麻醉专业培训-老年人的麻醉

老年病人的麻醉有一天我们都会老去！日益严重的老龄化---美国日益严重的老龄化---中国《中国财政政策报告2010/2011》

2011年以后的30年里，中国人口老龄化将呈现加速发展态势2030年，中国65岁以上人口占比将超过日本，成为全球人口老龄化程度最高的国家2040年60岁及以上人口占比将达28%左右

到2050年，60岁及以上老人占比将超过30%年龄界定

国际：>65岁

中国：>59岁衰老是各个器官系统功能储备进行性降低的过程出现衰老变化的程度和时间因人而异，差异也很大老年人的生理改变老年人的生理改变---神经系统1脑萎缩：白质神经元丧失，灰质神经元皱缩——脑回萎缩，脑室扩大皮质中突触的数量改变？多巴胺、乙酰胆碱、去甲肾上腺素和5-羟色胺明显减少，而皮质内的主要神经递质谷氨酸不受衰老的影响脑电活动、脑代谢率和脑血流的相关性保持完好日常功能活动减少、记忆力↓40%，对麻醉药物的敏感性增加、围术期谵妄危险以及术后认知功能障碍的风险增加。老年人的生理改变---神经系统2硬膜外腔减小，硬膜通透性增加，脑脊液量减少背/腹神经根有髓鞘神经纤维直径减小外周神经纤维Shwann细胞间距缩小，传导减慢老年人的生理改变---神经系统2硬膜外腔减小，硬膜通透性增加，脑脊液量减少背/腹神经根有髓鞘神经纤维直径减小外周神经纤维Shwann细胞间距缩小

传导减慢对椎管内麻醉及周围神经阻滞麻醉敏感性老年人的生理改变---神经系统3运动神经元胞浆运输能力降低，对神经肌接头营养支持下降神经源性肌萎缩：接头后膜增厚扩展，接头外非典型胆碱能受体增加自主神经元丧失、神经纤维减少、传导减慢、血浆儿茶酚胺增多自主神经反应速度减慢、反应强度降低老年人的生理改变---心血管系统1动脉血管壁增厚，弹性蛋白和胶原蛋白断裂，中膜和内膜肥厚；僵硬度增加，弹性降低。脉搏波传播加快，收缩压↑，舒张压↓，脉压↑静脉血管壁弹性降低，血液瘀滞老年人的生理改变---心血管系统2心肌细胞数量减少、室壁肥厚、心肌纤维化加重、瓣膜纤维钙化，心脏收缩力降低、心肌僵硬度增加、心室充盈压增加对β肾上腺素能递质的敏感性降低，最大心率减慢和心脏射血分数峰值降低，心脏主要通过前负荷的储备功能来满足外周血流量增加的要求老年人的生理改变---呼吸系统肺实质胶原纤维和弹力纤维重组后肺弹性回缩力的丧失，肺表面活性物质的生成减少，导致肺的顺应性降低，解剖无效腔增大，气体弥散能力下降，肺闭合容积增大脊柱、胸廓的钙化和身高降低导致典型的桶状胸，表现为膈肌低平，呼吸肌群萎缩，胸廓顺应性逐渐降低。胸腔内压力增高，肺残气量↑5%-10%/10年，肺活量下降。闭合容量增加，功能残气量逐渐低于闭合容量肺血管阻力和肺功脉压也逐渐增加，对缺氧性肺血管收缩反应迟饨老年人的生理改变---肾脏与容量调节肾皮质减少（功能性肾小球减少），肾血流量↓10%/10年肌酐清除率↓，而血肌酐水平相对平稳保钠能力的减弱，渴感反应降低，未摄人足够盐时易脱水和缺钠对钠超负荷的调节能力也下降，围术期钠潴留和细胞外液增加肾脏对尿液的浓缩稀释能力下降老年人的生理改变---肝脏肝组织减少，肝血流量减少肝脏对药物的代谢能力也不同程度地下降老年病人围术期处理术前评估术前评估风险评估

年龄

病人生理状况和合并症（ASA分级）

急诊手术或择期手术

外科手术类型术前评估知情同意书委托代理人授权委托书术前评估疾病的不典型表现老年人的急性起病和慢性病恶化很可能有不典型表现术前评估老年性痴呆

发病率6%-8%（>65岁）认知功能缺损的患者康复较差，手术死亡率较高，是术后谵妄的一个预测指标

全身麻醉and老年性痴呆简易心理状态测试表(minimentalstateexamination),定向力、注意力、语言、记忆、计算术前评估帕金森氏病（静止性震颤、肌肉强直、运动徐缓）发病率：3%（>66岁）

黑质多巴胺能神经元破坏

术后咽部功能障碍↑，术后症状加重

左旋多巴：短效，不需停药

单胺氧化酶抑制剂：+阿片类药→多汗、肌肉僵直、高热、惊厥、呼吸抑制、昏迷甚至死亡；须停药至少2周

术前评估谵妄发病率：5-15%，老年病人15-25%

急性发作的意识状态的改变或波动，并伴有其它精神症状，精神运动表现形式分为减少或过多。严重并发症的发生率较高，如术后活动延迟、住院时间延长，妨碍早期康复发病机制：胆碱能功能减退，多巴胺、去甲肾上腺素和谷氨酸释放过度，5-羟色胺和GABA的活性增加Demographiccharacteristics—age>65

yrandmaleCognitiveimpairmentordepressionSensoryimpairment,especiallyvisualandhearingDecreasedoralintakeDrugs—polypharmacy,alcoholism,psychoactive,sedatives,narcotics,anticholinergicComorbidity—severeillnessandneurologicdiseaseSometypesofsurgery—high-risksurgery(AmericanHeartAssociationguidelines)andorthopedicIntensivecareunitadmissionPainSleepdeprivationImmobility/poorphysicalcondition术后谵妄的易发因素AdaptedfromInouyeSK:Deliriuminolderpersons.NEnglJMed354:1157-1165,2006谵妄---治疗识别和治疗能诱发术后谵妄的各种危险因素纠正代谢和电解质紊乱以及治疗神经精神疾病氟哌啶醇、利培酮、奥氮平和喹硫平、苯二氮卓类术前评估营养不良

15-26%术前评估抑郁症老年人发病率约10%

谵妄诱发因素，围术期应持续抗抑郁治疗慢性疼痛

老年病人80-85%关节痛、头痛、胸痛

镇痛药服用病史麻醉处理老年人药理学血浆蛋白结合率（白蛋白↓，α1酸性糖蛋白↑）机体组成（水分↓，脂肪↑）药物代谢（肝肾清除功能↓）药效动力学（麻醉药物敏感性↑）老年人麻醉药物药理特点DrugBrainSensitivityPharmacokineticsDoseInhaledagents↑—↓Thiopental—↓Initialdistributionvolume↓Etomidate

—

↓Initialdistributionvolume↓Clearance↓

Propofol↑↓Clearance↓Midazolam↑↓Clearance↓Morphine↑↓Clearance↓SufentanilAlfentanilFentanyl↑

—↓Remifentanil

↑

↓Clearance↓Centralcompartmentvolume↓PancuroniumNA↓Clearance↓AtracuriumNA——CisatracuriumNA——VecuroniumNA↓Clearance↓椎管内麻醉和外周神经阻滞

腰麻（重比重）：起效↑，扩散↑，持续时间不变

硬膜外麻醉：起效↑，扩散↑，局麻药清除率↓

外周神经阻滞：感觉/运动阻滞时间↑麻醉选择区域麻醉vs.全身麻醉

总体上结果没有差异

区域麻醉：有助于防止术后纤溶功能抑制

下肢及骨盆手术失血↓

不需要气管插管，不需特殊仪器，有助于保持肺功能，

术后肺部并发症较少

穿刺困难全麻：牙齿脱落→面罩通气困难颈椎病→后仰受限心肺功能减退→充分预氧、减少剂量、缓慢给药麻醉选择长效药vs.短效药

短效药：易于滴定、便于控制（瑞芬太尼、异丙酚、顺式阿曲库铵）

药效残留少，苏醒快速彻底术后管理肺部并发症

肺不张17%;急性支气管炎12%;肺炎为10%;谵妄7%心衰和/或心肌梗塞6%;新发生有定位意义的神经系统体征1%误吸咽部感觉↓，吞咽功能↓，TEE术后管理术后认知功能障碍

短期vs.长期