急性胰腺炎的风险评估与管理

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急性胰腺炎（AP）的风险评估与管理112345背景AP治疗的关键措施AP的风险评估：改良早期预警评分MEWS的应用

AP的程序化监控方案AP的管理内容简介急性胰腺炎(AP):最常见的外科急腹症，发病率：4.9-73.4/10万人；发病率呈上升趋势：美国住院登记系统：住院人数从1998年的40/10万人上升至2002年的70/10万人；病死率呈下降趋势；背景1.Atlanta标准（1992年）轻型（水肿型）：无器官功能衰竭并且无胰腺局部并发症；重型（坏死型）：有器官功能衰竭和/或有胰腺局部并发症；2.近年的重要认识：持续性的器官功能衰竭对于疾病严重程度具有重要意义；早期持续性器官衰竭是AP致死性预后的主要标志。3.2013年修订版亚特兰大标准如下：增加了中度重症胰腺炎的诊断(MSAP)。胰腺炎严重程度分级的改变轻型胰腺炎(MAP)：无器官功能衰竭且无胰腺局部并发症；中度重症胰腺炎(MSAP)：有一过性(<48h)器官功能衰竭和/或胰腺局部并发症；重症胰腺炎(SAP)：持续性器官功能衰竭(>48h)2013年修订版亚特兰大标准12345背景AP治疗的关键措施AP的风险评估：改良早期预警评分MEWS的应用

AP的程序化监控方案AP的管理内容简介1.早期：起病12-24小时内积极的液体复苏至关重要。2.积极：

积极液体复苏的定义：250-500ml/h等渗晶体液。

积极评估补液效果：入院后6hrs再次评估BUN、CRE和红细胞压积，力争达到上述指标均下降。3.对于老年、伴有心脏和/或肾脏疾病时，应避免大量补液导致的相关并发症，如肺水肿、腹腔间隔室综合征等。

早期积极的液体复苏AP治疗的关键措施之一

常规预防性应用抗生素：无用，不能预防感染；何时用？对于有胰腺外感染的病人，如胆管炎、导管源性感染、菌血症、泌尿系感染、肺部感染等应使用抗生素；确定有胰腺坏死合并感染或高度怀疑者（经治疗1周以上病情仍恶化者）应使用抗生素；抗生素可能延迟或甚至完全避免感染性胰腺坏死的外科处理；用什么？能穿透至胰腺坏死组织的抗生素（亚胺培南、喹诺酮类、甲硝唑类、头孢三代以上）。

抗生素的应用价值AP治疗的关键措施之二

轻型AP：何时进食：一旦患者腹痛消退，且无恶心呕吐等胃肠道反应，即可立即开始口服进食；

既往：待AMY恢复正常，甚至影像学恢复正常；

目前多项研究表明：早期进食可以缩短住院时间及减少并发症；如何进食：可以直接从低脂固体饮食开始进食，无需从清流质开始

营养支持AP治疗的关键措施之三：

SAP：积极应用EN可以预防感染性并发症；除非无法建立EN、不能耐受EN或者无法满足能量需求，否则不需应用PN；已有多项研究和荟萃分析证实；鼻胃管喂饲和鼻肠管喂饲在有效性和安全性上差不多；

已有4项研究证实；鼻胃管放置更容易；

营养支持AP治疗的关键措施之三

无症状的假性囊肿或胰腺及胰周坏死无需引流，不管其位置和大小如何；病人情况如稳定，最好将引流时间推迟至4周以上，此时坏死组织液化、周围纤维壁形成；对于有症状的感染性坏死，各种微创的坏死引流方法优于外科手术引流；

胰腺/胰周坏死/积液的充分引流AP治疗的关键措施之四：

充分理解急性胰腺炎治疗的关键环节，积极配合，积极参与；创新急性胰腺炎的护理措施

医生对护士的期望12345背景AP治疗的关键措施AP的风险评估：改良早期预警评分MEWS的应用

AP的程序化监控方案AP的管理内容简介最重要的原因：需要采取有针对性的治疗什么是有针对性的治疗？指南中：轻型胰腺炎和重型胰腺炎的不同治疗方法目前够了吗？不够比如：指南中明确指出：无论轻型还是重型胰腺炎，除非存在胰外感染，否则均不主张预防性使用抗生素对吗？如果有指标能早期预测患者后期发生胰腺感染的几率，是否应该针对高危感染患者预防性使用抗生素呢？

为什么要进行风险（严重程度）评估15背景：1.早期积极的液体复苏如果应用于每个AP病人，可能反而是有害的。2.AP病人，尤其是SAP病人存在血管渗漏综合征(VLS),很容易发生液体隔离(FS)。FS严重时可以导致组织水肿、ACS、ARDS等。结果：年轻、酒精性、HCT、BS以及SIRS等可以预测FS的发生；FS提示并发症增多、住院时间延长。01评分方法有哪些？AP的风险评估第一个广泛应用的急性胰腺炎严重程度评分系统，由11个指标组成；评分<3分，轻型，死亡率<2%；评分>3分，重型，死亡率>15%；评分>6分，死亡率100％；缺点：需要入院48小时才能获得完整数据；RansonJH,RifkindKM,RosesDF,etal.Prognosticsignsandtheroleofoperativemanagementinacutepancreatitis.SureGynecolObstet,1974,139:69-81.Ranson评分APACHEⅡ&APACHE-OscaleRanson评分的类似物，准确度与Ranson评分相当；由9个指标组成；ImrieCW.Prognosticindicatorsinacutepancreatitis.CanJGastroenterol,2003,17:325-328.Glasgow(Imrie)评分准确度不高繁琐现有评分系统的缺点：

入院时预测急性胰腺炎结局(PrecictPrognosisofAcutePancreatitisonAdmission,PPAPA)22更有针对性的治疗更早期地发现高危病人早期MODS后期感染死亡目前尚无好的预测方法和体系PPAPA的意义：23病人自身的危险因素（如肥胖）治疗反应临床危险度指标2013guidelinerecommendedPPAPA的策略：红细胞压积＞47%以及入院24hr内经液体复苏红细胞压积不下降提示AP全身和局部并发症的发生；Brown等将入院时HCT、肥胖(BMI>30kg/m2)和胸腔积液称为胰腺坏死3评分。

红细胞压积（Hematocrit）25C反应蛋白(CRP)CRP是循环中IL-1和IL-6刺激肝细胞产生的急性期反应物；CRP是目前临床上最常用的AP严重程度的生化标志物；有报道，起病48hr时CRP对于疾病严重程度的预测度与APACHE评分相似；而起病时的CRP值预测价值有限；区别轻型AP和重型AP的CRP值各报道不一，120-210mg/l；150mg/l是最常用的标准，但效果不佳。IL-6、TNF-等的预测价值尚未得到证实C反应蛋白（CRP）26临床指标（SIRS&EWS）-简单、实用、可重复、有效1、持续性SIRS（>48hrs）与急性胰腺炎发生MODS和死亡率密切相关（Grade2B,WeakAgreement,2013AGAguideline）MofidiR,DuffMD,WigmoreSJ,etal.Associationbetweenearlysystemicinflammatoryresponse,severityofmultiorgandysfunctionanddeathinacutepancreatitis.BrJSurg2006;93:738-44.ButerA,ImrieCW,CarterCR,etal.Dynamicnatureofearlyorgandysfunctiondeterminesoutcomeinacutepancreatitis.BrJSurg2002;89:298-302.SinghVK,WuBU,BollenTL,etal.Earlysystemicinflammatoryresponsesyndromeisassociatedwithsevereacutepancreatitis.ClinGastroenterolHepatol2009;7:1247-51.2、EWS(EarlyWarningScore,包括脉率、血压、呼吸率和尿量）：同样可以预测SAPPancreas.2008Oct;37(3):e54-61.doi:10.1097/MPA.0b013e3181771451.Predictorsofseverityandsurvivalinacutepancreatitis:validationoftheefficacyofearlywarningscores.危重患者存在早期预警信号注：80%以上的预警信号可以在发生病情变化之前24小时内侦查到。多数回顾性研究发现：大多数普通病区病人发生病情变化转入ICU前或者发生心跳呼吸骤停前都存在有明显的预警信号。

预警信号表现为呼吸急促、意识状态的改变、心律失常、血压异常、动脉血氧饱和度低及尿量异常。EWS应用背景

科学、客观地评价病情，并建立科学、有效、统一的医护沟通标准非常重要且势在必行。如何早期识别普通病区中潜在危重病人？

改良早期预警评分（ModifiedEarlyWarningScore,MEWS）是Subbe等［1］于2001年提出的一种用于急诊或入院前患者病情评估和危险分级的评分方法。该评分系统是由体温、心率、呼吸、收缩压、意识5项简单的指标构成。[1]Subbe

CP,Kruger

M,Rutherford

P,et

al.ValidationofamodifiedEarlyWarningScoreinmedicaladmissions.QJM,2001(94):521-526.MEWS评分

绿色（正常）黄色（二级预警）红色（一级预警）注：结合专科特点：依据专科特点补充MEWS参数，如：血氧饱和度低于90%；尿量24小时少于400ml，疼痛评估，每一参数视为3分，尽管不计入总分，但应依据专科病情，报告医生，采取相应措施。我院住院电子病历中自动MEWS评分系统：

纳入标准：起病72小时之内入院（包括直接入ICU者）明确是AP年龄＞18岁观察点：共四个：入院时、入院24hrs、入院48hrs、出院时观察项目：MEWS实验室：HCT、BUN、CRE、BR,SPS,BS,E7A,LFT,LDH,PCT,CRP,血气影像学：B超：胸水；CTSI我科MEWS医护研究项目

12345背景AP治疗的关键措施AP的风险评估：改良早期预警评分MEWS的应用

AP的程序化监控方案AP的管理内容简介适用对象及范围可以应用于大于14岁的成年人，对于儿童是否适用有待进一步验证。适用于院前、急诊、各专科普通病区优点简单易行，可以在病人床旁快速获取相关参数，完成对病情评价MEWS评分的应用

1.早期预警潜在危重病人

1）病人在普通病房是否需要进行监护或转ICU

2）在ICU的病人则需要通知医生观察病人，做出是否需要处理的决定

3）在急诊，接诊的低年资医生或护士是否需要向上级报告获取指示或请求会诊

4）在急诊，为合理分流急诊病人提供依据。3-4分：一个病情恶化、需要报告医生和提高监护级别的扳机点。≥3分：医护人员对该患者病情进行评估，调整方案。MEWS评分的应用

EWS评分对应的处理（英国已作为“呼叫医生”的标准）MEWS评分的应用

MEWS分值

程序化护理对策系统当单项3分或MEWS总分=4分1.向医生汇报，获取指示2.启动每2小时生命体征监测3.维持输液MEWS5-6分1.呼叫医生，通知医生床旁查看2.启动每1小时生命体征监测3.维持输液MEWS7分1.呼叫医生，通知医生床旁查看并作处理2.启动每30分钟生命体征监测3.调整护理级别为一级护理4.建立2路静脉输液通道5.医嘱告病重MEWS>7分1.呼叫医生，通知医生床旁查看并作处理2.启动每15分钟生命体征监测3.医嘱告病危4.备抢救车于床旁5.请ICU会诊或者转ICU治疗我科AP程序化监护方案

2.为医护准确沟通病情提供依据，降低误判率Mcquillan等研究发现：至少39%的急诊病人在转到专科病房前被耽搁。原因：1.医护人员专业知识不足和经验缺乏。

2.对病人的潜在危重性缺乏认识

3.急诊管理有缺陷。

MEWS评分是一种简单、有效的生理学评分，为护士医生发现潜在危重病人提供了有效的方法，降低误判率。我国专家报道：≥5分：必须收入ICU或HDU≥9分：病人死亡危险性急剧升高MEWS评分的应用

1999年，英国急救相关委员会推荐MEWS作为急救的评价工具。2001年，英国国家医疗服务系统（NHS)将它规定为医疗机构评估病情的一种方法。

英国重症监护协会和伦敦皇家医学院推荐为综合病房患者病情评估工具。

澳大利亚、美国、荷兰、比利时、中国香港均有使用和报道。国内外应用现状12345背景AP治疗的关键措施AP的风险评估：改良早期预警评分MEWS的应用

AP的程序化监控方案AP的管理内容简介（1）急性胰腺炎患者首次补液推荐使用乳酸林格氏液。

（2）对于急性胰腺炎早期休克伴或不伴脱水患者，推荐进行短期快速液体复苏。快速液体复苏需谨慎进行，以避免过

度输液。对于未脱水的患者，应予以严密监控并适当补充

液体。对于伴有心衰竭、肾衰竭等并发症的患者，应仔细

评估循环容量后再决定补液速度。（3）当患者的平均动脉压≥65mmHg或者每小时尿量≥0.5ml/kg时，建议减慢补液速度或者终止快速补液。液体治疗方案AP的内环境管理AP的液体复苏管理

（1）对于轻度胰腺炎患者，不建议静脉营养支持。如有可能，尽可能避免全肠外营养。（2）在重症胰腺炎患者中使用肠内营养，其预防感染的意义要大于营养支持本身。因此，该措施可应用于未伴发肠道并发症的重症胰腺炎患者。（3）在发病早期使用肠内营养可有效降低并发症的发生率并提高患者的生存率。AP的营养治疗管理

鼻胃管不常规放置AP的营养治疗管理

尚无证据表明鼻胃管对治疗轻度胰腺炎有效，因此，没有必要常规使用鼻胃管。（4）原则上，要求留置鼻饲管至空肠并穿过Treiz韧带。但是，一旦鼻饲管未插入至空肠，营养液反而会流至十