妊娠合并心脏病肝炎

妊娠合并心脏病肝炎妊娠合并心脏病2目标了解:妊娠、分娩、产褥期、及心脏病的相互影响及妊娠合并心脏病的分类；掌握:妊娠期心脏病的诊断、心脏病可否妊娠的依据、妊娠期、分娩期、产褥期心脏病的防治措施；3孕产妇四大死因产科出血羊水栓塞妊娠期高血压疾病※妊娠合并心脏病※妊娠合并心脏病在我国孕产妇死因顺位中位居第四位，是非直接产科死因第一位。4一妊娠合并心脏病的种类1975年以前，风湿性心脏病——最多先天性心脏病——次之妊娠期高血压疾病——再次贫血性心脏病5妊娠合并心脏病的种类近20年*先天性心脏病占35%-50%——跃居首位;*风湿热减少，经济发达地区下降尤为明显;*妊娠期高血压疾病性心脏病、围生期心肌病、病毒性心肌炎、各种心律失常、贫血性心脏病占一定比例;*二尖瓣脱垂、甲亢心较为少见。6妊娠合并心脏病的种类

左向右分流型房间隔缺损动脉导管未闭肺A高压时右向左分流型法氏四联症艾森曼格综合征

（不宜妊娠）肺动脉口狭窄无分流型主动脉缩窄（少见）马方综合征（不宜妊娠）

先天1、性心脏病室间隔缺损7妊娠合并心脏病的种类二尖瓣狭窄（最多见）2/3-3/42、二尖瓣关闭不全：能耐受妊娠

主动脉瓣关闭不全及狭窄

风湿性心脏病8妊娠合并心脏病的种类3、妊娠期高血压疾病性心脏病4、围生期心肌病：孕晚期(3M)-产后6M,扩张性心肌病,易发生充血性心衰;5、心肌炎6、心率失常7、贫血性心脏病9二妊娠、分娩对心脏病的影响

妊娠期：循环血量增加

分娩期：为心脏负担最重的时期

产褥期：回心血量增加10（一）妊娠期1、血容量增加：始于6W，峰值于32-34W(易发生心衰),增加30%-45%2、心搏出量增加：增加30%-50%，峰值于4-6m3、妊娠晚期子宫增大、膈肌上升、心脏移位、大血管扭曲,机械性地增加心脏负担。4、仰卧位低血压综合征：仰卧子宫压迫下腔静脉回心血量低血压、晕厥11

上述四点导致如下生理变异：

◆心慌气短，劳累后发生，但无发绀；◆心率加快，但不超过100次/分，无心律不齐，休息后易恢复；◆心前区Ⅱ级收缩期杂音；◆肺罗音偶有，无咯血，深呼吸时消失；12（二）分娩期（心脏负担最重，特别是2nd产程）

1st产程：宫缩子宫血流250-500ml血/次被挤入体循环回心血量周围循环阻力2nd产程：产妇屏气用力肺循环压力腹压内脏血液涌入心脏心脏负担加重3rd产程：子宫迅速缩小胎盘循环停回心血量腹压骤减血液淤滞于内脏回心血量骤减血液动力学改变13（三）产褥期（特别是产后3日内）

宫缩导致子宫血液进入体循环

孕期组织潴留液体回到体循环血容量增加心脏负担加重

14综上所述

妊娠32-34周分娩期产褥期最初三天内是心脏病患者最危险的时期，极易发生心衰15三、妊娠合并心脏病对胎儿的影响：流产、早产、死胎、IUGR、胎儿窘迫及新生儿窒息的发生率明显增高；治疗心脏病的某些药物对胎儿有毒性反应，如地高辛可通过胎盘到胎儿体内；父母有先心病者的后代先心病及其他畸形发生率较对照组增加5倍，如室间隔缺损、肥厚性心肌病、马凡综合征等均有较高遗传性。16四、诊断

诊断依据：(1)孕前有心脏病史及风湿热的病史；(2)出现心脏病的有关症状:如劳动性呼吸困难、经常性夜间端坐呼吸、咯血、胸闷、胸痛等；③体征：紫绀、杵状指、持续性颈静脉怒张；心脏听诊有>2级舒张期杂音或粗糙的全收缩期杂音；心包摩擦音，舒张期奔马律，交替脉等;④心电图有严重的心律失常：房颤、房扑、传导阻滞；⑤X线胸片或二维超声心动图检查显示显著的心界扩大及心脏结构异常。17心脏病患者心功能的分级患者主观症状功能量分4级Ⅰ级：一般体力活动不受限Ⅱ级：一般体力活动稍受限，休息时无症状Ⅲ级：一般体力活动显著受限，或既往有心衰史Ⅳ级：不活动、休息时仍有心衰表现18根据客观检查分A～D级A级：无心血管病的客观依据B级：客观上属轻度心血管病患者C级：属中度心血管病者D级：属重度心血管病者19五、常见并发症1、心力衰竭：2、亚急性感染性心内膜炎：3、缺氧、发绀：4、静脉栓塞、肺栓塞：重要死因20

妊娠期早期心衰诊断：①轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短；②休息时心率≥110次/分，呼吸>20次/分；③夜间常因胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气；④肺底部出现少量持续湿啰音，咳嗽后不消失。

21治疗主要死因--心衰、严重感染孕前咨询，是否适宜妊娠系统产检22（一）早期妊娠的处理：有以下情况应避孕,如怀孕应终止妊娠：1.心功能不佳(Ⅲ-Ⅳ级)或怀孕早期即心衰;2.有心衰史者；3.有心房纤颤者;4.风心病10年以上者;5.有并发症者;6.紫绀型先心;7.多子女.23

终止妊娠的时间:

12周以前人流术；12周后引产。中孕引产对心脏的影响同晚孕,应警惕!28周以上者不宜实施。心衰控制以后终止。24

（二）晚期妊娠的处理：

1.预防心衰:休息、营养、低盐、定期检查、监测心功能、抗贫血、发现早期心衰2.治疗心衰:(1)减轻心脏负担:半卧休息,镇静处理(2)吸氧:(3)提高心脏工作效率:应用洋地黄(4)增加肺活量:应用氨茶硷(5)减少水钠潴留:速尿、双克,同时补充钾25

心衰治疗的有效标志:◆呼吸困难明显减轻◆心率恢复正常◆尿量增加◆安静入睡26

（三）分娩期的处理:(1)心衰控制后,宜及早终止妊娠,以免再度心衰;根据心功能选择分娩方式；应适当放宽剖宫产指征；(2)第一产程：减少疲劳，严密观察；如有心衰，快速洋地黄化；适当镇静，吸氧。27(3)第二产程：缩短避免产妇用力——吸引器、产钳助产(4)第三产程：胎儿娩出后腹部放置砂袋；防止刺激和感染——避免人工剥离胎盘，出血多时，适当应用缩宫素，禁用麦角，以防静脉压升高。28剖宫产有产科指征心功能Ⅲ-Ⅳ级29

（四）产褥期的处理：

1.卧床休息2周,3日内严密观察，有心衰者继续治疗心衰;2.心功Ⅲ-Ⅳ级者不宜哺乳;3.预防感染，广谱抗菌素。4.不宜再妊娠者可在产后一周结扎。30心脏病可否妊娠的依据

1可以妊娠

:心脏病较轻、心功能1-2级、无心衰史、无其他并发症者。2不宜妊娠

:心脏病较重、心功能3-4极、有心衰史、有肺动脉高压、右向左分流型先心、严重心率失常、风湿热活动期、心脏病并发细菌性心内膜炎、心肌炎遗留有严重的心率失常、围生期心机病遗留有心脏扩大者、年龄大于35岁、心脏病病史长者。31问题妊娠期早期心衰的诊断妊娠合并心脏病什么时期易发生心衰心脏病可否妊娠的依据32患者，21岁，以孕34周，不能平卧半个月，乏力、恶心、呕吐、胸闷一天急诊入院。检查发现：患者面色苍白、大汗、口唇青紫、手指发绀、杵状指明显，颈静脉怒张，心率130次/分，胸骨左缘3-4肋间可闻及全收缩期粗糙杂音。双肺底部湿罗音。叩诊心界明显扩大。经检查、对症治疗后行剖宫产分娩一活女婴。术后予抗感染、对症治疗，于术后第二天翻身活动时突然胸闷……

此患者应诊断什么病？33病例摘要：患者，29岁，G1P0，停经36周，因气促、紫绀、不能平卧、端坐呼吸入院。体检：急性病容，呼吸急促，唇周青紫，脉率126次/分，律齐，血压112/82，心界向左稍扩大，心尖部闻及SM2/6及DM3/6杂音，双肺可闻及罗音，宫底耻骨上32cm，LOA，胎心音156次/分，有不规律宫缩。34（一）问：应追问哪些及本病有关的病史？关节酸痛、咽喉痛；浮肿、头晕；尿频、尿急、高热；浮肿、腰酸、夜尿多；浮肿、高血压、蛋白尿；幼年时有紫绀史；感冒、发热；慢性支气管炎症状；、气急、过敏性病史；过去史为阴性；35（二）问为了解病情严重程度应进一步做哪些检查？1、血电解质测定；2、血浆蛋白、A/G比值；3、红细胞压积及全血粘稠度、血浆粘稠度检测；4、抗“O”、血沉测定；5、凝血酶原测定；6、血纤维蛋白原测定；7、动脉血PH值及血气分析；8、血甲胎蛋白测定；9、血肌酐、尿素氮测定；36（三）检查提示患者曾有咽喉痛反复发作史，并有关节痛史。问; 其诊断应为下列哪种？

1、妊娠合并高血压；2、妊娠合并风心病二尖瓣狭窄；3、妊娠合并风心病二尖瓣关闭不全；4、妊娠合并风心病二尖瓣狭窄及关闭不全；5、妊娠合并肺心病合并心衰；6、妊娠合并病毒性心肌炎；7、妊娠合并先天性心脏病；8、妊娠合并支气管哮喘；9、妊娠合并围产期心肌病；10、妊娠高血压综合征合并心衰；37（四）问：为明确诊断病人应进行下列哪些主要检查？1、心电图2、超声心动图；3、超声多普勒（子宫动脉及脐动脉）；4、CT；5、磁共振；6、胸片；7、测肺功能；8、作脚踏车心脏负荷试验；9、心导管测左右心室及心房的血气分析；10、内清肌酐廓清试验；38（五）检查提示关节酸痛、咽喉痛病史，并在孕前已有心衰史；

问：应做什么紧急处理？吸氧；放血；用静脉带结扎四肢；应用西地兰；应用地高新口服；应用速尿；口服安苯碟啶；氨茶碱250ml+25%GS20ml静脉缓推；立即静脉血管扩张药物，如R；立即静脉地塞米松20mg；39（六）检查提示：本病例在24小时后心率逐渐减为100次/分，青紫状态明显好转，尿量增多，再次检查宫高33cm，胎心140次/分，骨盆测量22cm、24cm、18cm、8cm，头高浮，

问：应做哪些产科检查？NST;骨盆摄片了解骨盆各经线；B-超测量羊水量及胎头双顶径；OCT试验；肛查了解骨盆情况；超声多普勒脐血流测定；腹部检查胎头有无跨耻征现象；测胎儿肺成熟度（L/S）；40

（七）检查提示：B-超双顶径9.0cm，羊水暗区4.4cm，NST（+），肛查：坐骨棘突，骶尾关节活动独好，坐骨切迹2指松；

问：根据以上检查，此病人采取哪种分娩方式？可以继续观察，等待自然分娩；可以择期做剖宫产；目前心衰已控制，可用催产素静滴引产；用催产素引产；肥皂水灌肠引产；生理盐水灌肠引产；41（八）检查提示，给患者行剖宫产终止妊娠，

问;手术前及手术中应采取哪些措施？可以选择硬膜外麻醉；也可选择局麻；术前劝告应结扎双侧输卵管；出血时应立即输血；出血较多时输血；术时出血不多可不用子宫收缩剂；手术中及术后严格控制输入量；术中即可应用抗菌素预防感染；42（九）提问：本心脏病产妇术后注意1、按一般常规处理；2、严格控制入量；3、计出入量；4、长期保留导尿管；5、很好休息，可以轻微的活动；6、严格卧床休息、禁动；7、注意止痛；43妊娠合并病毒性肝炎44

是由多种肝炎病毒引起、以肝实质细胞变性坏死为主要病变的一组传染病，包括甲、乙、丙、丁、戊、庚及输血传播型7类

乙肝最常见；0.8—17.8%病毒性肝炎：45

胎盘循环功能学组织学略/无变化一、妊娠期肝脏生理变化46功能学1肝循环量少血清蛋白稀释性降低(白蛋白为主)血清酶ALT、AST晚孕可稍升高ALP胎盘产生增加孕7月升高1倍47功能学2凝血功能晚孕时纤维蛋白原增加1倍II、V、VII、VIII、IX、X增加20%~80%凝血酶原时间正常48功能学３功能学３雌激素肝掌、蜘蛛痣，分娩后４－６周消失胆固醇、甘油三脂、总脂质、磷脂49二、妊娠对病毒性肝炎的影响1、妊娠及分娩期肝脏负荷增加2、妊娠高血压疾病性肝损害体力消耗缺氧酸性代谢产物504、灭活雌激素增加5、解毒胎儿代谢废物3、营养消耗增加孕期肝脏负担增加使肝炎病情加重51三、病毒性肝炎对妊娠的影响孕妇胎儿母婴传播52morningsicknesseclampsia醛固酮灭活PPHDIC孕妇53病毒性肝炎死亡率孕妇18.3%非孕妇5.6%发病率重症率死亡率54FETUS流产死产死胎早产畸形死婴孕妇肝功异常围产儿死亡率46‰肝硬化原发肝癌55母婴传播HAVHBVHCVHDVHEVDNA56产前：经胎盘产时：经产道(母血羊水)产后：经唾液、乳汁HBV围生期感染儿85%~90%为健康携带者急性感染母婴传播率早孕0中孕25%晚孕70%57四、诊断辅助诊断潜伏期临床表现病史诊断要点食欲、恶心、呕吐、腹胀、肝区痛、畏寒乏力、黄染、尿色深、肝大等；重肝58HAV2~7w(30d)HBV1.5~5m(3m)HCV2~26w(50d)HDV4~20wHEV2~8w(40d)潜伏期59辅助诊断ALT升高（10倍）病原学检查总胆17µmmol/L60消化道症状严重黄疸迅速加深总胆>171µmmol/L肝臭肝脏进行性缩小肝功明显异常酶胆分离白球倒置凝血功能障碍，全身出血倾向肝性脑病肝肾综合征急性肾功衰妊娠合并重症肝炎诊断要点61HBV血清学标记临床意义

HBsAg感染标志

HBsAb感染史、已自动免疫

HBeAg血中存在大量病毒传染性较强

HBeAb血中病毒量减少、传染性较弱

HBcAb-IgM病毒复制、感染早期

HBcAg-IgG慢性持续性感染或既往感染

62五、鉴别诊断孕吐肝损伤PIH肝损伤HELLP妊娠期肝内胆汁淤积症ICP妊娠急性脂肪肝AFLP妊娠期药物损伤63肝小叶中央区毛细胆管内胆汁淤积孕龄28W（±）瘙痒轻度黄疸（梗阻性）胆红