主动脉夹层15例临床诊治分析

主动脉夹层15例临床诊治分析主动脉夹层(aorticdissection,AD)是由于主动脉内膜撕裂血液进入中层或中层滋养动脉破裂产生血肿后导致内膜撕裂所致,本病系危重急症,如不处理,3患者猝死,发病两天内病死约占37%~50%甚至2%周内60%~70%至90%死亡,AD的临床表现复杂,误诊率高,早期诊断及时处理至关重要。急性期的内科治疗主要目标是降低收缩压和降低左室心肌收缩力(dp/t,防止病情进展,稳定病情,必不可少。早期诊断和积极正确治疗主动脉夹层是降低病死率改善预后的重要因素现就我科近两年来收治的主动脉夹层(AD)15例进临诊分析旨在高诊师对本病认识及做诊和治疗以期低亡。1材料与方法1.1一般资料本组共15例,其中男13例女2例,年龄3～58岁平均(43.4±11.2)岁。其中高血压14例占933%,且比例为6.5∶;无明确的1。1.2临床表现()疼痛:为本病突出而有特征性的症状5例AD中无明显诱因的突发性胸痛4例占,其部位更具有特征性其特点为突发、急起、剧烈而持续不能耐受,样有窒息感甚至伴有濒死的恐惧感。应用杜冷丁哌替啶等药物止痛效果不明显其中表现为压榨性心绞痛样疼痛3例另一特点具有从原发部位沿夹层撕裂扩展的路径而游走的倾向,对夹层的部位具有相当的提示意义,其夹层部位多位于降主动脉或以本研究表现为胸痛转移至腹痛的5例皆为型AD;(2)休克:15例AD中有0淋现填血,素康者2例压达0m其他系统症状:2瘫失禁共4例脉6脉8例);难8例5现其中1例出现腰并引起急性肝肾功能衰竭及肾性高血经行CT增强扫描明确型夹层。1.3辅助检查胸片主动脉增宽8例(3%8动图(UC)诊断均相符15例行胸部CT平扫及增强检本组示主动脉增宽,腔内有线状低密度影并直接显示真假腔、破口部位,就我院现有设备其敏感性及特异性达100%。其中2例情转上院振(MRI检查可见主动脉增宽并呈腔分布。1.4诊断及治疗根据临床表现、胸片UC、T确诊A按ey将AD分为3种类型:I型于升主动脉,扩展超过主动脉弓到降主动脉,甚至腹主动脉Ⅱ型:夹层起源于升主动脉并局限于升主动脉;Ⅲ型夹层起源于降主动脉及其以下部位且向下撕裂15例中I型8例型2例型5例。治疗方法:急性期患者无论是否采取介入或手术治疗,均应给予强化的内科药物治疗,①息,强效镇静与镇痛;②压:至0mg低应用血管扩张剂钙离子拮抗剂或血管紧张素转换酶抑制剂口服,联合静脉泵入硝普钠③β-剂至60~70次/min既降低左室dp/dt,心况是夹层血肿停止扩展的临床指征。若患者处于休克状态,血压明显低于正常,可静脉输全血、血浆或液体,适当应用升压药多巴胺、间羟胺等来升压。2结果9例患者血压控制后疼痛逐渐减轻或消失,病情趋于稳定,1析,1诊T死,3转院1d、腔穿刺抽液及呼吸循环支持等抢救无效而死亡,1例双下肢缺血坏死,因患者家属拒绝截因并发症死亡。3讨论AD是最严重的心血管疾病之一,起病急病情重并发症多、病死率高AD最主要的易患因素为高血是高血压的严重并发症之一约有700%的AD患者并存有高血其他易患因素包括Marfan综合征多性动脉、天主动狭后张等本研究中高血压14例占93.3%道,占37~50%甚至72,周内0~70%甚至%死亡展病至25%~35%AD患病的年龄高峰期为50～60岁男女为2.3∶l本组AD的患病93.3%伴有高血绝大多数年龄50岁以下平均(43.4±11.2)岁男女为6.5∶1因此,AD压病血。AD患者由于夹层受累部位、范围、程度不其临床表现复杂多变剧烈疼痛是大多数AD病时的最主要症状经常表现为撕裂样、刀割样、持续性疼痛,同时伴有窒息及濒死样的恐惧感曾红科等认为主动脉夹层患者的症状与分离范围存在一定联系,可为首诊医生初步的诊断与定位提供依据,胸痛、牙痛、疼痛涉及头颈者夹层大多位于升主动脉,而肩背痛痛涉及腰腹或下肢多位于降主动脉或以下肩背痛、晕厥为首发无症状者疼痛涉及牙头颈部夹层终点多在胸降主动脉以上腹痛少尿疼痛涉及腰腹或下肢夹层终点以腹降主动脉或以下为主。本组2例患者突发持续性前胸疼部痛,AD部位为升主动脉或胸降主动脉,部分患者疼痛向腰背部放射,5痛腹疼痛可向上传导2例出现截瘫并有大小便失禁经螺旋CT增为AD,主要为病变影响肋间动脉或腰动脉。由于夹层的发病急、涉及器官广、断AD情况。冠心病急性冠脉综合征、急性心肌梗死依然是AD患者误诊的第一位疾病一般认为由于急性冠脉综合征治疗原则为抗凝、抗血小板治因此可能导致AD临床结果的进一步恶化本组患者中5例(33.3%出现心电图异常表,ST-改变最常见,1胸痛伴心电图T段抬高,开始误诊为急性冠脉综合征心电图及心肌酶无急性心肌梗死相应动态演变,经扩冠及对症治疗疼痛无缓解行螺旋CT为A。我们认为对突发胸痛用心电图或血清酶检查除外冠心病急性心梗须想到AD可能X线胸片检查简便可靠,紧急情况下可能是唯一的选择,只有极少数患者显示完全正常。主动脉夹层分离的体征及实验检查,虽说缺乏特异性,但都是提示性的征象,如四肢血压差异,主动脉瓣杂音,颈静脉怒张声音嘶纵隔增宽胸腔积液心包积液等当突发剧痛患者出现上述情况时,接诊医生应该考虑该病的可能,及时进行UC、CT或MRI检查超心图对动部升主脉的诊断值大且床进。本组AD患者中8例行急诊UCG检查显示主动脉壁分离或内膜破口是最有特征性的UCG表现也是G诊断AD的主要依据。与螺旋CT对照,8例由G作出正确诊断,UCG可显示主动脉的扩张及内双层回声,识别真假腔,可显示真假腔的血不但迅速显示D假成心。G断AD正确性较可在床边进检查时间短,费用较低,治疗前后反复检查,易被患者接受,且可追踪观察,是临床、急诊诊断AD的首选方法。但本组患者螺旋CT假腔内血栓形成检快速无创,T检查可显示主动脉真腔和假腔及两者之间的中隔,显示钙化内膜的内侧移位等情况但不易观察到内膜撕裂处也无法诊断主动脉瓣关闭不全;MI能精确地显示主动脉腔径,主动脉壁夹层与主动脉分支的病理关系以及病变的纵行范围等,但不适于紧急检查,体内有金属物禁用。总之,心超、T、MRI在诊断时各有优势,而CT或I响,补UG足3用,数备MRI设备故我院螺旋T断AD首选由于心电图、X线片对D性,对D作断肌此详细了解病情发展情况及密切观察体征变化才能作出正确的临床诊断。诊断主要依据为:突发持续刀割或撕裂样疼痛吗啡类镇痛剂效果不佳尤其是有高血压史的中年以上患者突然出现的主动脉瓣关闭不全血管杂音肱动脉或股动脉搏动不一致或血压有明显的差异;脏器供血不全的表现D的最后确诊仍依赖于影像技影像学UCG/MRICT检查结是确诊的要依据但是熟悉该病的病史及基本体格检查特点仍可提高临床诊断的正确性。针对D的不同类型需采取不同的治疗方法,而且预后也不同。Ⅰ型、Ⅱ型AD患者需要急诊手术治疗,手术病死率15%~35%[6,7]另外,Ⅲ型D急性期病情进展迅速病变血管直径≥5cm或有血管并发症者应争取介入治疗置入支动脉腔内隔绝的Ⅲ型AD患者可以试行内科保守治但必须严格控制血压和心率,国外资料显示此类患者住院病死率为10%,若一周不缓解或发生特殊并发如血压控制不佳疼痛顽固夹层扩展或破裂出现神经系统损害或证明膈下大动脉分支受累等,应立即行介入或手术治疗尽管本组3例患者突然出现严重的低血压考虑AD破裂入心包、胸腔抢救无效死由于我们及时早期作出AD诊断,急性期强化的内科治疗药物治很大程度上防止了夹层的进一步扩展及并发症的发生,为患者的下一步治疗争取了时间。总之,AD虽然发病率并不美国心脏协(AA)2006年报道,本病年发病为25~30/100万,但并不是见病而且起凶险,预后很差。它的典型表现为突发的剧烈疼痛,临床表现是多样的,可能仅在较少数患者中存现过去认为的典型症状和体征但是我们的经验证明,只要在临床上提高警惕,在出现特殊的胸背痛或腰背痛症状时及时进行影像学检以做到早诊断早治防误诊、漏诊。参考文献陈运贞.学京社,2008:52.Debakey ME,Henly WS,Cooley DA,et al.Surgicalmanagementofdissect-inganeurysminvolvingtheascendingaorta.JCardiovascSurg(Torino),1964,5(3):200-211.CarrelT,NguyenT,GysiJ,etal.AcutetypeBaorticdissection:prognosisafterinitialconservativetreatmentandpredictive factorfor a comlicated cours.Scheiz MedWochenschr,1997,127:1467.曾红科,方明,孙诚,等.主动脉夹层累及范围与患者症状关系的临床分中华心血管病杂2004,32(6):516-518.谢树民.主动脉夹层动脉瘤.实用诊断与治疗杂志,2004,18(1):40-43.InceH,NienaberCA.Diagnosisandmanagementofpatientswithaorticdissection.Heart,2007,93:266.Hagan PG,Nenaber CAIsebachr EM,t al.heIterntioalRgisryofAcuteAorticDissection(IRAD):newinsightsintoanolddisease.JAMA,2000,283:897