前庭性偏头痛最常见的发作性眩晕

2022前庭性偏头痛：最常见的发作性眩晕（全文）临床神经科医生经常观察到眩晕和头痛的症状。自1984年以来，一些研究调查了成人前庭症状和偏头痛的关系。各种术语用来描述这种组合，包括偏头痛相关眩晕、偏头痛相关头晕、偏头痛相关前庭病、偏头痛性眩晕和良性阵发性眩晕。据我们所知，Dieterich和Brandt是第一个使用“前庭性偏头痛VM）”术语的人°VM现在是与偏头痛有因果关系的前庭症状的公认名称。国际头痛学会和国际神经耳科学会制定了一份包含VM诊断标准的共识文件。这一诊断被纳入新的国际头痛疾病分类（ICHD）-3beta版头痛分类的附录中，作为一个需要进一步研究的新兴实体。诊断标准VM的标准结合了偏头痛的典型体征和症状与其他引起前庭症状的疾病的排除标准表1）。因为到目前为止还没有临床有用的生物标志物，所以与无先兆偏头痛一样，VM的诊断主要取决于患者的病史。共识文件（表1）的标准遵循Neuhauser及其同事制定的标准，并在过去几年中对“M”和“可能的M”进行了验证在长达9年的随访研究中发现85%的阳性预测值。在国际头痛学会的ICHD-3beta版中描述的诊断非常接近偏头痛的标准，但要求前庭症状持续5分钟到72小时才能诊断为VM。表1前庭性偏头痛诊断标准A：至少发作五次并符合C和D的标准；B：当前或既往有无先兆偏头痛或先兆偏头痛的病史；C:中或重度前庭症状，持续5分钟-72小时；D：至少50%的发作与以下三种偏头痛特征中的至少一种相关；头痛至少有以下四种特征中的两种：单侧搏动样疼痛中或重度强度日常体力活动加重畏光和畏声视觉先兆E.不能用另一种ICHD-3诊断或另一种前庭疾病更好地解释流行病学和人因素病例对照研究支持偏头痛和眩晕的临床联系，发现偏头痛在眩晕患者中比年龄和性别相匹配的对照组更常见，同时，眩晕在偏头痛患者中比对照组更常见。既往一直认为前庭性偏头痛是复发性自发性眩晕发作的最常见原因。尽管前庭性偏头痛的诊断仍不充分，但在普通人群中的终生患病率约为1%，1年患病率为0.9%，约占头晕门诊患者的7%和偏头痛门诊患者的9%。最近一项在三级医院眩晕中心的研究发现，转诊医生怀疑仅有1.8%的年轻患者患有VM，而确诊率为20.2%。女性发生VM的几率是男性的1.5-潴。有人提出，VM有遗传原因，即常染色体显性遗传模式，男性外显率降低。虽然VM可以在任何年龄发生，但通常影响有长期偏头痛病史的人。在第一次偏头痛发作后，平均延迟8.4年后会出现眩晕。绝经后妇女偏头痛发作可被孤立性眩晕发作所取代。流行病学数据证实，偏头痛相关综合征也是儿童眩晕和头晕的最常见原因。如果儿童期的眩晕发作是无头痛的单症状性过程，则称为儿童良性阵发性眩晕。后者代表有先兆但没有头痛的VMOVM是39%的儿童最常见的眩晕形式，其次是21%的心因性/功能性头晕。“儿童期良性阵发性眩晕”的小儿偏头痛变体的特征是与眼球震颤相关的短暂眩晕发作，从1岁到4岁开始，仅持续数秒至数分钟，并在几年内自发消失，是良性和可治疗的。有或没有先兆的偏头痛经常转变为其他形式的偏头痛。临床特征症状据报道前庭性偏头痛患者自发性眩晕发生率为21-83%，体位性眩晕和头晕发生率为17-65%，头部运动不耐受发生率为31-77%。在一项基于电话访谈的大型人群研究中，67%的VM参与者描述有自发性旋转性眩晕，而24%有位置性眩晕，移动的视觉物体也会引起眩晕。此外，在头痛诊所的一项研究中，最常见的额外症状是不稳（91%）、平衡问题（82%）和眩晕（57%）；这些前庭症状不符合国际VM协会诊断标准的前庭症状。发作持续时间可以从几秒到几天不等；但是，VM的诊断标准要求至少5分钟。但仅10-30%的VM患者出现持续5-60分钟且符合典型先兆标准的发作，即大多数患者不符合IHC标准。前庭症状和头痛的关联很常见，但因患者而异，因发作而异，即使在同一患者中也是如此。眩晕可以在头痛之前或期间或之后发生。虽然不到50%的人在每次发作时同时出现这两种症状，但大约6%的人报告孤立的眩晕发作与偏头痛症状交替出现。除眩晕外，患者可能会提到畏光、畏声、畏味、视觉和其他与确诊相关的先兆。38%的患者出现听力障碍、耳鸣和耳胀等听觉症状，但听力通常仅受到轻微和短暂的影响。无症状发作期间的临床检查如果在发作之间进行神经系统检查，既无症状期，检查结果通常是正常的。然而，8.6%-66%的患者会出现中枢前庭眼球运动异常，包括凝视诱发的眼球震颤、扫视追踪、中枢位置性眼球震颤、眼动障碍或慢扫视。最近的一项研究表明，发作间期眼球运动异常会随着时间的推移而增加，在5.5-11年的随访期间发生在16-41%的患者中。最常见的异常是中枢位置性眼球震颤。据报道，单侧外周前庭体征（如半规管功能麻痹）占8%-22%，而双侧前庭功能障碍则高达11%。在一项为期9年的随访研究中，轻度的低频耳蜗损失为3%-12%,轻度的双侧感音神经性听力损失为18%。在急性发作期间，更多的患者（70%）出现自发性或位置性眼球震颤的病理性眼球震颤。急性发作期间的这些发现表现为50%的中枢性前庭神经功能障碍，15%的外周性前庭神经功能障碍；35%的患者受累部位不清楚。这些患者的听力没有受到影响。神经生理学检查前庭性偏头痛是一种临床诊断。在不同的研究中使用了姿势描记图、前庭诱发肌原电位（VEMPs）测量和主观视觉垂直（SVV）等实验室检测，但结果不一致。姿势描记法记录了增加的姿势摇摆。一些研究报告VEMPs缺失、延迟或振幅减小。相反，其他研究显示对称的vemp具有正常的潜伏期和振幅oSVV的测量值与健康对照组的记录无差异。病理生理学与偏头痛相关的前庭神经功能障碍的潜在机制仍需进一步研究和阐明。提出的一种解释是前庭和颅痛觉通路的并行激活。实验研究表明三叉神经节和前庭神经节细胞具有相同的神经化学特性，并表达血清素、辣椒素和嘌吟能受体。神经化学相似的痛觉传入和前庭传入聚集在脑干结构中，如桥臂旁核、中缝核和蓝斑核。所有这些结构都在调节疼痛通路的敏感性方面发挥着重要作用，也参与了焦虑反应的形成，从而解释了平衡障碍、焦虑和偏头痛共病的某些方面。在人体功能成像研究中，由前庭刺激激活的皮质区域包括那些也参与疼痛感知的区域，例如前后岛叶、眶额皮质和扣带回。最近对两名VM患者的功能成像研究报告说，在发作期间，撷顶-岛叶区域和双侧丘脑的代谢增加。原因归因于前庭-丘脑-皮质通路的激活增加。认为额外的双侧小脑激活是由于抑制过度活跃的前庭系统的适应过程。枕叶皮层代谢的同时减少解释为发生在视觉和前庭系统之间的众所周知的相互抑制。感觉皮层区域的相互抑制通常涉及在前庭刺激期间发生的完整感觉相互作用。在对12名右利手VM患者在冷热量刺激期间的fMRI研究中，在发作间期以及无先兆偏头痛患者和健康对照组中发现了颞顶叶区域BOLD信号变化的典型模式。与两个对照组相比，VM患者的丘脑激活显著增加，其幅度与VM发作的频率呈正相关。与休息时的健康对照相比，FDG-PET在VM发作时也可以看到双侧丘脑前腹侧的活动增加(图1)。因此，双侧丘脑似乎在VM中起着重要作用。图1为分析实际VM发作期间的脑血糖利用情况，根据共识标准(ECATExactPETScanner,Siemens/CTI,Knoxville,USA)对一名35岁的VM患者进行FDG-PET，在三维采集模式下使用18F氟脱氧葡萄糖[FDG]-增强剂）。在发作期间，患者出现中枢位置性眼球震颤，斜向跳动（向上和向左）并在不同的头部/身体位置（仰卧、左耳向下、右耳向下）增加。眼球震颤和眩晕感均持续72小时并自发消退，无任何前庭或眼运动功能障碍。使用结构MRI数据对PET图像进行空间标准化，并进行比例缩放以调整示踪剂剂量和摄取时间的差异。对于在相同条件下（仰卧、闭眼）在同一扫描仪上采集的健康、年龄匹配的参考样本（n=12）计算双样本t检验。在发作期间，与休息时的健康志愿者相比，患者的腹侧前丘脑双侧脑葡萄糖代谢增加（未校正p<0.1）。丘脑反应局限于前额丘脑投射区。基于体素的形态测量MRI研究显示，在与疼痛、视觉和前庭处理相关的区域，即颞上回、下回和中颞回，以及扣带回中部、前额叶背外侧、脑岛、顶叶和枕叶皮质，灰质体积减少。这些区域可能代表了偏头痛患者疼痛与前庭系统之间的病理解剖学联系。因此，影像学研究的所有这些发现表明，在脑干、丘脑和皮层水平，前庭和疼痛通路有很强的重叠。三叉神经和前庭神经核之间的相互连接在一项已进行的人体研究中已经确认。研究表明，三叉神经激活在偏头痛患者中产生眼球震颤，但在健康对照组中没有。这是因为两个系统之间信号传输的阈值降低了。各种研究都讨论了这一特征，表明前庭兴奋性（过度兴奋性）增加。这种增加可能包括增加运动敏感性，甚至晕动病；减少对耳声发射的抑制；并降低动态头部运动的知觉阈值。这些变化背后的机制仍不清楚。除了中枢机制外，内耳受累可能解释某些患者的耳蜗和外周前庭病变。三叉血管反射介导的脑血管扩张和随后的血浆外渗引起脑膜炎症是偏头痛疼痛的主要特征。三叉血管系统也支配内耳。与这一假设一致，Koo和Balaban在小鼠偏头痛模型中证明了内耳和脑膜组织中的蛋白质外渗。据报道，与其他经常同时出现偏头痛和眩晕的阵发性疾病的相似之处，例如家族性偏瘫偏头痛和发作性共济失调2型，与钙通道基因CACNA1A的突变有关，也认为离子通道的缺陷在VM中发挥作用。然而，到目前为止，还不可能在同一区域发现遗传缺陷。总之，偏头痛相关的前庭疾病（如VM）可能是由于遗传易感性导致的感觉信息处理过程中发生的兴奋性增强引起的。增强的兴奋在从内耳到丘脑和皮层的多个层面诱导前庭神经和疼痛通路的相互作用。鉴别诊断/合并症梅尼埃病是主要的鉴别诊断。在疾病的早期阶段，如果梅尼埃病没有听觉症状，则可能难以区分梅尼埃病和VM。梅尼埃病是主要的鉴别诊断。在疾病的早期阶段，如果梅尼埃病没有听觉症状，则可能难以区分梅尼埃病和VM。即使存在听觉症状，也可能很难，因为在38%的VM患者中也发现了听觉障碍、耳鸣和耳胀等听觉症状。更复杂的是，一些研究指出了梅尼埃病和VM之间的联系。据报道，梅尼埃病患者的偏头痛患病率是健康受试者的两倍，最可靠的鉴别特征是梅尼埃病患者的低频听力下降。一项回顾性研究表明，13%的患者符合这两种疾病的标准，因此鉴别诊断更加复杂。事实上，一项应用钆基造影剂经鼓室进行的内耳MR成像研究显示，在19名出现听觉症状的VM患者中，有4名（21%）出现耳蜗和前庭内淋巴积水。这可以通过梅尼埃病和VM的巧合来解释，或者假设水肿是VM引起的内耳损伤的结果。梅尼埃病和VM也被认为是可能具有共同遗传基础的广泛疾病的一部分。例如，良性阵发性位置性眩晕（BPPV）在出现位置性眩晕发作的患者的鉴别诊断中也必须考虑，因为BPPV通常也与偏头痛有关。焦虑是偏头痛的一种常见合并症，通常与前庭疾病有关，尤其是与VM有关。为了定义这种关联，有人提出了一种名为MARD（偏头痛-焦虑相关的头晕）的新疾病。治疗只有少数随机对照临床研究对VM的具体治疗:在发作期间或作为预防。其中两项研究探讨了曲坦类药物在发作治疗中的应用。一项研究显示38%的VM发作患者（8次发作中有3次）从5mg佐米曲普坦中受益，而安慰剂组中只有22%的患者（9次发作中有2次）表现出积极效果。不幸的是，由于该研究的置信区间较大，且患者数量较少（n=10），仅报告了17例发作，因此其有效性受到限制。另一项利扎曲坦与安慰剂的双盲、随机、安慰剂对照研究测量了晕动病对复杂前庭刺激的反应。25名伴有或不伴有偏头痛相关头晕的偏头痛患者参与其中（23名女性；年龄21-45岁，31.0±7.8岁）。与安慰剂相比，15名经历前庭诱发晕动病的受试者中有13名在服用利扎曲坦后晕动病减轻（p<0.02）。然而，在暴露于刺激性更强的前庭神经刺激后，没有观察到这种积极的影响。有人提出，利扎曲坦通过影响5-羟色胺能前庭自主神经投射来减少前庭诱发的晕动病。根据巴拉尼学会/国际头痛协会的标准，最近在Cochrane合作组织中对诊断为VM或可能VM的成人进行的随机对照试验分析了预防性治疗。在558项研究中，只有1项研究是基于VM的新标准，具有足够的研究条件。这项比较美托洛尔和安慰剂的研究仍在进行中。由于迄今为止的研究都不充分，大多数VM预防性治疗的治疗建议都是基于有先兆和无先兆偏头痛的治疗指南。针对VM的治疗方法可在病例报告、回顾性队列研究和开放标签试验中找到。1例患者（中位年龄47岁，范围21-72岁）的大型回顾性队列评估比较了预防性偏头痛治疗和未预防性偏头痛治疗的VM患者。所有接受预防性治疗的患者，发作性眩晕的持续时间、强度、频率及相关特征均有所下降（p<0.01）。服用的药物是美托洛尔（49名患者，69%;中位剂量150mg）或普萘洛尔（31%;中位剂量160mg）、丙戊酸钠（6名患者，8%;中位剂量6mg）、托吡酯（6位患者，8%;中位剂量50mg），款冬萃提取物（4名患者，5%;中位剂量50mg），拉莫三嗪（3位患者，4%;中位剂量75mg），阿米替林（2位患者；1mg和75mg），氟桂利嗪（1名患者；5mg）或镁（3名患者；中位剂量4mg）。没有接受预防性治疗而是改变生活方式的组仅显示眩晕强度降低。另一项包括1名偏头痛相关头晕患者的回顾性研究也报告了偏头痛预防的积极作用。第三个回顾性队列包括33例反复眩晕发作和偏头痛患者：19例（57.6%）患者发作频率完全降低，8例（24.2%）患者发作频率降低超过50%，5例（15.2%）患者发作频率低于50%;—例患者没有改善。在这项研究中，12例患者服用普萘洛尔，11例服用氯硝西泮，7例服用氟桂利嗪，2例服用美托洛尔，另外2例服用阿米替林。更小的队列报告了单一药物预防偏头痛的效果。在一组12例VM患者中，丙戊酸钠没有缓解前庭症状，但对8例偏头痛有效果。在该组中，水平前庭眼反射（VOR）使用计算机化的转椅系统在0.01、0.02、0.04、0.08和0.16Hz的正弦谐波加速度测试中进行了评估。任何频率的VOR增益、相位或不对称性均未发现异常。这些正常的VOR测量值与7名患者（58%）反复描述的眩晕、头晕和不稳形成对比，丙戊酸纳治疗并未改善这些情况。桂利嗪在一项关于与眩晕相关的VM和偏头痛的回顾性、单中心、开放标签研究中进行了研究。该研究包括24名VM患者（23名女性，1名男性）和16名基底型偏头痛患者（12名女性，4名男性）。患者年龄从18岁到54岁不等（平均30岁）。桂利嗪治疗3个月后，眩晕的平均频率以及每月偏头痛的平均频率、持续时间和强度均显着降低（均p<0.1）。这些有趣的数据必须在大规模、随机、对照的临床试验中得到再次证实。在两项大型上市后开放研究中，氟桂利嗪用于治疗无先兆偏头痛和治疗眩晕。在这两种情况下，氟桂利嗪与治疗偏头痛的普萘洛尔或治疗眩晕的倍他司汀相比均显示出相当大的疗效。然而，这两项研究都没有特别包括VM患者，因此氟桂利嗪对这种情况的疗效仍未得到证实。一个三级医疗中心的唯一随机对照试验比较了氟桂利嗪对48名VM患者12周内与接受16mg倍他司汀和前庭康复的患者的效果。氟桂利嗪治疗降低了眩晕发作的频率(P=0.010)，并且眩晕的严重程度得到改善(P=0.046)。然而，两个治疗组的头痛频率和严重程度没有显著差异。氟桂利嗪的副作用是体重增加和嗜睡。一项回顾性图表研究评估了氟桂利嗪和普萘洛尔对另外61名VM患者的影响。氟桂利嗪患者(n=30)对VM症状的反应率为68%(p<0.1)，而服用普萘洛尔的患者(n=31)的改善率为73%(p<0.1)。一项试验报告了用拉莫三嗪成功地治疗了偏头痛先兆、孤立先兆以及在较小程度上与偏头痛相关的头痛。另一项回顾性、开放标签研究表明，1mg拉莫三嗪在3-4个月内对19名VM患者(13名女性，6名男性)具有中等疗效。眩晕频率从18.1降低到5.4(平均每月)，头痛频率从8.7降低到4.4，但这没有统计学意义。因此，拉莫三嗪可能主要减轻前庭症状，但头痛程度较低。据报道，拉莫三嗪对3例5年以上基底型偏头痛患者有效