医院运用PDCA循环降低红灯呼叫率品管圈成果汇报

一、选择课题二、现状调查三、设定目标四、原因分析五、要因确定六、制定对策七、实施对策八、效果检查九、巩固措施十、总结及下一步打算目录

降低红灯呼叫率★小组名称：XX医院节能QC小组★课题名称：降低红灯呼叫率★成立时间：2014年8月★完成时间：2015年4月★课题类型：现场型★小组活动情况：小组集体活动4次，平均2月1次，出勤率100%。一、小组概况QC小组简介小组名称XX医院节能QC小组注册时间2012年2月注册号2012-02-1小组活动时间2014.8-2015.4课题名称降低红灯呼叫率课题类型现场型活动次数4次QC小组活动概括制表人：XX制表时间:2014.8.5QC小组成员序号姓名职务组内职务职称1评价办主任组长主管护师2内分泌护士长副组长护师3护理部主任组员主管护师4科护士长组员主管护师5科护士长组员主管护师6内分泌科护师组员护师7内分泌科护士组员护士名词解释3、每分钟滴数=液体的总量（ml）×滴系数（滴/毫升）/输液所用时间（min）1、红灯呼叫率：单位时间内住院患者因液体原因造成的红灯呼叫次数占所有住院患者红灯呼叫次数的百分比4、输液所用时间（h）=液体的总量（ml）×滴系数（滴/毫升）/[每分钟滴数（滴/分）×60（min）]2、输液器的滴系数:输液过程中，溶液每毫升的滴数（滴/毫升）称为该输液器的滴系数一、选题理由

护理质量的好坏，直接关系到医院的声誉，乃至于医院的整体发展。近期护理部的问卷调查中，主要问题集中在输液换药不及时、巡视不主动。针对这种情况，我们QC小组选择了“降低红灯呼叫率”作为活动的课题，以提高护理人员主动服务意识，提高患者满意度。

二、现状调查

2014年8月小组成员XX、XX、王馨悦对8月27日至9月5日之间住院的231名患者亮红灯情况进行调查，结果如图表亮红灯问题调查表制表人：XX制表时间:2014.8.26病人总数液体总数亮红灯分类类别亮红灯次数累计次数累计百分比分类百分比231人198瓶液体换液16916959.50%80.28%拔液5422378.52%输液322679.58%液体不滴222880.28%副治疗监测血糖2024887.32%9.50%测血压425288.73%雾化吸入325589.79%治疗注射胰岛素1126693.66%7.39%静脉入壶1027697.18%其他按错428098.59%2.82%要口服药228299.30%开空调128399.65%固定针头1284100%通过排列图可以看出:“亮红灯”的关键是液体问题亮红灯的关键问题排列图制表人：XX制表时间:2014.8.26

液体问题当中，最主要的原因是换液问题因此我们小组将换液不及时作为改进的重点。

设定目标值的依据

从现状调查可以看出，亮红灯率高的主要原因是液体问题，然而液体问题中主要是换液问题。如果将换液问题造成亮红灯率降至0，拔液、输液、液体不滴亮红灯率理论值20.78%，小组成员充分讨论认为换液亮红灯完全杜绝是可以做到的，那么液体亮红灯率理论值设定目标为：（228-169）/（284-169）=51.3%,因此设定目标值为52%三、设定目标将液体亮红灯率由80.28%降到52%制表人：XX制表时间:2014.8.30

为了能准确地掌握第一手资料，做到抓主要矛盾，对症下药，尽快地解决问题，摆脱这种被动局面，小组成员运用头脑风暴法对2014年8月27日至9月5日这段时间内输液病人亮红灯的原因进行分析，提出26条原因，通过鱼刺图分析，确定了9个末端因素：四、原因分析52%原因分析饼形图制表人：XX制表时间:2014.9.24五、要因确定序号末端因素确认内容确认方法确认标准负责人完成日期1治疗车物品准备不足1护士换液是否推治疗车2、治疗车物品是否能够应对责任护士日常输液时的需要现场查看治疗车上物品准备情况；现场检查护理人员换液时操作流程护理人员换液时推治疗车，但车上物品准备不全，如需多次换液时要来回往返于治疗室、病房和处置室XX9月5日2培训不到位1是否对低年资护士按级别进行培训2是否对低年资护士给予相应的安全教育，强调优质护理的内涵现场查看科室关于低年资护士的培训记录;查看科室优质护理手册和安全管理手册科室对低年资护士能按照计划和护理级别的要求进行培训;护士长有进行安全教育和优质护理服务内涵的教育，对护理人员的落实效果评价不及时XX9月6日3经验不足、年资低科室人员护理级别现场查看科室护理人员工作年限和资质科室N0、N1级护理人员占全部护理人员的88.9%，多数护士工作经验不足XX9月6日制表人：XX制表时间:2014.10.26序号末端因素确认内容确认方法确认标准负责人完成日期4文件书写时间长1护理文件书写是否实施表格化2、护理人员每日用于书写护理记录的时间长短现场查看科室护理文件记录；现场提问护理人员每日用于书写护理文件的时间现场查看科室护理文件多数为表格化；护士每日用于书写护理文件的时间在1小时以内

9月6日5无关于巡视病房质量的管理制度科室是否有与巡视质量相关的制度查看相关制度并现场查看落实情况有相关巡视制度,但护理人员落实质量较差，巡视不及时9月6日6科室人员休产假科室是否有人员、替代制度及休假制度查看科室制度科室有人员替代制度及休假制度，落实到位9月8日制表人：XX制表时间:2014.10.26序号末端因素确认内容确认方法确认标准负责人完成日期7输液安全教育不足1科室是否有告知制度2患者是否接受相关输液注意事项的宣教3患者是否掌握宣教内容1查看相关制度2查看宣教记录

3现场提问患者对注意事项掌握情况1科室有相关制度2进行宣教，但无记录3部分患者能叙述一些注意事项。9月17日8患者做其他检查（自行调滴速）患者输液与做检查时间是否冲突现场查看患者是否在输液过程中自行调节滴速滴速与治疗单上记录的滴速相符的大于90%，护士能合理安排患者输液时间与检查时间9月17日9未告知呼叫器正确使用方法患者是否掌握呼叫器的正确使用方法现场查看患者对呼叫器的使用注意事项掌握情况护士在做入院宣教时有呼叫器使用注意事项的内容，能落实，但缺乏连续性9月17日制表人：XX制表时间:2014.10.26要因确认一：治疗车物品准备不足结论：要因小组成员XX于2014年9月对科室情况进行现场抽查，发现科室护理人员在换液时能够推治疗车，但车上物品准备不足，如需要多次换液时要反复往返于治疗室、病房和处置室，使时间延误。制表人：XX制表时间:2015.1.26要因确认二：培训不到位小组成员XX查看科室培训记录，发现科室能按护理级别要求对年轻护理人员进行培训，护士长已进行安全教育和优质护理服务内涵的教育，但对护理人员的落实效果评价不及时。护士长通过及时反馈和督导能够逐步提高护理人员的优质护理服务的意识和主动服务意识。结论：非要因要因确认三：护士经验不足、年资低

小组成员XX对科室护理人员资质进行检查，科室N0、N1级护士较多，占全体护士的88.9%（N0级4人；N1级4人；N2级1人）；无证护士2名结论：要因制表人：XX制表时间:2015.1.26要因确认四：文件书写时间长小组成员XX查看科室护理文件书写情况，现场提问文件书写时间，发现科室护理文件大部分实施表格化，记录简便，护理人员每日用于书写护理记录的时间不足1小时。结论：非要因

小组成员XX查看相关措施并现场查看落实情况，有相关巡视制度，但护理人员落实较差，主动巡视意识差要因确认五：无关于巡视病房质量的管理制度结论：要因要因确认六：科室人员休产假

小组成员XX查看科室有人员替代制度及休假制度，科室人员休产假有其他护理人员替代，护理人员与病人数匹配，不存在缺岗现象。结论：非要因要因确认七：输液安全教育不足

小组成员XX查看输液相关宣教制度，有制度，实地查看有90%护理人员对输液病人进行宣教，而无宣教记录。现场提问20名患者对注意事项掌握情况，约70%的患者不能叙述一些注意事项结论：要因健康教育考核表项目考核人数合格人数不合格人数不合格率人数20人6人14人70%制表人：XX制表时间:2015.1.26要因确认八：

患者做其他检查（自行调滴速）

小组成员XX查看科室患者输液过程中的滴速，现场检查了21位输液患者的滴速是否与治疗单记录的相一致，结果显示滴速相符约90%。护理人员能够合理安排患者输液与做检查时间。结论：非要因要因确认九：未告知呼叫器正确使用方法小组成员XX现场查看科室呼叫器的使用情况，询问患者是否掌握呼叫器使用的注意事项。科室呼叫器位置合理至于患者床头。入院宣教有关于呼叫器使用注意事项的内容，护理人员能做好宣教、告知，只要提高连续性，患者完全可以避免误操作。结论：非要因序号要因对策目标措施完成时间负责人1经验不足、年资低加强培训和带教年轻护理人员能有条不紊的对各项工作进行安排和实施严格带教，有经验的护士经验分享，细化交接流程，在输液前做好各项准备工作9月28日XX2治疗车物品准备不足充分利用治疗车治疗车物品准备齐全，能满足护士在日常治疗工作时的使用1、将患者的液体和输液、换液所需的物品按顺序放于治疗车上，使其符合消毒隔离要求2、治疗班及时将加好的药液送与责任护士，减少责任护士往返耗时9月28日

XX3无关于巡视病房质量的管理制度建立完善奖惩措施科室积极完善相应的奖惩制度，护理人员认真落实落实管理制度，奖罚分明，充分调动每位护士的积极性9月30日XXXX4输液安全教育不足加强患者安全教育患者了解输液中的安全注意事项，护理人员落实教育全面1、加强对护士专科知识培训，使护士认识到安全教育的重要性2、患者能够配合护士操作，认识到输液安全的重要性10月7日XX制表人：XX制表时间:2014.12.20六、制定对策实施对策一：加强护理人员输液培训1、高年资护士经验分享，合理安排时间，提高效能。提高年轻护士工作经验和与患者沟通的能力。确保护士有更多的时间巡视病房。2、细化交接流程，各班次在交接班前做好输液统计，认真实施交接，保证责任护士在输液前已经了解所负责的患者的病情和各项治疗内容。3、建立患者输液情况交接本，做到心中有数。七、对策实施实施对策二：充分利用治疗车，少跑冤枉路1、将患者的液体和输液、换液所需的物品按顺序放于治疗车上，方便护士使用。2、整理治疗车使其符合消毒隔离要求。3、治疗班及时将患者的液体送与责任护士，减少责任护士往返耗时。实施对策三：建立完善的输液管理制度和奖惩措施1、加强量化考核，建立三级护理责任制即护士长—责任组长—责任护士层层把关。将输液病人亮红灯的次数与护理人员的经济利益挂钩。2、定期征求患者意见，发放满意度调查表，对存在问题进行分析、整改。调查人数调查项次满意项次巡视不到位引起的不满意项次满意度37人370项3441193%制表人：XX制表时间:2015.1.26实施对策三：

建立完善的输液管理制度和奖惩措施

3、护士长不定期对护理人员亮红灯率进行评价，将评价结果纳入“优质护理服务质量评价表”。4、完善满意度调查相关内容，将亮红灯次数纳入满意度调查中，定期进行分析，以达到持续改进。

实施对策四：加强落实输液安全教育

1、护士在输液前，对病人进行有关输液方面知识的宣教和指导，使病人能够了解输液对治疗疾病重要性的认识和有关注意事项，而予配合。检查23名患者，21人能够表述宣教内容，合格率达90%以上，达到健康宣教的目的。使静脉输液达到预期的治疗效果,减少亮红灯次数。

健康教育考核表考核人数合格人数合格率232191.30%制表人：XX制表时间:2015.1.26实施对策四：

加强落实输液安全教育液体输注时间参照表液体量(ml)滴速(滴/分)所需时间（分）5030滴/分30分钟40滴/分25分钟50滴/分20分钟60滴/分16分钟10030滴/分65分钟40滴/分50分钟50滴/分40分钟60滴/分30分钟25030滴/分2小时45分钟40滴/分2小时5分钟50滴/分1小时40分钟60滴/分1小时20分钟50030滴/分5小时30分钟40滴/分4小时10分钟50滴/分3小时20分钟60滴/分2小时45分钟2、入院宣教时告知患者在输液过程中护士会及时巡视，液体输完无需紧张，护士会及时换液,使患者感到安全放心3、加强年轻护士输液知识培训，建立“液体输注时间参照表”按时间节点换液。4、护士在治疗单上记录液体输完的时间，起到提醒作用。八、效果检查

经小组成员共同努力，各项措施如期实施，效果良好.小组成员XX、XX、王馨悦对2015年1月19日～1月28日期间输液病人亮红灯率再次统计，结果由原来的80.28%降到42.94%，问卷调查病人满意；护士工作责任心和团队精神得到提高，也激发了护士的工作积极性和创造性，实现了自身价值。日期病人总数输液总量（瓶）总亮红灯次数输液红灯次数亮红灯率3月2日3149221045.5%3月3日3152231043.5%3月4日284118738.9%3月5日232611545.5%3月6日252611545.5%3月7日273415640.0%3月8日273515746.7%3月9日295121838.1%3月10日2949221045.5%3月11日232812541.7%总数2733911707342.94%制表人：XX制表时间:2015.2.28开展QC活动前后输液亮红灯情况对比

开展QC活动前后输液亮红灯情况对比

项目活动前活动后病人总数231273液体总量198391亮红灯数量284170输液亮红灯量22873制表人：XX