麻醉专业培训-肥胖与麻醉

肥胖病人的麻醉

一、什么是肥胖？

肥胖这个词起源于拉丁文“obeus”意为由于饮食引起的肥胖超重≠肥胖体重=脂肪重量+（骨骼+肌肉+内脏+体液+其他组织）体内脂肪体积和数量增加，导致总体重增加和总体脂占体重百分比增加，如果一个人的脂肪增加到与身心健康和正常生活不能相容时，那就意味着正常生理状态的结束，肥胖的开始

。（一）定义和判断1、体质（重）指数（BodyMassIndex，BMI）BMI=体重（kg）/身高2

（m2）

20-25正常

25-30低度危险30-35中度危险

35-40高度危险40超高危险

Obesity>25，Morbidobesity>35中国人目前设定的标准是>28为肥胖2、标准体重法（IBW）IBW计算方法：男性：IBW=(身高cm-80)×70%女性：IBW=(身高cm-70)×60%超重计算公式：%={(实际体重-标准体重)/(标准体重)}×100%Obesity：超过标准体重20%Morbidobesity:>IBW45kg(二)肥胖分类

Classification：AndroidvsGynecoid男性：腰腹，和氧耗增加以及CV疾病关系更密切女性：臀腿，脂肪代谢更缓慢，预后较好1、单纯性肥胖

2、继发性肥胖

3、家族性肥胖

二、流行病学中国肥胖人群流行病学资料肥胖相关的功能不全和疾病心绞痛疝气高血压脂肪肝，肝功不全动脉粥样硬化胰管阻塞通气不足综合征顽固性便秘COPD血栓形成消化不良NIDDM胆石症肾硬化三、病理生理改变

(一)呼吸系统1、降低：胸壁顺应性降低，继而导致呼吸顺应性降低，平卧加重；FRC2、增加：氧耗，CO2产生，但可维持正常或低碳酸状态3、肺顺应性正常，呼吸肌力不足对呼吸系统的影响口咽腔狭窄---插管困难FRC下降，闭合容积下降--小气道闭塞，部分肺不张，V/Q比值失调，PaO2降低，体位改变时可加重呼吸顺应性下降--肺活量下降，深吸气量、补呼气量、FRC下降，肺储备功能下降肥胖通气不足综合征：缺乏高碳酸血症导致的呼吸动力睡眠呼吸暂停嗜睡潜在或明显的困难气道Pickwickian综合征（肥胖肺换气不足综合症）由睡眠时肺换气不足造成：高碳酸血症低氧血症红细胞增多症嗜睡肺动脉高压左右心室功能不全阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAHS）：是一种有潜在致死性的睡眠呼吸紊乱性疾病。是指睡眠时口鼻气流停止≥10s，每小时呼吸暂停加低通气5次以上，即睡眠呼吸紊乱指数（RDI）>5，或每晚7h呼吸暂停加呼吸低通气达30次以上。(二)循环系统1、病理性肥胖导致以下指标的增高：循环容量以及血浆容量博出量—CO运动---左室舒张末容积和肺动脉楔压前后负荷肺循环容量和流量2、HR正常，但CV患者围术期风险高，病理性肥胖患者运动时博出量增加受限。(三)内分泌系统1、病理性肥胖---和胰岛细胞肥大相关的糖耐量受损和胰高血糖症：DM和病理性肥胖相关2、血清脂质增高---缺血性心脏病相关(四)消化系统胃肠食管裂孔疝相关体重和腹内压线性相关空腹胃肠容积增加（>25ml）胃酸增加（pH<2.5）肝脏脂肪肝发生增加，肠道手术患者肝功能损害增加(五)气道解剖颈椎活动受限，寰枢关节伸展受限颌下脂肪导致张口受限双颊、舌体、悬雍垂、软腭、咽喉、喉上软组织---上呼吸道狭窄OAS(六)药物分布与代谢亲脂性药物如硫喷妥钠、咪唑安定分布容积增加，更多分布到脂肪组织，但不影响半衰期吸入麻醉药半衰期延长，但麻醉苏醒的延迟和长时间的药物使用相关亲水性药物肌松药：司可林1.2-1.5mg/kg,vecuronium四、术前评估1、心血管系统：特别是否存在心肌缺血，高血压、心功能不全，肺高压（动静脉管道、ECG、胸片）心脏医师协助评估：缺血性心脏病、左右室肥厚，心脏增大，肺充血2、注意低通气和换气不足综合征的评估阻塞型肺疾患肺功能检查3、实验室检查注意空腹血糖，尿酮体，肝功能如果糖耐量不佳，DM,酮体，纠正方案4、特殊查体（评估插管条件）寰枢关节和颈枕活动度张口度，甲颌距离，口咽情况（有无暴露困难）5、椎管内麻醉的病人考虑到穿刺困难

6、强调早期下床活动的重要性

五、术前用药

术前用药：短效苯二氮卓类药物比阿片类更好，抗胆碱能药物必不可少如果清醒插管抗胆碱能药物更要加量。

（监测）给药途径：应以静脉、口服为主，皮下肌注是不可靠的

H2受体阻滞剂应用cimitidine（西米替丁）

体

位

对于仰卧位的耐受力低

仰卧位时相对于肥胖病人氧耗量显著增加

避免压迫下腔静脉可通过手术台轻度相左倾斜或病人下面放一楔状物五、麻醉处理

麻醉选择原则：（一）局部麻醉

(二)全身麻醉

推荐气管内插管全麻：1、难以维持面罩密闭良好2、返流误吸风险大3、自主呼吸易出现低氧和高碳酸血症气管插管要点：氧储备低，充分给氧去氮充分评估，选择合适的插管方式对于体重超过标准体重75%或OSA的患者，推荐清醒插管用Etco2来证明气管插管成功

MO给药原则：1、除非去极化肌松药按IBW给药，其他药物应按LBW给药经验公式:药物剂量=IBW药物剂量×120%2、诱导时分次给药，延长诱导时间，逐渐加深麻醉，减少不良反应3、长时间手术建议静吸复合麻醉吸入麻醉药1、主要危险在于吸入麻醉药物时产生高水平的血清氟离子和其它无机离子2、七氟醚麻醉时，肥胖病人的血清氟离子浓度快速增加。异氟醚是可选择的吸入全麻药3、不导致麻醉苏醒时间的延迟控制呼吸1）先可设定8~10ml/kg潮气量2）每分通气是根据Etco2来调整3）高通气产生低氧血症

（shunt）4）低氧血症可致心肌收缩性下降，延迟术后

自发呼吸的产生。

（六）术后管理1、拔管谨慎2、术后早期活动3、联合镇痛4、PACU、ICU总

结

五危险、四困难五危险仰卧