治疗慢性充血性心力衰竭的药物

第24章治疗慢性充血性心力衰竭的药物DrugsUsedinCongestiveHeartFailure充血性心力衰竭〔congestiveheartfailure,CHF)是一种多原因多表现的“超负荷心肌病〞，此时心脏不能将静脉回心血量充分地排出，而造成动脉系统供血缺乏及静脉系统淤血，引起的一系列临床病症和体征，故又称为慢性心功能不全〔chroniccardiacinsufficiency〕一、CHF时的病理生理学变化：概述心肌病变心脏前、后负荷↑交感神经系统激活心肌收缩力↓(强心苷)、心率↑、耗氧量↑心输出量↓血管收缩后负荷↑肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活水钠潴留、血容量↑前负荷↑心肌1-受体下调心肌收缩力↓心率↑、耗氧量↑心脏肥大、重构

静脉淤血肺循环淤血（左心功能不全）咳嗽、咯血、呼吸困难（心源性哮喘）体循环淤血〔右心功能不全〕颈静脉怒张.水肿.肝脾肿大.腹水胃肠道淤血：恶心、呕吐、腹泻〔扩血管药〕〔利尿药〕〔正性肌力药物〕(ACEI)二、药物作用环节及分类：1.肾素－血管紧张素－醛固酮系统抑制药1〕血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药：卡托普利2〕血管紧张素Ⅱ受体〔AT1)拮抗药：氯沙坦3〕醛固酮拮抗药：螺内酯2.强心苷类caidiacglycosides:地高辛3.利尿药:氢氯噻嗪、呋噻米4.-受体阻断药:比索洛尔、卡维地洛5.其他治疗CHF的药物：1〕扩张血管药：硝酸甘油、硝普钠、哌唑嗪等2〕非苷类正性肌力药物:米力农,维司力农；3〕钙通道阻滞药：氨氯地平等一、血管紧张素I转化酶抑制剂(ACEI)：卡托普利〔captopril〕，依那普利〔enalapril〕,【治疗CHF的作用机制】1、抑制血管紧张素〔AngI〕转化酶〔ACE〕的活性：1)抑制ACE活性AngI向AngII转化儿茶酚胺、加压素、内皮素等释放;恢复ß1受体数量，增加AC活性2)减少缓激肽降解促进NO(抗生长,抗细胞有丝分裂)、PGI2的生成;2、抑制心肌及血管的肥厚、增生：AngII和醛固酮生成第2节

肾素-血管紧张素-醛固

酮系统抑制药【治疗CHF特点】1、减心脏负荷，抑制代偿性心肌肥厚效果好；2、缓解病症慢；3、明显降低病死率,常与利尿药、强心苷合用。二、血管紧张素Ⅱ受体〔AT1〕拮抗药阻断AngII与受体〔AT1〕结合，发挥作用，亦能预防和逆转心血管重构。不增加缓激肽、NO、PG等扩血管物质。适于因血管性水肿或顽固性咳嗽不能耐受ACEI者。代表药：losartanvalsartanirbesartan

抑制CHF时醛固酮所致的钠水潴留和促心肌生长作用常与ACE抑制药合用可进一步降低病死率，效佳。三、抗醛固酮药—螺内酯〔一〕强心苷cardiacglycoside【来源】来源于玄参科和夹竹桃科植物如紫花洋地黄，毛花洋地黄，黄花夹竹桃等，故又称洋地黄类(digitalis)药物。临床常用的有地高辛(digoxin,中效类),洋地黄毒苷(digitoxin，慢效类)及毛花苷C(lanatoside，速效类)。第3节、强心苷类强心苷【药理作用】1、对心脏的作用〔1〕正性肌力作用〔加强心肌收缩力〕，特点：1)加快心肌收缩速度,缩短收缩期:→相对延长舒张期,回流量↑;2)降低已扩大心脏的耗氧量：(心肌收缩力，心室壁张力，心率)对CHF心脏→收缩力↑→耗氧量↑;心排血量↑→心室内剩余血量↓→心室容积↓→室壁张力↓→耗氧量↓;心率↓→耗氧量↓→→总耗氧量↓；3)增加心输出量:强心苷【正性肌力作用机制】1.抑制心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶细胞内Na+↑—Na+-Ca2+双向交换机制—Na+内流↓,Ca2+外流↓orNa+外流↑,Ca2+内流↑—细胞内Ca2+↑--收缩力↑；2.促使肌浆网释放Ca2+—“以Ca2+释Ca2+过程〞〔此作用与Na+-K+-ATP酶无关〕—细胞内Ca2+↑强心苷〔2〕负性频率作用(减慢心率)治疗量：对CHF心脏：1.心肌收缩力↑—窦弓压力感受器—反射性兴奋迷走神经↑—窦房结自律性↓—心率↓；2.直接兴奋迷走神经与结状神经节及增加窦房结对乙酰胆碱的敏感性;

强心苷〔3〕对心肌传导组织的影响：〔治疗量〕1)心房肌：a.传导加快迷走神经兴奋性↑—促K+外流↑—心房肌静息电位加大—零相除极速度↑—心房传导速度↑b.ERP↓—使房扑变为房颤2)房室结:传导减慢迷走神经兴奋性↑—Ca2+内流↓—传导↓3)浦氏纤维:传导减慢直接作用中毒量：抑制浦氏纤维Na+-K+-ATP酶—细胞内K+↓—最大舒张电位↓(负值变小)—浦氏纤维自律性↑—室性心动过速加快减慢强心苷〔4〕对心电图的影响：治疗量特点：S-T段下降，呈鱼钩状；T波低平甚至倒置；--心肌代谢↓耗氧量↓Q-T间期缩短：—反映浦氏纤维和心室肌的ERP和APD缩短P-R间期延长：--反映房室传导减慢P-P间期延长：—反映窦性频率减慢--负性频率作用中毒量：会引起各种心率失常，心电图也会有相应变化。强心苷对心电图的影响PRTPQSPQRSTP幻灯片889幻灯片1010强心苷2、对神经和内分泌系统的作用：1〕交感-副交感神经系统：治疗量:负性频率作用兴奋迷走神经中枢及外周—心率↓；中毒量：兴奋交感神经中枢及外周↑—各种心律失常2〕中毒量：兴奋延脑极后区催吐化学感受区—呕吐;3〕降低CHF患者肾素活性，抑制CHF时RAAS系统的激活3、利尿作用：正性肌力作用—肾血流量↑--肾小球滤过功能↑直接抑制肾小管Na+-K+-ATP酶—肾小管对Na+重吸收↓强心苷4、对血管的作用：

直接收缩血管平滑肌—外周阻力增加用药后被交感神经活性降低作用所掩盖强心苷【临床应用】一、慢性心功能不全〔CHF〕：1.伴有心房纤颤,疗效最好；2.心脏前后负荷加重:(高血压,瓣膜关闭不全)疗效良好；3.心肌病变:〔心肌炎，严重心肌损伤，肺源性心脏病，继发于甲亢，严重贫血，维生素B1缺乏所致〕疗效较差；4.伴有机械性阻塞:(缩窄性心包炎,高度二尖瓣狭窄，大量心包积液〕效差，甚至无效。强心苷二、心律失常：〔快速型室上性〕1、心房纤颤：400-650次/分,强心苷:兴奋迷走神经—负性频率作用—房室传导↓—房室结中隐匿性传导↑—心室率↓2、心房扑动：320-360次/分,强心苷:—心房传导加快—心房有效不应期(ERP)↓—使扑动变为颤抖—隐匿性传导↑—心室率↓；3、阵发性室上性心动过速：〔现已少用)强心苷【毒性反响】〔治疗平安范围小，一般治疗量已接近中毒量的60%〕1．胃肠道反响：恶心，呕吐，腹泻，〔较常见，较早出现〕，--兴奋延脑极后区催吐化学感受中枢所致。剧烈呕吐可致失钾；--注意鉴别：是否由强心苷用量缺乏，心功不全未得控制，胃肠道淤血所致。2．中枢神经系统反响：眩晕，头痛，疲倦，失眠，谵妄等；视觉异常：黄绿视症，为中毒先兆，停药指征之一。3．心毒性反响：〔最严重的毒性反响〕强心苷快速性心律失常：室性早搏：房室结性心动过速，室性心动过速，甚至室颤。停药指征之一。

2)房室传导阻滞：

3)窦性心动过缓：抑制窦房结，降低自律性所致。

心率<60次/分，停药指征之一。强心苷【中毒解救措施】

1．补钾：快速性心律失常，轻者口服，严重者静脉点滴机制：细胞外钾—与强心苷竞争心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶;

2．苯妥英钠：抑制室性早搏及心动过速，而不抑制房室传导；

机制：(1)与强心苷竞争Na+-K+-ATP酶,恢复该酶活性;(2)钠通道阻断作用-抗室性心律失常；

3．利多卡因：严重室性心动过速，室颤;

4．缓慢性心律失常：(窦性心动过缓，房室传导阻滞),M-受体阻断剂--阿托品;

5．地高辛抗体Fab片段：每mg地高辛用80mgFab拮抗之,iv.强心苷【中毒预防措施】1.明确中毒病症，停药指征;〔心电图监测〕2.明确并及时纠正影响强心苷敏感性的因素：因素：低血钾、低血镁、高血钙、心肌缺氧、酸碱平衡失调、心肌病理状态〔慢阻肺、急性心梗等〕及合并用药3、血药浓度监测:地高辛>3ng/ml,洋地黄毒苷>45ng/ml--停药；;.【给药方法】1、全效量后再用维持量2、每日维持量疗法〔主要用法〕第4节利尿药促进Na＋和水的排泄→心脏前、后负荷↓轻度CHF单独应用利尿药效果良好中度CHF，可口服袢利尿药或与噻嗪类和留钾利尿药合用。严重CHF、慢性CHF急性发作、急性肺水肿或全身浮肿者，宜连续静脉注射呋塞米。严重CHF伴腹水者，常与ACEI及地高辛合用。不良反响：低血容量、低血钾和对血糖血脂的影响第5节-受体阻断药：美托洛尔metoprolol，卡维地洛〔carvediol)机制:1〕上调-R数量，恢复心肌对内源性儿茶酚胺的敏感性；2〕拮抗交感神经活性增高所致缩血管作用、抑制RAAS；3〕抗心律失常及抗心肌缺血作用；特点:1〕具负性肌力作用，故须从小量开始，并应合并应用利尿药、ACE抑制药和地高辛；2〕主要用于扩张性心肌病所致心衰。第6节、其他治疗CHF的药物：一、扩血管药机制：〔1〕舒张静脉〔容量血管〕--静脉回心血量—前负荷—--左室舒张末压—缓解肺淤血病症；〔2〕舒张小动脉〔阻力血管〕--外周阻力—后负荷--心输出量—增加动脉供血；特点：〔1〕易产生耐受性，作用短，长期疗效不佳；〔2〕不良反响亦多：反射性心率加快，体位性低血压，水钠潴留等；〔3〕主要用于对正性肌力药物，利尿药无效的顽固性心衰病人。主要药物：硝酸酯类、肼屈嗪、硝普钠、哌唑嗪〔一〕儿茶酚胺类：多巴酚丁胺(dobutamine)，异波帕明〔ibopamine〕机制：心脏1-受体--正性肌力作用—心输出量血管2-受体--血管扩张—外周阻力--后负荷特点：1.口服吸收差，作用维持短；2.易致心悸，心律失常3.用于强心苷疗效不佳时的短期支持疗法第7节非强心苷类正性肌力药物〔二〕磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂：