动脉粥样硬化性肾动脉狭窄介入治疗临床路径

动脉粥样硬化性肾动脉狭窄介入治疗临床路径一、动脉粥样硬化性肾动脉狭窄介入治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为动脉粥样硬化性肾动脉狭窄（ICD-10I70.101）；行肾动脉支架置入术(ICD-1039.9002)。（二）诊断依据。根据《动脉粥样硬化性肾动脉狭窄诊断与治疗专家共识》（中华医学会心血管病学分会，2009年）及2006年ACC/AHA与2007年ESC相关指南。临床发作特点：病史特点(1)无原发性高血压家族史；(2)年龄与性别：50岁以后出现中重度高血压；(3)病史较短，病情发展快，无法解释的恶性高血压；(4)对一般降压药物反应欠佳或对血管紧张素转换酶抑制剂较敏感。体征(1)\o"高血压"高血压：血压常大于200/120mmHg，以舒张压升高较明显；(2)四肢血压不对称；(3)腹部血管杂音。并发症：可出现药物难以控制的高血压、严重\o"视网膜"视网膜病变；\o"脑血栓"脑血栓心力衰竭、\o"心肌梗死"心肌梗死、\o"肾功能衰竭"肾功能衰竭等并发症。（三）治疗方案的选择及依据。根据《动脉粥样硬化性肾动脉狭窄诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2009年）及2006年ACC/AHA与2007年ESC相关指南1.危险度分层：根据临床评估、肾功能情况及合并症情况综合判断。2.基础药物治疗：扩血管药物、抗血小板药物、调脂药物。3.肾动脉造影检查适应证为：（1）严重高血压（舒张压高于130mmHg）伴进行性肾功能不全；（2）对多种降压药联合治疗效果不佳（尤其病人是吸烟者或伴有其他血管阻塞性病变）；（3）急进性或恶性高血压（眼底视网膜病变Ⅲ期～Ⅳ期）；（4）高血压近期内无法解释的血清肌酐突然升高；（5）高血压使用血管紧张素转换酶抑制剂后诱发血清肌酐突然升高；（6）中重度高血压且检查发现双侧肾脏大小不等超过1.5cm；（7）非介入检查高度怀疑肾动脉严重狭窄。4.经皮肾动脉介入治疗（PTRA）：（1）高血压，若上肢血压测不出，则参考下肢血压水平；（2）单侧或双侧肾动脉主干或其主要分支，管腔狭窄大于70%，不伴明显肾萎缩者；（3）肾动脉狭窄远近端收缩压差大于20mmHg或平均压差大于10mmHg者；（4）单侧肾动脉狭窄RVRP≥1.5和健侧肾静脉PRA/远端下腔静脉PRA＜1.3；（5）肾动脉无钙化者；（6）不能耐受外科手术者对上述各项指标应从造影形态及功能两个方面综合分析，方能正确选择扩张指征;（7）若肾动脉开口完全阻塞或其远端分支有多发狭窄或缺血侧肾脏重度萎缩者，则不宜做PTRA。5.外科手术

根据病情可考虑采用血管重建术或自体肾移植术,若患侧肾脏明显萎缩肾功能严重受损或丧失，或肾动脉分支广泛病变可考虑行肾切除术;对双侧肾动脉狭窄患者，采用手术与肾动脉成形术相结合的方法进行治疗，可获得较好的疗效。

（四）标准住院日为≤7天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合（ICD-10I70.101）疾病编码，动脉粥样硬化性肾动脉狭窄的诊断。2.除外先天纤维肌性结构不良和大动脉炎等疾病。3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。4.适用于择期PTRA者。（六）术前准备（术前评估）1-3天。1.必需的检查项目：（1）血常规+血型、尿常规+酮体，大便常规+潜血；（2）血清肌酐、尿素氮、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）心电图、胸片、超声心动图、双肾及肾上腺超声、双肾动脉超声、同位素肾图。2.根据患者具体情况可查：（1）脑钠肽、D-二聚体、血气分析、血沉、C-反应蛋白或高敏C-反应蛋白、动态血压；（2）卡托普利-肾素激发试验或卡托普利-\o"放射性核素"放射性核素肾图；（3）双肾动脉CT及三维重建;（4）双肾动脉MRI.3.其他术前准备(1)术前谈话,交待手术过程及术中可能出现的并发症,并签署知情同意书;(2)术前抗血小板药物负荷应用;(3)肾功能不全患者水化治疗。（七）选择用药。1.降血压药物：β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂等。2.抗血小板药物：（1）无用药禁忌证的患者均应长期服用阿司匹林，如使用阿司匹林有禁忌或不能耐受者,可改用氯吡格雷替代；（2）行介入治疗者，常规联用阿司匹林+氯吡格雷；（3）对介入治疗术中的高危病变患者，可考虑静脉应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂。3.调脂药物：长期应用他汀类药物。4.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：\o"血管"血管紧张素转换酶抑制剂对双侧肾动脉狭窄或单功能肾(自然或人工移植)属于绝对禁忌证。对单侧肾动脉狭窄所致的肾素依赖性高血压，可考虑用转换酶抑制剂。单侧肾动脉狭窄性高血压用AECI，虽可使狭窄一侧肾血流压减少，GFR下降，但健侧肾血流增加GFR增加。由于对全身性AngⅡ与肾内AngⅡ阻断，使肾钠排除明显增加，对侧肾压力-利钠作用明显恢复，\o"细胞"细胞外液与血管内血容量恢复正常，血压下降，但用药期间也应注意肾功改变。5.其他药物：伴随疾病的治疗药物等。（八）手术时间为入院后2-4天。1.麻醉方式：局部麻醉。2.手术方式：肾动脉造影＋支架置入术。3.手术内置物：肾动脉内支架。4.术中测狭窄的肾动脉压力阶差5.术中用药：抗血栓药（肝素化，必要时可使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂）、血管活性药、抗心律失常药等。6.术后处理：（1）介入术后即刻需检查项目：生命体征检查、心电图、心电监测、穿刺部位的检查。（2）介入术后必要时住重症监护病房。（九）术后住院恢复2-3天。（1）介入术后第1天需检查项目：心电图、肾功能、双侧肾静脉和周围静脉的肾素、血管紧张素、醛固酮血常规，尿常规。必要时根据需要查：大便潜血、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、超声心动图、胸片、血气分析。（2）观察患者血压情况及不适症状，及时发现和处理并发症。（3）继续严密观察穿刺部位出血、渗血情况。（十）出院标准。1.生命体征稳定。2.穿刺部位愈合良好。3.无其他需要继续住院的并发症。（十一）变异及原因分析。1.肾动脉造影后转外科行急诊肾动脉动脉自体移植术。2.PTRA术中出现并发症转入CCU。4.造影肾动脉正常，需进一步检查明确诊断。5.药物保守治疗，观察治疗效果。

二、动脉粥样硬化性肾动脉狭窄介入治疗临床路径表单适用对象：第一诊断为动脉粥样硬化性肾动脉狭窄（ICD-10：I20.806）行肾动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤7天时间住院第1天住院第1-3天（术前准备）主要诊疗工作病史采集与体格检查描记“12导联”心电图上级医师查房：危险性分层，明确诊断，制订诊疗方案进行“常规治疗”（参见心血管病诊疗指南解读）完成病历书写及上级医师查房记录日常查房，完成病程记录上级医师查房：确定肾动脉造影和支架置入方案完成上级医师查房记录完善术前常规检查，复查异常的检验结果向家属及病人交待肾动脉造影和介入手术风险，签署知情同意书检查抗血小板药物剂量PTRA术前准备，术前医嘱术者术前看病人，确认手术指征、禁忌证，决定是否手术重点医嘱长期医嘱：冠心病护理常规一或二级护理低盐低脂饮食持续心电监测β阻滞剂（无禁忌证者常规使用）钙拮抗剂阿司匹林、氯吡格雷联合应用调脂治疗：他汀类药物临时医嘱：血常规+血型、尿常规+酮体，大便常规+潜血血清肌酐、血尿酸、凝血功能、肝功能、电解质、血糖、血脂、感染性疾病筛查心电图、胸片、超声心动图、肾动脉超声、双肾肾上腺超声、同位素肾图必要时检查：脑钠肽、D-二聚体、血气分析、血沉、C-反应蛋白、24小时动态血压、肾动脉CT及三维重建、卡托普利-肾素激发试验或卡托普利-\o"放射性核素"放射性核素肾图长期医嘱：高血压护理常规一或二级护理低盐低脂饮食持续心电监测β阻滞剂（无禁忌证者常规使用）钙拮抗剂药物阿司匹林、氯吡格雷联合应用调脂治疗：他汀类药物临时医嘱：拟明日行肾动脉造影＋支架置入术明早禁食水备皮造影剂皮试术前镇静足量使用抗血小板药物（阿斯匹林+氯吡格雷）术前晚可适当使用镇静药物主要护理工作入院宣教完成病人心理与生活护理安排各项检查时间完成日常护理工作完成病人心理与生活护理安排各项检查时间完成日常护理工作病情变异记录□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．护士签名医师签名

时间住院第2-4天（手术日）术前术后住院第3-5天（术后第1天）主要诊疗工作住院医师查房，检测心率、血压、心电图，完成术前病程记录高血压常规治疗检查抗血小板药物剂量住院医师接诊术后病人，检查心率、血压、心电图，并书写术后病程记录严密观察穿刺部位出血、渗血征象观察病人不适症状，及时发现和处理PTRA术后并发症高血压常规治疗PTRA术后常规治疗（参见心血管病诊疗指南解读）上级医师查房完成上级医师查房记录穿刺部位换药严密观察病情，及时发现和处理PTRA术后并发症重点医嘱长期医嘱：高血压护理常规一或二级护理低盐低脂饮食持续心电监测β阻滞剂（无禁忌证者常规使用）钙拮抗剂药物阿司匹林、氯吡格雷联合应用调脂治疗：他汀类药物临时医嘱：今日行肾动脉造影＋支架置入术长期医嘱：PTRA术后护理常规一级护理低盐低脂饮食持续心电监测药物治疗同前PTRA术后常规治疗临时医嘱：急查尿常规血清肌酐、尿素氮、血常规心电图长期医嘱：PTRA术后护理常规一或二级护理低脂饮食持续心电监测药物治疗同前PTRA术后常规治疗主要护理工作完成病人心理与生活护理完成日常护理工作完成术前护理工作执行术前医嘱，建立静脉通道，术前药物完成病人心理与生活护理安排各项检查时间完成日常护理工作观察病人穿刺部位出血、渗血情况记录尿量，术后4-6小时>800ml完成病人心理与生活护理完成日常护理工作观察穿刺部位情况病情变异记录□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．护士签名医师签名时间住院第3-6天（术后第2天）住院第5-7天（术后第3天）住院第5-7天（出院日）主要诊疗工作住院医师查房完成查房记录PTRA术后常规治疗严密观察病情，及时发现和处理PTRA术后并发症观察穿刺部位情况上级医师查房，确定病人出院指征及出院后治疗方案治疗效果、预后评估完成上级医师查房记录严密观察病情，及时发现和处理PTRA术后并发症观察穿刺部位情况康复及宣教住院医师查房，监测心率、血压、心电图，并完成出院前病程记录书写出院记录、诊断证明，填写住院病历首页向患者及家属交代出院后注意事项，预约复诊时间如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案二级预防的方案重点医嘱长期医嘱：PTRA术后护理常规一或二级护理低盐低脂饮食药物治疗同前长期医嘱：PTRA