食管心房调搏术诊疗常规

食管心房调搏术诊疗常规经食道心脏调搏是一种无创性的临床电生理诊断和治疗技术。它包括经食道心房调搏(trans-esophagealatricalpacing，TEAP)和经食道心室调搏(trans-esophagealventricularpacing，TEVP)。应用食道调搏仪，经放置在食道的电板导管，间接刺激心房和心室，同时记录体表心电图，揭示心律失常的发生机理，诱发某些不易观察到的心律失常，为体表心电图某些图形的分析、诊断提供确切的依据，并可终止某些类型的快速心律失常。这里重点介绍经食道心房调搏。【适应证】1．严重的窦性心动过缓，不明原因的黑矇晕厥，怀疑窦房结和房室结功能异常者。2．阵发性胸闷、心悸、气急，尤其是突发突止，未能记录到心电图者。3．安装永久起搏器前了解房室结传导功能者。4．射频消融术前筛选及术后判断疗效。5．阵发性室上性心动过速分型，需了解某些心电现象及形成机制者。6．预防性心房起搏，治疗窦性心律失常及终止阵发性室上性心动过速。7．复杂心律失常的分析与标测。【禁忌证】1．心电图呈严重心肌缺血改变，不稳定心绞痛和心肌梗死者。2．急性心肌炎、心内膜炎、心包炎、肥厚性心肌病有流出道梗阻者。3．严重心律失常，如高度房室传导阻滞、频发多源室性早搏、室性心动过速等。4．严重心脏扩大，重度心功能不全。5．严重电解质紊乱，QT间期明显延长。6．重度高血压，BP＞200／110mmHg。7.房颤。8．食管疾患。9．不同意检查者。【操作方法】食道位于心脏后方，与左心房、左心室相近，因此可用比心内直接刺激稍高的电压起搏心房或心室。食道心房调搏的设备有食道电极导管、心电图机、起搏脉冲发生器。1．病人准备向病人解释检查过程与感觉，消除病人顾虑。作电生理检查时，要停用会影响检查结果的药物至少48h，询问病史并进行有关检查，特别要记录全套常规心电图。2．检查设备是否良好，包括：电极导管有无断路或短路，刺激仪电池是否充足，是否脱离交流电源，工作是否正常等。3．将液态石蜡湿润的电极导管从鼻孔或口腔缓慢随吞咽动作插入食道。电极导管的定位：(1)公式法L：10.2+0.16×身高(cm)。TEAP的最佳导管插入深度则是在此基础上再插进3～5cm，通常为30～40cm。(2)描记食道导联心电图临床多通过食道单极导联心电圈来判断其最佳导管插入深度。当P波最高大且呈正负双相时，即表示电极正在左房之后，这也是TEAP最佳导管插入深度的一个可靠标志。(3)起搏定位法个别受检者，经上述2种方法不能找到理想起搏位置，以致不能起动心房，此时可：睁导管电极与主机接通并输出电刺激脉冲，边移动食道电极位置，边进行起搏，观察心电示波器或心电图直至有效起搏心脏为止。4．逐步增加刺激电压，直至刺激能稳定夺获心房，即达闽电位。在阈电位上再加5V作为调搏刺激电压。通常心房起搏电压为(20±5)V，心室起搏电压(30±5)V。5．开始调搏测验常选用I导联或aVR导联。需作心房除极顺序标测时，应采用多导心电图机同步描记Ⅱ导联、食道导联、V1．导联心电图，它们分别代表体表、左房或后间隔旁心房、右房下部的电位。6．调搏完毕应撤除导管和心电监护，作导管清洗和消毒工作。7．测算和分析调搏记录作电生理检查时，需测算和分析调搏记录并书写报告和结论。【心脏电起搏的方式】1．固频起搏指频率固定的起搏方式，按频率高低又可分为亚速起搏(起搏频率低于自身心率)、超速起搏(起搏频率高于自身心率)、猝发脉冲起搏(起搏频率高达300～1000次／min)，多用于终止室上速。2．按需起搏当人体自身心率高于所给定的起搏频率时，起搏器停止发放起搏脉冲；当人体自身心率低于所给定的起搏频率时，起搏器发放起搏脉冲，用于保护性临时起搏。3．分级增频逐次增加起搏频率的间断起搏，用于窦房结功能测定、心脏有效不应期测定、房室传导功能测定，还用于诱发和终止室上速及冠心病的诊断。4．连续增频起搏一边起搏一边增加频率，用途同分级增频起搏。5．配对起搏及对偶起搏每隔一次自身(配对)或固频起搏(对偶)心跳，发放一个不能有效夺获但造成新的有效不应期(ERP)的程控早搏脉冲，使第二次自身心跳脱漏或不能下传，如此周而复始，可使自律性增高的心动过速的频率减半。6．程控起搏指能在窦性或起搏心律的基础上发放配对间期自动逐次缩短(负扫)或延长(正扫)的单个或多个人工早搏的起搏方式，用于测定ERP、诱发和终止室上速并可测定其诱发和终止窗口。【心脏电刺激的基本参数】1．阈值电压指能1：1夺获心脏的最低起搏电压。2．起搏电压经食道心电生理诊疗中实际使用的电压，一般比阈值电压高2—3V。3．起搏脉宽单个电脉冲所占时限，TEAP时多采用8一lOms4．起搏频率每分钟发放的电脉冲次数。5．感知指仪器识别心电信号的能力，只有感知良好，才能实施程控刺激，其延迟发放的人工早搏才能按照编排的参数形成需要的配对问期。6．分频指基础心跳个数与人工早搏次数的比例。7．同步指人工早搏以自身心律(P／R同步)或人工起搏心律(S1同步)为基础心律，并在感知基础心律后，按照编排的分频步长、和配对间期发放早搏脉冲。8．步长指每次人工早搏的配对间期比上一次缩短(负扫)或延长(正扫)的时限。9．S1S1指固频起搏的每两个脉冲之间距，其与起搏频率的关系是s1s1(ms)=60000／起搏频率。10．S2、S3、S4分别指每次人工早搏的个数为1、2、3个。11．S1S1、RS指单个人工早搏的配对间期。12．S2S3、S3S4分别指每次人工早搏中，第1个与第2个、第2个与第3个人工早搏脉冲的配对间期。【注意事项】1．病态窦房结综合征患者包括快慢综合征患者诊疗中可能出现长时间心脏停跳，当停跳时间＞4s时，应立即起搏。2．对旁道前传ERP＜250ms者，特别是刚用过洋地黄或异搏定者，禁用＞240次／min的起搏频率，以免1：1下传心室发生危险。作经食道心室起搏时，亦禁用＞240次／min的频率。3．作经食道心电生理诊疗，特别是作TEVP时宜备好除颤器、人工呼吸设备、抢救药品等，以便在万一出现预激伴快速房颤、室速、室颤时能作迅速、有效的抢救。4．心电生理检查前，应停用抗心律失常药物至少5个半衰期。5．少部分患者在室上速终止时，可出现短阵房颤、室性早搏甚至短阵多型性室速等意外心律失常，但一般多呈良性经过，勿需特殊处理。6．有器质性心脏病，尤其心脏扩大、心功能不全者，应待心功能改善后再接受检查。7．食道电极应严密消毒，做到一人一管，重复使用应冲洗干净并用酒精浸泡。【临床应用】1．窦房结功能的测定目前常用的检测项目有窦房结恢复时间(SNRT)、窦房传导时间(SACT)和窦房结有效不应期(SNERP)等。(1)窦房结功能恢复时间(SNRT)采用分级增频起搏方法，一般以80次／min、100次／min、120次／min之频率分别起搏心房30s，自最后一个起搏脉冲到停止起搏后的第一个窦性P波起点即为SNRT，多次测定值中取最大值(SNRT)。SNRTmax＞l500ms为异常，但＞2000ms方有诊断意义，＞5000ms则是安置起搏器的指征。校正SNRT(SNRTc)＞550ms，老年人＞600ms为阳性。(2)窦房传导时间(SACT)窦房传导时间一般≤150ms，＞l50ms或＞180ms为阳性。窦房传导时间的诊断价值低于窦房结恢复对间，有助于病窦诊断的敏感性和准确性。有助于病窦的分类。(3)窦房结有效不应期(SNERP)是反映窦房结兴奋性的指标，是指前次激动后组织不能应激的最长期前刺激配对间期。正常值为330—430ms，＞500ms为异常。窦房结有效不应期延长说明窦房传导功能减退。2．房室结传导功能检查房室传导耐受点测定：指采用分级递增S1S1刺激时，房室传导系统能够耐受的起搏频率，也是反映房室传导功能的心电生理参数，一度房室传导阻滞点＞100次／min。文氏点：指可造成文氏型下传的最低起搏频率，正常参考值≥130次／min。2：1阻滞点：指造成2：1下传的最低起搏频率，正常参考值≥180次／min。3．评价旁道传导有隐性预激者窦性心律时不显波，但心房起搏，s—R间期延长，可显旁道传导。4．快速性心律失常的食管调搏治疗