临床诊断的逻辑思维

临床诊断的逻辑思维一、 诊断及临床诊断的重要性什麽是诊断（diagnosiS）诊断是表示通过病情学（nosography）体征学及医学检查、检验手段来判断疾病本质和确定疾病名称的临床过程。医生是“医学侦探”（medicaldetective），在作出疾病诊断前必须广泛、充分和客观地收集患者临床资料，并借助一定的检查、检验手段去获得客观的证据。临床诊断（clinicaldiagnosiS的重要性临床诊断是疾病预防、治疗及指导患者康复的重要依据和基础。临床诊断的确定，无论对病人还是医生都是十分重要的和严肃的。诊断在很多程度上决定了病人的严重程度与预后，因此是病人进入医院求医考虑的首要问题。误诊必然导致误治，也必然会给患者带来不可挽回的损害，这是作为救死扶伤的医务工作者不愿见到的可怕事件。二、 疾病诊断的步骤（一） 诊断步骤的三步骤：1•调查研究，收集资料（要求真实、系统、完整）；分析与综合，抽象与概括，形成诊断假设（初步设想）；进一步观察，实验室检查，抛弃、修正或明确诊断。（二） 问诊（inquiry）正确诊断的第一步骤，也是最重要和最基础的步骤，调查研究收集资料是通过病史采集（historytaking）与查体来完成的，而病史采集则是通过问诊来完成。问诊的重要性无论怎样强调都不过分， 它是获取病史必不可少的手段，同时起到密切医生与患者关系的作用。1.问诊的定义是通过询问从病人或与病人相关人员获取临床资料的重要诊断方法。2.问诊的重要性（1） 采集病史必不可少的重要手段；（2） 问诊可密切医患关系；（3） 问诊所得是的资料是诊断疾病的重要依据。3•问诊的要求：问诊系统且全面，重点突出抓关键。鉴别诊断为主线，从头到尾均体现。问诊的要求系统、全面、无遗漏优质问诊五要素（AEIOU）:静听（audition）、评价（evaluation）、询问（inquiry）、观察（observation）与理解 （understanding）。问诊的至始至终都要体现鉴别诊断的思想。Historytaking“Theprocessofformulatingadifferentialdiagnosisstartsassoonasthepatientdescribeshisorherpresentingcomplaint.Thesymptomshouldbeexploredindetailsothatpossiblediagnosiscanbeexcluded,othercanbeintroduced.JamesMarsh问诊的方法与技巧（1） 开场白向病人问好，并适当做自我介绍，好的开场白可以拉近医患之间的关系；（2） 从病人就诊的主要症状和感受问起，逐步深入，进行有目的、有层次、有序地询问；（3） 细心倾听，必要时加以引导；（4）避免暗示与诱导 如此必不能获得真实的病史资料；（5）避免重复提问否则会给患者一个印象：“这个医生头脑不够清醒”，由此可能失掉病人信任；（6） 避免用医学专业术语提问；•即时记录，以免遗忘；病人陈诉不清和有疑问之处要及时核准；关心、体贴、友善、同情；为病人隐私保密。6•问诊的内容中医问诊的内容可以作为参考。下面的问诊概要歌，朗朗上口，便于记忆。《中医问诊概要歌》一问寒热二问汗，三问头身四问便。五问饮食六问胸，七聋八渴具当辨。九问旧病十问因，再兼服药参机变。妇人尤必问经期，迟速闭崩皆可见。西医问诊包括如下内容：一般项目 (generaldata)主诉(chiefcomplaints)引起病人就诊的主要症状或体征及其持续时间。现病史(historyofpresentillness)病史的核心部分，询问病人疾病发生、发展变化，诊治的全过程及对治疗的反应。现病史包括：起病情况与患病的时间；主要症状特点；病因与诱因；病情的发展与演变；并发症；诊治经过；并发病；一般情况：睡眠、饮食、大小便、精神、体力状态。既往史(pasthistory)过去曾患疾病，外伤手术，预防注射， 过敏史。（5）系统回顾（systemreview）（6）个人史（personalhistory）包括：①个人经历（出生地、居住地和居住时间、受教程度、经济生活和业余爱好）； ②职业及工作条件；③习惯与嗜好；④冶游史。（7） 婚姻史（marritalhistory）未婚或已婚、结婚年龄、配偶情况、性生活、夫妻关系。（8） 月经史（menstrualhistory）（9） 生育史（childbearinghistory）怀孕与生育次数、流产、死产、计划生育、有无影响生育疾病。（10） 家族史（familyhistory）对遗传或有遗传倾向的疾病的诊断尤其重要。7.特殊情况的问诊（1） 缄默与忧伤缄默与忧伤，可因问不当若因疾病致，抚慰化冰霜（2） 焦虑与抑郁焦虑与抑郁，病情难诉说宽慰与保证，诱导谈生活（3） 多话与唠叨多话与唠叨，审势加诱导打断要巧妙，提问抓主要（4） 愤怒与敌意愤怒与敌意，情绪难控制对因巧处理，友善化怒气（5） 多种症状并存纷繁症状多，关键抓实质枝节不深就，本末不倒置（6） 文化程度低下或语言障碍问话应简易，说话莫太急若遇语种异，体语加翻译危重、晚期患者危重抢时间，问查争早治晚期不放弃，安慰多鼓励残疾患者面对残疾者，体贴应多施尊重盲聋哑，亲属可询咨老年人老年视听虚，脑衰少记忆问诊应放慢，亲属亦可期儿童儿童多无知，表达常吃力父母保育员，知之更精细精神疾病患者精神病患者，否认自有疾重在观言行，史从亲属取体格检查(physicalexamination一个好的体格检查取决于病人充分的信任、 密切地配合与光线充足而舒适的环境。要求系统全面、操作规范、突出重点。当检查每一系统时，将所有的体征结合在一起，尽力回答下述三个问题： ①病理学改变是什么？ ②病理过程的病因是什么？ ③它的严重性及对病人功能的影响是什么？也就是要求医生查体要查出病理、病因和病理生理的水平。基本方法视诊(inspection)、触诊(palpation)、扣诊(percussion)、听诊(auscultation)和嗅诊(smelling)。当病人进入诊断室医生就应该考虑： ①看上去有病容和痛苦吗？②病人是否恶病质或超重？③他/她是什么种族？④步态正常吗？⑤步入诊断室气紧吗？⑥需要有人搀扶吗？2•基本要求高尚医德、仪表端庄、举止大方态度和蔼、耐心细致；系统化、规范化、突出重点；③环境合适；④循序进行：可按头、颈、胸、腹、脊柱四肢、神经反射、生殖器、肛门进行。三、 临床辨证思维原则（一） 事实求是的原则：资料全面、尊重事实、认真观察、深入分析、事实求是地对待客观临床资料，避免主观片面性；（二） 一元论”原则：单一病理学原则，即用一个疾病去解释多种临床表现；（三） 用发病率和疾病谱观点选择诊断的原则；（四） 首先考虑器质性疾病诊断，后考虑功能性疾病；（五） 首先考虑可治性疾病，争取治疗时机；（六） 简化思维程序的原则，即抓主要矛盾，选择最大可能诊断；（七） 个体化和社会化的原则；诊断的最高原则只有一个：病人的具体情况！张孝骞教授在《漫谈临床思维》的报告中指出： 在医疗工作中，无论是采集临床资料或进行诊断、治疗，都要深入临床实际，精确了解病情，运用正确的临床思维和工作方法，一句话，就是对具体问题，具体分析，不主观，也不不武断，才能很好地完成临床任务。”四、 临床诊断思维十步骤（一） 从解剖学的观点看有何结构异常？（二） 从生理学观点看有何功能异常？（三） 从病理生理学观点，提出病理变化和发病机理的可能性；（四） 考虑几个可能的病因；（五） 考虑疾病病情的轻重，抓重不放轻；（六） 提出1〜2个假说；（七） 检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征；（八） 根据症状、体征的组合，进行鉴别诊断；（九） 缩小诊断范围，考虑最大可能诊断；（十）提出进一步检查处理措施。五、临床思维方法（一） 定义临床思维方法是指对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程的一系列思维活动，由此认识疾病、判断鉴别、做出决策的一种逻辑方法。（二） 临床诊断常用思维方法1■类比诊断法类比，就是通过对两个被研究对象的比较，发现他们之间的相似属性或内在联系，把对其中某一个对象已有的认识推移到另一个对象中去， 从而得出关于后者的新结论的一种逻辑思维方法。这种方法具体运用到诊断疾病中即类比诊断法。类比诊断法具有直接、简捷做出诊断的优点，对常见病、多发病、地方病、症状体征典型的疾病诊断常用此法，尤其对危重急症的诊断更具有重要意义。但该法也有其不足之处，即只注意到事物的相似性，忽视了差异性。运用该法诊断时要注意：①应选择典型病例作类比对象；②要注意寻找事物间的差异性；③两个类比的属性必须是反映必然联系的本质属性，而不是表面现象的类比。假设诊断法假设，是根据已知的理论和事实，对未知的现象及其规律性做出的一种假定性说明。假设诊断，即通常说的推测性诊断。当遇一患者其临床资料尚不充足时，先形成假设诊断，然后有目的地在观察病情中，作有关的资料补充（包括辅助检查），最后达到确诊，这一过程就是运用假设诊断法。进行假设诊断，必须掌握择优原则”优先选择具有可检性高、时空概率高、人群概率高、危险率高及解释力强的假设。假设必须以事实为基础，以丰富的医学理论和经验为指导，是一种科学的思维形式。3■演绎诊断法演绎是从一般原理推导出个别结论的一种逻辑思维形式。演绎诊断法，就是医生以某一疾病的诊断标准为大前提，以新病例的临床征象为小前提，进行逻辑推理。演绎诊断法建立在归纳法基础之上。因此，由归纳而建立的诊断标准必须反映疾病的本质和特征。4■除外（排除）诊断法当疾病处于发病初期或复杂的疾病或不典型的病例而无法找到可确诊的 特殊病症”时，就可根据现有的资料，抓住一个主要症状，或先将几个重要病症组成一个综合征，提出一组临床表现相似的疾病，然后在分析、比较中依次排除其他疾病，间接地肯定某一种疾病的存在。5■拟诊与治疗试验拟诊是临床上一种重要的诊断方法，而治疗试验是判断拟诊是否正确的手段。 拟诊是在临床医生通过病史、体征及试验室检查之后，尚不能做出肯定诊断时采取的权宜之计。主要是根据临床表现的特点、疾病概率、医生自身的经验做出判断。它既符合医学的科学规律，也是医疗艺术的体现。6■二分法是一种分类、选择的方法。这是一种不断进行二分的方法。显然，这是一种十分有效的方法，且准确性较高。如胰腺炎，根据腹痛归类，这一类有多种疾病。再根据剧烈呕吐归类，排除掉不会有剧烈呕吐的疾病。再根据淀粉酶升高归类，就只剩下胰腺炎了。再如，一个全血细胞减少的病人，可能存在如下诊断的可能性，即血液肿瘤（急性、慢性白血病、 MDS、淋巴增殖性疾病）、SLE等、再生障碍性贫血（AA）或阵发性夜间血红蛋白尿（PNH）。首先可以根据有无淋巴结合肝脾有无肿大将其分为血液肿瘤和非肿瘤性疾病，根据有无免疫检测异常分为免疫和非免疫性疾病，非免疫性疾病就是AA和PNH,再按骨髓增生程度将它们分为骨髓增生性和低增生性疾病，低增生疾病就是AA,该病人最后诊断为再生障碍性贫血。7■数学诊断法临床诊断思维，在很大程度上都是对可能性大小的认识和判断。 各种不同的资料，以不同的频率见于不同的疾病，或者各种不同组合的资料，以不同的频率见于不同的疾病。我们可以根据概率的大小，对于疾病做出判断或将各种疾病进行罗列排序。对疾病征象和一些实验室指标用计分的方法，通过计算积分的方法得到总分，再按总分的多少进行诊断，这是典型的数学诊断法。现在通过某疾病的诊断试验的荟萃分析（一种统计学的方法），总结诊断试验和方法，更加科学与准确。（三）临床诊断思维误区1•病史资料不完整、不准确；观察不仔细或检查结果的误判；先入为主、主观臆断；医学知识不足、缺乏临床经验；客观条件受限（诊断条件）；过分依赖检查化验。由于分子生物医学进展和医疗器械开发的不断进步， 新的、高精尖的诊断检查与化验层出不穷，为我们更加精确地诊断疾病提供了方便。但任何的现代的仪器或技术检测设备，都是临床医师观察器官的延伸，都只是诊断的手段，不可能、也无法替代医生的诊断思维。通过问诊与查体可以基本解决 70%的临床诊断问题。如据尸检结果统计发现，成都一家医院20世纪50年代误诊率为28.7%,60年代29.1%，70年代36.7%，80年代32.5%。高精尖的检查化验设备并没有减少误诊率！说明过分依赖高精尖的检查化验，不仅浪费了宝贵的医学资源，而且会淡化临床基本功的培养和萎缩临床思维能力。六、总结一个医生要不断地提高准确的临床诊断能力，只有做到下述三点：

一、树立高尚的医德和全心全意为伤病员服务的思想。 (KahlilGibrantaughtus:”YougivebutlittlewhenyougiveofyourpossesStdnswhenyougiveyourselfthatyoutrulygive，选择了医学就是选择了无私的奉献，选择了终身学习的职业，也就选择了清贫！二、以诚信、同情和对病人人格的尊重赢得他们的信任与合作。(Itfocuses…onthemoralobligationsofphysicians,suchastheneedforhonesty,competenee,compassion,andrespectforthepatients.)三、 勤奋学习，反复实践，逐步提高临床诊断逻辑思维能力和做出正确诊断的能力。当我被上帝造出来时，上帝问我想在人间当一个怎样的人，我不假思索的说，我要做一个伟大的世人皆知的人。于是，我降临在了人间。我出生在一个官僚知识分子之家，父亲在朝中做官，精读诗书，母亲知书答礼，温柔体贴，父母给我去了一个好听的名字：李清照。小时侯，受父母影响的我饱读诗书，聪明伶俐，在朝中享有“神童”的称号。小时候的我天真活泼，才思敏捷，小河畔，花丛边撒满了我的诗我的笑，无可置疑，小时侯的我快乐无虑。“兴尽晚回舟，误入藕花深处。争渡，争渡，惊起一滩鸥鹭。”青春的我如同一只小鸟，自由自在，没有约束，少女纯净的心灵常在朝阳小，流水也被自然洗礼，纤细的手指拈一束花，轻抛入水，随波荡漾，发髻上沾着晶莹的露水，双脚任水流轻抚。身影轻飘而过，留下一阵清风。

可是晚年的我却生活在一片黑暗之中，家庭的衰败，社会的改变，消磨着我那柔弱的心。我几乎对生活绝望，每天在痛苦中消磨时光，一切都好象是灰暗的。“寻寻觅觅冷冷清清凄凄惨惨戚戚”这千古叠词句就是我当时心情的写照。最后，香消玉殒，我在痛苦和哀怨中凄凉的死去。在天堂里，我又见到了上帝。上帝问我过的怎么样，我摇摇头又点点头，我的一生有欢乐也有坎坷，有笑声也有泪水，有鼎盛也有衰落。我始终无法客观的评价我的一生。我原以为做一个着名的人，一生应该是被欢乐荣誉所包围，可我发现我错了。于是在下一轮回中，我选择做一个平凡的人。我来到人间，我是一个平凡的人，我既不着名也不出众，但我拥有一切的幸福：我有温馨的家，我有可亲可爱的同学和老师，我每天平凡而快乐的活着，这就够了。天儿蓝蓝风儿轻轻，暖和的春风带着春的气息吹进明亮的教室，我坐在教室的窗前，望着我拥有的一切，我甜甜的笑了。我拿起手中的笔，不禁想起曾经作诗的李清照，我虽然没有横溢的才华，但我还是拿起手中的笔，用最朴实的语言，写下了一时的感受：人生并不总是完美的，每个人都会有不如意的地方。这就需要我们静下心来阅读自己的人生，体会其中无尽的快乐和与众不同。

“富不读书富不久，穷不读书终究穷。”为什么从古到今都那么看重有学识之人？那是因为有学识之人可以为社会做出更大的贡献。 那时因为读书能给人带来快乐。自从看了《丑小鸭》这篇童话之后，我变了，变得开朗起来，变得乐意同别人交往，变得自信了……因为我知道：即使现在我是只“丑小鸭”，但只要有自信，总有一天我会变成“白天鹅”的，而且会是一只世界上最美丽的“白天鹅”……我读完了这篇美丽的童话故事，深深被丑小鸭的自信和乐观所折服，并把故事讲给了外婆听，外婆也对童话带给我们的深刻道理而惊讶不已。还吵着闹着多看几本名着。于是我给外婆又买了几本名着故事，她起先自己读，读到不认识的字我就告诉她，如果这一面生字较多，我就读给她听整个一面。渐渐的，自己的语文阅读能力也提高了不少，与此同时我也发现一个人读书的乐趣远不及两个人读的乐趣大，而两个人读书的乐趣远不及全家一起读的乐趣大。于是，我便发展“业务”带动全家一起读书 现在，每每遇到好书大家也不分男女老少都一拥而上，争先恐后“抢书”，当我说起我最小应该让我的时候，却没有人搭理我。最后还把书给撕坏了，我生气地哭了，妈妈一边安慰我一边对外婆说：“孩子小，应该让着点。”外婆却不服气的说：“我这一把年纪的了，怎么没人让我呀？”大家人你一言我一语，谁也不肯相让读书让我明白了善恶美丑、悲欢离合，读一本好书，犹如同智者谈心、谈理想，教你辨别善恶，教你弘扬正义。读一本好书，如品一杯香茶，余香缭绕。读一本好书，能使人心灵得到净化。书是我的老师，把知识传递给了我；书是我的伙伴，跟我诉说心里话；书是一把钥匙，给B.B.因员工月薪工资中的补贴已包括延时工作补贴，所以延时工作在 4小时（不含）以下的，不再另计加班工资。因工作需要，一般员工延时工作 4小时至8小时可申报加班半天，超过 8小员工本人的存休或工资；对超出月工时标准的，应说明理由，报主管副总和人力资源部审批。员工本人的存休或工资；对超出月工时标准的，应说明理由，报主管副总和人力资源部审批。我敞开了知识的大门；书更是一艘不会沉的船，引领我航行在人生的长河中。其实读书的真真乐趣也就在于此处，不是一个人闷头苦读书；也不是读到好处不与他人分享，独自品位；更不是一个人如痴如醉地沉浸在书的海洋中不能自拔。 而是懂得与朋友，家人一起分享其中的乐趣。这才是读书真正之乐趣呢！这所有的一切，不正是我从书中受到的教益吗？我阅读，故我美丽；我思考，故我存在。我从内心深处真切地感到：我从读书中受到了教益。当看见有些同学宁可买玩具亦不肯买书时，我便想到培根所说的话：“世界上最庸俗的人是不读书的人，最吝啬的人是不买书的人，最可怜的人是与书无缘的人。”许许多多的作家、伟人都十分喜欢看书，例如毛泽东主席，他半边床上都是书，一读起书来便进入忘我的境界。书是我生活中的好朋友，是我人生道路上的航标，读书，读好书，是我无怨无悔的追求。下午13:00—17:00。度。全体员工都必须自觉遵守工作时间，实行不定时工作制的员工不必打卡。3.122打卡次数：一日两次，即早上上班打卡一次，下午下班打卡一次。3.123打卡时间：打卡时间为上班到岗时间和下班离岗时间；3.1.2.4因公外出不能打卡：因公外出不能打卡应填写《外勤登记表》 ，注明外出日期、事由、外勤起止时间。因公外出需事先申请，如因特殊情况不能事先申请，应在事毕到岗当日完成申请、，由直接主管签字证明当日的出勤状况，报部门经理、审批手续，否则按旷工处理。因停电、卡钟（工卡）故障未打卡的员工，上班前、下班后要及时到部门考勤员处填写《未打卡补签申请表》，由直接主管签字证明当日的出勤状况，报部门经理、人力资源部批准后，月底由部门考勤员据此上报考勤。上述情况考勤由各部门或分公司和项目文员协助人力资源部进行管理。3.1.2.5手工考勤制度3.1.2.6手工考勤制申请：由于工作性质，员工无法正常打卡（如外围人员、出差） ，可由各部门提出人员名单，经主管副总批准后，报人力资源部审批备案。3.1.2.7参与手工考勤的员工，需由其主管部门的部门考勤员 （文员）或部门指定人员进行考勤管理，并于每月 26日前向人力资源部递交考勤报表。3.1.2.8参与手工考勤的员工如有请假情况发生，应遵守相关请、休假制度，如实填报相关表单。3.1.2.9 外派员工在外派工作期间的考勤 ，需在外派公司打卡记录 ；如遇中途出差，持出差证明，出差期间的考勤在出差地所在公司打卡记录 ；3.2加班管理3.2.1定义加班是指员工在节假日或公司规定的休息日仍照常工作的情况。A.现场管理人员和劳务人员的加班应严格控制，各部门应按月工时标准，合理安排工作班次。部门经理要严格审批员工排班表，保证员工有效工时达到要求。凡是达到月工时标准的，应扣减

时可申报加班1天。对主管（含）以上管理人员，一般情况下延时工作不计加班，因特殊情况经总经理以上领导批准的延时工作，可按以上标准计加班。3.222员工加班应提前申请，事先填写《加班申请表》 ，因无法确定加班工时的，应在本次加班完成后 3个工作日内补填《加班申请表》 。《加班申请表》经部门经理同意，主管副总经理审核报总经理批准后有效。《加班申请表》必须事前当月内上报有效，如遇特殊情况，也必须在一周内上报至总经理批准。如未履行上述程序，视为乙方自愿加班。3.2.2.3员工加班，也应按规定打卡，没有打卡记录的加班，公司不予承认；有打卡记录但无公司总经理批准的加班，公司不予承认加班。3.2.2.4原则上，参加公司组织的各种培训、集体活动不计加班。3.225力卩班工资的补偿：员工在排班休息日的加班，可以以倒休形式安排补休。原则上，员工加班以倒休形式补休的，公司将根据工作需要统一安排在春节前后补休。加班可按 1:1的比例冲抵病、事假。3.2.3加班的申请、审批、确认流程3.2.3.1《加班申请表》在各部门文员处领取，加班统计周期为上月 26日至本月25日。3.2.3.2员工加班也要按规定打卡，没有打卡记录的加班，公司不予承认。各部门的考勤员 （文员）负责《加班申请表》的保管及加班申报。员工加班应提前申请，事先填写《加班申请表》加班前到部门考勤员（文员）处领取《加班申请表》，《加班申请表》经项目管理中心或部门经理同意，主管副总审核，总经理签字批准后有效。填写并履行完审批手续后交由部门考勤员 （文员）保管。3.2.3.3部门考勤员（文员）负责检查、复核确认考勤记录的真实有效性并在每月 27日汇总交人力资源部，逾期未交的加班记录公司不予承认。从群体上看，中专毕业生的劣势是阅历较少、知识层次相对不高；优势是学校专业设置大多贴近市场实际、贴近一线需要，且中专毕业生年青、肯吃苦、可塑性强。从个体来说，每位毕