市医疗机构输血专项检查质量评估结果分析

20XX年市医疗机构输血专项检查

质量评估结果分析WebBuilding前言近十年来，国家卫计委对临床用血管理工作越来越重视，并作为医政工作的一项重要任务，为各级卫生主管部门及医疗机构提出了新要求和新目标，也为各级血站开展临床用血指导工作提供了契机。

在我中心的建议下，市卫计委于2006年起，将临床用血管理工作列为一项与医疗质量挂钩的重要工作，以“科学、合理、安全、有效”为目标，从“开展全市医疗机构临床用血情况检查评估工作”入手，制定了“市临床用血管理工作规划”，全面启动了市的科学合理用血管理工作。在各方的共同努力下，经过十年的系列工作，的临床用血管理工作取得了显著成效，形成了“三方互动、层层负责、确定标准、各级培训、全面推进”的临床用血管理模式，得到了国家卫计委的肯定。卫计委血液中心医院我们的做法：二是由市血液中心具体组织实施、汇总；一是由卫计委医政处下文件部署检查评估工作；三是由市科学合理用血专家组分组检查。Δ全市医疗机构输血科或血库的密切配合是搞好临床输血管理工作的坚实基础Δ市血液中心精心组织和实施是搞好临床输血管理工作的可靠保证Δ各级医疗机构领导的逐步重视是搞好临床输血管理工作的直接动力Δ市卫计委的直接领导和强力推动是搞好全市临床用血管理工作的关键我们的体会：2006年启动临床用血检查评估工作以后，各级医疗机构的领导逐步重视输血科的建设和发展，大大地提高输血工作者的工作积极性和主动性，输血科的功能得到了强化，并承担了本院的临床用血的指导和培训工作；输血科与用血科室的联系和沟通得到了加强，为搞好全院临床用血管理工作奠定的坚实的基础。20XX年，按照卫生部《三级综合医院评审标准（2012年版）》、《二级综合医院评审标准（2012年版）》，依据卫计委三级、二级、一级医院分类，按相应输血检查标准进行检查要求，组织了由临床医院、血站43名专家，共分7组，于9月15日至21日，对全市政府办医院和二级及以上社会办医疗机构临床用血进行了输血管理和合理用血情况专项检查。本次检查覆盖全市的罗湖区、福田区、南山区、盐田区、宝安区、龙岗区、龙华新区、光明新区、坪山新区、大鹏新区共64家用血医院。对医院输血整体评价，一级医院采用临床用血检查标准，二、三级医院使用为国家医疗机构评审标准。现将检查评估情况报告如下：一、医院输血要素分析二、医院综合评价得分一级医院（6家）二级医院（28家）三级医院（30家）医院输血要素分析问题类别表格编号类型内容出现出现频次频率共性问题

输血管理开展科学合理用血教育培训不足或缺记录466.60%

业务用房用房面积不足或和功能配置不足350%

仪器设备无血小板摇床箱或无专用干式血浆融解箱350%

合理用血输血红细胞纠正贫血不合理或233.30%

合理用血搭配输血浆或补充血容量233.30%

合理用血无输血病程记录233.30%个性问题

仪器设备无血清学离心机116.70%一级医院输血要素分析1.从一级医院扣分要素表中，反映出医疗机构在输血管理方面，主要问题仍为开展临床科学合理用血教育培训方面存在不足、记录不完整。3.存在输血指征不严和搭配输血不合理现象，提示临床医师缺乏自身的学习和医院的培训与管理仍需加强；同时强化输血病程记录管理。2.业务用房方面的较去年有所进步，但仍占50%医院血库用房面积过小，功能区域混用不利于工作安全；基本的仪器设备缺乏，不能满足血液保存与使用质量，需提高认识解决资源配置不足问题。小结：问题类别表格编号类型内容出现出现频次频率

4.18.3.2合理用血红细胞输血不合理2382.10%共性问题4.18.1.2输血管理无职能部门督导输血相关制度记录或无持续改进记录1760.70%

4.18.2.1供血服务能力业务用房面积未达标，布局功能不合理1657.10%

4.18.2.2供血服务能力无临床医师对供血管理满意度调查或未总结分析；调查不完全；1657.10%

4.18.3.2合理用血用于扩容、无凝血异常指征1450%

4.18.5.1血液全程管理职能部门未对存在问题进行有效改进评价；1450%

4.18.3.2合理用血未开展科室和输血科每月对医师合理用血评价；与个人业绩挂钩；1346.40%

4.18.4.1血液全程管理职能部门未对存在问题进行有效改进评价；1346.40%

4.18.6.2相容性检测参加室间质评项目不全，如HIV、交叉配血、抗体筛查等或未参加省级以上室间质评；1346.40%二级医院输血要素分析问题类别表格编号类型内容出现出现频次频率共性问题4.18.2.1供血服务能力无血型血清学离心机、温度计或冰箱温度记录；1242.90%

无血小板保存箱、血浆解冻箱等设备；

4.18.3.1合理用血无自体输血1242.90%

4.18.5.2血液质量监控无职能部门督导输血相关制度记录或无改进评价1242.90%

4.18.5.4血液质量监控无职能部门输血感染方案与实施督导记录或无改进记录；1242.90%

4.18.6.2相容性检测室内质控不完善或和试剂质控品欠缺；（含制度）1242.90%

4.18.4.2血液全程管理输血前检验实验SOP无支持性文件；盐水法配血不能取消；或输血记录不完整；1139.30%

4.18.2.1供血服务能力输血科未独立设置或和人员不足（检验科管理）632.10%

工作人员无授权上岗证；科主任资质不合格3

4.18.4.2血液全程管理科室或和职能部门未对存在问题进行有效改进评价；932.10%

4.18.7.2输血前告知病历中缺少输血同意书或格式不统一或不完整932.10%

4.18.1.1输血管理无临床输血管理考核办法或法律法规培训828.50%二级医院输血要素分析问题类别表格编号类型内容出现出现频次频率共性问题4.18.3.2合理用血未开展医护人员输血知识培训或欠缺；828.50%4.18.5.3血液质量监控职能部门输血过程控制制度和流程督导无整改记录；828.50%4.18.3.2合理用血搭配不合理725%4.18.6.1相容性检测检测管理制度或规范不完善；或操作不一致725%4.18.4.1血液全程管理无试验过程记录（如标本、血液、报告发放内容）或不完整；621.40%4.18.5.1血液质量监控血液保存箱及设备无校准或关闭；121.40%标本冰箱标识不完善1贮血冰箱温度记录不完善；3未开展储血冰箱空气培养；14.18.5.5血液质量监控职能部门督导检查存在问题无原因分析或整改；或处理输血不良反应缺少结论或结果；621.40%4.18.5.3血液质量监控科室输血过程制度和流程无执行情况和整改记录或不完善；517.90%4.18.7.1输血前告知个别病历输血前感染性筛查未检或记录不全；517.90%4.18.5.5血液质量监控科室输血管理过程检查记录过于简单；214.20%无职能部门输血不良反应相关规范培训、考核记录；44.18.5.4血液质量监控无科室输血感染方案与实施执行情况和整改记录；414.20%4.18.1.1输血管理无科室输血质量管理、职能部门督导记录；414.20%4.18.1.1输血管理无临床医护人员对输血相关制度知晓率；414.20%4.18.1.2输血管理输血科和用血科室输血相关制度执行情况无记录或不完善414.20%4.18.2.2供血服务能力未库存血液；214.20%应急保障不完善；2二级医院输血要素分析问题类别表格编号类型内容出现出现频次频率个性问题4.18.2.1供血服务能力血液保存箱及设备无校准或关闭；或专用冰箱；310.70%4.18.3.2合理用血未开展职能部门每季度对医师合理用血评价；310.70%4.18.5.2血液质量监控输血科和用血科室输血相关制度执行情况及整改无记录或不完善310.70%4.18.4.3血液全程管理一线科室对紧急用血执行情况不满意；无贮血；310.70%4.18.3.2合理用血血小板不合理指征不严310.70%4.18.4.1血液全程管理科室制度和流程要求检查过于简单或未检查；27.10%4.18.5.1血液质量监控一次性输血耗材没有无害化处理；27.10%4.18.1.1输血管理无本年培训记录13.60%4.18.1.1输血管理无独立输血科（血库）只是贮血室13.60%4.18.1.1输血管理无院输血管理定期总结、分析、改进机制或无持续改进记录；13.60%4.18.1.2输血管理输血科输血不良反应缺乏规范13.60%4.18.3.1合理用血职能部门合理用血督导无问题原因分析与整改；13.60%4.18.5.4血液质量监控控制输血感染方案不完整；13.60%4.18.6.1相容性检测相关人员岗位职责不熟悉；13.60%二级医院输血要素分析小结：2在输血管理中，医院均成立了输血管理委员会职能行使中，96.4%医院输血管理定期总结、分析输血工作，较取得了长足进步；但大多数医院职能部门对输血相关制度与流程督导检查及问题追踪改进记录不足，从而印证合理用血出现频率仍较高，反映出科室、输血科或职能部门输血管理评价和医院考核办法管理力度的不足。3在临床服务能力方面，32.1%单位未独立设置输血科，人员不足与检验混用方面（有所进步），但在定期开展临床医师对供血意见评价，业务用房面积达标、布局功能合理，仪器设备配备方面不足仍未获得改善；个别医院现场无库存血液，急救用血应急机制缺乏可操作性。1二级医院输血管理与合理用血存在的问题，输血指征不严或理念错误，红细胞、血浆、搭配输血等现象最为普遍，反映出临床医师严格掌握输血适应证意识不强或知识缺乏，开展医护人员输血知识培训或欠缺；许多医院没有开展自体输血工作，提示部分医院业务规模和需求尚不足；在用血管理方面较去年长足进步，但仍有46.4%医院在职能部门督导检查，科室或输血科对临床医师合理用血评价及考核欠缺，需提高认识，强化考核管理。小结：4在血液全程管理方面，医院临床用血各项制度建设和一线部门管理整体良好，但在输血检测项目管理中，存在操作规范缺乏支持性文件，工作记录欠缺或不完整较为普遍；缺少科室及职能部门检查整改记录，未能体现管理改进机能。5在血液质量监控方面，在储血冰箱温度记录不全，设备管理不规范方面（有所进步）；在临床输血前中后全过程管理中，相关科室在制度和流程执行管理检查与改进存在不足，42.9%职能部门缺乏督导检查或追踪整改管理，血液质量管理有待加强。值得注意是个别医院存在输血感染控制方案和一次性输血耗材无害化处理不完善。6在输血检测管理方面，通过一年的努力，医院未开展输血相容性检测室间质评或不全，从69.2%降到46.4%取得了显著进步，但在检测管理制度、室内质控与操作规范仍存在不完善问题，需要进一步提高认识，改进完善，确保检测安全。7输血知情管理，仍有部分医院和医师缺乏法律法规意识，32.1%输血病历中缺少知情同意书或不完整；17.9%医院输血前感染筛查项目未检或记录不全，一旦出现法律纠纷难以保护自身权益。小结：三级医院输血要素分析问题类别表格编号类型内容出现出现频次频率共性问题4.19.3.5合理用血输血病程记录不全；和或疗效评价；2583.30%

4.19.3.1合理用血红细胞输注不合理2376.70%

4.19.1.1输血组织管理无院输血管理定期总结、分析、改进机制或无持续改进记录；1860%

4.19.3.1合理用血用于扩容、无凝血异常指征1860%

4.19.3.4合理用血自体输血率不达标（25%）826.70%

未开展自体输血；无设备和制度1860%

4.19.2.2供血服务能力无输血医师或培训计划1550%

4.19.3.1合理用血缺科室或输血科每月对医师合理用血评价记录；或不完善1446.70%

4.19.3.2合理用血使用旧版输血同意书，内容不全；或缺1446.70%

4.19.2.2供血服务能力业务用房面积未达标，布局功能不合理1241.60%

或和人员不足（与检验科交叉）1343.30%

4.19.2.1供血服务能力输血科未独立设置；或血库1136.70%

科主任资质不合格（无高级职称）27.90%

4.19.4.3血液全程管理建立输血标本采样流程，输血前核对制度不完善；1136.70%问题类别表格编号类型内容出现出现频次频率共性问题4.19.2.1供血服务能力缺质量管理运行报告或不完善；1033.30%

4.19.2.3供血服务能力未与血站建立血液库存预警机制或不完善；1033.30%

4.19.6.3相容性检测紧急抢救配合性管理制度不完善；

826.70%

4.19.1.3输血组织管理用血评价未与个人业绩挂钩；723.30%

4.19.4.2血液全程管理或无与临床信息关联软件（应升级）；723.30%

4.19.4.2血液全程管理血库无温控系统；723.30%

4.19.5.2血液质量监控科室无记录或无持续改进记录；620%

无职能部门督导输血相关制度记录或无持续改进记录723.30%

4.19.4.1血液全程管理输血审核制度，管理欠缺；620%

4.19.5.3血液质量监控无应急保障预案制度或不完善620%

4.19.6.2相容性检测参加室间质评项目不全，如HIV、交叉配血、抗体筛查等或未参加省级以上室间质评；620%

4.19.1.1输血组织管理无明确职能部门或输血管委会职能516.70%

4.19.1.3输血组织管理无临床用血评价公示516.70%4.19.3.3合理用血无院定期评价与分析用血趋势413.30%4.19.5.4血液质量监控医务人员不熟悉输血严重危害预案及处理流程；413.30%4.19.6.1血液质量监控科室无记录或无持续改进记录；26.70%无职能部门督导输血相关制度记录或无持续改进记录26.70%三级医院输血要素分析问题类别表格编号类型内容出现出现频次频率个性问题4.19.1.2输血组织管理制度不全，混乱，只在电脑中多个版本310%4.19.1.2输血组织管理相关科室执行制度不完善（培训）310%4.19.3.1合理用血主管部门未将科室和输血科每季度对医师合理用血评价纳入个人用血权限评定；310%4.19.3.2合理用血输血前检测率未达100%310%4.19.4.3血液全程管理职能部门未提供存在问题进行有效改进记录310%4.19.5.1血液质量监控无职能部门督导输血相关制度记录或无持续改进记录310%4.19.1.1输血组织管理缺少宣传无偿献血知识26.70%4.19.2.1供血服务能力未参与疑难输血病例诊断、会诊等26.70%4.19.2.2供血服务能力无计划和供血协议26.70%4.19.5.3血液质量监控无输血不良反应判断标准26.70%4.19.5.4血液质量监控输血科持续改进记录不完整26.70%4.19.6.2相容性检测质控规则不规范，室内质控记录不准确；26.70%4.19.2.1供血服务能力没整合体系文件13.30%4.19.3.2合理用血急救输血管理规定不完善13.30%4.19.5.1血液质量监控科室输血管理检查与整改记录不完善13.30%4.19.5.4血液质量监控无职能部门督导输血相关制度记录或无持续改进记录13.30%4.19.6.3相容性检测无职能部门督导输血相关制度记录或无持续改进记录13.30%三级医院输血要素分析2在输血管理中，在用血评价公示与纳入科室、个人考核管理方面取得长足进步（从47.8%降到23.3%）；但仍有60%单位医院输血管理无定期分析报告或持续改进报告，有的单位甚至缺少输血管理职能机制；个别医院缺少无偿献血知识宣传、人员培训和管理制度不完善现象，反映医院对输血管理工作认识严重不足。小结：1三级医院存在问题，在合理用血方面，主要是60%医院未开展血液保护技术自体输血工作，值得一提的是，已有近30%医院开展自体输血工作，较去年有大进展；在临床合理用血方面，输血指征不严，红细胞、血浆扩容不合理现象仍较为普遍，反映出临床医师严格掌握输血适应证意识不强或知识缺乏，培训不足。在管理方面，临床科室、输血科、职能部门对临床合理用血评价及考核未得到显著改善，提示缺乏有效管理机制；特别提醒注意的是，83.3%医院存在输血病程记录不全或无输血疗效评价现象。4血液全程管理工作中，临床用血管理制度建设总体较好，但在硬件上有23.3%输血科缺乏温度控制系统，不利于血液保存安全；血液信息管理软件没有升级，管理功能滞后；36.7%单位在输血标本采样流程，输血