肝胆外科年度质控管理工作计划

2015年肝胆外科质量控制工作总结2015年是我科巩固等级医院评审成果的一年，在院领导及科主任的正确领导下，我科以患者为中心、以提高综合医疗质量为目标，经全科的努力和协作，建立了一个由科主任负责领导、质控小组全面监控、科室全员参与的质量监控体系，使我科的医疗质量控制各项工作再上一个新台阶。现将我科2015年全年医疗质量控制管理工作予以总结，提出整改建议，推动持续改进。业务工作指标（数据统计2015年1月-11月）我科目前有三个临床病区，共计167张病床，全年共收治病人5177人，手术例数共5112例，其中四级手术比例占26.7%。平均住院天数为9.6天。2015年全年科室医疗投诉及纠纷较去年明显减少，全年无医疗差错及事故。落实各项医疗制度，杜绝医疗事故我科施行每天交接班制度，三级及三级以上手术严格执行术前讨论，对危重症患者及时行科内及院内扩大会诊，死亡患者有完整死亡病人讨论，做到重大医疗事件立即报告、严重差错及时报告、一般差错如是报告。科室医疗质控小组每月进行医疗质量安全会议，将安全质量管理工作日常化，并总结上月存在的问题，提出详细的整改措施并要求各治疗小组落实到位，不断强化医疗安全意识。对存在的医疗差错、缺陷、纠纷进行分析，对医疗安全隐患提出防范措施，2015年全年科室医疗投诉及纠纷较去年明显减少，全年无医疗差错及事故。（三）质控整改及落实积极配合质控科各医疗制度督查情况，在科室重点督查方面，如术前讨论记录、手术记录、病程记录、非计划再次手术、疑难病例讨论等，均能在规定的时间内提出整改意见，督促各治疗小组完成整改并反馈整改效果。在过去的一年里，科室部分病历归档不及时，扣款严重，一些病历存在书写质量，针对上述情况，质控小组加强了对病历质量的检查和监控，做到科室自查，并落实到个人，严格督促医生及时完成书写病历，对不合格的病历的问题进行公示并给予一定的经济处罚。甲级病历率明显提高，病历书写存在的普遍问题也得到明显的改善。（四）努力提高业务素质我科所有医护人员均参加了医院的三基技能培训及考核，做到了合格率百分之百。科室每周四定期在会议室进行业务学习，全年共举行业务讲课40余次，并要求全科医师、护士、研究生、进修生积极参加，讲课内容围绕近年来学科发展的最新研究进展包括肝胆外科各疾病治疗指南，专家共识，基础理论，临床案例以及其他临床相关主题，此外，多次举行肝胆胰手术的实况转播，并邀请省内各地市医院的同行来我科进行学术交流，全面提升了医护人员的业务能力，操作水平，取得了良好的培训效果。（五）存在的问题在2015年的质控过程中仍发现存在很多问题，包括：病例不规范，不能及时完成病历，造成病历归档不及时；存在交接班记录不全；术前讨论记录不详细；合理用药，包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处置等。我科已深刻意识到病历问题涉及到医疗安全隐患。在即将到来的2016年，我科将坚持以“持续改进质量、保障医疗安全”为主题，牢固树立以病人为中心，全心全意为病人服务的理念，不断强化质量观念，提高责任意识，进一步完善质量管理，加强质量控制，保证质量安全，树立服务品牌。2016年肝胆外科质量控制计划为进一步提高我科医疗质量管理和医疗水平，规范我科临床医务人员的医疗行为，保证医疗安全，同时促进医疗质量管理的持续改进和全面提高，现结合我院“三甲”检查要求，制定2016年质量控制计划。一、充分发挥我科质控小组作用我科质控小组坚持每个月根据“三甲”评审标准、三好一满意评审标准要求及临床医疗质量管理内容进行检查，召开质控小组会议，全科医务人员一同研究医疗质量问题，拟定下一步质控内容，对存在的问题提出改进和解决措施，并督促相关临床医师进行整改。健全、落实科室各种医疗制度，每项制度执行记录有相应的医师负责管理。各项制度负责人定期对责任制度落实情况进行自查、总结，汇报到科内。科室对反馈存在的问题以组内讨论、晨会、科室讨论等形式进行。二、2016年科室每月检查重点安排如下：1月份：临床路径、单病种管理2月份：危急值报告、处理3月份：不良事件的上报及处理4月份：日间手术的管理5月份：手术安全核查制度及手术部位标识制度6月份：危重病人、急诊手术患者管理7月份：住院超过30天的管理及分析8月份：输血管理制度、院内感染及多重耐药