胸椎椎管狭窄诊疗规范加图

二．胸椎椎管狭窄【定义】胸椎椎管狭窄症是胸椎椎管横断面减小而产生的胸段脊髓压迫综合征，其发病率远较腰椎和颈椎少见，多见于中年男性，其病因主要来自发育性胸椎椎管狭窄和后天退行性变所致的综合性因素。【相关解剖】胸椎共12节，从T1到T12其解剖结构大致相似。椎管矢径较小，易因病理或外伤而使椎管内的胸髓受累；且胸椎内脊髓占全长60%以上，因此胸椎伤病更易波及脊髓。【病因及病理】（一）椎板增厚骨质不仅坚硬，且厚度可达8-10mm，甚至更厚。（二）黄韧带增厚正常人胸段黄韧带的厚度一般为3-4mm，而此类病例厚度可达6-10mm。且术中可发现黄韧带不同程度骨化，而骨化后的黄韧带常与椎板融合成一整块骨板，以致椎板增厚到12mm以上。（三）关节突起变异可有增生、肥大、向椎管内聚，特别是上关节突向椎管内增生前倾，以致对脊髓后侧方形成压迫。（四）椎板夹角变小在椎板增厚的同时，左右两侧椎板在棘突前方形成的夹角明显为小，严重时可达80°-90°，从而加重了椎管狭窄的程度。（五）硬膜外间隙消失胸椎硬膜外脂肪本来较少，于椎管狭窄后硬膜外脂肪消失而易引起椎管内的静脉丛淤血，从而加剧了椎管狭窄的程度。【临床表现】一般症状胸椎椎管狭窄症发病年龄多在中年。其好发部位为下胸椎，主要位于T7-11节段，但上胸段，甚至T1、T2段亦可遇到。本病发展缓慢，起初多表现下肢麻木、无力、发凉、僵硬及不灵活。双侧下肢可同时发病，也可一侧下肢先出现症状，然后累及另一下肢。约半数患者有间歇跛行，行走一段距离后症状加重，需要弯腰或蹲下休息片刻方能再走。较重者站立及行走不稳，需持双拐或扶墙行走，严重者截瘫。胸腹部有束紧感或束带感，胸闷、腹胀，如病变平面高而严重者有呼吸困难。半数患者有腰背痛，有的时间长达数年，仅1/4的患者伴有腿痛，疼痛多不严重。大小便功能障碍出现较晚，主要为解大小便无力，尿失禁少见。患者一旦发病，多呈进行性加重，缓解期少而短。病情发展速度快慢不一，快者数月即发生截瘫。体检所见物理检查可发现多数患者呈痉挛步态，行走缓慢。脊柱多无畸形，偶有轻度驼背、侧弯。下肢肌张力增高，肌力减弱。膝及踝反射亢进。髌阵挛和踝阵挛阳性。Babinski征、Oppenheim征、Gordon征、Chaddock征阳性。如椎管狭窄平面很低，同时有胸腰椎椎管狭窄或伴有神经根损害时，则可表现为软瘫，即肌张力低，病理反射阴性。腹壁反射及提睾反射减弱或消失。胸部及下肢感觉减退或消失，胸部皮肤感觉节段性分布明显，准确的定位检查有助于确定椎管狭窄的上界。部分患者胸椎压痛明显，压痛范围大，棘突叩击痛并有反射痛。伴有腿痛者直腿抬高受限。【影像学表现】X线平片检查X线平片上可显示不同程度的退变性征象，其范围大小不一。椎体骨质增生可以很广泛，亦可1-2节；椎弓根短而厚；后关节大多显示增生肥大、内聚，上关节突前倾；椎板增厚，椎板间隙变窄。有时后关节间隙及椎板间隙模糊不清，密度增高。部分平片显示椎间隙变窄，少数病例有前纵韧带骨化，椎间盘钙化、椎管内钙化影或椎管内游离体。其中侧位片上可发现肥大增生的关节突突入椎管，这是诊断本症的重要依据。平片上较为突出的另一征象为黄韧带骨化和后纵韧带骨化。在正位片上显示椎板间隙变窄或模糊不清，密度增加。侧位片，特别是断层片可显示椎板间隙平面由椎管后壁形成向椎管内占位的三角形骨影；轻者呈钝角，由上下椎板向中间骨化，中间密度较低；重者近似等边三角形，密度高，接近关节的密度。数节段黄韧带骨化时，椎管后壁呈大锯齿状，“锯齿”尖端与椎间隙相对，椎管在此处狭窄严重。约半数患者平片有后纵韧带骨化征象，椎间隙与椎体后缘有纵行带影突入椎管。黄韧带和后纵韧带骨化可发生于各节段胸椎，但越向下，其发生率越高，且病变程度也越重。此外，有个别患者可显示脊柱畸形，包括圆背畸形、脊椎分节不全、脊柱隐裂、棘突分叉及侧弯畸形等。颈椎及腰椎X线片有时也有退行性变征象，以及后纵韧带、黄韧带、颈韧带或前纵韧带等骨化征。CT检查CT扫描对本病的诊断与定位至关重要，但定位要准确，范围要适当，否则容易漏诊。CT扫描可清晰显示胸椎椎管狭窄的程度和椎管各壁的改变。椎体后壁增生，后纵韧带骨化、椎弓根变短、椎板增厚、黄韧带增厚及骨化等，均可使椎管矢状径变小，椎弓根增厚内聚使横径变短；后关节增生、肥大及关节囊增厚骨化使椎管呈三角形或三叶草形。但在检查中应避免假象，CT扫描应与椎管长轴成垂直角度，尤其是对多节段扫描时，如与椎管长轴不成垂直而稍有倾斜时，则显示的椎管矢状径较实际情况更为狭窄。胸椎黄韧带骨化磁共振成像（MR）检查这是一种无损害性检查。现有取代脊髓造影的趋势。其显示脊髓信号清晰，可观察脊髓受压及有无内部改变，以便与脊髓内部病变或肿瘤相鉴别。胸椎椎管狭窄在MR上的改变，纵切面成像可见后纵韧带骨化，黄韧带骨化，脊髓前后间隙缩小甚或消失，并有椎间盘突出者，可显示突出部位压迫脊髓，横切面则可见关节突肥大增生与黄韧带增厚等，但不如CT清晰。胸椎黄韧带骨化脊髓造影(CTM)脊髓造影可以确定狭窄的部位及范围，为手术治疗提供比较可靠的资料。常选用腰穿逆行造影，头低足高位观察造影剂流动的状况。完全梗阻时只能显示椎管狭窄的下界，正位片常呈毛刷状，或造影从一侧或两侧上升短距离后完全梗阻。侧位片呈鸟嘴状，常能显示主要压迫来自后方或前方。不完全梗阻时可显示狭窄的全程，受压部位呈节段状时充盈缺损。症状较轻或一侧下肢症状重者，正侧位观察或摄片难以发现病变时，从左右前斜位或左右后斜位水平观察或投照可显示后外侧或前外侧充盈缺损，即病变部位。小脑延髓池穿刺亦可酌情选用。【比较影像学和影像诊断/鉴别诊断】胸椎间盘突出症本病患者症状体征与胸椎间盘突出症的症状相似，但临床表现多变，发病较急，常为突发性，无典型的综合征。CTM及MR均有利于二者鉴别。脊髓空洞症本病多见于青年人，好发于颈段及上胸段，其发展缓慢，病程长，有明显持久的感觉分离，痛温觉消失，触觉及深感觉保存。蛛网膜下腔无梗阻，脑脊液蛋白含量一般正常，MR显示脊髓内有破坏灶。椎管内肿瘤本病患者表变为进行性加重的脊髓受压症状，腰椎穿刺检查脑脊液，可发现蛋白含量增加程度远比胸椎管狭窄患者要明显，常常超过1000mg/L（100mg/dl）。脊髓造影的特殊形态（如倒杯状、梭形等）和CT脊髓造影、核磁共振常可作出明确的诊断。此外，胸椎转移性肿瘤全身情况很差，可能找到原发灶。其他本病尚需与外伤性硬膜外血肿、单侧后关节突骨折、蛛网膜囊肿、胸椎结核、脊髓蛛网膜炎及中毒引起的脊髓