工伤申请书15篇

第页共页工伤申请书15篇工伤申请书15篇工伤申请书1申请人：王**，男，20xx年5月11出生，汉族，北京市朝阳区**公司职工，住北京市**区**街道**楼**单元**号，：*********被申请人：北京市******有限责任____：北京市朝阳区***街道***号法定代表人：李**职务：董事长：********：1000**申请事项和理由：申请人王**诉被申请人*****有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于****年**月**日已审理结束，下达了[*****]*法***号民事判决书，并于****年**月**日发生了法律效力。该判决书规定，被告北京市******在本判决书生效后**日内赔偿给王**工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计***万元。但是被申请人对贵院的上述判决回绝履行，本应于****年**月**日以前归还的**万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特恳求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承当申请强迫执行的费用，以维护申请人的合法权益。此致北京市**区人民法院申请人：王******年**月**日工伤申请书2申请人：X，男，汉族，初中文化，1970年4月工作单位：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤矿住址：宣威市格宜镇龙泉村委会：被申请人：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤地址：宣威市格宜镇龙泉村委会法定代表人：：业务人员：仲裁恳求：一、恳求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系;二、恳求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用，合计元(拾肆万零捌佰壹拾壹元整)详细如下：1、住院期间生活补助：4480元(35元*2/人*80天);2、住院期间工资：57810元(2710/30*80);3、住院期间家人的护理费：3840元(45*80天);4、一次性医疗补助：5420元(2710元*2月);5、一次性伤残就业补助：32520元(2710元*12月);6、一次性伤残补助金：24390元(2710元*9月);7、鉴定费：300元;8、第二次手续费4800元。9、煤矿企业伤残赔偿(131号令)：65040元(271元*12月*2);事实及理由：年8月15日，申请人X在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚，被送往宣威市中医院医治，经医院初步诊断为：1、右足背挫裂伤;2、左第五指骨开放性骨折;3、左足背异物残留;4、左第二趾骨撕脱性骨折。曲靖市人力资和社会保障局于年12月26日会议讨论定予以认定为工伤(曲人工认字第30440号)。年月日经曲靖市劳动才能鉴定委员会鉴定为九级伤残(曲人鉴委字〔〕第号)。综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的恳求为谢。此致宣威市劳动仲裁委员会申诉人：XX二0一二年月日附件：1、《工伤认定通知书》复印件一份;2、《曲靖市劳动才能等级鉴定通知书》一份;3、劳动才能鉴定费用发票复印件一份;4、《工伤赔偿仲裁申请书》两份。5、《身份证》复印件一份工伤申请书3申请人：XXX，住所：XXX。联络人：XXX,联络：区号-xxxxxxx。被申请人(受伤害职工)：XXX，女，19XX年X月X日出生，汉族，住址XXX，身份证号码：XXX，是XXXX车间XX岗位操作工，联络XXX。恳求事项恳求依法认定被申请人XXX在20xx年X月X日右手拇指压伤为工伤。事实与理由被申请人XXX是XXX职工，于20xx年X月X日进入公司，在XX车间操作工岗位工作。在20xx年X月X日上晚班22时左右，因DPB-250FS铝塑机压力大异常滑动未停顿到有效位置，造成申请人XXX右手拇指压伤工作事故，致使申请人右手拇指指头部位受到严重伤害。申请人受伤后，在XX省人民医院治疗，诊断为右手拇指头挫裂伤，花费医药费XXX元。根据《工伤保险条例》第十四条的规定，被申请人的受伤属于工伤，现向XX省人力资和社会保障厅对被申请人XXX右手拇指指头压伤一事进展调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。此致敬礼!XXX20xx年x月x日工伤申请书4申请人：xxxx被申请人：xxx.法定代表人：xxx委托代理人：xxx恳求事项：依法认定申请人xx的.受伤为工伤。事实及理由：xxx县土地征用整理储藏中心于20xx年二月二十八日将xx村土地整理工程发包给xxx建筑，在整理过程中，xx建筑于20xx年五月十日聘用申请人xx到其工地上做工。20xx年五月二十八日申请人xx在抬石块上车过程中，因踏板翻滚导致xx从跳板上翻落下来，造成申请人xx受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：1腹部外伤，腹腔内出血；2外伤性脾破裂；3失血性贫血。由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤。xxx县劳动和社会保障局申请人：xx工伤申请书5工伤伤残鉴定申请书范文xx劳动才能鉴定委员会：本人是xxx(用工单位)的员工，身份证号码：xxxx。于x年x月x日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动才能鉴定，请给予办理。申请人(签名)：xxxx年x月x日单位意见：xxx相关阅读：工伤鉴定材料以广州市为例(一)、申请工伤劳动功能障碍程度等级鉴定须填报《广州市劳动才能鉴定申请表》一式两份，并同时报送以下材料：1、《广州市职工工伤认定申请表》及《广州市劳动和社会保障局工伤认定决定书》原件及复印件;2、发生工伤后首次就诊病历、与该次工伤相关的住院资料及其后所有门诊病历;3、首次及其后复查的各项影像学检查(如X光、CT、MRI等)报告单;4、受伤部位存在疤痕、缺损、畸形的，须提供受伤部位的彩色照片;(二)、申请劳动功能障碍程度复查鉴定须填报《广州市劳动才能复查鉴定申请表》一式两份，并同时报送以下材料：1、《广州市职工工伤认定申请表》-《广州市劳动和社会保障局工伤认定决定书》-《劳动才能鉴定结论书》原件及复印件;番禺、花都区，从化、增城市工伤职工申请劳动才能重新鉴定须提供原工伤认定书、工伤鉴定结论及工伤复查鉴定结论原件及复印件。2、申请劳动才能复查鉴定的报告和相关病历等证明材料;3、发生工伤后首次就诊病历、与该次工伤相关住院资料及其后所有门诊病历;4、首次及其后复查各项影像学检查(如X光、CT、MRI等)报告单;5、受伤部位存在疤痕、缺损、畸形，须提供受伤部位彩色照片。(三)、申请劳动功能障碍程度变化的复查须填报《广州市劳动才能复查鉴定申请表》一式两份，并同时报送以下材料：1、《广州市职工工伤认定申请表》、《广州市劳动和社会保障局工伤认定决定书》、《劳动才能鉴定结论书》原件及复印件;2、申请伤残程度变化复查的报告和相关病历等证明材料;3、发生工伤后首次就诊病历、与该次工伤相关的住院资料及其后所有门诊病历;4、首次及其后复查的各项影像学检查(如X光、CT、MRI等)报告单;5、受伤部位存在疤痕、缺损、畸形的，须提供受伤部位的彩色照片。工伤申请书6申请人：***，男，**年**月*日出生，汉族，籍贯，住***市***街，是**公司职工。被告：**公司，地址：*******法定代表人：***任**职务联络：******恳求事项恳求劳动部门依法认定申请人在***时间受伤为工伤。事实及理由：申请人是***公司职工，****年**月被招入公司，担任**工作，在**年月日上班时间，因为公司发生**工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在**市**医院住院治疗，现已治疗*个月，花费医药费**元。根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进展调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。此致**县〔市〕劳动保险部门申请人〔签字〕：***工伤申请书7申请人：王**，男，20xx年5月11出生，汉族，北京市朝阳区**公司职工，住北京市**区**街道**楼**单元**号，：*********被申请人：北京市******有限责任____：北京市朝阳区***街道***号法定代表人：李**职务：董事长：********：1000**申请事项和理由：申请人王**诉被申请人*****有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于****年**月**日已审理结束，下达了[*****]*法***号民事判决书，并于****年**月**日发生了法律效力。该判决书规定，被告北京市******在本判决书生效后**日内赔偿给王**工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计***万元。但是被申请人对贵院的上述判决回绝履行，本应于****年**月**日以前归还的**万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特恳求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承当申请强迫执行的费用，以维护申请人的合法权益。此致XX劳动仲裁委员会申诉人：**二0XX年二月二十日工伤申请书8xx市劳动才能鉴定委员会：本人，姓名xxx，身份证号xxx，是xx单位名称的职工。自xx月在此公司工作，从事xx工作岗位或工种。x年x月x日进展工伤认定，认定书编号：xxxxxxxxxxx。受伤害的经过〔可参照工伤认定书内容〕。详细诊疗过程xxxxx。经医疗机构诊断为：xxxx。单位给出的停工留薪期已满，根据医生要求，本人介绍目前病情概况，需要继续治疗，不能正常工作。特申请延长停工留薪期至20xx年x月x日。xxx〔职工签名〕20xx年x月x日工伤申请书9尊敬的领导：申请人：张万柱性别：男出生年月：1966年12月20日工作单位：陈巴尔虎旗龙达矿业开发有限责任公司工作岗位：岩工联络庭地址：内蒙古额尔古纳市矿区平安路135号事故发生经过：20xx年11月4日8点15分左右，1号井岩工班四位同志，在六一硫铁矿的2中段中深孔采场进展敲帮问顶工作后，没发现顶板有险情。王松成、张万柱拿起爬子进展扒渣，这时顶板突然自然脱落一块矿石，将张万柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部〔漏斗深度在4-5米左右〕将腿砸伤。此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断：1、左胫腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折，左内踝开放性骨折3、创伤性休克4、头部开放性外伤5、左肺挫伤6、肾囊肿，血肿不除外。后转入黑龙江省医院，经诊断：左胫骨平台粉碎性骨折并感染，左胫骨近端粉碎性骨折，左跟骨开放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室综合症，左外踝感染，后将左大腿截肢。根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对此次受伤一事进展调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。此致敬礼！申请人：*工伤申请书10申请人：尹**，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在**税务所工作，现住五寨县**室。恳求事项：1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。事实和理由：在20xx年9月28日下午3时30分左右，刘所长驾驶轿车带着**去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘**死亡；**受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，**负事故的全部责任。申请人**受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：1、左肩部、胸部软组织损伤。2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。3、右侧胸腔积液。4、脑外伤综合症。于同年10月14日出院。受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资和社会保障局于20xx年12月8日作出〔20xx〕第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹**医药费15366.81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。此致申请人：尹**20xx年12月25日工伤申请书11申请人：杨某，男，汉族，xxx年2月2日出生，驾驶员，身份证号：XXXX，住连云区宿城乡宝山村宝山组X号，被申请人：连云港宁海XX建材，住连云港市宋跳工业区振兴路X号。法定代表人：徐XX。恳求事项：1、恳求被申请人为申请人补办xxx9年3月至劳动终止日的社会保险。2、恳求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计xx元。事实与理由：申请人于xxx9年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜，xxx0年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏G82509号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至黄海大道与242省道路穿插路口处时，被一辆苏G86331号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证xx。致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近xx元，被一四九医院诊断为：右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。导致申请人不能独立正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资和社会保障局工伤认定处依法作出了连人社工认字[xxx0]第499号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位及伤情为工伤，xxx2年5月17日连云港市劳动才能鉴定委员会作出连劳鉴通【xxx2】578号劳动才能鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇，为此申请人找被申请人屡次协商详细赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。综上，被申请人的行为已经严重进犯了申请人的合法权益，为了维护申请人的合法权益，根据我国法律的相关规定，特向贵委提起仲裁申请，恳求支持申请人的全部恳求此致连云港市劳动人事争议仲裁委员会申请人：杨某xxx2年9月12日工伤申请书12申请人：xx，性别，xx年xx月xx日出生，民族，籍贯，住xx市xx街，是xx公司职工。被申请单位：xx公司，地址：xxxxxx法定代表人：xx任xx职务联络：xxxxxx恳求事项：恳求劳动部门依法认定申请人在xx时间受伤为工伤。事实及理由：申请人是xxx公司职工，20xx年xx月被招入公司，担任xx工作，在xx年月日上班时间，因为公司发生xx工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在xx市xx医院住院治疗，现已治疗个月，花费医药费xx元。根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进展调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。此致敬礼！xx市劳动保险部门申请人：xxx工伤申请书13申请人：张XX，系陕西省宁强县人。20xx年元月，我来到离石区西属xx煤矿做煤矿内液压支柱顶柱工作。20xx年2月7日，由于液压住倾斜压断右手小指，环指皮肤裂伤。后送太原长城医院手术治疗10天，按医嘱在家养伤5个月。事故发生后，煤矿包工队陈安均队长只支付了全部医药费用，但没有解决我伤前劳动20天的工资、我工伤期间的工资，以及一次性伤残补助金。根据我和包工队陈xx的口头协议，劳工一天工资程度为80元。那么，陈现欠我20天工资1600元。我受伤治疗共5个月，陈应当支付我工伤期间工资12000元。事故给我个人及其家庭带来了很大痛苦，现我小指不能弯曲，环指不能伸直，形成了功能性障碍。按照劳动部、卫生部、中华全国总工会关于颁发《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准(试行)》，“器官局部缺损，形态异常，轻度功能障碍，无医疗依赖，生活能自理者为九级伤残。”九级伤残的赔偿标准为8个月的本人工资。因此，陈还应当支付我一次性伤残补助金19600元。维护劳动者的合法权益是党和国家领导一贯重视的民心工程。我作为一个外出打工人员，身处异地，举目无亲，事故已给我身体和心理造成重大伤害。我恳请贵部门能谅解出门人的困难和无助，给我及时解决问题为盼!XX劳动仲裁委员会申诉人：**二0XX年二月二十日工伤申请书14申请人：X，男，汉族，初中文化，1970年4月工作单位：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤矿住址：宣威市格宜镇龙泉村委会：被申请人：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤地址：宣威市格宜镇龙泉村委会法定代表人：：业务人员：仲裁恳求：一、恳求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系；二、恳求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用，合计元〔拾肆万零捌佰壹拾壹元整〕详细如下：1、住院期间生活补助：4480元〔35元x2/人x80天〕；2、住院期间工资：57810元〔2710/30x80〕；3、住院期间家人的护理费：3840元〔45x80天〕；4、一次性医疗补助：5420元〔2710元x2月〕；5、一次性伤残就业补助：32520元〔2710元x12月〕；6、一次性伤残补助金：24390元〔2710元x9月〕；7、鉴定费：300元；8、第二次手续费4800元。9、煤矿企业伤残赔偿〔131号令〕：65040元〔271元x12月x2〕；事实及理由：20xx年8月15日，申请人X在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚，被送往宣威市中医院医治，经医院初步诊断为：1、右足背挫裂伤