严重过敏反应快速诊治

严重过敏反应是一种严重的系统性超敏反应，通常迅速发生并可导致死亡。如何明确诊断患者发生了严重过敏反应？如何进行抢救呢？我们先看2个案例。案例1：女性患者，81岁，既往病史：冠心病多年，服药控制尚可。无青霉素类药物过敏史。此次因尿频、尿痛到医院就诊，经检查诊断为泌尿系感染。医生处方：哌拉西林钠/舒巴坦钠5g；用法：加入到0.9%氯化钠250ml中，原药皮试阴性后，静滴治疗。输液约1h左右患者出现全身发抖、肢端厥冷、血压下降(1/60mmHg)，立即停止静滴哌拉西林钠/舒巴坦钠，更换为0.9%氯化钠注射液静滴，并给予肾上腺素、地塞米松磷酸钠液，约半小时后，患者症状略为好转，收入院内观察。案例2：男性患者，42岁，既往体健，无心脏病、高血压等病史。因发热、咳嗽在一药店自行购买阿莫西林胶囊一盒。患者服阿莫西林胶囊40分钟后感到全身发痒，同时胸闷、烦躁，对此并未引起患者及家人重视。晚间9时多，患者又空腹服用阿莫西林胶囊2粒，晚间10时左右，患者颜面紫绀、大汗淋漓、手脚冰凉、呼吸急迫，连续呼唤患者，已无反应，不幸死亡。上述案例，都发生了严重过敏反应，不同处治措施造成了不同的结局。1严重过敏反应的诊断严重过敏反应的诊断应采用表1列出的诊断标准，并注意患者可能出现其他非典型症状。当症状满足以下3个标准的任意一个时，患者极可能发生了急性严重过敏反应。表1严重过敏反应诊断标准［1］疾病呈息性发作（几分钟至数小时内），有皮肤和成黏膜系统弃状，如.皮心霍痒或湖红，唇舌红肿种或麻木等，及以下任一系统症状（不考虑过敏原接触史）；呼吸.系统症彼如音哑"亥嗽，胸间、气短、呼吸困眼喘鸣、支气管痉挛、发绡，呼气流量峰值下降、血负不足等-Ifll压下降（见标准3减其相关的终末器官助能牌碍，如麻木、肌张力减退'晕.瞅大小使兀不寸0患者接触可疑过敏原后几分钟至敬小时内有下述2项及以上的症状快速发作；皮肤黏膜沮投症状.如各神皮疹，瘙峰或潮红，唇舌红牌和，或麻木等。呼吸系统症状'如胸闷、气短、呼吸困窟喘鸣，支气管痉装发卦呼气流M峰值下降,血机不足等，匚血压下降或垸末器官功能受第如肌张力祓退，晕熙大小便失禁等=D一持续的胃肠系统症状，如腹捅恶心.屉吐等患者接触已知过敏原后几分钟至数小时内血庄下降：丸婴儿与儿童:收缩压＜710应年龄的正常值［＜】岁,收缩压岁.收缩压＜（扪iiunHg+2K年静）;117岁,收增压＜90nmiHg］或比基础值下降＞30%.B.成人:收缩压低于9（1mmHg或比基础值下降＞30%表2严重过敏反应的分级标准［1］分级临床以现修只有皮肤整膜系统症状和胃肠系统症状，血流动力学稳定，呼吸系统功能稳定］皮联黏膜系统症状:皮疹,瘙痒或潮红，唇舌红肿和/或麻木等.胃肠系统症状;腹痛，恶心'呕吐等*n级出现明显呼吸系统症状或血压下降。呼吸系统症状:胸闷.气短、呼吸困雕.喘鸣、支气管痉挛.发绢、呼气流地峰1TF降、血氧不足等:压卜降:成人收缩压&&-90uunllg或比弱础伉下降3俨日0%；婴儿与儿童心机收缩压＜70mmHgT1T0岁:收第压＜（70uimHg+2x年龄）:1卜1"岁:收缩压＜90mmHg或比堇础值下降皿级出现下住一症状神志不清、嗜0T、意识度失、严重的支气管痉挛和/或喉头水肿、发绡、重度帆压下降（收缩压＜80inmHg或比基础值下降：＞40%）、大小便失禁等，IV级发牛心跳和/或呼吸骤停.注：以患者出现的最严重症状为准。3、严重过敏反应的救治准备及措施［1］患者发生疑似严重过敏反应后，应立即拨打急救电话或送至附近医院，并应当寻求在场或附近的医务工作者帮助。在医务工作者到来前，应尽可能迅速脱离过敏原，平卧。如果有呕吐，应保持头部偏向一侧并清除异物，以防止误吸呕吐物导致窒息。严重过敏反应救治过程中应对心脏、血压、呼吸、血氧饱和度实施密切监护。对于严重过敏反应患者，当发生气道水肿或支气管痉挛而导致严重呼吸困难时，应考虑气管插管或气管切开，紧急情况下对成人可行环甲膜穿刺。4、严重过敏反应的药物选择肾上腺素对于II级及以上的严重过敏反应患者，肾上腺素是救治的首选药物，应尽早使用。肾上腺素可预防并缓解气道粘膜水肿从而避免气道阻塞。表3肾上腺素的禁忌症及不良反应防范措施禁忌症在危及生命的严重过敏反应紧急救治中，肾，腺素的使用没有绝对的禁忌证I但对于有心血管疾病史的患者和老年患者应权衡利弊谨慎使用。不良反应防范措施应尽量避免不必要的静脉给药；静脉使用时注意控制派度，并进行持续心脏、血压、呼吸、血氧饱和度的监测；发生局部不良反应时，订使用酚妥拉明进"局部浸润注射。表4肾上腺素给药途径的选择［1一4］给屿途径肌内注射静脉注射皮下注射肌内注射吸收快而完全，艘作用aCmln左右*起孰迅速且缱持时间短暂『有敕血药沼度维持时间=5株江因局部血管收缩吸收较慢「约时15巾1后起效，将除作用l~2h.适用条件II、m级思者者首选t胃肠系统拄状摩以缓解的I缓患首可鸯虑推生或即将发生心跳和/或呼吸骤哗的W级患者卜首选；II［级反应且在ICU内/手术期间H建立静豚通路开得到器俨的患君可选。不推荐单次给莉剂量按O.OlmgZkg体重给予，5—15min后效果不理想者可重度蛤药.14岁及以上患者单次最大剂食不超过O.Sing,14岁以下患者单次最大剂量不超i二03iug.静味注射肾上腺素单次剖量mill后效果不理想者可重整给药。IW反应:14岁以上D.1TL2喳,44岁2-lOpgZkE；IVSK：14岁即上0一5~1呵<14岁儿童0.01-0.021岫/裱度1mg/mlfl:10)等同于1mkime瘢的肾上腺素注射液浓度.0.1mgiDlfl:1).即将现有1ml1mg规格的肾1:隙素注射祯稀择10倍*/吸入02受体激动剂短效02受体激动剂可作为严重过敏反应救治的二线用药，有支气管痉挛、呼吸困难、喘鸣的患者可吸入短效02受体激动剂（如沙丁胺醇）。虽然有助于缓解下呼吸道症状，但由于其8受体作用（缩血管效应）极小，不能防止或减轻喉头水肿、上呼吸道阻塞、低血压和休克，因此无法替代肾上腺素。糖皮质激素糖皮质激素可作为严重过敏反应救治的二线用药。全身性使用激素（如静脉应用氢化可的松或甲泼尼龙）或可降低发生双相反应或迟发相反应的风险。吸入激素可用于治疗气道粘膜水肿引起的气道阻塞。（注:双相反应是指过敏反应初次症状缓解后，数天内在未接触过敏原情况下过敏反应再度发作）H1受体拮抗剂（抗组胺药）H1受体拮抗剂可作为严重过敏反应救治的二线用药，主要用于缓解皮肤黏膜症状，不作为抢救药物使用。I级反应患者可予服，II级反应及以上患者在给予肾上腺素抢救后可予服或静脉滴注。第一代抗组胺药多为亲脂性，易透过血脑屏障，产生中枢抑制，称为镇静性抗组胺药。代表药物有氯苯那敏、苯海拉明等。第二代抗组胺药不容易通过血脑屏障，中枢抑制发生率低，又称为非镇静性抗组胺药。代表药物有氯雷他定、西替利嗪等。液体液体复苏可