肺栓塞诊断治疗指南之欧阳歌谷创编

欧阳歌谷创编 2021年2月1肺欧阳歌谷（2021.02.01）肺动脉栓塞(pulmonary塞)栓塞是常见的心血管急它可阻塞肺动脉床而导致危及生命的右室衰竭。其初始治疗旨在恢复血流挽救生命,长期抗凝在预防复发中极为重要但常因缺乏特异的临床表现而被误诊。1流行病学PE及深静脉血栓形成(是静脉栓塞(VT)的两种临床表现并具有相同的易患因素大多数情况下二者伴随发生。其国第国从纪床，会南案以长最新的前瞻性研究显示急性PE的致死率约为7%11%。易患因素括、统。群是8倍。自然病程大多数情况下PE是DVT的并发症约1/3的E在数天后可自愈,约40%左右病情不会进展但25可发展成为中心和P。病理生理学性PE主要是血流动力学改变,尤其当30%～50的肺血管床被栓塞后症状较为明显。P常伴的呼吸功能不全也是血流动力学紊乱的结果:低心输出量影响了肺静脉的血氧交换,进而导致了低氧血症的发生。较小的和远端的栓子虽不影响血流动力学,但可使肺泡出血致咯血脑膜炎和轻度的胸膜渗出,梗”风险评估PE应进行个体化的死亡风险评估这远比栓塞的解剖形态和面(积重要。低血压或者休克、右室功能障碍(D及心肌损伤标志物升高可用于对PE进行危险分层:高PE危及生命短期病死率>15%),需溶栓治疗或外科手术摘除栓子；非高危PE可根据其死亡风险评估高低而选择住院治疗和院外治疗。(2诊断临床表现肺栓塞是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，肺栓塞引起的肺出血或坏死称为肺梗死(pulmonaryinfarction)。其临床表现可从无症状到咯血乃至猝死，症状与栓子大小、栓塞发生速度及基础心、肺功能相关。典型症状为呼吸困难、胸痛和咯血，被称为肺梗死三联征。呼吸困难发欧阳歌谷创编 2021年2月1欧阳歌谷创编 2021年2月1生率高达84%一90%，多表现为劳力性呼吸困难。临床医生应注意呼吸困难的诱因、性质、程度和持续时间。以胸憋闷为主诉的呼吸困难须与劳力性心绞痛鉴别。胸痛发生率40%~70%。多为胸膜痛，为肺梗死累及到胸膜所致，4%~12%病人表现为“心绞痛样痛”，可能由于冠状动脉痉挛或右心室肥厚缺血所致。咯血发生率11%~30，血量不多，鲜红色，数日后变为暗红色，提示有肺梗死。其他症状有咳嗽，发生率53%，多表现为干咳，可伴哮鸣音；凉恐，发生率55%，由胸痛或低氧血症所致。当大块肺栓塞或重症肺动脉高压时，可引起一时性脑缺血，表现为晕厥，其发生率11%~20%，可为肺梗死的首发症状。应特别强调的是，临床表现为典型肺梗死三联征的患者不足30%。肺梗死体格检查可发现体温正常或升高，呼吸和脉搏加快。血压下降通常提示大块肺栓塞，发绀提示病情严重。胸部检查可无任何异常体征，如一侧肺栓塞范围较大，肺容积缩小。可闻干啰音、湿啰音、心包摩擦音和胸膜摩擦音，或有胸腔积液、肺动脉高压和右心衰竭体征。重症慢性栓塞性肺动脉高压可并发心包积液。颈静脉充盈和异常搏动有诊断和鉴别诊断意义。肺栓塞的栓子主要来源于急性血栓性静脉炎患者的下肢静脉。因此，下肢深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT)对诊断肺栓塞有重要意义。DVT可表现为双下肢非对称性水肿、小腿或整个下肢肿胀，疼痛剧烈，肢体肌肉僵硬，浅静脉扩张，皮肤色素沉着，甚至溃烂。但有部分患者检查无异常体征。2 ， 2 辅 助 检 查血浆D-二聚体(D-Dimer)是纤维蛋白胶连蛋白的代谢产物，急性肺栓塞时血浆含量增加，敏感性高，但特异性不强，应排除手术、外伤和急性心肌梗死。如D-Dimer低于500μgL，可排除急性肺栓塞诊断，不必作肺动脉造影。X线胸片多有异常改变；最常见的征象为肺纹理稀疏、减少，透过度增加和肺血分布不匀。偶见形状不一肺梗死浸润影；典型表现为底边朝向胸膜或隔肌上的楔形影，有少至中量胸腔渗液。此外还可见气管移向患侧或较重侧，膈肌抬高。当并发肺动脉高压或右心扩大或衰竭时，上腔静脉影增宽，肺动脉段凸出，右肺下动脉增宽，右心室扩大。X线胸片可为诊断提供初步线索。电子束T可对急性或慢性肺血栓作初步鉴定。对急性非大而积肺栓塞可疑病例可列为首选，并在就诊24h内完成。超声心动图可显示右心的大小和功能，对病情危重、血流动力学不稳定的可疑急性大而积肺栓塞有诊断价值，可列入首选，在患者就诊2h内完成，待病情稳定后行C肺动脉造影(computertomographypulmonaryangiography,CTPA)。下肢静脉超声可发现下肢深部静脉血栓形成。通气一血流灌注比值显像(ventilation-perfusionratio,V/Q)发现栓塞后继发的肺实质灌注缺损，但特异性不高，因许多肺部疾病也可以影响其数值。V/Q对诊断亚段及以下的肺栓塞和慢性肺栓塞性肺动脉高压有独到价值。过度吸烟、慢性阻塞性肺疾病或左心衰竭可引起的肺灌注显像改变，应注意鉴别。肺动脉造影(pulonryangiograpy)是诊断肺栓塞的“金标准”，敏感性98%，特异性95%~98%。但它属于有创检查，应严格掌握适应证。利用CTPA可作栓塞的定量分析，结果与临床严重程好的性%。)，3序性PE,2。)欧阳歌谷创编 2021年2月1欧阳歌谷创编 2021年2月13预后评估P骤学现压(P90mmHg压15in0mmHg以非、血)在血压正常的危，伴D和的危险性更大，二。4治疗救高患开，和子lwmolclrheail,LMW)林wn)足抗际率(itninlnrazdrao,INR)在23抗林凝血学的肺。接者房凝栓疗定无术凝忌栓者。除术和静。塞展疗抗板。栓切除术和静。输血是治疗各种急慢性失血的重要手段之一，在目前是治疗某些血液系统疾病唯一手段，正确地使用输血治疗能促进患者早日康夏。但随着人们对输血治疗认识的深化、输血传染病发病率的增加，有必要对输血进行再认识，进一步规范临床输血管理，正确把握和输疗。1输血技术的展从20世纪50年代初期开始出现成分输血，到现在发达国家己绝大多数采用成分输血，输血技术从萌芽到现在。欧阳歌谷创编 2021年2月1欧阳歌谷创编 2021年2月1输血己经从开始的单纯输全血发展到现在的广泛采用成分输血，成分输血主要是把全血中各种细胞成分、血浆和血浆蛋白进行分离、提纯，分别制成高纯度、高浓缩、低容量的制剂。减少了血液中的抗原输入，从而减少了输血的不良反应。全血中细胞成分包括红细胞、自细胞和血小板。血浆蛋白包括清蛋白、免疫球蛋白和各种凝血因子等。而外科病人中应用较为普遍的是血浆、红细胞和血小板。随着血液分离技术的进步，它们又产生了的着点。2输血适应症择21输血我了7%以而级发抢应用。如急性大出血的病人，肾移植术后需要换血疗法的病人等。目前认为当出血量<20%血容量时，可不输全血；而当失血量>20%血容量时，可在输红细胞、代血浆、电解质的同时适当地输全血。由于全血含有献血者血液的各种成分，输入后造成各种不良反应的可能性较成分输血大，而且全血是各种血液成分制品的原材料，过多地输全血会造成血资源的浪全。2胞红细胞制剂包括红细胞悬液、去自细胞的红细胞、洗涤红细胞、年轻红细胞、冰冻红细胞等。红细胞制剂的主要作用是提高血红蛋白的水平以提高血液运输氧气的能力，而各种不同的制剂有着各自的适应证。红细胞悬液是将全血中的血浆尽量移除后加入添加液制成，1单升L高使用最多的红细胞制剂。以前对输入红细胞来治疗手术期间贫血的指征把握得相对宽松，简单地以血红蛋白<100g/L红00氧气的运输量还没有定论，而且越来越多的证据表明输红细胞会造成一定的不良后果，因此有人在199年提出只有在血红蛋白<70g/L时才输红细胞的限制性输血策略。总之在外科失贫量少。Madjdou过于应官的耐受性的相关问题，提出了基于生理学的输红细胞指征，但前提是在及时补充晶体和胶维量情。外科危重病人的输血指征包括:(1相对低血压，即平均动脉压<70%~80%基线水平或者血<mH1Hg=0，133kPa以<55mmHg病人<70mmHg,重度的高血压病人可相应地提高血压水平。(2)相对心动过速即心率>%%基线水平>110130min(3新的ST段过0V；()新的ST抬高超过0，2mV；(5)新出现的室壁运动异常（通过经胸壁心脏超声或经食管心脏超声检查);(6)混合静脉的氧分压<92mmHg；（7)氧的摄取率>40%；（8)混合静脉血氧饱和度<60；(9降>%。Madjdpour等同时总结了根据血红蛋白制订的外科危重病人的输血指征:(1年龄<80无病血<70/L()龄>0的，0一80gL；)有严重的冠心病或充血性心力衰竭病人，血红蛋白<80g/L；()动脉血氧饱和度<90的病血白<09g()发<080g/。23板目前临床上应用血小板经常是在没有明确的出血征象时对血小板减少的病人预防性输入血小板，但是没有随机实验表明这样做是安全有效的，以前将内科病人预防性输血小板的阈值定为血小板<20X109/L，而近来又有人将阈值调低到10X109L，并认为在血小板<10X109L时预防性输入血小板是相对安全的，并能减少血小板的用量，减少费用，而小欧阳歌谷创编 2021年2月1欧阳歌谷创编 2021年2月1大的。外人板Rebulla}过英国血液标准化委员会、英国皇家内科医在17一21的9篇输注血小板的指南后认为:小血小板控制在50X109L以上就足够了。某些特殊的疾病输血小板指征则叫控制在不同的水平。癌症病人行胃肠内镜检查时血小板控制在20~40X109L以上；DIC病人血小板控制在20一09,以上；自血病病人的大部分外科手术血小板控制在50×19/L以上;血小板减少诱发的大出血时血小板控制在50X10/L以上;肝硬化病人的创伤性操作时血小板控制在50X109L以上;须行体外循环术的病人血小板控制在50-60X109L以上;进行肝穿刺活检时血小板控制在50-100X10/L以上;而有学者推荐神经外科手术时血小板控制在100X1109L以。24浆主要有新鲜冰冻血浆，洗涤剂处理过的血浆，普通的血浆等，而目前临床上应用的最多的就是新鲜冰冻血浆，新鲜冰冻血浆中含有新鲜血浆中的各种蛋白成分，浓度与新鲜全浆各。Hellse等于22适应证为:(1)由于外科操作或其他原因引起的急性失血和大量输血时进行性的急性失血1OOmL/min，已输入至少4个单位红细胞；失血量超过1倍的血容量，已输入4~12单位红细胞，且无法及时获得凝血酶原时间(PT),活性部分凝血活酶时间(APTT和纤维蛋白原的检结；PT>8或APT45s和或)原<L，血浆(~5L/k，相当于1个成年病人以不低于30mL/min的速度输入1OOOmL的血浆；每输1单位红细胞的同时输1单入前加热至37℃。(2)DIC的病人当DIC的病人伴有凝血功能障碍或持续性的明显出血或由于凝血功能障碍引起的危及生命的出血倾向时须输血浆。首先需要治疗基础疾病，如果没有血容量过剩，则快速输入血浆(10~15ml/kg)以提高血浆的凝血因子水平；纠正血浆抗凝血酶水平；治疗因纤溶亢进引起的出血时，在输血浆的同时需要输抗纤维蛋白溶解因子，抑更严T,APTT、-。液依靠PTAPT蛋原的水平来判断，即PT＞18或APTT>45s和（或)纤维蛋白原<1.0g/。目前有些临床医师应用血浆多为补允胶体而并非是为了改善凝血功能，因此为了减少不必要的输血风险，减少临床用血量，应积极提倡应用其他胶体，在必要时才应用血浆。目前己有许多血浆蛋白和凝血因子产品应用于临床，在很多情况下都可以单独应用这些产品来改善病人的症状，而用。3血体血(auooosbdtrasfson身血(auttanfuio集血液后在需要时进行回输。主要优点是既可节约库存血，又可减少输血反应和疾病传播，且和前有。3.1血回血d)是内积血或手术过程中的失血，经抗凝、过滤后再回输给病人。它主要适用于外伤性脾破裂、异位妊娠破裂等造成的腹腔内出血;大血管、心内直视手术及门静脉高压症等手术时的失血回和术后6小理到T达50-浓然。2预存输式血(peeoiedauoasuo择病计术中出血量较大需要输血者。对无感染且血细胞比容(HCT)>3%的病人，可根据所需的开每~4天一次00400l前3天为止，存储采得的血液以备手术之需。术前自体血预存者必须每日补充铁剂和给予营欧阳歌谷创编 2021年2月1欧阳歌谷创编 2021年2月1支。3.3释体释输血(d)即指病静量4补充血容量。采血量取决于病人状况和术中可能的失血量，每次可采800-100ml，一般以血细胞于25%蛋白30g/L以上红白100g/L右，速为每5分钟20l过30l时可开始回输自体血，应先输最后采的血液