医院药剂科药品不良反应改进PDCA成果汇报

药品不良反应上报持续改进背景：。4.14.6.1实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序。【C】1.有药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序。2.医师、药师、护士及其他医护人员相互配合对患者用药情况进行监测，重点监测非预期（新发现）的、严重的药物不良反应，并有原始记录。3.发生严重药品不良反应或药害事件，积极进行临床救治，做好医疗记录，保存好相关药品、物品的留样，并对事件进行及时的调查、分析，按规定上报卫生行政部门和药品监督管理部门。4.将患者发生的药品不良反应如实记入病历中。【B】符合“C”，并1.有鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施。2.对严重用药错误报告有分析，有整改措施。【A】符合“B”，并建立药品不良事件报告信息平台，与医疗安全（不良）事件统一管理。背景：

4.14.6.2有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员可熟练执行。【C】1.有完善的突发事件药事管理应急预案，组织层次清晰，人员分工明确，体现良好的合作，各部门无缝隙衔接，对突发事件善后工作及还原应急能力有明确规定。2.有本院的突发事件医疗救治药品目录。【B】符合“C”，并1.有突发事件药事管理应急预案执行培训，相关人员熟悉预案流程和岗位职责，可迅速配合临床抢救。2.应急药品具有可及性和质量保证。【A】符合“B”，并有针对重大突发事件，大规模调集应急药品的保障方案。案列背景：

为二甲工作能顺利进行，药剂科主任于2015年6月30日临时检查药品不良反应上报情况。根据药监局下发文件要求本院药品不良反应年上报目标：药品不良反应计划数120例；新的、严重的药品不良反应计划数40例。临时检查统计发现，2015年1-6月药品不良反应上报例数共14例，其中第一季度6例，第二季度8例，其中严重的不良反应1例。检查结果发现我院药品不良反应上报率低。2015年上半年各科室药品不良反应上报情况如下：案例问题：1、全院药品不良反应任务数为120例，科室第一季度上报数为6例，占全年0.5%，第二季度8例，占全年0.6%，如此可见，本院全年任务有98.9%是没有完成的。2、数据分析显示，药品不良反应上报时填写的信息不完整性高达57%。3、新的、严重的不良反应上报数也未达到要求。原因分析：2015年7月1日15:00，药事管理委员会、药品不良反应工作小组召开药品不良使用与管理持续改进质量会议，会议由副院长、医务科主任主持，参与人员有药剂科、临床药学室、护理部、部分临床科室主任共30人，对人员、系统、材料、方法、环境五个方面，运用头脑风暴进行原因分析及讨论，找出影响药品不良反应上报率低的直接原因。运用鱼骨图进行原因分析如下图：药品不良反应上报率低

系统人员

材料环境方法对ADR的知识了解不全内网系统不完善，无法查询药品信息医护人员意识薄弱工作太忙，没时间顾及担心会有影响ADR填写报表获取不便缺乏ADR直接系统填写字迹不清晰ADR上报地点太远，不方便提交不确定是否为ADR责任不清晰，医护人员缺乏默契对ADR报送及记录病程缺乏赏罚制度缺乏人员指导关于ADR报送责任不明确原因分析：根据会议的讨论，总结出ADR上报率低有14个因素。将这些因素归纳为6项，并进行投票进行原因查找（每人10分，每项由其视其重要分配分数，不得超过3项，最后汇总分数总结，根据“二八”法则确认根本原因）。根据“二八”法则确认3个根本原因：1、培训不到位

2、责任不清晰

3、担心受影响改进计划：拟定措施并执行根本原因解决方案负责部门实施时间培训不到位1、加强ADR相关知识的培训2、学习ADR相关填写规范3、建立“二甲工作”联系QQ群医务科药剂科7.15-8.20责任不清晰明确ADR上报主体医务科7.1-7.15担心受影响明确规定ADR上报不影响医生本人绩效医务科7.10-20目标：根据县文件要求，我院药品不良反应报告目标任务数是120例，所以我们设定的目标数为120例拟定措施方案：改进计划：提高药品不良反应上报质量

系统人员

材料环境方法建立二甲交流群完善内网系统进行培训明确上报主体加大宣传下发ADR填写范表建立ADR直报系统简化上报流程关联绩效制定奖罚措施专人负责建立通报机制分配任务到各科室实施：责任部门：医务科实施时间：2015年7月5日-2015年8月15日实施内容：1、明确ADR上报主体、规则

2、制定ADR上报流程

3、建立二甲交流群

实施：责任部门：药剂科实施时间：2015年7月20-2015年12月31日实施内容：1、制定ADR填写范表并下发

2、培训ADR相关知识

3、学习上级部门关于药品不良反应监测工作相关文件

实施：责任部门：医务科、药剂科实施时间：2015年7月20日-2015年12月31日实施内容：监督ADR上报质量及相关记录效果检查：连续半年对ADR上报质量的监管及情况追踪，结果如下：上报例数第一季度至第四季度分别为6例、8例、10例、15例，采取措施后上报率上升。效果检查：图表显示可知下半年上报ADR的科室增加了，上半年6个科室，下半年有9个科室，增加了外一科、外三科、妇产科。效果检查：2015年上半年上报新的ADR0例，严重ADR1例，经改进后，同年下半年上报新的3例，严重的1例。上报类型增加。效果检查：上报质量由第一、二季度上报的3例、5例不合格数下降到第三、四季度的2例、0例，第四季度ADR上报合格率达100%。效果评价：

经过6个月的改进，我院ADR上报工作取得一定的效果。

ADR的上报例数由第一、二季度的6例、8例上升为第三、四季度的10例、15例。ADR上报的科室由上半年的6个升到下半年的9个。经过组织学习、培训，以及下发ADR填写范表，医务人员的ADR报表填写基本完整。ADR报表填写不合格率由第一、二季度的50%、62.5%下降到第四季度的0%。经过培训与指导，医务人员能分别出新的、严重的A