一例留置鼻胆管致鼻粘膜损伤的循证护理查房

一例留置鼻胆管致鼻粘膜损伤的循证护理查房01病例汇报PartOne反复右上腹疼痛伴畏寒、发热4年，再发伴皮肤巩膜黄染4天

主诉

一般情况

33床，XXX，男，56岁，2015年11月2日步行入院。病例汇报现病史

患者自2011年开始无明显诱因出现右上腹阵发性疼痛，有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，伴畏寒、发热，腹泻程度较剧，需静脉输液抗感染治疗方可缓解。2015年症状再次出现，11月2月上述症状再发，伴皮肤巩膜黄染，体温最高为40.0℃，在当地医院行腹部MRI发现：“肝内外胆管扩张”，“胆总管下段梗阻”：结石？静脉输液后效果不佳，来我院门诊，门诊以“急性梗阻性化脓性胆管炎”收住院治疗。既往有糖尿病史。腹平坦，无胃肠行及蠕动波，无腹壁静脉曲张。右上腹压痛，无反跳痛，无肌紧张，Murphy征阴性，McBurney点无压痛，左腰背部有抬举痛，全腹未扪及包快

专科查体

生命体征体温：37.0℃，脉搏：86次/分，呼吸：21次/分，血压：111/69mmHg。病例汇报

入院诊断

1、急性梗阻性化脓性胆管炎2、肝内外胆管结石3、2型糖尿病病例汇报

治疗

入院后，给予抗感染、护肝、护胃、改善凝血功能及微循环、加强营养等治疗，并完善各项常规检查。于2015年11月2日在胃镜中心行鼻胆管引流术，置管后，给予美罗培南（倍能美）0.5g，Q8h抗感染，抑酸护胃、护肝、补液、改善微循环等治疗。患者置管后七天左右鼻粘膜开始出现红肿，轻微糜烂，患者感疼痛。传统置管后护理：1.予以布胶布Y型固定，每周更换2次；2.密切观察鼻胆管有无脱出，是否引流通畅，记录引流液颜色性状及量3.做好健康宣教，让患者及家属了解留置鼻胆管的目的及重要性02体格检查PartTwo体格检查体温：36.9℃脉搏：81次/分呼吸：20次/分血压：103/62mmHg生命体征体格检查

患者神志清楚，精神可，头颅无畸形，头后枕部无压疮，耳无异常，留置鼻胆管通畅，固定，鼻梁胶布固定处皮肤发红伴痒感，鼻腔粘膜干燥，红肿，有轻微糜烂，患者自诉异物感及牵拉感明显，吞咽不适，鼻腔及咽喉干痛。头面部检查体格检查

颈软无抵抗、无颈静脉怒张，甲状腺重大，无血管杂音，气管居中，肝颈静脉回流征阴性。颈部

胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤无增强，双肺叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿啰音和胸膜摩擦音，心音正常。胸部体格检查视诊：腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，腹壁无明显可见静脉。听诊：无振水音，肠鸣音正常（5次/分）叩诊：全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性。触诊：腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未触及腹部包块，肝、脾肋下缘未触及，墨菲氏征阴性，肝区及肾区无叩击痛腹部体格检查会阴及肛周皮肤清洁无皮肤破损、压痕背部及骶尾部皮肤完整会阴部及背部

四肢皮肤无色素沉着，皮温正常，无破裂水肿，肌力、肌张力正常，生理反射存在。四肢03循证护理实践PartThree运用PICO来明确循证问题P

病人、群体或问题长期留置鼻胆管致口鼻咽喉部

不适及并发症发生的患者I

干预预防及治疗措施C

跟其他干预对比传统护理O

结果并发症发生、转归及患者舒适度一、明确问题循证护理实践PICO问题：采取哪些措施可以预防、治疗长期留置鼻胆管患者口鼻咽喉部并发症并减轻患者不适感？循证护理实践二、证据检索知网万方维普pubmed1、检索文库循证护理实践二、证据检索2、检索主题词内镜下鼻胆管引流术、ENBD、内镜下逆行性胰胆管造影术、ERCP、鼻胆管、鼻胆管护理、鼻粘膜损伤、鼻导管、nasobiliarydrainage、Nasalmucosadamage、cathetercare循证护理实践二、证据检索3、检索结果初检

外文文献25篇

中文文献208篇筛选（7篇）临床随机对照试验7篇循证护理实践三、证据评价（美国霍普金斯证据等级与质量评价标准）证据的等级等级证据类型Ⅰ试验或随机对照研究，基于RTC的Meta分析Ⅱ准实验研究Ⅲ调查性研究、定性研究、质性研究等非试验研究Ⅳ临床实践指南、带有非研究证据的系统评价、专家小组意见Ⅴ个案报道、社区标准、临床医生经验、专家意见、组织经验循证护理实践三、证据评价（美国霍普金斯证据等级与质量评价标准）证据的质量级别评价标准A样本大小足以进行研究设计；足够的控制；明确的结论；基于全面文献检索的综述且具有一致的意见；满足以上质量要求的文献为合理一致的结果。B样本大小足以进行研究设计；较明确的结论；较全面的文献综述。C证据很少，结果不一致，样本量不足，无法得出结论的文献。四、证据评价循证护理实践层次类别研究数量质量leveⅠ4AleveⅠ2BleveⅡ0AleveⅡ1B8篇文献四、证据汇总循证护理实践管道固定：一项102例的RCT研究显示：

改进的T形胶布加压固定法（用剪刀将胶带剪成“T”字形，然后在下端折角处分别错开剪出一长为1cm的小缺口，上端横着贴在鼻翼上，下端包裹住鼻导管。在鼻尖至耳垂适宜处用一块5cm×3cm的加压固定胶带包裹住鼻导管贴在耳垂上。）较传统普通胶布固定法、棉线绳固定法固定牢固，留置时间长，不易过敏，形象美观，病人易于接受[1]（levelⅠA级）四、证据汇总循证护理实践管道固定：一项42例样本量的准实验研究:采用氧气鼻导管Ｙ型双螺旋固定法（氧气鼻导管法）固定。鼻导管的制作与使用如下：①将国产BSVY型可调式吸氧管鼻塞部（约1.5cm）剪下，将剪下部分沿纵轴剪开备用（管套）；②将ENBD管出鼻孔端套入管套中；③采用Ｙ形双螺旋固定法在鼻胆管近鼻孔处将３Ｍ弹力胶布5.0cm×1.5cm剪成Ｙ形，胶布一端固定于鼻翼，分叉处两端分别沿氧气接头处与鼻胆管交界处绕一周呈双螺旋状；④鼻胆管再从耳的上缘往下缘绕一圈，用第２条胶布5.0cm固定于面颊处，松紧均以患者舒适为宜，极大程度避免了鼻胆管与鼻黏膜的摩擦，可有效降低鼻黏膜出血发生率，提高患者舒适度。[2]（levelⅡB级）四、证据汇总循证护理实践管道固定：一项1127例的RCT研究发现:反“α”法固定鼻胆管:在鼻胆管近鼻孔0.5cm处用黑色油笔做标记;将布绳对折,穿行并固定住鼻胆管,将绳子分别从左、右耳沿耳后绕行至脸面部;鼻胆管同侧的布绳将距鼻腔5~8cm处的鼻胆管采用8字法包绕2圈后与对侧布绳打结固定于下颌处;以反“α”法将剩余鼻胆管绕成3~4个直径为8cm的圆形圈环,此圆环处的鼻胆管长度约为75cm;用3M胶布将圈环固定于同侧胸部靠锁骨下1cm处,要求3M胶布左右对称,成一水平线,再将鼻胆管标签贴对折粘贴于圈环近锁骨处,确保标签和2条胶布成等边三角;

采用反“α”法固定鼻胆管具有并发症少,患者舒适程度高的特点

[3]（levelⅠA级）四、证据汇总循证护理实践鼻部用药：一项150例的RCT研究发现：患者在ENBD术后54h内，应用50ml按压式无菌玻璃喷雾瓶向口、鼻腔喷入康复新液或薄荷水，日间每2h1次，夜间按需治疗。每按压1次喷雾瓶的喷雾量0.6~0.8ml，可以明显缓解患者的口、鼻、咽不适症状[4]（levelⅠA级）；四、证据汇总循证护理实践鼻部用药：一项90例的RCT研究发现：对鼻腔不适患者用复方薄荷油滴鼻3～4滴/次在缓解鼻腔不适方面疗效显著，无任何刺激和不适感，鼻腔黏膜干燥状况得到改善，并能促进黏膜糜烂面愈合，有利于鼻腔黏膜上皮细胞的修复[5]（levelⅠB级）四、证据汇总循证护理实践鼻部用药：一项90例的RCT研究发现薄荷水喷入对留置鼻胆管患者口鼻咽喉并发症的预防与缓解效果,观察组采用薄荷水进行咽喉喷入,对照组采用生理盐水喷入.比较两组患者鼻胆管置入术后6,30,54h口咽干燥、咽喉疼痛、吞咽不适、口咽并发症、鼻腔不适的发生情况。使用自制的薄荷水进行咽喉喷入,对减轻患者ENBD术后留置鼻胆管的口鼻咽部不适效果明显[6]（levelⅠA级）四、证据汇总循证护理实践口鼻部护理：一项90例的RCT研究发现：

1.对术后活动不便者口腔护理使用冲冼法，对活动方便者，采用刷牙法口腔护理，其口腔清新率更高，咽喉干痛发生率更少，清洁口腔彻底有效，可减少细菌感染，进而减少口咽并发症的发生2.每天转动并上下移动少许鼻胆管，移动后用湿棉签擦拭鼻腔及鼻导管，能免除鼻胆管粘附于鼻黏膜;鼻腔护理，2次/d，棉签清洁鼻腔，去除分泌物，蘸少许冷开水或石蜡油润滑鼻腔，避免鼻腔黏膜干燥[5]（levelⅠB级）四、证据汇总循证护理实践氧气雾化：一项90例的RCT研究发现：口腔干燥、咽喉部疼痛的患者氨溴索溶液氧气雾化吸入能充分稀释痰液和湿化气道，有利于减轻口咽干燥和咽喉部疼痛

[6]（levelⅠB级）四、证据汇总循证护理实践氧气雾化：一项87例的RCT研究表明，氧气雾化吸入较薄荷油滴鼻方法作用口鼻咽喉部位范围更广，能够充分稀释痰液和湿化气道，有利于减轻干燥和咽喉部疼痛。且自制薄荷水氧气雾化吸入组在缓解咽喉不适方面，优于氨溴索氧气吸气和复方薄荷油滴鼻液滴鼻[7]（levelⅠB级）四、证据汇总循证护理实践1、

改进固定法能极大程度避免鼻胆管与鼻黏膜的摩擦，可有效降低鼻黏膜出血发生率，提高患者舒适度（levelⅠA级）2、患者在ENBD术后54h内向口、鼻腔喷入康复新液或薄荷水可以明显缓解患者的口、鼻、咽不适症状（levelⅠA级）3.对鼻腔不适，鼻粘膜损伤的患者用复方薄荷油滴鼻能促进黏膜糜烂面愈合，有利于鼻腔黏膜上皮细胞的修复（levelⅠB级）4、对术后患者用冲洗或者刷牙法口腔护理；每天转动并上下移动少许鼻胆管，移动后用湿棉签擦拭鼻腔及鼻导管，鼻腔护理，2次/d（levelⅠB级）5、对口腔干燥、咽喉部疼痛的患者，用盐酸氨溴索或者自制薄荷水氧气雾化吸入（levelⅠB级）五、传播证据循证护理实践组织讲座01散发材料02利用网络03六、引入证据循证护理实践推荐使用管道小组改进的“工”形胶布(加压固定法（levelⅠA级）推荐ENBD术后54h内，向口、鼻腔喷入康复新液或薄荷（levelⅠA级）推荐鼻腔不适，鼻粘膜损伤的患者用复方薄荷油滴鼻（levelⅠB级）推荐使用冲洗或者刷牙法口腔护理；每天少许转动鼻胆管，并行鼻腔护理，2次/d（levelⅠB级）推荐对口腔干燥、咽喉部疼痛的患者，用盐酸氨溴索或自制薄荷水氧气雾化吸入（levelⅠB级）七、应用证据循证护理实践1、使用我院管道小组改进的“工”形3M胶布加压固定法。七、应用证据循证护理实践2、在ENBD术后54h内，应用50ml按压式无菌玻璃喷雾瓶向口、鼻腔喷入康复新液，日间每2h1次，夜间按需。七、应用证据循证护理实践3、嘱患者用刷牙法保持口腔清洁；责任护士转动并上下移动少许鼻胆管，移动后用湿棉签擦拭鼻腔及鼻导管，并用复方薄荷油滴鼻3-4滴，2次/天

。七、应用证据循证护理实践4.口腔干燥、咽喉部疼痛的患者，用盐酸氨溴索或者自制薄荷水氧气雾化吸入八、效果评价循证护理实践主观指标舒适度指标：鼻腔不适，口咽干燥，咽喉部吞咽不适，明显牵拉感。鼻腔粘膜，口咽部粘膜有无充血、水肿、糜烂、溃疡、出血等并发症发生及并发症转归客观指标八、效果评价循证护理实践患者干预前及干预一周后的效果比较类别口鼻腔情况口鼻腔舒适度干预前鼻梁皮肤红，痒感；鼻粘膜充血、水肿轻微糜烂；口咽部干燥疼痛1分干预后鼻梁部皮肤无发红及痒感；鼻粘膜糜烂面已愈合,粘膜湿润；口咽部无干燥疼痛4分舒适度评分采用李克特5级评分,分别为舒适(5分)、较舒适(4分)、一般(3分)、较不舒适(2分)和不舒适(1分)5个等级参考文献循证护理实践[1]王利民，王萍.留置鼻胆管外