某医科大学第一附属医院优护项目汇报-围手术期血糖规范管理

广西医科大学第一附属医院住院血糖优护项目——围手术期血糖规范管理汇报内容围手术期患者合并糖代谢异常的现状成果分析及总结优化血糖管理临床实践ABC住院患者合并糖代谢异常的现状从我院HIS系统采集2016年131700例住院患者血糖数据进行统计分析血糖异常的在手术科室中血糖异常发生比例较高的科室：肛门直肠外科眼科胃肠外科神经外科围手术期患者合并糖代谢异常的现状2016年我院住院患者血糖异常发布情况仅有8.62%院内糖代谢异常得到规范管理围手术期患者合并糖代谢异常的现状糖尿病：5748例（58.28%）非糖尿病：4115例（41.72%）分析从我院HIS系统采集的2016年27个手术科室234658例血糖数据低血糖和血糖波动风险增加医务人员血糖监测管理欠规范对象：共抽查全院27个手术科室及手术室、重症监护室等科室的医务人员801例时间：2017年4月1日方法：现场调查、数据采集医务人员血糖监测管理的现状医务人员血糖监测错误率查检表汇总表护士对糖尿病知识掌握缺乏

采用便利抽样的方法，使用自行设计”血糖管理相关知识掌握情况问卷表”对1320名非内分泌科护士进行调查，结果如下：医务人员血糖监测管理的现状现状不容乐观，规范围手术期血糖管理势在必行内容围手术期患者合并糖代谢异常的现状成果分析及总结优化血糖管理临床实践ABC1.领导高度重视，亲自主持项目启动会优化血糖管理临床实践——医护管理团队2.成立住院血糖管理优护项目组组长：

秘书：

成员：内分泌科主任

大外科主任

大外科总护士长

麻醉科主任

手术室护士长

糖尿病专科护士

手术科室护士长优化血糖管理临床实践——医护管理团队姓名职称分工主任护师项目负责人主任护师秘书主任护师质量控制主任医师技术指导主任医师临床诊疗指导主任医师医疗管理糖尿病专科护士协调指导高级工程师信息技术支持主管护师资料收集与分析主管护师资料收集与分析

3.有1名糖尿病专科护理学科带头人硕士生导师，主任护师，大内科护士长担任中华护理学会糖尿病专业委员会委员，广西护理学会糖尿病专业委员会主任委员等职务近年来承担国家自然科学基金1项及多项省级科研项目，发表论文60余篇积极倡导运用质量管理工具进行护理质量改善，参加全国及省级医院品管圈大赛多次获奖优化血糖管理临床实践——医护管理团队

XX等完成糖尿病专科护士课程，获得糖尿病专科护士证书，参与糖尿病教育门诊工作，开展糖尿病专科护理4.有8名糖尿病专科护士优化血糖管理临床实践——医护管理团队1.多学科合作是项目顺利开展的保障

建立了以患者为中心的、多学科合作、无缝隙衔接的血糖管理模式为糖尿病患者提供全面治疗方案，提高医院跨学科治疗能力增强院内横向合作，提供了同质化的管理优化血糖管理临床实践——改进提升方案患者内分泌医生营养师麻醉师专科护士外科医生手术室医护人员优化血糖管理临床实践——改进提升方案2.以点带面，全面推进以血糖异常发布最高的四个手术科室为试点，总结经验，逐步推广神经外科结直肠外科脊柱骨外科眼科所有手术科室目标科室优化血糖管理临床实践——改进提升方案与外科加速康复相结合，在Fasttrackcolonsurgery十六个要素的基础上增加血糖管理3.基于ERAS理念，规范血糖管理不需要肠道准备不长期禁食不需要术前用药不放置胃管短效麻醉药硬膜外止痛麻醉避免水钠储溜小切口、无引流管保持体温及手术室温度口服非阿片类止痛药早期下床活动刺激肠蠕动早期拔除导管围手术期口服营养监测不良反应及预后血糖管理阶段血糖监测频次急诊手术择期手术血糖正常血糖异常（糖尿病史）血糖正常血糖异常（糖尿病史）入院入院接待时随机监测一次（急诊/手术室）入院接待时随机监测一次+入院第二天测空腹静脉血糖术前随机值正常者术前一日测四次随机值异常者请内分泌会诊，根据调控方案不同制定监测频次*术中——随机一次（手术室）——术后麻醉未醒随机一次（恢复室）随机一次（恢复室），异常者处理后1小时复测随机一次（恢复室）术后当天返房随机一次（病房）麻醉恢复期内血糖异常者，请内分泌会诊，根据调控方案不同制定监测频次*随机一次（病房）术后一天测空腹静脉血糖——术后三天四次/天四次/天

4.建立患者围手术期血糖管理方案*内分泌科进行会诊，依据患者的血糖值选择血糖调控方案：皮下注射胰岛素或口服降糖药，需要每天检测快速血糖四次，即空腹以及三餐后两小时；静脉使用胰岛素需要每1到2小时检测血糖一次。优化血糖管理临床实践——改进提升方案阶段血糖监测频次血糖正常血糖异常（糖尿病史）入院测量生命体征同时测快速血糖（第六生命体征）+入院第二天测空腹静脉血糖术前快速血糖值正常者术前一日测四次快速血糖值异常者请内分泌会诊，根据调控方案不同制定监测频次*术中——随机一次快速血糖（手术室）术后当天返房随机快速血糖一次（病房）术中快速血糖异常者，请内分泌会诊，根据调控方案不同制定监测频次*随机快速血糖一次（病房）术后三天四次/天四次/天出院血糖控制目标及自我血糖监测方案；饮食指导；伤口护理指导；体力活动指导；胰岛素及其用药指导；随访计划饮食指导；伤口护理指导；体力活动指导；随访计划等*内分泌科进行会诊，依据患者的血糖值选择血糖调控方案：皮下注射胰岛素或口服降糖药，需要每天检测快速血糖四次，即空腹以及三餐后两小时；静脉使用胰岛素需要每1到2小时检测血糖一次眼科患者围手术期血糖管理方案优化血糖管理临床实践——改进提升方案优化血糖管理临床实践——改进提升方案5.我们对神经外科围手术期患者实行阶段化的血糖管理，结合实际改良并制定了血糖管理路径，提高护士的执行力改良

5.

改良眼科患者围手术期血糖管理路径优化血糖管理临床实践——改进提升方案6.依托科研促进项目科学化开展为了使优护项目可持续性发展，体现科学化管理。护士们积极申报科研项目及课题研究型品管圈，现已成功获得2项省卫计委课题及1项院内课题研究型品管圈优化血糖管理临床实践——改进提升方案为了及时准确地预测糖尿病患者病低血糖发生，提前实施干预、采取有效预防措施，保障患者安全，我们研究建立了低血糖预警评分模型低血糖风险预警评分表考察项目评分得分

0分1分2分性别

女男

年龄（岁）≤6060～80≥80

病程（年）0～101-20≥21

HbAic(%)＜6.56.5-7＞7

胰岛素治疗

常规治疗强化治疗

磺脲类药物双胍类α-糖苷抑制剂促泌剂

BMI＞3025-30＜25

合并症甲亢肝功能衰竭肾功能衰竭判断标准：低危：<4分；中危：4~10分；高危：>10分优化血糖管理临床实践——改进提升方案7.建立早期预警，防范低血糖评分结果血糖监测频次低危者监测血糖4次/天（空腹及三餐后）中危者

监测7次/天监测血糖（三餐前后及睡前）高危者监测9次/天监测血糖（三餐前后、睡前、0点、3点）注：患者入院24h内由护士完成低血糖预警评分一期文字流程3粒糖果/葡萄糖片半杯果汁/含糖饮料2-4勺糖/蜂蜜/葡萄糖粉43.9mmol/L以上315分钟后或或1测血糖23.9mmol/L及以下给予含淀粉/蛋白质事物二期图文流程神志清楚者低血糖处理流程图怀疑低血糖时立即测定血糖水平，以明确诊断；无法测定血糖时暂按低血糖处理意识清楚者意识障碍者口服15-20g糖类食品（葡萄糖为佳）静推50%葡萄液20ml或胰升糖素0.5-1mg每15分钟监测血糖一次血糖≤3.9mmol/L，再给予15g葡萄糖口服血糖在3.9mmol/L以上，但距离下一次就餐时间在一个小时以上，给予含淀粉或蛋白质食物血糖仍≤3.0mmol/L，继续给予50%葡萄糖60ml低血糖已纠正：了解发生低血糖的原因，调整用药。伴意识障碍者，还可放松短期内的血糖控制目标，注意低血糖症诱发的心、脑血管疾病，建议患者经常进行自我血糖监测。有条件者可动态监测血糖。对患者实施糖尿病教育，携带糖尿病急救卡，儿童或老年患者的家属进行相关培训。低血糖未纠正：静脉注射5%或者10%的葡萄糖，或如用糖质激素，注意长效磺脲类药物或中、长效胰岛素所致低血糖不易纠正持续时间较长，可能需要长时间葡萄糖输注。意识恢复后至少监测血糖24-48小时。神志不清楚者低血糖处理流程图静脉注射50%葡萄糖液20ml1测血糖23.9mmol/L及以下3不易纠正低血糖长时间葡萄糖输注15分钟后424-28小时优化血糖管理临床实践——改进提升方案8.制定了低血糖急救流程，提高护士对糖尿病危急处理能力优化血糖管理临床实践——改进提升方案9.患者血糖信息化管理

我院使用一站式智能血糖管理系统，借助医院HIS系统将全院各科血糖数据定时监控、分析了解个体患者血糖变化。优化血糖管理临床实践——培训与考核1.培养非糖尿病专科护士对患者血糖管理的能力糖尿病教育能力血糖管理能力指导与咨询能力科研能力人际关系能力个人专业发展能力批判性思维能力25第一部分糖尿病基本理论第二部分糖尿病的护理与教育第三部分糖尿病并发症治疗与护理第四部分糖尿病专科护理技能操作第五部分围手术期患者血糖的管理第六部分糖尿病护理科研与实践优化血糖管理临床实践——培训与考核2.培训内容3.培训方式26采用课堂授课、多媒体、现场示范、体验等方式优化血糖管理临床实践——培训与考核在线培训是推进项目开展的基础，我院在传统的培训基础上，增加在线培训模式。2017年5月以“住院血糖管理”为主题，推送院内血糖管理相关理论及技能、院内血糖管理专科质量控制及围手术期血糖管理规范三个方向的知识，对院内外护士进行网络培训，为优护项目开展的奠定基础优化血糖管理临床实践——培训与考核4.在线培训模式28（一）理论培训：理论时间安排1周，共10学时

(二)实践培训：1、临床操作培训时间1周：2、实际练习时间不少于4小时3.培训时间优化血糖管理临床实践——培训与考核理论考试＋临床操作技能考试

1、笔试考试题型：单选题、多选题、简答题、病例分析2、临床实践能力考核：按照糖尿病护理实践手册的要求进行临床实践，并要进行糖尿病护理实践操作考核优化血糖管理临床实践——培训与考核4.考核1.运用用自行设计的《血糖管理相关知识掌握情况调查表》分别在培训前后对非内分泌科护士进行调查，结果显示护士知识掌握度提高，详见表1优化血糖管理临床实践——建立评估系统表12.改善前后护士血糖监测不正确率明显下降改善前优化血糖管理临床实践——建立评估系统改善后表2

项目实施前后患者术后情况比较

营养状况（例）高血糖（例）低血糖（例）伤口愈合（例）

营养不良正常发生不发生发生不发生愈合不愈合实施后626302131302实施前1517239626248F/x25.7415.3794.4024.523P0.0170.020.0360.0333.项目实施后患者在术后营养状况、伤口愈合情况（I期愈合）以及高血糖、低血糖的发生均明显优于实施前（P＜0.05），详见表2优化血糖管理临床实践——建立评估系统表3

实施前后患者术后恢复及住院时间比较

术后肛门排气时间（小时）住院时间(天)术后下床活动时间（小时）实施后64.82±2.8713.85±2.2761.77±1.33实施前84.07±6.2417.07±3.6066.65±3.81t-15.83-4.273-6.848P0.0000.0000.000优化血糖管理临床实践——建立评估系统4.实施前后患者术后恢复时间及住院时间比较，实施后患者在术后肛门排气时间、术后下床活动时间以及住院天数明显减少（P＜0.05），见表2内容围手术期患者合并糖代谢异常的现状成果分析及总结优化血糖管理临床