医院安全卫生自动检查管理办法与相关表格

安全卫生自动检查管理办法2013年1月日第修订目录页次1.目的 P.12.适用范围 P.13.工作职责 P.14.自动检查项目设定、增加及异动申请 P.15.自动检查年度执行计划之拟定实施 P.26.定期检查之执行 P.27.作业环境测定之执行 P.38.重点检查、作业检点之执行 P.49.安全巡查 P.510.检查异常处理及事故调查分析 P.511.督导查核 P.512.附则 P.6附表附表一自动检查项目增加及异动申请表 A-1附表二自动检查年度执行计划清册 A-2附表三固定式起重机每年整体检查表 A-3附表四固定式起重机每月检查表 A-4附表五升降机每年整体检查表 A-5附表六升降机每月定期检查表 A-6附表七锅炉每月、小型锅炉每年定期检查表 A-7附表八第一种压力容器每月定期检查表 A-8附表九第二种压力容器每年定期检查表 A-9附表十第二种压力容器重点检查表 A-10附表十一高压气体储槽每年基础沉降测试纪录 A-11附表十二堆高机每年整体检查表 A-12附表十三堆高机每月定期检查表 A-13附表十四电动车每月定期检查表 A-14附表十五乙炔熔接装置、气体集合熔接装置每年定期检查表 A-15附表十六高压电气设备每年定期检查表 A-16附表十七低压电气设备每年定期检查表 A-17附表十八局部排气装置每年定期检查表 A-18附表十九局部排气装置重点检查表 A-19附表二十高压气体特定设备每月定期检查表 A-20附表二十一高压气体容器每月定期检查表 A-21附表二十二作业环境测定记录表 A-22安全卫生自动检查管理办法2013年1月日第次修订附表二十三固定式起重机作业前检点表 A-23附表二十四第一种压力容器作业前检点表 A-24附表二十五高压灭菌锅作业前检点表 A-25附表二十六过氧化氢(H2O2)灭菌锅作业前检点表 A-26附表二十七过醋酸灭菌锅作业前检点表 A-27附表二十八环氧乙烷(E.O.)灭菌锅作业前检点表 A-28附表二十九桌上型灭菌锅作业前检点表 A-29附表三十高压气体特定设备作业前检点表 A-30附表三十一高压气体容器作业前检点表 A-31附表三十二堆高机作业前检点表 A-32附表三十三乙炔熔接装置作业前检点表 A-33附表三十四气体集合熔接装置作业前检点表 A-34附表三十五电焊机作业前检点表 A-35附表三十六特定化学物质作业前检点表 A-36附表三十七有机溶剂作业前检点表 A-37附表三十八铅作业前检点表 A-38附表三十九液氧槽收料(作业前、中、后)安全确认表 A-39附表四十液氮槽收料(作业前、中、后)安全确认表 A-40附表四十一瓦斯收料(作业前、中、后)安全确认表 A-41附表四十二瓦斯储存、使用每日检点表 A-42附表四十三油槽收料(作业前、中、后)安全确认表 A-43附表四十四快速淋洗设备每月检点表 A-44附表四十五砂轮机作业前检点表 A-45附表四十六安全观察记录表 A-46附件附件一法定安全卫生自动检查周期表 B-1附件二法定安全卫生自动检查(作业环境测定)周期表 B-2附件三机械、设备定期检查及作业场所环境测定检查清单 B-3~4安全卫生自动检查管理办法-2013年1月日第次修订安全卫生自动检查管理办法1.目的为确保院区内所设置之机械、设备、器具及相关作业场所等，能经由定期检查、重点检查、作业检点、作业环境测定、安全巡查等措施，随时保持机械设备良好安全状态及维持良好作业环境，以避免灾害发生，并符合『中华人民共和国劳动法』及『中华人民共和国安全生产法』等相关法令要求，特订定本『安全卫生自动检查管理办法』（以下简称本办法）。2.适用范围凡院区内所设置之机械、设备、器具及作业场所等一般性检查作业，均依照本办法规定，实施自动检查；有关医疗仪器及辐防设备之检查作业则依其相关规定办理。3.工作职责(1)行政中心：A.安全卫生自动检查办法之制（修）订。B.院区自动检查作业之督导查核。(2)院区管理部︰A.职业灾害防止暨自动检查计划之厘定与推动。B.各部门内机械、设备、器具及作业场所等自动检查作业执行之督导、查核及异常提报、跟催改善。(3)工务部门：A.系统性及具技术性检测项目之检查及维护。B.协助各部门有关机械、设备之技术性工作保养检查。(4)设备使用部门︰A.责任区内新增或异动之机械、设备、器具及作业场所之检查申报。B.责任区内机械、设备、器具及作业场所等一般性检查作业之执行，异常处理或反应及跟催。C.部门内承租、承借之机械、设备、器具及作业场所等一般性检查及异常处理或反应跟催。D.如部门内交付承揽、再承揽之机械、设备、器具及作业场所等由承揽人负责一般性检查作业之督导。4.自动检查项目设定、增加及异动申请(1)自动检查项目设定：A.依『中华人民共和国劳动法』、『中华人民共和国安全生产法』等相关规定设定之自动检查项目周期（如附件一、二），应依规定实施自动检查。安全卫生自动检查管理办法-2013年1月日第次修订安全卫生自动检查管理办法-2013年1月日第次修订B.法令及本院相关安全卫生规章订定之自动检查项目（如附件三）：a.自动检查机械设备如固定式起重机、升降机、锅炉、第一种压力容器、小型锅炉、第二种压力容器、高压气体特定设备、堆高机、局部排气装置、乙炔熔接装置等。b.消防设备及其它之机械、设备（除a项所订定之机械、设备外），属工务部门维护管理者，由工务部门依保养作业方式建文件管制，其它项目则由使用部门提出，并经主管核签后，寄送院区管理部汇总列管。C.法令及本院相关规章尚未规定者，为配合实务管理需要，认有增订必要者，得由各部门考虑其设备性能、使用操作（保养）状况或参照原制造厂商设备保养技术，设定符合安全、适宜之自动检查项目、周期后实施自动检查，如设定检查周期在一个月以上者，需以『自动检查项目增加及异动申请表』(如附表一)，寄送院区管理部汇总后，并提报安全卫生委员会予以增列，异动时亦需提报变更。(2)委托外包之自动检查项目，仍应于外包合约中载明其检查报告内容应符合法令规定或本院所规定检查表所列之项目。5.自动检查年度执行计划之拟定实施院区管理部：A.职业灾害防止暨自动检查计划之厘定，据以督导、查核各部门自动检查执行情形。B.职业灾害防止暨自动检查计划内容需包含工作项目、工作重点、预定工作进度等。设备使用部门：A.各设备使用部门视需要指派专人订定设备(或作业场所)之自动检查年度执行计划，并呈至部门主管确认后，以作为实施自动检查之依据。B.实施自动检查如有疑义时，应主动向院区管理部反应协助。6.定期检查之执行工务部门：依据保养作业规范，针对各项机械、设备或作业场所等之自动检查项目建立保养文件，以提示检查人员执行检查，检查完毕后，输入计算机结案。设备使用部门：设备使用部门应针对该部门使用、维护之机械、设备或作业场所等，部门主管应指派该部门受过专业训练之人员，或具备该项机械、设备等相关检查知识之人员，负责自动检查相关作业之执行。

检查人员得参照本办法所订定之定期检查表（附表三～附表二十一)，执行自动检查，检查表之订定，应包含下列事项：检查年月日。检查方法。检查部份（包括有关之工作流程图、机械设备结构图）。检查发现危害，分析危害因素。评估危害风险（严重性及可能性分析）。实施检查者之姓名。依检查及风险评估结果采取改善措施之内容。定期检讨改善措施之合宜性。实施自动检查时，检查人员应将检查结果、缺失及处理结果记载于定期检查表内，据以管制自动检查异常改善进度。自动检查完毕后，检查窗体应经部门主管核签后，由部门主管指定人员，予以结案后存查，检查记录至少保存三年。设备使用部门主管应清查每月是否有逾期未完成自动检查窗体，并予管制跟催。需工检机构检查之危险性机械、设备检查：工务部门维护保养之危险性机械、设备，于有效期限截止日前，定期以修复单提示工务部门，向代检机构提出检查申请。设备使用部门维护之危险性机械、设备，于检查合格证有效期限截止日前，应向代检机构提出检查申请（得委托工务部门协助办理）。危险性机械与危险性设备，应经检查机构或中央主管机关指定之代行检查机构检查合格后才能使用，实施代行检查前，检查人员应于代行检查日期前，完成代行检查项目之保养与检点。危险性机械与设备如暂停使用后，应经再次检查合格后，才能继续使用。设备使用部门如需工务部门协助检查之项目时，于检查时应会同工务部门执行检查，检查表由使用部门主管签认完成后存查。部门内交付承揽、再承揽之危险性机械、设备之工安检查，应由承揽人负责办理，作业管理部门应再督导承揽人依规定办理委外检查或定期检查及作业前检点。(4)委托外包厂商执行定期检查作业时，得视需要可采用本院所设定之窗体，检查完成后，检查表由使用部门存查。7.作业环境测定之执行院区管理部：于每年第四次院区安全卫生委员会召开前，汇总次年度作业环境测定之项目（如噪音、高温、有机溶剂、特定化学物质等作业环境）

及检测地点与检测点数，并在安全卫生委员会议中提出，经安全卫生委员会审议通过及经呈准后，再委托经政府机关认可之劳工作业环境测定机构办理检测（得委托工务部门协助办理）。作业环境测定之项目及检测地点及检测点数由院区管理部自行订定之。作业环境测定之结果应定期向院区安全卫生委员会提报，如有检测异常之项目及地点时应予列管追踪，连续测定二次以上都有异常时，应会（同）作业场所使用部门拟定改善措施，予以改善。作业场所使用部门：部门内有取得物理性因子作业环境测定（如噪音、综合温热指数等）相关证照之人员及备有适当之检测仪器时，得参照作业环境测定记录表（如附表二十二）实施采样检测，并得自行设定检测周期（需小于法定检测周期）。部门内如无法定物理性、化学性因子作业环境测定相关证照之人员时，且尚未纳入院区管理部检测项目或地点时，应填写『自动检查项目及异动申请单』向院区管理部提出申请检测，并经院区安委会审议通过后，由院区管理部统一排定时程后实施。检测记录或报告应包含下列项目，且至少保存三年：测定时间（年、月、日、时）。测定方法。测定处所(含位置图)。测定条件。测定结果。测定人员姓名（含资格文号及签名），委托测定时需包含测定机构名称。依据测定结果采取必要之防范措施事项。如委托外包之检测报告，得由院区管理部指定单位存查。8.重点检查、作业检点之执行设备使用部门应于机械、设备等初次使用前或设备停用半年以上再使用时，应委托专业人员（如工务、仪器部门或请购厂商），得参照本院设定之检查表执行重点检查，机械、设备检查合格后才能使用，重点检查表之订定事项同定期检查表之设定。(2)各部门对所使用机械、设备、器具及作业场所，于每日作业前或使用中及使用后实施检点，或于天然灾害发生后（如地震三级以上）实施检点，以确认是否在安全状态。(3)设备使用部门主管应指定作业人员，得参照本办法所订之作业检点表（附表二十三～四十五）中检点项目、检点基准、检点时机等逐项勾选确实检点各部位，并记录异常事项，现场作业主管应主动确认其结果，方可使员

工进行作业。(4)作业人员应于每次作业前检点后签认，并于次月五日前，应将作业检点表呈部门主管签认后存查。(5)作业检点发现异常时应立即反应处理，并追踪改善，部门主管应督导检查作业之确实执行。9.安全巡查各部门主管对所经管设备、机具、作业环境及作业人员的行为，应定期或不定期实施安全巡查，观察是否有不安全状况或征兆发生。安全巡查中发觉不符合安全规定者，应立即加以纠正，并将巡查结果记载于检点表或轮班交代簿等督促立即改善。各部门主管对易造成职业伤害之作业人员（如新进、调任或未遵守安全规定之作业人员），得定期或不定期实施安全观察，并留记录（参考范例如附表四十六）备查。院区管理部得督导各部门主管实施工作场所巡视，并不定期实施安全巡查，以维护院区安全。10.检查异常处理及事故调查分析(1)机械、设备、器具、作业场所等检查结果有异常时，责任区检查人员应即自行处理，无法自行处理者应立即以院区请修专线请修，并告知部门主管异常情形。(2)检查异常事项如已反应相关部门处理，设备使用部门仍应有请修及跟催记录，以确保修复时效。(3)执行自动检查时，如发现异常事项有危害作业人员安全或影响院区正常运作之顾虑时，应立即反应部门主管及院区管理部，采取必要之措施或纠正，以防止灾害扩大。(4)前项异常部门主管应负责检讨拟具改善措施，并依完成期限改善及提报改善结果。认为未能自行改善或改善投资金额大时，应以项目呈报方式改善。(5)执行自动检查时，如不慎发生意外事故，于事故发生处理后，使用部门应会同相关部门，进行事故调查分析与实施相关项目之自动检查，以找出危害因子及拟定改善对策，并应做成报告记录，陈报院区管理部。(6)有关意外事故对外报备、通报相关事宜，可参照本院『紧急应变处理作业办法』规定事项办理。11.督导查核(1)各部门主管或安全卫生管理人员，须不定期巡查各项自动检查作业执行状况，且对未依规定执行自动检查或违反作业规定之作业人员或承揽人

员予以纠正，以落实安全卫生工作之执行。(2)行政中心及院区管理部，须定期或不定期对工务部门及设备使用部门督导检核，以促使部门做好安全卫生工作。12.附则本管理办法经决策委员会主任委员核准后实施，修订时亦同。安全卫生自动检查管理办法－A-1－2013年1月日第次修订（附表一）（附表一）自动检查项目增加及异动申请表一式一联：申请部门↓一式一联：申请部门↓院区管理部↓安委会↓申请部门存异动别□新增□取消□变更（拟纳入）日期年月日异动项目及范围1.机械︰(1)。(2)。2.设备︰(1)。(2)。3.作业场所环境测定︰□中央空调之建筑物作业场所□显着噪音发生作业场所□高温作业场所□有机溶剂作业场所（种类：）□特化物质作业场所（种类：）□粉尘作业场所□其它。申请异动说明主管︰经办︰院区审核管理部（安卫室）意见□可使用现有窗体，窗体编号︰。□无此窗体，请新增检查窗体（需参照本办法所设窗体格式设置）。□属作业场所环境测定，自年月起实施。□主管︰经办︰安委会审议□赞成增列□不赞成增列说明备注法令及本院相关规章尚未规定自动检查项目之机械、设备等（检查周期为一个月以上者），由使用部门提出，统一由院区管理部汇总，并由安全卫生委员会审议通过后，定期实施自动检查。尚未纳入院区管理部之作业场所环境检测项目及地点，使用部门主管认有需要时，由使用部门提出申请，并由安全卫生委员会审议通过后，由院区管理部统一依作业环境检测周期托外实施检测。（附表二）安全卫生自动检查管理办法（附表二）安全卫生自动检查管理办法－A-2－年月日第次修订部门：填表日期：年月日档案编号固定资产编号检查设备及作业名称委外检查自行检查检查周期预定工作进度(月份)实际完成日期备注主管：经办：安全卫生自动检查管理办法－A-3－2013年1月日第次修订(附表三)(附表三)一式一联：检查人员↓使用部门存使用部门存使用部门设置场所机(编)号荷重T检查日期年月日检查项目及基准检查方法结果检查项目及基准检查方法结果电气装置押扣关关外壳应无损伤检点吊升装置滑轮滑轮运转圆滑情况应正常检点操作线应固定妥当检点滑轮索槽磨耗状况应正常检点接点接触应良好检点滑轮外壳应无裂痕检点动作确认应良好操作滑轮轴承应正常检点电磁关关接点磨耗状况应合格操作卷胴外壳应无龟裂检点线头应无松脱测试卷胴应无裂痕检点连锁及动作状况应合格测试应无松动检点供电设施纵行横行供电状况应正常测试轨道装置横行传动本体固定螺栓应无松动检点电缆及导电装置运转情况应正常检点横行车轮磨耗状况应正常检点极限开关上限开关动作状况应正常操作横行传动齿轮磨耗状况应正常检点接头磨耗状况应正常测试横行轨道两端停止板正确度应正常测试线头应无松脱检点工字铁踏面及侧缘磨损状况应合格量测上限开关动作后吊钩及外壳距离应合格测试润滑减速箱油平面指示应正常检点吊升装置剎车剎车动作状况应良好操作横行传动齿轮润滑状况应正常操作剎车来令磨耗状况应正常测试纵行传动齿轮润滑状况应正常操作钢索钢索之钢丝应无断裂(超过1股之10%)量测纵行传动轨水平直线状况应正常量测磨耗状况(不得大于直径7%)量侧轨道磨损状况应正常量测端硕应无异常检点两端停止档板正确度应正常量测钢索应润滑检点传动齿轮磨耗状况应正常量侧钢索应无锈蚀目视车轮磨损状况应正常量侧钢索应无折损检点动态卷上卷下动作应正确而无异音操作吊钩安全扣应正常测试横行动作应正确而无异音操作吊勾360%回转应正常操作上限开关动作应正常操作吊勾应无变形磨损检点剎车动作应正常测试吊勾应无裂痕检点荷重试验()％额定荷重测试应合格测试吊勾固定螺栓应无松脱检点危害分析检查发现危害，分析危害因素：有下列危害因素请打勾□火灾□爆炸□毒气泄漏□化学品泄漏□感电□窒息□物体飞落、掉落□跌倒、滑倒□其它评估危害风险评估危害风险(严重性及可能性分析)：有下列危害风险请打勾□高风险等级（不能接受风险）：应立即检讨现有保护措施之完整性且尽速进行工程、管理改善方案或作业管制等。□中风险等级（暂时接受风险）：视需要采取更有效保护措施或适当作业程序及加强安全措施。□低风险等级（可接受风险）：采取现有方式监控。改善措施依检查及风险评估结果采取改善措施之内容：改善情形、预定完成日期及实际完成日期请简要说明改善情形：□已改善完成□部分完成□未完成改善内容说明：预定完成日期：年月日；实际完成日期：年月日定期检讨定期检讨改善措施之合宜性：□本改善措施已相当合宜且已改善完成。□本改善措施有需要敬会相关部门改善；敬会部门：说明1.记录保存三年。2.实施荷重试验时，须列砝码重量并记录试验成绩或弯曲量。3.委托工务检测时，使用部门主管（或领班）及一名现场操作员（轮流指派）协同工务科检测人员共同检查。4.委由外包承商代检时，使用部门主管仍需签认。5.检查结果：正常”ˇ”，异常须送修或改善”×”，无此项目”-”。表号︰ 规格︰A4 科长： 检查人员： 安全卫生自动检查管理办法－A-4－2013年1月日第次修订(附表四)(附表四)一式一联：使用部门存使用部门存一式一联：使用部门存使用部门存部门设置场所车(编)号荷重T检查日期年月日项次检查项目检查基准检查方法结果一过卷预防装置吊物下降极限开关动作应确实操作螺丝应紧固操作警报装置行走警铃，行走时应响亮操作喇叭按动时应会鸣叫操作制动器(剎车)电磁升降，剎车反复操作上升，其动作及停止位置应确实操作电磁行走，剎车反复操作上升，其动作及停止位置应确实操作涡电流或其卷制下降剎车，降落时速度应适当操作离合器离合器液压管路应无漏油目视离合器踏板间隙应排挡顺畅无异声测量其他装置护罩定位应良好目视传动系统应无异常声音操作直行轨道状况应良好且无障碍物操作吊运车横行导轨操作状况应良好操作二钢索、吊链应无损伤断裂（含测直径，检点有否断股超过１股之10％）量测三吊勾、抓斗应无损伤断裂、变形检点吊勾安全栓及安全舌片定位应良好无损伤检点配线被覆应无剥损劣化目视四配线终端螺栓充分旋紧，各线头应无松脱检点以仪器测定表面绝缘应良好（0.1MΩ以上）测试集电装置螺丝应充份旋紧，应接触良好检点轮展应无磨耗，调整接触压力应正常检点配电盘检视各部份应无异状(含外壳、操作线、接点等)检点无熔丝断路器额定电流通过应无跳脱目视开关保险丝容量应符合规定检点电磁接触螺丝应紧固，接触时动作应确实检点控制装置直接控制器反复操作后动作状况应确实操作间接控制器反复操作后动作状况应确实，电驿应良好操作五钢缆应无损伤断裂检点绞车装置主、副卷扬盘应无损伤及异状检点危害分析检查发现危害，分析危害因素：有下列危害因素请打勾□火灾□爆炸□毒气泄漏□化学品泄漏□感电□窒息□物体飞落、掉落□跌倒、滑倒□其它评估危害风险评估危害风险(严重性及可能性分析)：有下列危害风险请打勾□高风险等级（不能接受风险）：应立即检讨现有保护措施之完整性且尽速进行工程、管理改善方案或作业管制等。□中风险等级（暂时接受风险）：视需要采取更有效保护措施或适当作业程序及加强安全措施。□低风险等级（可接受风险）：采取现有方式监控。改善措施依检查及风险评估结果采取改善措施之内容：改善情形、预定完成日期及实际完成日期请简要说明改善情形：□已改善完成□部分完成□未完成改善内容说明：预定完成日期：年月日；实际完成日期：年月日定期检讨定期检讨改善措施之合宜性：□本改善措施已相当合宜且已改善完成。□本改善措施有需要敬会相关部门改善；敬会部门：说明1.记录保存三年。2.检查结果：正常”ˇ”，异常须送修或改善”×”，无此项目”-”。表号︰ 规格︰A4 科长︰ 检查人员︰安全卫生自动检查管理办法－A-5－2013年1月日第次修订(附表五)(附表五)一式一联：电梯科存使用部门设置场所机(编)号额定载重公斤(人)检查日期年月日额定速度公分/分检查项目及基准检查方法结果检查项目及基准检查方法结果机械室电动机主电路绝缘测试良好测试车厢及升降检查车厢吊轮检查检点控制电路绝缘测试良好测试配重吊轮检查检点信号电路绝缘测试良好测试车厢导滑器检查检点照明电路绝缘测试良好测试配重导滑器检查检点调速机速度动作测试良好测试车厢上各安全设备开关测试良好测试阻挡器动作测试良好测试紧急救助口检查操作牵引主机轴承检查操作车厢及升降检查着床检出装置检查检点齿轮箱齿轮及油位正常检点控制移动电缆检查检点电动机(含发电机)检查操作超载检出装置检查检点电磁煞车器正常运作操作配重与缓冲器间间隙检查测量控制盘检查检点车厢与缓冲器间间隙检查测量选择器检查检点车厢缓冲器检查检点调速机检查检点上下极限开关测试良好测试电源电压测试检点乘场车厢召返避难楼装置测试正常测试受电盘检查检点紧急用标志检查目视车厢及升降检查车厢水平度检查检点机坑张力轮检查检点车厢壁板检查检点电梯钢索(含调速机)钢索及末端配件检查检点车厢地板与各楼门坎间隙检查测量配重与缓冲器间间隙检查测量载重及用途标志检查目视机坑停止及照明检查检点车厢门驱动机构检查检点荷重试验（）%额定荷重试验，做上、下二次升降之后，再设定100%超负荷开关。操作车厢门开关及安全装置检查检点其它紧急运转功能测试良好测试车厢操作盘检查检点紧急用标志检查目视门联动装置检查检点紧急电源检查检点导轨及支架检查检点升降机运转检查测试紧急按钮及对外通信装置测试良好检点车厢照明(含紧急)及通风检查良好检点危害分析检查发现危害，分析危害因素：有下列危害因素请打勾□火灾□爆炸□毒气泄漏□化学品泄漏□感电□窒息□物体飞落、掉落□跌倒、滑倒□其它评估危害风险评估危害风险(严重性及可能性分析)：有下列危害风险请打勾□高风险等级（不能接受风险）：应立即检讨现有保护措施之完整性且尽速进行工程、管理改善方案或作业管制等。□中风险等级（暂时接受风险）：视需要采取更有效保护措施或适当作业程序及加强安全措施。□低风险等级（可接受风险）：采取现有方式监控。改善措施依检查及风险评估结果采取改善措施之内容：改善情形、预定完成日期及实际完成日期请简要说明改善情形：□已改善完成□部分完成□未完成改善内容说明：预定完成日期：年月日；实际完成日期：年月日定期检讨定期检讨改善措施之合宜性：□本改善措施已相当合宜且已改善完成。□本改善措施有需要敬会相关部门改善；敬会部门：说明1.记录保存三年。2.实施荷重试验时，须列砝码重量并记录试验成绩或弯曲量。3.年度需工检之升降机，应由检查机构采用内政部订颁之『升降机安全检查表』，实施检查。4.检查结果：正常”ˇ”，异常须送修或改善”×”，无此项目”-”。表号︰ 规格︰A4 科长： 检查人员： 安全卫生自动检查管理办法－A-6－2013年1月日第次修订(附表六(附表六)一式一联：电梯科存使用一式一联：电梯科存部门设置场所机(编)号额定载重公斤(人)检查日期年月日额定速度公分/分检查项目及基准检查方法检查结果123456789101112机械室机械室环境良好检点系统电源电压测定正常量测控制设备装置检查良好检点煞车器动作检查正常操作车厢及升降检查载重及用途标示检查目视电梯着床水平检查检点车厢对讲机检查检点车厢照明及通风检查检点车厢操作按钮检查检点安全设备开关检查检点上下终点开关检查检点门连锁安全检查检点车厢导轮(导滑器)检查检点移动电缆检查检点其他机坑环境检查检点运转情形检查检点检查日期检查人员危害分析检查发现危害，分析危害因素：有下列危害因素请打勾□火灾□爆炸□毒气泄漏□化学品泄漏□感电□窒息□物体飞落、掉落□跌倒、滑倒□其它评估危害风险评估危害风险(严重性及可能性分析)：有下列危害风险请打勾□高风险等级（不能接受风险）：应立即检讨现有保护措施之完整性且尽速进行工程、管理改善方案或作业管制等。□中风险等级（暂时接受风险）：视需要采取更有效保护措施或适当作业程序及加强安全措施。□低风险等级（可接受风险）：采取现有方式监控。改善措施依检查及风险评估结果采取改善措施之内容：改善情形、预定完成日期及实际完成日期请简要说明改善情形：□已改善完成□部分完成□未完成改善内容说明：预定完成日期：年月日；实际完成日期：年月日定期检讨定期检讨改善措施之合宜性：□本改善措施已相当合宜且已改善完成。□本改善措施有需要敬会相关部门改善；敬会部门：说明1.记录保存三年。2.检查结果：正常”ˇ”，异常须送修或改善”×”，无此项目”-”。表号︰ 规格︰A4 科长︰ 检查人员：安全卫生自动检查管理办法－A-7－2013年1月日第次修订(附表七)(附表七)□小型锅炉每年定期检查表一式一联：工务科存使用一式一联：工务科存部门设置场所机(编)号检查日期项次检查项目检查基准检查方法结果一本体胴体、端板、炉壁应无漏汽及损伤目视水管（或烟管）应无破漏、损伤目视外壳或砖壁应无损伤目视安装基础应良好目视二燃烧装置油加热装置及燃料输送装置应无损伤目视喷燃器及油过滤器应无堵塞或损伤拆卸清理主燃烧器及雾化机构应无损伤及污染目视烟道、烟囱应无破漏、损伤及风压异常目视、听觉耐火材、燃烧保护材应无崩落或损伤目视鼓风机、抽风机、节气闸应无异常作动及损伤听觉爆发门应无损伤目视供油槽、油位调节器、油位计应无损伤目视三自动控制装置自动启动、停止装置机能应无异常目视、听觉主安全控制器之作动情形应无异常目视、听觉火焰检出装置机能应无异常目视燃料切断装置机能应无异常测试燃料量、空气量控制装置应无异常测试汽水鼓玻璃水位计应良好目视水位调节阀作动情形应无异常手动测试低水位遮断器之作动情形应无异常排水测试压力调节器装置机能应无异常目视、手触压力表应无异状目视温度控制系统应无异常目视警报系统应无异常测试自动吹灰控制系统应无异常测试电线连接端子部、继电器接点应无污损异常目视四附属装置及附属品给水、给油、蒸汽、加药配管应无泄漏、锈蚀目视安全阀、释放阀应无泄漏或损伤目视空气预热器应无损伤或堵塞目视、听觉给水泵、注水器作动情形应无异常听觉、手触水处理装置机能应无异常目视、听觉水位计应无损伤及异常目视蒸气管及停止阀应无损伤及保温状态目视排烟监视装置系统应正常目视管线吊架应无锈蚀、损伤目视危害分析检查发现危害，分析危害因素：有下列危害因素请打勾□火灾□爆炸□毒气泄漏□化学品泄漏□感电□窒息□物体飞落、掉落□跌倒、滑倒□其它评估危害风险评估危害风险(严重性及可能性分析)：有下列危害风险请打勾□高风险等级（不能接受风险）：应立即检讨现有保护措施之完整性且尽速进行工程、管理改善方案或作业管制等。□中风险等级（暂时接受风险）：视需要采取更有效保护措施或适当作业程序及加强安全措施。□低风险等级（可接受风险）：采取现有方式监控。改善措施依检查及风险评估结果采取改善措施之内容：改善情形、预定完成日期及实际完成日期请简要说明改善情形：□已改善完成□部分完成□未完成改善内容说明：预定完成日期：年月日；实际完成日期：年月日定期检讨定期检讨改善措施之合宜性：□本改善措施已相当合宜且已改善完成。□本改善措施有需要敬会相关部门改善；敬会部门：说明1.记录保存三年。2.检查结果:正常”ˇ”，异常须送修或改善”×”，无此项目”-”。表号︰ 规格︰A4 科长︰ 检查人员︰安全卫生自动检查管理办法－A-8－2013年1月日第次修订(附表八)(附表八)一式一联：检查人员↓使用部门存使用部门设置场所机(编)号检查日期项次检查项目检查基准检查方法结果一本体本体应无损伤或泄漏检点本体表面应无锈蚀目视二盖板螺栓螺栓应完整无松动检点盖板应无变形目视盖板应无锈蚀目视三管线及阀管线应无损伤及泄漏检点管线应无锈蚀目视阀组应无损伤或泄漏检点阀组应无锈蚀目视四自动控制及附属装置各项自动装置应保持堪用功能测试温度控制装置运作应正常测试温度表本体应牢固，功能正常检点压力表本体应牢固，功能正常检点安全阀阀体应无损伤或泄漏检点安全阀之释放管开口位置四周应无火源或置放易燃物检点五其它保持性能必要事项保温设施应无脱落检点平台、支座、支撑应牢固，无严重腐蚀检点作业信道应无堵塞目视危害分析检查发现危害，分析危害因素：有下列危害因素请打勾□火灾□爆炸□毒气泄漏□化学品泄漏□感电□窒息□物体飞落、掉落□跌倒、滑倒□其它评估危害风险评估危害风险(严重性及可能性分析)：有下列危害风险请打勾□高风险等级（不能接受风险）：应立即检讨现有保护措施之完整性且尽速进行工程、管理改善方案或作业管制等。□中风险等级（暂时接受风险）：视需要采取更有效保护措施或适当作业程序及加强安全措施。□低风险等级（可接受风险）：采取现有方式监控。改善措施依检查及风险评估结果采取改善措施之内容：改善情形、预定完成日期及实际完成日期请简要说明改善情形：□已改善完成□部分完成□未完成改善内容说明：预定完成日期：年月日；实际完成日期：年月日定期检讨定期检讨改善措施之合宜性：□本改善措施已相当合宜且已改善完成。□本改善措施有需要敬会相关部门改善；敬会部门：说明1.记录保存三年。2.由工务检测时，使用部门主管（或领班）及一名现场操作员（轮流指派）得协同工务课检测人员共同检查。3.检查结果:正常”ˇ”，异常须送修或改善”×”，无此项目”-”。表号︰ 规格︰A4 科长︰ 检查人：安全卫生自动检查管理办法－A-9－2013年1月日第次修订(附表九(附表九)一式一联：工务科存使用一式一联：工务科存部门设置场所机(编)号检查日期项次检查项目检查基准检查方法结果一本体本体（含内面、外面、盖板、凸缘）应无损伤、裂痕、变形及腐蚀泄漏情形目视二阀、旋塞应无损伤、裂痕、腐蚀之情形目视、手动、必要时作泄漏测试阀杆应无弯曲情形应无泄漏情形开关动作状况应良好三安全阀量测喷出压力及停喷压力应正常手动四压力表压力表应堪用、正确、无损坏检点本体牢固应无变形手动五其它安全装置之性能输入信号及警报发出信号之情形应良好测试六其它保持性能必要事项各部份应无漏气情形目视冲放阀、却水器应正常无阻塞泄漏操作保温设施应无缺失或脱落目视危害分析检查发现危害，分析危害因素：有下列危害因素请打勾□火灾□爆炸□毒气泄漏□化学品泄漏□感电□窒息□物体飞落、掉落□跌倒、滑倒□其它评估危害风险评估危害风险(严重性及可能性分析)：有下列危害风险请打勾□高风险等级（不能接受风险）：应立即检讨现有保护措施之完整性且尽速进行工程、管理改善方案或作业管制等。□中风险等级（暂时接受风险）：视需要采取更有效保护措施或适当作业程序及加强安全措施。□低风险等级（可接受风险）：采取现有方式监控。改善措施依检查及风险评估结果采取改善措施之内容：改善情形、预定完成日期及实际完成日期请简要说明改善情形：□已改善完成□部分完成□未完成改善内容说明：预定完成日期：年月日；实际完成日期：年月日定期检讨定期检讨改善措施之合宜性：□本改善措施已相当合宜且已改善完成。□本改善措施有需要敬会相关部门改善；敬会部门：说明1.记录保存三年。2.检查结果:正常”ˇ”，异常须送修或改善”×”，无此项目”-”。表号︰ 规格︰A4 科长： 检查人员： 安全卫生自动检查管理办法－A-10－2013年1月日第次修订(附表十(附表十)一式一联：工务科存使用一式一联：工务科存部门设置场所机(编)号检查日期项次检查项目检查基准检查方法结果一本体本体（含盖板、凸缘）应无损伤、裂痕、变形及腐蚀泄漏情形目视二阀、旋塞应无损伤、裂痕、腐蚀之情形目视、手动阀杆应无弯曲情形开关动作状况应良好三安全阀量测喷出压力及停喷压力应正常测试吹泄量应足够测试四压力表压力表应堪用、正确、无损坏检点五其它安全装置之性能气体泄漏侦测警报及自动警报之开关设定值应正确目视测试输入信号及警报发出信号之情形应良好六其它保持性能必要事项各部份应无漏气情形目视冲放阀、却水器应正常，无阻塞泄漏操作保温设施应无缺失或脱落目视设备胴体、端板等各项尺寸及附属品与附属装置应与制造商所附数据符合量测危害分析检查发现危害，分析危害因素：有下列危害因素请打勾□火灾□爆炸□毒气泄漏□化学品泄漏□感电□窒息□物体飞落、掉落□跌倒、滑倒□其它评估危害风险评估危害风险(严重性及可能性分析)：有下列危害风险请打勾□高风险等级（不能接受风险）：应立即检讨现有保护措施之完整性且尽速进行工程、管理改善方案或作业管制等。□中风险等级（暂时接受风险）：视需要采取更有效保护措施或适当作业程序及加强安全措施。□低风险等级（可接受风险）：采取现有方式监控。改善措施依检查及风险评估结果采取改善措施之内容：改善情形、预定完成日期及实际完成日期请简要说明改善情形：□已改善完成□部分完成□未完成改善内容说明：预定完成日期：年月日；实际完成日期：年月日定期检讨定期检讨改善措施之合宜性：□本改善措施已相当合宜且已改善完成。□本改善措施有需要敬会相关部门改善；敬会部门：说明1.记录保存三年。2.检查结果:正常”ˇ”，异常须送修或改善”×”，无此项目”-”表号︰ 规格︰A4 科长： 检查人员：－A－安全卫生自动检查管理办法2013年1月日第次修订安全卫生自动检查管理办法－A-11－2013年1月日第次修订(附表十一)(附表十一)一式一联：工务科存设备名称设置场所设备编号量测日期容积（槽重）M3(KG)构造检查号码合格证号量测时间量测点脚间距离倾斜度判定A(A’)B(B’)C(C’)上次本次AB’AB’BC’CA’明依「劳工安全卫生组织管理及自动检查办法」第37条规定每年检测一次，保存三年。.高压气体储存能力100M3或1公吨以上之储槽均需列入检测。3.量测点位置示意图如下：表号︰ 规格︰A4 科长︰ 量测人员︰安全卫生自动检查管理办法－A-12－2013年1月日第次修订(附表十二(附表十二)一式一联：检查人员↓一式一联：检查人员↓使用部门存部门设置场所车(编)号荷重T检查日期项次检查项目检查基准检查方法结果一引擎部份引擎机油在合格标位，水的量及质应正常目视检查起动及运转状况良好无异声试转检查引擎应无漏油、漏水或漏气检点检查引擎应无异声、喷油嘴无阻塞听检查引擎排气应正常、空气滤清器应无污染情形检点检查引擎的固定应牢固检点调速器是否灵活检点二电系、仪表部份检查电瓶功能和电瓶充电状况应在正常状态试充检查喇叭及雨刷应有正常功能操作检查照明及指示灯系统应有正常功能操作检查仪表板各项指示及警告功能应正常操作检查电线及接头是否清洁牢固，绝缘应良好检点三转向系统检查方向盘操作应自由恰当、静止时应在空档操作检查动力转向液压油管应无泄漏损坏检点检查转向节被拉杆球头及防尘套应有正常功能检点四传动系统检查离合器液压管路应无漏油目视检查离合器踏板间隙应排挡顺畅无异声测试检查变速排挡功能应顺畅操作检查传动轴万向接头螺丝应锁紧操作检查传动系各装置齿轮油的量和质正常且未泄漏目视测试各组件应无异声检点五剎车系统检查剎车系管路应无漏油损坏检点检查剎车踏板间隙应有角踏板行程1/3测试检查手剎车剎车功能应有手剎杆行程1/3检点测试动态剎车功能应良好操作六车轮和车轴检查车轴大梁应无变形或龟裂测量检查固定螺丝应锁紧检点检查车辆壳应无漏油目视检查轮胎及钢圈应有正常状况检点七升高系统油管油压帮浦、操作活门、井高油压缸应无滴漏检点液压油应无过量无滴漏，橡皮管无破损检点货叉应无变形及合不拢现象操作八顶蓬及桅杆荷重测试应合格，顶蓬无破损操作桅杆应无弯曲无锈蚀目视九其它作业装备检查液压油系统橡皮管应无漏油检点检查各种作业装备应正常(含灭火器)检点检查操作系统应正常(上、下动作及前倾后仰情形)检点危害分析检查发现危害，分析危害因素：有下列危害因素请打勾□火灾□爆炸□毒气泄漏□化学品泄漏□感电□窒息□物体飞落、掉落□跌倒、滑倒□其它评估危害风险评估危害风险(严重性及可能性分析)：有下列危害风险请打勾□高风险等级（不能接受风险）：应立即检讨现有保护措施之完整性且尽速进行工程、管理改善方案或作业管制等。□中风险等级（暂时接受风险）：视需要采取更有效保护措施或适当作业程序及加强安全措施。□低风险等级（可接受风险）：采取现有方式监控。改善措施依检查及风险评估结果采取改善措施之内容：改善情形、预定完成日期及实际完成日期请简要说明改善情形：□已改善完成□部分完成□未完成改善内容说明：预定完成日期：年月日；实际完成日期：年月日定期检讨定期检讨改善措施之合宜性：□本改善措施已相当合宜且已改善完成。□本改善措施有需要敬会相关部门改善；敬会部门：说明1.记录保存三年。2.委由外包承商代检时，使用单位主管仍需签认。3.检查结果:正常”ˇ”，异常须送修或改善”×”，无此项目”-”。表号︰ 规格︰A4 科长： 检查人员：安全卫生自动检查管理办法－A-13－2013年1月日第次修订(附表十三)(附表十三)一式一联：使用部门存使用部门设置场所车(编)号荷重T检查日期项次检查项目检查基准检查方法结果一制动装置手剎车剎车引力及动态剎车功能应有手剎杆行程1/3检点脚剎车测试动态剎车功能应正常操作应有脚踏板行程1/3测试检查剎车系管路应无漏油损坏检点剎车皮间隙应正常测试二离合器检查离合器液压管路应无漏油检点检查离合器踏板间隙应排挡顺畅无异声检点三方向装置方向盘检查方向盘操作应自由恰当、静止时应在空档检点方向灯左测试功能应正常，护壳应良好检点右测试功能应正常，护壳应良好检点四积载装置货叉应无变形及合不拢现象操作五油压装置上下油管油压帮浦、操作活门、井高油压缸测试上下动作检点后应无滴漏，操作系统应正常检点前倾后仰依上列方法测试操作系统应正常检点六顶蓬荷重测试应合格，顶蓬无破损操作桅杆桅杆应无弯曲无锈蚀检点七其它倒车装置警示声音应正常测试危害分析检查发现危害，分析危害因素：有下列危害因素请打勾□火灾□爆炸□毒气泄漏□化学品泄漏□感电□窒息□物体飞落、掉落□跌倒、滑倒□其它评估危害风险评估危害风险(严重性及可能性分析)：有下列危害风险请打勾□高风险等级（不能接受风险）：应立即检讨现有保护措施之完整性且尽速进行工程、管理改善方案或作业管制等。□中风险等级（暂时接受风险）：视需要采取更有效保护措施或适当作业程序及加强安全措施。□低风险等级（可接受风险）：采取现有方式监控。改善措施依检查及风险评估结果采取改善措施之内容：改善情形、预定完成日期及实际完成日期请简要说明改善情形：□已改善完成□部分完成□未完成改善内容说明：预定完成日期：年月日；实际完成日期：年月日定期检讨定期检讨改善措施之合宜性：□本改善措施已相当合宜且已改善完成。□本改善措施有需要敬会相关部门改善；敬会部门：说明1.记录保存三年。2.检查结果:正常”ˇ”，异常须送修或改善”×”，无此项目”-”。表号︰ 规格︰A4 科长︰ 检查人员：安全卫生自动检查管理办法－A-14－2013年1月日第次修订(附表十四(附表十四)一式一联：使用部门存使用一式一联：使用部门存部门设置场所设备编号检查日期项次检查项目检查基准检查方法结果一转向操纵杆转向操纵杆应正常检点不操作时启动开关应回归中央位置目视二煞车器当把手下压时即有效产生煞车作用操作当转向杆伸直时，拖板车应完全停驶操作操作电路之电流应在机器停止后立即切断测试煞车片磨损在堪用范围检点三载重装备泵浦操作应正常，电磁开关提升油压缸应正常而不漏油。检点液压油量充足目视牙叉及牙架应无破裂变形目视四电气装备电线应无松脱，且保险丝符合规定规格检点温度应无过高异常现象，且无异常噪音检点零件运作正常检点五电瓶与充电器电瓶液应加添至额定位目视每支电池之比重皆相同检点充电器运作正常检点六机轮传动轮应无磨损过度目视负载轮应无磨损过度目视危害分析检查发现危害，分析危害因素：有下列危害因素请打勾□火灾□爆炸□毒气泄漏□化学品泄漏□感电□窒息□物体飞落、掉落□跌倒、滑倒□其它评估危害风险评估危害风险(严重性及可能性分析)：有下列危害风险请打勾□高风险等级（不能接受风险）：应立即检讨现有保护措施之完整性且尽速进行工程、管理改善方案或作业管制等。□中风险等级（暂时接受风险）：视需要采取更有效保护措施或适当作业程序及加强安全措施。□低风险等级（可接受风险）：采取现有方式监控。改善措施依检查及风险评估结果采取改善措施之内容：改善情形、预定完成日期及实际完成日期请简要说明改善情形：□已改善完成□部分完成□未完成改善内容说明：预定完成日期：年月日；实际完成日期：年月日定期检讨定期检讨改善措施之合宜性：□本改善措施已相当合宜且已改善完成。□本改善措施有需要敬会相关部门改善；敬会部门：说明1.记录保存三年。2.检查结果:正常”ˇ”，异常须送修或改善”×”，无此项目”-”。表号︰ 规格︰A4 科长： 检查人员： 安全卫生自动检查管理办法－A-15－2013年1月日第次修订(附表十五)每年定期检查表(附表十五)每年定期检查表一式一联：检查人员↓一式一联：检查人员↓使用部门存单位作业场所检查日期年月日项次检查项目检查基准检查方法结果一装置外表钢瓶应有检验合格之标示且有效期限未过期目视保护漆应良好、外表无损伤、龟裂、变形锈蚀目视二装置性能软管应确实连接牢固无松脱测试开关动作状况应正常操作三作业场所应标明所装气体之品名目视钢瓶使用时应固定及确认安稳直立放置检点应保持在40℃以下贮存或放置测试应直接使用吊链、绳子等吊运目视可燃性气体贮存周围二公尺内应无放置着火性、引火性物品检点可燃性气体、有毒性气体及氧气之钢瓶应分区贮存目视贮存场所应有适当之警戒标示目视物质安全数据表应置放在作业现场明显易见处且至少每3年更新一次目视使用气体若比空气重，其贮存场所低洼处应保持良好之通风检点高压可燃性气体贮存场所之电气设备应采用防爆型检点应备有适当之灭火器检点盛装容器和空容器应分开贮存检点危害分析检查发现危害，分析危害因素：有下列危害因素请打勾□火灾□爆炸□毒气泄漏□化学品泄漏□感电□窒息□物体飞落、掉落□跌倒、滑倒□其它评估危害风险评估危害风险(严重性及可能性分析)：有下列危害风险请打勾□高风险等级（不能接受风险）：应立即检讨现有保护措施之完整性且尽速进行工程、管理改善方案或作业管制等。□中风险等级（暂时接受风险）：视需要采取更有效保护措施或适当作业程序及加强安全措施。□低风险等级（可接受风险）：采取现有方式监控。改善措施依检查及风险评估结果采取改善措施之内容：改善情形、预定完成日期及实际完成日期请简要说明改善情形：□已改善完成□部分完成□未完成改善内容说明：预定完成日期：年月日；实际完成日期：年月日定期检讨定期检讨改善措施之合宜性：□本改善措施已相当合宜且已改善完成。□本改善措施有需要敬会相关部门改善；敬会部门：说明1.记录保存三年。2.委托工务检测时，使用部门主管（或领班）及一名现场操作员（轮流指派）协同工务课检测人员共同检查。3.委由外包承商代检时，使用部门主管仍需签认。4.检查结果:正常”ˇ”，异常须送修或改善”×”，无此项目”-”。表号︰ 规格︰A4 科长： 检查人员：安全卫生自动检查管理办法－A-16安全卫生自动检查管理办法－A-16－年月日第次修订(附表十六)一式一联：工务科存使用部门一式一联：工务科存设备地点检查日期年月日设备名称(编号)检查项目及基准本体各部位应正常电线不可有金属裸露、破皮、受潮漏电断路器跳脱电流应符合标准值马达对地电阻应在标准值以下检查结果改善措施及追踪受电盘、各分电盘切换开关、仪表、电驿容量KW电压V电流A线间MΩ线对地MΩR-SS-TT-RR-GS-GT-G()（）()（）（）（）（）说明1.记录保存三年。2.屋外高压电气设备检查时应将配线情况一并记录于改善措施内容栏（合格时可免记）。3.检测时，上下栏应记录正常值及检测仪表值作必要之确认良好否。（接地电阻标准在10Ω以下）4.委由外包商代检时，工务课长仍需签认。5.检查结果︰正常”ˇ”，异常须送修或改善”×”，无此项目”-”。表号︰ 规格︰A4 科长︰ 检查人员︰安全卫生自动检查管理办法－A-17安全卫生自动检查管理办法－A-17－年月日第次修订(附表十七)一式一联：工务科存使用部门一式一联：工务科存设备地点检查日期年月日设备名称(编号)检查项目及基准本体各部位应正常电线不可有金属裸露、破皮、受潮漏电断路器跳脱电流应符合标准值马达对地电阻应在标准值以下检查结果改善措施及追踪受电盘、各分电盘切换开关、仪表、电驿容量KW电压V电流A线间MΩ线对地MΩR-SS-TT-RR-GS-GT-G()（）()（）（）（）（）说明1.记录保存三年。2.屋外低压电气设备检查时应将配线情况一并记录于改善措施内容栏（合格时可免记）。3.检测时，上下栏应记录正常值及检测仪表值作必要之确认良好否。（接地电阻标准在10Ω以下）4.委由外包商代检时，工务科长仍需签认。5.检查结果︰正常”ˇ”，异常须送修或改善”×”，无此项目”-”表号︰201015 规格︰A4 科长︰ 检查人员︰－A－安全卫生自动检查管理办法年月日第次修订安全卫生自动检查管理办法－A-18－2013年1月日第次修订(附表十八(附表十八)一式一联：检查人员↓一式一联：检查人员↓使用部门存部门设置场所设备编号检查日期项次检查项目检查基准检查方法结果一气罩应无磨损、腐蚀、凹凸或其它损伤检点应无被移动(未复原定位)检点吸入气流状态应正常，应无妨碍物检点滤层应无被污染、阻塞、破损等降低排气机能检点二导管外部应无磨损、腐蚀、凹凸或其它损伤检点内部应无磨损、腐蚀或粉尘聚积情形检点挡板动作应灵活可调节，开启时吸气功能应良好操作所有接触之部份(如螺栓帽、垫圈等)应良好检点测定孔应顺畅开闭操作三排气机及电动机机壳外表应无磨损、腐蚀、凹凸或其它损伤检点机壳内面、叶片及导流板应无磨损、腐蚀或粉尘聚积检点轴承应无异音(有注油)听四传动皮带传动轮、皮带应无损伤、偏心及松动等情形测试五其它保持性能之必要事项应无外来气流影响气罩效率检点气罩中应无堆积尘埃检点护罩及其安装部之状况应良好检点控制盘之状况应良好检点马达应无故障或异声测试危害分析检查发现危害，分析危害因素：有下列危害因素请打勾□火灾□爆炸□毒气泄漏□化学品泄漏□感电□窒息□物体飞落、掉落□跌倒、滑倒□其它评估危害风险评估危害风险(严重性及可能性分析)：有下列危害风险请打勾□高风险等级（不能接受风险）：应立即检讨现有保护措施之完整性且尽速进行工程、管理改善方案或作业管制等。□中风险等级（暂时接受风险）：视需要采取更有效保护措施或适当作业程序及加强安全措施。□低风险等级（可接受风险）：采取现有方式监控。改善措施依检查及风险评估结果采取改善措施之内容：改善情形、预定完成日期及实际完成日期请简要说明改善情形：□已改善完成□部分完成□未完成改善内容说明：预定完成日期：年月日；实际完成日期：年月日定期检讨定期检讨改善措施之合宜性：□1.本改善措施已相当合宜且已改善完成。□2.本改善措施有需要敬会相关部门改善；敬会部门：说明1.记录保存三年。2.检查人员应随本表附局部排气之系统略图（得向工务部门索取）检测，并标明每一侧定位置。气罩外侧应记录控制风速，导管应记录风速及风量。3.委托工务检测时，使用部门主管（或领班）及一名现场操作员（轮流指派）协同工务科检测人员共同检查。4.委由外包商代检时，使用部门主管仍须签认。5.检查结果:正常”ˇ”，异常须送修或改善”×”，无此项目”-”。表号︰ 规格︰A4 科长： 检查人员： 安全卫生自动检查管理办法－A-19－2013年1月日第次修订(附表十九(附表十九)使用部门设置场所设备编号检查日期一式一联：检查人员一式一联：检查人员↓使用部门存项次检查项目检查基准检查方法结果一气罩应无磨损、腐蚀、凹凸或其它损伤检点吸入气流状态应正常，应无妨碍物检点滤层应无被污染、阻塞、破损等降低排气机能检点二导管外部应无磨损、腐蚀、凹凸或其它损伤检点内部应无磨损、腐蚀或粉尘聚积情形检点挡板动作应灵活可调节，开启时吸气功能应良好操作所有接触之部份(如螺栓帽、垫圈等)应良好检点测定孔应顺畅开闭操作三其它保持性能之必要事项应无外来气流影响气罩效率检点气罩中应无堆积尘埃检点护罩及其安装部之状况应良好检点控制盘之状况应良好检点马达应无故障或异声测试危害分析检查发现危害，分析危害因素：有下列危害因素请打勾□火灾□爆炸□毒气泄漏□化学品泄漏□感电□窒息□物体飞落、掉落□跌倒、滑倒□其它评估危害风险评估危害风险(严重性及可能性分析)：有下列危害风险请打勾□高风险等级（不能接受风险）：应立即检讨现有保护措施之完整性且尽速进行工程、管理改善方案或作业管制等。□中风险等级（暂时接受风险）：视需要采取更有效保护措施或适当作业程序及加强安全措施。□低风险等级（可接受风险）：采取现有方式监控。改善措施依检查及风险评估结果采取改善措施之内容：改善情形、预定完成日期及实际完成日期请简要说明改善情形：□已改善完成□部分完成□未完成改善内容说明：预定完成日期：年月日；实际完成日期：年月日定期检讨定期检讨改善措施之合宜性：□本改善措施已相当合宜且已改善完成。□本改善措施有需要敬会相关部门改善；敬会部门：说明1.记录保存三年。2.检查人员应随本表附局部排气之系统略图（得向工务部门索取）检测，并标明每一侧定位置。气罩外侧应记录控制风速，导管应记录风速及风量。3.每一局部排气装置于开始使用、拆卸、改装或修理时均应实施重点检查。4.委托工务检测时，使用部门主管（或领班）及一名现场操作员（轮流指派）协同工务检测人员共同检查。5.委由外包商代检时，使用部门主管仍须签认。6.检查结果:正常”ˇ”，异常须送修或改善”×”，无此项目”-”。表号︰ 规格︰A4 科长： 检查人员： 安全卫生自动检查管理办法－A-20－2013年1月日第次修订((附表二十)一式一联：检查人员↓使用部门存一式一联：检查人员↓使用部门存使用部门设置场所机(编)号检查日期项次检查项目检查基准检查方法结果一本体本体应无损伤或泄漏检点本体表面应无锈蚀目视焊接缝应无锈蚀或裂缝检点二盖板螺栓螺栓应完整无松动检点盖板应无变形目视盖板应无锈蚀目视三管线及阀管线应无锈蚀、损伤及泄漏检点阀组、接头应无锈蚀、损伤或泄漏检点安全阀性能应正常检点四自动控制及附属装置温度控制装置运作应正常测试温度表本体应牢固，功能正常检点压力表本体应牢固，功能正常检点液面计本体应牢固，功能正常检点蒸发器外表应无损伤检点五其它保持性能必要事项紧急遮断装置应正常检点、测试保温设施应无脱落检点平台、支座、支撑应牢固，无严重腐蚀检点静电装置应无损坏检点设备检查合格证应在有效期限内，且复印件应张贴于明显位置处目视作业信道应无堵塞目视危害分析检查发现危害，分析危害因素：有下列危害因素请打勾□火灾□爆炸□毒气泄漏□化学品泄漏□感电□窒息□物体飞落、掉落□跌倒、滑倒□其它评估危害风险评估危害风险(严重性及可能性分析)：有下列危害风险请打勾□高风险等级（不能接受风险）：应立即检讨现有保护措施之完整性且尽速进行工程、管理改善方案或作业管制等。□中风险等级（暂时接受风险）：视需要采取更有效保护措施或适当作业程序及加强安全措施。□低风险等级（可接受风险）：采取现有方式监控。改善措施依检查及风险评估结果采取改善措施之内容：改善情形、预定完成日期及实际完成日期请简要说明改善情形：□已改善完成□部分完成□未完成改善内容说明：预定完成日期：年月日；实际完成日期：年月日定期检讨定期检讨改善措施之合宜性：□本改善措施已相当合宜且已改善完成。□本改善措施有需要敬会相关部门改善；敬会部门：说明1.记录保存三年。2.由工务检测时，使用部门主管（或领班）及一名现场操作员（轮流指派）得协同工务科检测人员共同检查。3.检查结果:正常”ˇ”，异常须送修或改善”×”，无此项目”-”。表号︰ 规格︰A4 科长： 检查人员：安全卫生自动检查管理办法－A-21－2013年1月日第次修订(附表二十一)一式一联：检查人员(附表二十一)一式一联：检查人员↓使用部门存使用部门设置场所机(编)号检查日期项次检查项目检查基准检查方法结果一本体本体应无损伤或泄漏检点本体表面应无锈蚀目视焊接缝应无锈蚀或裂缝检点二盖板螺栓螺栓应完整无松动检点盖板应无变形目视盖板应无锈蚀目视三管线及阀管线应无锈蚀、损伤及泄漏检点阀组、接头应无锈蚀、损伤或泄漏检点安全阀性能应正常检点四自动控制及附属装置温度控制装置运作应正常测试温度表本体应牢固，功能正常检点压力表本体应牢固，功能正常检点五其它保持性能必要事项紧急遮断装置应正常检点、测试其它安全装置应正常检点保温设施应无脱落检点平台、支座、支撑应牢固，无严重腐蚀检点作业信道应无堵塞目视危害分析检查发现危害，分析危害因素：有下列危害因素请打勾□火灾□爆炸□毒气泄漏□化学品泄漏□感电□窒息□物体飞落、掉落□跌倒、滑倒□其它评估危害风险评估危害风险(严重性及可能性分析)：有下列危害风险请打勾□高风险等级（不能接受风险）：应立即检讨现有保护措施之完整性且尽速进行工程、管理改善方案或作业管制等。□中风险等级（暂时接受风险）：视需要采取更有效保护措施或适当作业程序及加强安全措施。□低风险等级（可接受风险）：采取现有方式监控。改善措施依检查及风险评估结果采取改善措施之内容：改善情形、预定完成日期及实际完成日期请简要说明改善情形：□已改善完成□部分完成□未完成改善内容说明：预定完成日期：年月日；实际完成日期：年月日定期检讨定期检讨改善措施之合宜性：□本改善措施已相当合宜且已改善完成。□本改善措施有需要敬会相关部门改善；敬会部门：说明1.记录保存三年。2.由工务检测时，使用部门主管（或领班）及一名现场操作员（轮流指派）得协同工务科检测人员共同检查。3.检查结果:正常”ˇ”，异常须送修或改善”×”，无此项目”-”。表号︰ 规格︰A4 科长： 检查人员：安全卫生自动检查管理办法－A-22－2013年1月日第次修订(附表二十二(附表二十二)一式一联：检查人员↓一式一联：检查人员↓使用部门存测定日期年月日测定场所略图测定方法测定仪器法令标准编号测定条件测定结果测定时间改善防范措施改善追踪１２３４５６７８９101112131415说明记录保存三年。委由外包商代检时，使用部门主管仍需签认。3.检查异常时随时处理。测定机构测定人员核可文号执照号码 规格︰A4 科长： 检查人员： 安全卫生自动检查管理办法－A-23安全卫生自动检查管理办法－A-23－年月日第次修订(附表二十三)一式一联：使用部门存使用部门一式一联：使用部门存机(编)号及设置场所检查月份年月检查项目项次检查基准检查方法检查日期及检查结果改善措施及追踪12345678910111213141516171819202122232425262728293031过卷预防装置1吊物升降极限开关动作应确实操作制动器（剎车）2电磁升降剎车机能应确实操作3电磁走行剎车机能应确实操作4其它控制下降剎车机能应确实操作离合器5机能应正常操作控制装置6动作应正常操作轨道7直行轨道状况应良好无障碍物检点8吊运车横行导轨操作状况应良好操作钢索、吊链、吊勾、警报9运行状况应良好操作10应无扭结损伤情况操作11应无防滑松脱装置检点12应定位良好检点13应响亮检点