胃癌诊疗规范内科学诊疗规范诊疗指南2023版

胃癌胃癌（gastriccarcinoma）约占胃恶性肿瘤的95％以上。每年新诊断的癌症病例数中，胃癌位居第四位，在癌症病死率中排列第二位。2000年全球新诊断出胃癌876341例，病死人数646567例。虽然胃癌全球总发病率有所下降，但2/3胃癌病例分布在发展中国家，尤以日本、中国及其他东亚国家高发。该病在我国仍是最常见的恶性肿瘤之一，死亡率下降并不明显。男性胃癌的发病率和死亡率高于女性，男女之比约为2：1。发病年龄以中老年居多，35岁以下较低，55～70岁为高发年龄段。我国胃癌的发病率在不同地区之间有很大差异。北方地区的甘肃、宁夏、青海及东北等地高发，湖南、广西、广东以及云南、贵州、四川发病率较低。全国平均年死亡率约为16/10万（男性21/10万，女性10/10万）。【病因和发病机制】胃癌的发生是一个多步骤、多因素进行性发展的过程。在正常情况下，胃黏膜上皮细胞的增殖和凋亡之间保持动态平衡。这种平衡的维持有赖于癌基因、抑癌基因及一些生长因子的共同调控。此外，环氧合酶-2（cyclooxygenase-2，COX-2）在胃癌发生过程中亦有重要作用。与胃癌发生相关的癌基因包括：ras基因、bcl-2；抑癌基因包括：野生型P53、APC、DCC、MCC等；生长因子包括：表皮生长因子（EGF）、转化生长因子-α（TGF-α）等。这种平衡一旦破坏，即癌基因被激活，抑癌基因被抑制，生长因子参与以及DNA微卫星不稳定，使胃上皮细胞过度增殖又不能启动凋亡信号，则可能逐渐进展为胃癌。多种因素会影响上述调控体系，共同参与胃癌的发生。（一）环境和饮食因素第一代到美国的日本移民胃癌发病率下降约25％，第二代下降约50％，至第三代发生胃癌的危险性与当地美国居民相当。故环境因素在胃癌发生中起重要作用。某些环境因素，如火山岩地带、高泥碳土壤、水土含硝酸盐过多、微量元素比例失调或化学污染可直接或间接经饮食途径参与胃癌的发生。流行病学研究提示，多吃新鲜水果和蔬菜、使用冰箱及正确贮藏食物，可降低胃癌的发生。经常食用霉变食品、咸菜、腌制烟熏食品，以及过多摄人食盐，可增加危险性。长期食用含硝酸盐较高的食物后，硝酸盐在胃内被细菌还原成亚硝酸盐，再与胺结合生成致癌物亚硝胺。此外，慢性胃炎及胃部分切除者胃酸分泌减少有利于胃内细菌繁殖。老年人因泌酸腺体萎缩常有胃酸分泌不足，有利于细菌生长。胃内增加的细菌可促进亚硝酸盐类致癌物质产生，长期作用于胃黏膜将导致癌变。（二）幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌（Helicobacterpylori，Hp）感染与胃癌的关系已引起关注。Hp感染与胃癌有共同的流行病学特点，胃癌高发区人群Hp感染率高；Hp抗体阳性人群发生胃癌的危险陛高于阴性人群；日本曾报告132例早期胃癌患者作局部黏膜切除后随访66个月，发现65例同时根治Hp的患者无新癌灶出现，而未作根治的67例中有9例胃内有新癌灶；在实验室中，Hp直接诱发蒙古沙鼠发生胃癌取得成功。1994年WHO宣布Hp是人类胃癌的I类致癌原。胃癌可能是Hp长期感染与其他因素共同作用的结果，其中Hp可能起先导作用。Hp诱发胃癌的可能机制有：Hp导致的慢性炎症有可能成为一种内源性致突变原；Hp可以还原亚硝酸盐，N-亚硝基化合物是公认的致癌物；Hp的某些代谢产物促进上皮细胞变异。（三）遗传因素胃癌有明显的家族聚集倾向，家族发病率高于人群2～3倍。最著名的Bonaparte家族例子很好地说明了遗传因素在胃癌发病中的作用，拿破仑、他的父亲和祖父都死于胃癌。浸润型胃癌有更高的家族发病倾向，提示该型与遗传因素有关。一般认为遗传素质使致癌物质对易感者更易致癌。（四）癌前状态胃癌的癌前状态分为癌前疾病和癌前病变，前者是指与胃癌相关的胃良性疾病，有发生胃癌的危险性，后者是指较易转变为癌组织的病理学变化。1．癌前疾病包括（1）慢性萎缩性胃炎。（2）胃息肉：炎性息肉约占80％，直径多在2cm以下，癌变率低；腺瘤性息肉癌变的几率较高，特别是直径＞2cm的广基息肉。（3）胃溃疡：癌变多从溃疡边缘发生，多因溃疡边缘的炎症、糜烂、再生及异型增生所致；（4）残胃炎：毕Ⅱ式胃切除术后，癌变常在术后10～15年发生。2．癌前病变包括（1）肠型化生：肠化有小肠型和大肠型两种。大肠型化生又称不完全肠化，其肠化细胞不含亮氨酸氨基肽酶和碱性磷酸酶，被吸收的致癌物质易于在细胞内积聚，导致细胞异型增生而发生癌变。（2）异型增生：胃黏膜腺管结构及上皮细胞失去正常的状态出现异型性改变，组织学上介于良恶性之间。因此，对上述癌前病变应注意密切随访。【病理】根据国内以往的统计，胃腺癌的好发部位依次为胃窦（58％）、贲门（20％）、胃体（15％）、全胃或大部分胃（7％）。根据胃癌的进程可分为早期胃癌和进展期胃癌。早期胃癌是指病灶局限且深度不超过黏膜下层的胃癌，不论有无局部淋巴结转移。进展期胃癌深度超过黏膜下层，已侵入肌层者称中期，侵及浆膜或浆膜外者称晚期胃癌。胃癌的大体形态特点见本章内镜检查。（一）胃癌的组织病理学从不同角度有不同的分类方法。1．根据腺体的形成及黏液分泌能力，可分为：（1）管状腺癌：癌细胞构成大小不等的腺管或腺腔，分化良好。如向胃腔呈乳突状生长，称乳突状腺癌。（2）黏液腺癌：癌细胞产生的黏液在间质大量积聚，称胶质癌，如癌细胞充满大量黏液，将细胞核推向一侧，称为印戒细胞癌。（3）髓样癌：癌细胞大多不形成明显的管腔，呈条索状或团块状，一般分化较差。（4）弥散型癌：癌细胞呈弥散分布，不含黏液也不聚集成团，无腺样结构，分化极差。2．根据癌细胞分化程度可分为高分化、中度分化和低分化三大类。3．根据肿瘤起源将胃癌分为（1）肠型胃癌：源于肠腺化生，肿瘤含管状腺体，多发生于胃的远端并伴有溃疡。（2）弥漫型胃癌：弥漫型胃癌波及范围较广，与肠腺化生无关，无腺体结构，多见于年轻患者。4．根据肿瘤生长方式将胃癌分为：（1）膨胀型：癌细胞间有黏附分子，以团块形生长，预后较好，相当于上述肠型。（2）浸润型：细胞以分散方式向纵深扩散，预后较差，相当于上述弥漫型。需要注意的是，同一肿瘤中两种生长方式可以同时存在。（二）侵袭与转移胃癌有四种扩散方式：1．直接蔓延侵袭至相邻器官胃底贲门癌侵犯食管、肝及大网膜，胃体癌侵犯大网膜、肝及胰腺。2．淋巴结转移一般先转移到局部淋巴结，再到远处淋巴结，胃的淋巴系统与锁骨上淋巴结相连接，转移到该处时称为Virchow淋巴结。3．血行播散晚期患者可占60％以上，最常转移到肝脏，其次是肺、腹膜、及。肾上腺，也可转移到肾、脑、骨髓等。4．种植转移癌细胞侵及浆膜层脱落入腹腔，种植于肠壁和盆腔，如种植于卵巢，称为Krukenberg瘤；也可在直肠周围形成一明显的结节状板样肿块（Blumer’sshelf）。【临床表现】早期胃癌多无症状，或者仅有一些非特异性消化道症状。因此，仅凭临床症状，诊断早期胃癌十分困难。进展期胃癌最早出现的症状是上腹痛，常同时伴有纳差，厌食，体重减轻。腹痛可急可缓，开始仅为上腹饱胀不适，餐后更甚，继之有隐痛不适，偶呈节律性溃疡样疼痛，但这种疼痛不能被进食或服用制酸剂缓解。患者常有早饱感及软弱无力。早饱感是指患者虽感饥饿，但稍一进食即感饱胀不适。早饱感或呕吐是胃壁受累的表现，皮革胃或部分梗阻时这种症状尤为突出。胃癌发生并发症或转移时可出现一些特殊症状，贲门癌累及食管下段时可出现吞咽困难。并发幽门梗阻时可有恶心呕吐，溃疡型胃癌出血时可引起呕血或黑粪，继之出现贫血。胃癌转移至肝脏可引起右上腹痛，黄疸和/或发热；转移至肺可引起咳嗽、呃逆、咯血，累及胸膜可产生胸腔积液而发生呼吸困难；肿瘤侵及胰腺时，可出现背部放射性疼痛。早期胃癌无明显体征，进展期在上腹部可扪及肿块，有压痛。肿块多位于上腹偏右相当于胃窦处。如肿瘤转移至肝脏可致肝脏肿大及出现黄疸，甚至出现腹水。腹膜有转移时也可发生腹水，移动性浊音阳性。侵犯门静脉或脾静脉时有脾脏增大。有远处淋巴结转移时可扪及Virchow淋巴结，质硬不活动。肛门指检在直肠膀胱凹陷可扪及一板样肿块。一些胃癌患者可以出现副癌综合征（Paraneoplasticsyndromes），包括反复发作的表浅性血栓静脉炎（Trousseau征）及过度色素沉着；黑棘皮症，皮肤褶皱处有过度色素沉着，尤其是双腋下；皮肌炎、膜性肾病、累及感觉和运动通路的神经肌肉病变等。【实验室检查】缺铁性贫血较常见，系长期失血所致。如有恶性贫血，可见巨幼细胞性贫血。微血管病变引起的溶血性贫血也有报道。肝功能异常提示可能有肝转移。粪便隐血实验常呈持续阳性，有辅助诊断意义。胃液分析对胃癌的诊断意义不大，一般不列入常规检查。肿瘤血清学检查，如血清癌胚抗原（CEA）可能出现异常，对诊断胃癌的意义不大，也不作为常规检查。但这些指标对于监测胃癌术后情况有一定价值。【内镜检查】内镜检查结合黏膜活检，是目前最可靠的诊断手段。有经验的内镜医师诊断准确率可达到95％，为此要多取活检，应在病灶边缘与正常交界处至少取6块以上。对早期胃癌，内镜检查更是最佳的诊断方法。（一）早期胃癌内镜下早期胃癌可表现为小的息肉样隆起或凹陷（彩图4-6-1）。癌灶直径小于1cm者称小胃癌，小于0.5cm者称微小胃癌。早期胃癌有时难于辨认，可在内镜下对可疑病灶行美蓝染色，癌性病变处将着色，有助于指导活检部位。新近的放大内镜，能更仔细观察细微病变，提高早期胃癌的诊断率。早期胃癌的分型由日本内镜学会1962年首先提出，并沿用至今（图4-6-2）。I型（息肉型）：病灶隆起呈小息肉状，基底宽无蒂，常大于2cm，占早期胃癌的15％左右。Ⅱ型（浅表型）：癌灶表浅，分3个亚型，共占75％。Ⅱa型（浅表隆起型）：病变稍高出黏膜面，高度不超过0.5cm，表面平整。Ⅱb型（浅表平坦型）：病变与黏膜等平，但表面粗糙呈细颗粒状。Ⅱc型（浅表凹陷型）：最常见，凹陷不超过0.5cm，病变底面粗糙不平，可见聚合黏膜皱襞的中断或融合。Ⅲ型（溃疡型）：约占早期胃癌的10％，黏膜溃烂较Ⅱc深，但不超过黏膜下层，周围聚合皱襞有中断、融合或变形成杵状。（二）进展期胃癌在临床上较早期胃癌多见，大多可以从肉眼观察作出拟诊，肿瘤表面多凹凸不平，糜烂，有污秽苔，活检易出血；也可呈深大溃疡，底部覆有污秽灰白苔，溃疡边缘呈结节状隆起，无聚合皱襞，病变处无蠕动。大体形态类型仍沿用Borrmann提出的分类法。I型：又称息肉型或蕈伞型，肿瘤呈结节状，向胃腔内隆起生长，边界清楚。此型不多见。Ⅱ型：又称溃疡型，单个或多个溃疡，边缘隆起，形成堤坎状，边界较清楚，此型常见。Ⅲ型：又称溃疡浸润型，隆起而有结节状的边缘向周围浸润，与正常黏膜元清晰的分界，此型最常见。Ⅳ型：又称弥漫浸润型，癌组织发生于黏膜表层之下，在胃壁内向四周弥漫浸润扩散，同时伴有纤维组织增生，此型少见。病变如累及胃窦，可造成狭窄；如累及全胃，可使整个胃壁增厚、变硬，称为皮革胃（linitisplastica）。超声内镜（endoscopicultrasonography，EUS）是指将超声探头引入内镜的一种检查。能判断胃内或胃外的肿块，观察肿瘤侵犯胃壁的深度，对肿瘤侵犯深度的判断准确率可达90％，有助于区分早期和进展期胃癌；还能了解有无局部淋巴结转移，可作为CT检查的重要补充。此外，超声内镜还可以引导对淋巴结的针吸活检，进一步明确肿瘤性质。【X线钡餐检查】X线检查对胃癌的诊断仍然有较大的价值。应用气-钡双重对比法、压迫法和低张造影技术，采用高密度钡粉，能更清楚地显示黏膜结构，有利于发现微小病变。早期胃癌可表现为小的充盈缺损（I、Ⅱa），边界比较清楚，基底宽，表面粗糙不平。Ⅱc及Ⅲ型常表现为龛影，前者凹陷不超过5mm，后者深度常大于5ram，边缘不规则呈锯齿状。集中的黏膜有中断、变形或融合现象。双重造影或加压法检查时，可见较浅的层钡区，表现为不规则的小龛影。对怀疑早期胃癌的患者，应从多角度摄X片，仔细寻找微小病变。进展期胃癌的X线诊断率可达90％以上。肿瘤凸向胃腔内生长，表现为较大而不规则的充盈缺损，多见于蕈伞型胃癌；溃疡型胃癌主要发生在肿块之上，龛影位于胃轮廓之内，形状不规则，侧位缘呈典型半月征（meniscussign），外缘平直，内缘不整齐而有多个尖角。龛影周绕以透明带，即环堤征，其宽窄不等，轮廓不规则而锐利。溃疡浸润型黏膜皱襞破坏、消失或中断，邻近胃黏膜僵直，蠕动消失。胃壁僵硬失去蠕动是浸润型胃癌的X线表现。胃窦癌表现为胃窦狭窄，呈管状或漏斗状。弥漫性胃癌时受累范围广，胃容积变小，蠕动消失，呈革袋状。胃癌必须与胃淋巴瘤相鉴别。胃淋巴瘤的特点是，病变广泛累及胃及十二指肠，X线显示黏膜皱襞粗大，伴息肉样充盈缺损和多发性小龛影。【诊断】胃癌的诊断主要依据内镜检查加活检以及X线钡餐。早期诊断是根治胃癌的前提。对下列情况应及早和定期胃镜检查：①40岁以上，特别是男性，近期出现消化不良、呕血或黑粪者；②慢性萎缩性胃炎伴胃酸缺乏，有肠化或不典型增生者；③良性溃疡但胃酸缺乏者；④胃溃疡经正规治疗2个月无效，X线钡餐提示溃疡增大者；⑤X线发现大于2cm的胃息肉者，应进一步做胃镜检查；⑥胃切除术后10年以上者。【并发症】1．出血约5％可发生大出血，表现为呕血和（或）黑粪，偶为首发症状。2．幽门或贲门梗阻病变位于贲门或胃窦近幽门部时常发生。3．穿孔较良性溃疡少见，多见于幽门前区的溃疡型癌。【治疗】（一）手术治疗外科手术切除加区域淋巴结清扫是目前治疗胃癌的手段。胃切除范围可分为近端胃切除、远端胃切除及全胃切除，切除后分别用BillrothI、BillrothⅡ及Roux-en-Y式重建消化道连续性。目前国内普遍将D2手术作为进展期胃癌淋巴结清扫的标准手术。手术效果取决于胃癌的分期、浸润的深度和扩散范围。对那些无法通过手术治愈的患者，部分切除仍然是缓解症状最有效的手段，特别是有梗阻的患者，术后有50％的人症状能缓解。因此，即使是进展期胃癌，如果无手术禁忌证或远处转移，应尽可能手术切除。（二）内镜下治疗早期胃癌可在内镜下行电凝切除或剥离切除术（EMR或EPMR）。由于早期胃癌可能有淋巴结转移，故需对切除的癌变息肉进行病理检查，如癌变累及到根部或表浅型癌肿侵袭到黏膜下层，需追加手术治疗。（三）化学治疗早期胃癌且不伴有任何转移灶者，手术后一般不需要化疗。胃癌对化疗并不敏感，目前应用的多种药物以及多种给药方案的总体疗效评价很不理想，尚无标准方案。化疗失败与癌细胞对化疗药物产生耐药性或多药耐药性（multi-drugresisyance，MDR）有关。肿瘤MDR，即指肿瘤细胞对某一化疗药物产生耐药性后，对其他化学结构及机理不同的化疗药物也产生交叉耐药性，这一问题严重制约了对肿瘤的化疗效果。化疗分为术前、术中、术后化疗：1．术前化疗即新辅助化疗可使肿瘤缩小，增加手术根治及治愈机会。但有如下问题：耐药克隆的较早出现；术前治疗可能会增加术后并发症的发生率，并使其不易处理；术前治疗使得术后病理分期不够精确，需要完全依赖临床分期；一部分患者可能会接受过度治疗；如何能够在治疗前即区分出那些对治疗不敏感的患者，从而避免不必要的治疗延误，失去最佳手术时机，并可能导致肿瘤的转移；为了在术前制定合理的、个体化得治疗方案，需要对肿瘤进行分期，但传统的CT、B超等检查手段其敏感性和准确性对准确分期的价值有限，尚不能满足新辅助化疗个体化治疗对分期的要求。2．术后辅助化疗化疗对于进展期胃癌的中位生存时间仍然小于9个月。术后化疗方式主要包括静脉化疗、腹腔内化疗、持续性腹腔温热灌注和淋巴靶向化疗等。单一药物化疗只适