检验科医疗质量安全管理小组工作记录本正式版

检验科医疗质量安全管理小组

工作记录本正式版

科室质量与安全管理工作记录本科室：检验科年度：2021平邑县白彦镇卫生院

目录序号内容备注1科室质量与安全管理小组人员组成2科室质量与安全管理小组分组3科室质量与安全管理组织架构图4科室人员信息一览表5科室质量与安全管理小组工作制度6科室质量与安全管理小组工作职责7质控小组组长职责、质控员职责8科室质里与安全指标92021年科室质量与安全管理小组半年活动计划10月份科室质量与安全管理小组活动记录11季度科室质量与安全指标分析报告12季度科室质量与安全管理小组活动总结13年终科室质量与安全指标分析报告14年终科室质量与安全管理小组活动总结组长：谭芳副组长：吴珂珂成员：谢秀梅陈丽娟科室质量与安全管理小组分组本科室质量与安全管理小组分组情况如下：1、医疗质量与安全管理小组（全面负责科室医疗质量、临床危急值管理等工作）组长：谭芳成员：吴珂珂谢秀梅陈丽娟2、医院感染管理小组（全面负责科室感染管理、手卫生管理、无菌技术操作、感染性监测、传染病上报、感染管理知识培训感染管理等工作）组长：谢秀梅组员：徐英3、综合质量与安全管理小组（全面负责科室消防、设备仪器、危化品管理、应急管理、投诉等工作）组长：陈丽娟组员：苏一鸣科室质量与安全管理组织架构图检验科人员信息一览表序号姓名性别民族出生年月学历参加工作时间技术职称备注01谭芳女汉族1980-03本科1999-05主管检验师科主任02陈丽娟女汉族1988-04本科2021-07检验师03谢秀梅女汉族1987-04本科2007-0904苏一鸣男1994-10专科2021-0905吴珂珂女汉族1996-09专科2021-07检验士06徐英女汉族1988-06本科2021-01护士一、科室质量与安全管理小组是医院质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量第一责任人、科室质量与安全管理小组组长。二、科室质量与安全管理小组由组长、副组长和质控员组成，并根据实际情况，再下设二级小组，分别为医疗小组、护理小组、医院感染管理小组等。三、科室质量与安全管理小组必须坚持“四个一切”：1、一切为病人服务；2、一切以防范为主，3、一切用数据说话，4、一切遵循PDCA循环原理。四、 负责本科室医疗质量安全管理工作，确定职责分工，负责制定科室管理制度、工作计划、医疗质量管理与持续改进方案，并组织实施,定期进行工作总结。五、 按质量控制标准，对科室质量安全工作进行控制，采取有效措施对基础质量、环节质量、终末质量进行督促、检查、分析、评价，提出改进措施。六、定期组织科室人员进行法律法规、规章制度、岗位职责、专业技术、诊疗规范、各种技术操作规范、质量控制标准、质量管理方法、《抗菌药物临床应用指导原则》、“三基”知识、病历书写基本规范等的培训学习，提高全员质量意识。七、每月小组质控活动不少于1次，每月由科主任主持召开科室质量与安全管理工作会议，作好各项工作记录。一、根据科室制定的质量与安全工作计划，完成每月科室质量安全自查。二、定期进行病历专项质控检查。三、由科主任牵头全面排查和梳理科室质量与安全隐患，包括医疗、护理、感控、临床用药、设施设备、节能降耗、物资保障、消防安全等方面，查找质量与安全管理漏洞、薄弱环节，对存在的问题提出整改意见，必要时上报相应职能部门。四、参加医院组织的质量与安全管理工作会议，反馈本科质控工作情况。并及时向科室传达质量管理会议精神。五、对本科室的质量与安全管理指标进行资料收集、统计、分析，评价，找出存在问题，分析原因，提出整改意见并实施，体现持续改进。六、对科室医务人员各类技术准入资质授权进行审核。七、科室质量与安全管理小组各项工作要做好记录，填写《科室质量安全管理与持续改进》及各项台账记录本。质控小组组长职责一、负责本科质量与安全管理工作，为本科室质量与安全管理第一责任人。二、负责制订本科质量与安全管理工作计划，并组织实施。三、负责对本科室医务人员进行质量与安全教育培训，提高质量意识，树立“质量第一”观点。四、对科室质量与安全工作进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。五、严格执行各职能部门对质量安全管理工作的相关规定，并积极配合职能部门的督导检查，对检查反馈的问题及时整改。七、组织科室人员进行业务学习及培训。八、每月组织召开科室质量与安全管理会议。质控员职责一、协助组长开展本科室质量与安全管理工作，参与科室质量安全自查活动。对检查发现问题及时向组长汇报，并提出整改建议。二、协助组长收集本科室的质量与安全管理指标资料，并进行统计分析。三、协助组长召开科室质量与安全管理会议，并做好记录。必要时向科室汇报科室质量检查具体情况，对存在问题提出整改建议。四、积极参加医院组织的各项质量与安全管理活动。

2021年检验科质量与安全指标项目院级目标值科级目标值一.科室质量与安全指标1.急诊血常规检验报告时间W30分钟<30分钟2•急诊生化、免疫检验报告时间W2小时W2小时3.急诊检验服务时间24小时24小时4•实验结果报告时限符合率（临检血常规项目W30分钟出报告；生化、免疫常规项目W1个工作日出报告；微生物常规项目W4个工作日）±90%±90%5.检验报告合格率±95%±95%6.检验报告双签字符合率100%100%7.开展常规检验项目室内质控每检测批次至少有1次室内质控每检测批次至少有1次室内质控8.标本合格率±95%±95%9•仪器设备规范操作合格率±95%±95%10.检验危急值报告率100%100%二.满意度调查11.医患满意度±90%±90%三.仪器设备维护12.仪器设备维护及时率100%100%13•仪器设备规范操作合格率±95%±95%四•医院感染指标14.洗手正确率±95%±95%15.手卫生依从性±95%±95%五投诉管理16.有效投诉例数逐年下降逐年下降2021年度下半年质量与安全管理工作计划根据医院本年度工作重点安排及医院质量与安全管理委员会的要求，结合科室上年度及2021年1〜5月份质量与安全管理工作开展情况，经科室质量与安全管理小组讨论，制定本年度6〜12月份质控重点工作如下。月份科室质控重点工作内容责任人6月各项规章制度、技术操作规氾手卫生制度谭芳7月份1•检验项目、设备、试剂管理2•临床输血管理制度谭芳8月份新项目审批及实施管理谭芳9月份实验室生物安全管理谭芳10月份实验室人员授权管理谭芳11月份检验报告管理检查谭芳12月份实验室化学危险品管理谭芳

2021年月检验科质量与安全指标项目科室目标值当月完成情况一.科室质量与安全指标1.急诊血常规检验报告时间W30分钟2•急诊生化、免疫检验报告时间W2小时3.急诊检验服务时间24小时4•实验结果报告时限符合率（临检血常规项目W30分钟出报告；生化、免疫常规项目W1个工作日出报告；微生物常规项目W4个工作日）±90%5.检验报告合格率±95%6.检验报告双签字符合率100%7.开展常规检验项目室内质控每检测批次至少有1次室内质控8.标本合格率±95%9•仪器设备规范操作合格率±95%10.检验危急值报告率100%二.满意度调查11.医患满意度±90%三.仪器设备维护12.仪器设备维护及时率100%13•仪器设备规范操作合格率±95%四•医院感染指标14.洗手正确率±95%15.手卫生依从性±95%五投诉管理16.有效投诉例数逐年下降科室质量与安全管理小组活动记录（月）活动时间：召集人：记录人：参加人员:上次存在问题整改结果：活动内容：一、 本月质量与安全管理指标二、 本月质控重点：本次活动存在问题：一、 本月自查内容：二、 职能部门督导内容：原因分析:整改措施：下月质控重点：召集人签字:2021年月医疗质量与安全指标分析报告（季度）一、2021年-月份科室质量与安全指标统计二、2021年-月份科室质量与安全指标统计分析（一）指标1（数据、图表展示）1、指标趋势分析：2、存在问题原因分析：3、整改措施及目标：二）指标2（数据、图表展示）1、指标趋势分析：2、存在问题原因分析：3、整改措施及目标：3）指标3（数据、图表展示）1、指标趋势分析：2、存在问题原因分析：4）指标4（数据、图表展示）1、指标趋势分析：2、存在问题原因分析：3、整改措施及目标：5）指标5（数据、图表展示）1、指标趋势分析：2、存在问题原因分析：本年度工作情况：存在问题：原因分析：整改措施：年度工作总结附表医疗质量与安全管理自查记录表科室检杳时间 检杳人员上次检杳整改情况本次检杳内容发现问题原因分析整改措施检查小组签字：年月日附表二：医疗质量与安全管理检查反馈记录表科室检杳时间 检杳人员上次检杳整改情况分析评价本次检杳内容发现问题原因分析整改措施

被杳科室主任签字：年月日检杳组长签字：年月日此表一式两份，一份科室存档，一份上交主管部门附表三：医疗质量与安全管理检查原始记录表科室检杳时间 检杳人员上次检杳整改情况分析评价本次检杳内容发现问题整改意见

被杳科室主任签字：年月日检杳组长签字：年月日此表一式两份，一份科室存档，一份上交主管部门项目分值 基本要求缺陷内容1、科主任负责质量安全管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管理与持续改进，应有适宜的实验室信息系统(LIS)进行检验数据管理，存在问题有分析、处理程序及改进措施，有记录文件科主任不了解全面质量管理内容或;点，对质量存在问题的改进缺乏计划性缺科室质量管理小组及制度科室质量管理小组未按PDCA循环开2、每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理、有记录一、质量管理(20)10二、工作规范

(50)12科室存在问题改进力度不够，相同质进缺完善的实验室信息系统未按规定召开科室质量与安全工作缺改进工作措施及督办记录未体现全面、全过程质量管理3、制定全员培训计划，全员参与质量管理与持续(1)缺全员培训计划改进的全过程，员工知晓指控要求、程序与方法 (2)员工对质量管理要求不熟悉4、制定专业人员继续教育计划，做到知识不断更新，对特殊检测项目和新技术、新业务实施准入管理、有制度、有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目，有本科工作统计数据资料，有与院外先进水平比较的检查项目1、开展临床检验项目必须是经批准的准入项目，开展特殊检查的实验室应有验收、准入程序，工作人员有上岗资格证明文件、应建立实验项目临床应用指南或手册，定期更新，对本院尚未开展或条件不具备的部分检验项目应有规范的外送运行机制，并签订有保障合同或协议及委托合同或无专业人员的知识更新继续教育内无开展特殊检验项目和新技术、新无开展特殊检验项目的审批报告无开展特殊检验项目的工作培训、无开展新技术、新业务的批准文件无开展新技术、新业务的批准的工作规程缺乏代表科室特色及水平的技术项缺本科工作统计数据资料无与外院先进水平比较的诊治项目缺检查服务项目清单不能提供24h急诊服务不能满足临床工作需要开展的检验项目未经批准、准入程开展特殊检查的实验室未经验收、缺实验项目应用指南或手册15缺未开展检验项目的完善的外送运工作人员存在无证上岗情况，每发15缺未开展检验项目的完善的外送运工作人员存在无证上岗情况，每发科室布局与流程不符合医院感染控缺医院感染控制制度缺废弃物处理程序未落实医院感染控制制度未落实废弃物处理程序缺室内质控制度缺室内质评制度缺室内质控失控处理程序缺对EQA回报不及格结果的处理程缺实施室内质控记录缺实施室间质评记录缺实施室内质控失控处理记录缺实施对EQA回报不及格结果的处检测方法、仪器操作未执行SOP文缺设备与试剂的国家许可证明文件缺设备操作规范缺设备定期校准和保养记录缺主要检验设备(10万元以上)的缺及时淘汰经鉴定不合格的设备与未对检查结果报告实行归口管理缺扌艮告管理与签发制度和复核规定缺为临床工作提供咨询服务的制度缺科室技术人员下临床科室征求意缺服务承诺或未落实相应措施2、科室布局与流程合理、符合医院感染控制要求,有医院感染控制制度，有废弃物处理程序，并落实到位，做到“一人、一针、一管、一片”，实验室废弃物、尖锐器具的处理应符合医院感染控制规范要求，具有生物危害标志，使用正确3、有室内质控制度及室内质控失控处理程序，参与卫生部或省市临床检验中心组织的室间质评，有记录，有EQA回报不及格结果的处理程序，有工作记录，检测方法、仪器操作须有SOP文件，本专业组人员均知晓并执行4、 有设备与试剂的国家许可证明文件资料，有设备操作规程，有设备定期校准和保养记录，有主要检验设备(10万元及以上)相关资料，及时淘汰经鉴定不合格的设备与试剂，有记录资料，应有二级以上生物安全柜配置，应有个人防护用具(护目镜、洗眼装置等)5、 对检查结果报告实行归口管理，有报告管理与签发制度，有为临床工作提供咨询服务的制度，有与临床科室有定期召开联席会议或收集意见的制度与记录文件，科室技术人员要主动下临床科室征求意见，有记录资料，应定期或不定期向临床医师提供抗生素药敏种类，应有报告时限的明文规定、公示承诺及贯彻执行时的对应措施，平诊检验结果日报时间：生化、临检W24h，免疫W48h121、有防止意外事故的应急预案并进行演练及掌握，消防设备配置合理，标志醒目，有紧急通道，对腐蚀药、易爆物、易燃物、毒性试剂等应有专人、定位、定量保管，并有严格的保管与使用制度，医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，洛实“科室防范医疗纠纷及事故发生重点措施”，建立安全制度及安全操作规程，有专门人员进行督查，并有记录文件，制定科室“差错及事故登记本”，对发生的差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论，新开展的检验项目在临床应用须有审批记录文件及质量保证文件(1)缺应急预案或员工对《预案》、《(2)缺科室组织学习《应急预案》、《安全制度、措施不到位(3)未制定“差错及事故报告处理制度(4)医护人员不了解发生医疗差错及事(5)未建立差错及事故登记本(6)差错或事故后未及时报告医务科，(7)未登记、讨论发生的差错或事故(8)缺腐蚀药、易爆物、易燃物、毒性(9)腐蚀药、易爆药、易燃物、毒性试42、应有能够迅速提供临床检查结果的运行机制、制度及程序，对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性(1)员工对“异常医疗信息请示报告制(2)异常医疗信息发生后科室难以处置(3)缺迅速提供临床检查结果的运行机(4)不能及时提供检查结果43、履行有关告知程序，落实操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、操作项目，科室要列出目录，各级人员应熟悉目录内容(1)对告知内容不了解，每人次扣0.5(2)未落实告知程序，每例次扣0.5分(3)科室未落实告知项目目录(4)未维护尊重患者的权益64、建立规范的急诊实验室和严格的工作制度，急诊检验人员经过资格认证，开展适合本院急诊工作的服务项目，急诊检验结果回报时间：临检W30min，生化W60min(1)缺急诊实验室或开展项目不能满足(2)急诊报告时间延时(3)缺急诊实验室工作制度(4)急诊检验人员为经过资格验证45、科室工作人员要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向，有明确的“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发事件时相关人员能按时到位(1)缺人员紧急替代制度(2)替代人员不能及时到位或通讯工具(3)工作人员出现脱岗三、医疗安全(30)科室质量与安全管理小组工作记录本目录第一部分：科室质量与安全管理小组成员及职责第二部分：科室医疗质量与安全管理工作制度第三部分：科室质量与安全管理小组工作计划第四部分：科室质量与安全管理小组专题活动记录第一部分：质量与安全管理小组成员及职责一、科室医疗质量管理小组成员：组长：xx主任医师成员；XX护士长、XX主任医师质控员：XX主任医师（兼）二、 科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。三、 具体职责分工：梁利民副主任医师：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。郑吉顺副主任医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。陈莉莉护士长：负责对护理质量进行检查和考核第二部分：质量与安全管理工作制度（一）医疗制度、医疗技术重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。2．加强医疗质量关键环节的管理。3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。（二）病历书写1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习；病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；体检的全面性和准确性；上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费V特殊〉药品和器械知情同意谈话记录等）；治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；归档病历是否及时上交，项目是否完整；（三）护理及医院感染管理1．各班职责落实情况；2．基础护理符合率及并发症发生率；3．专科护理到位情况；4．病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全；5．护理文书书写的规范性；6．急救药品、器械的管理；7．医院感染突发事件应急处理能力；8．医院感染散发病历报告落实情况；9．清洁、消毒、灭菌执行情况；10．手卫生与自身防护落实；11．抗菌药物合理使用；12．一次性无菌物品是否按规范使用；13．多重耐药菌的预防与控制；14．医疗废物的管理；15．加强医院感染预防与控制的各项工作。第三部分：质量与安全管理小组工作计划一、加强学习，提高认识，认真履行职责，提高质量与安全意识。全科医护人员要加强学习，深刻领会《医疗事故处理条例》精神，熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量与安全第一”的观点。二、强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。要逐步强化科室的风险管理，成立医疗护理质量风险基金。通过风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，有效调动医护人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。要经常组织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障病人安全的同时加强自我保护。三、完善科室医疗质量与安全体系建设，发挥科室的监督作用。完善医疗、护理质量管理委员会，科室质量管理小组两级体系的建设，加强对医疗、护理、药事、输血、院感的质控工作。定期组织检查，及时将检查情况反馈，同时检查结果与绩效挂钩，持续改进医疗质量。充分发挥科室质量体系的监督作用，及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。组织要定期召开医疗质量管理会议，将安全生产纳入会议主要议程四、坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。临床工作要坚持以病人为中心，做到对精神病人骂不还口，打不还手，为病人提供温馨、细致、耐心的服务。同时要认真落实执行各项医疗核心制度，如：首诊、首问医生负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、病案书写基本规范与管理制度、技术准入制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等，通过落实制度，始终把医疗质量、医疗安全放在医院管理的核心。五、加强“三基三严”训练，不断提高医护技术质量。加强医务人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即基本知识、基本理论、基本技能；严肃的态度、严格的要求、严密的方法；加强临床能力的培训，不断提高医护技术质量。六、重视医疗文件的内在质量与安全。医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；在医疗纠纷中，是进行技术鉴定、司法鉴定、判明是非、分清责任的依据。同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。七、正确对待家属同意治疗意见的签字。《知情同意书》的签订实际上是双向性的，一方面是使患者理解临床医学的风险，另一方面医生要针对这些风险，做好充分的防范措施和一旦发生意外的应急补救措施。家属签订同意书是理解可能发生的危险，但决不是容忍医护人员因失误所发生的意外，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。八、严格科室技术准入，加强医疗质量考核。医护办要加强对临床科室开展的新技术、新项目进行严格的可行性研究、审核及风险评估，严把医疗技术准入关。同时，要加强对各临床科室进行每月或季度的质量考核，发现事故苗头及时进行堵截，以确保患者在医院能得到安全有效的医疗服务。

X年X月X科质量与安全管理小组活动记录格式模板时 间201X年X月X日地 点科室现场检查/XX科会议室/或其它地点参加人员XX主任，XX副主任，XX医师等活动主题根据附件一的内容，结合科室实际选取一项或多项内容开展活动活动内容活动方式活动依据每次具体活动内容的确定由各科室结合医院等级评审要求及科室工作实际自彳丁确定，但每次必须开展运彳丁病历质量检查。活动内容的确定还应参照医院现阶段内的重点工作或重点质量管理要求等。活动方式根据活动内容灵活组织，或现场查看，或访视病人，或查阅病历，或开会讨论。活动依据：每次开展检查时的检查标准或相应的法律或医院规章制度支撑材料。亮 点对每次活动中发现的科室管理亮点内容进行总结，能具体到个人的内容应具体到个人。问 题对每次活动中发现的科室管理存在的冋题认真总结、梳理，存在的冋题能具体到个人的，应具体到个人。原因分析针对存在的问题，组织科室成员认真开展讨论分析，阐明原因。整改措施针对问题存在的原因，科室成员研讨整改措施和解决方案。整改效果评价对存在问题的整改效果进行评估。此项内容最早可于下一月份手动填写，须详细注明对整改效果进行评价的时间、方式、参加人员，整改的效果，整改效果是否达到预期，以及是否需持续改进等内容，并有科室主任签字。科室质量与安全管理小组记录本科室:年份：人民医院使用说明1、本手册内容作为科室质量与安全管理工作的考核依据，必须按时如实填写。2、记录本由科室质量与安全管理小组成员填写，注意保管人员变更时及时移交。3、记录本按年度编制，每年一册，已填写的记录本由科室妥善保存备查。4、如遇科室质量与安全管理的特殊情况需记录，可另加附页目录科室质量与安全管理小组名单及职责4.科室质量与安全管理小组检查标准科室质量与安全管理小组工作计划一季度TOC\o"1-5"\h\z\o"CurrentDocument"科室质量与安全管理小组会议记录 7科室质量与安全管理小组自查整改记录 10科室质量与安全管理上级检查反馈记录 13二季度科室质量与安全管理小组会议记录 14科室质量与安全管理小组自查整改记录 17科室质量与安全管理上级检查反馈记录 20三季度(1)科室质量与安全管理小组会议记录 21科室质量与安全管理小组自查整改记录 科室质量与安全管理上级检查反馈记录 9.四季度 24 27科室质量与安全管理小组会议记录 科室质量与安全管理小组自查整改记录 科室质量与安全管理上级检查反馈记录 28 31 3410.科室质量与安全管理小组年度总结 • 35科室质量与安全管理小组成员：组长：(科主任)成员：、 、 (副主任)、 、 (副主诊组长)(护士长)职责：1、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量与安全管理规章制度；2、对本科室的医疗质量全面负责，应进行实时监控、指导，保障医疗质量和安全；3、制定本科室的医疗质量与安全管理制度和措施并监督落实；4、本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理；5、建立风险预警机制，协调处理医患关系；6、科室医师资格准入、临床岗位准入考核及在本科室轮转培训的青年医师的业务培训及考核；7、研究制定科室单病种质控实施办法，做好单病种质控管理工作；8、研究制定科室临床路径管理实施办法，做好临床路径管理工作；9、定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、研究，对违反相关制度的责任人进行批评教育及处理，并做好有关记录。临床手术科室医疗质量安全管理月自查表（非手术科室100分手术科室120分）科室：科室医疗质项目分值 基本要求缺陷内容及扣分标准1、科主任负责质量管理与持续改进工作，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进工作1、缺科室质量管理小组及制度扣1分质量1、科主任负责质量管理与持续改进工作，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进工作1、缺科室质量管理小组及制度扣1分质量管理20分2、每月底召开科室质控小组会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录3、严格执行医师法、在未取得执业医师资格，不能独立值班、手术、有创操作1、 未按规定召开科室质控管理小组会议每缺一次扣0.5分2、 缺改进工作措施记录每缺一次扣0.5分1、 发现无资格医师独立值班每发生一次扣0.5分2、 发现无资格医师独立会诊每发生一次扣0.5分3、 发现无资格医师独立手术每发生一次扣0.5分4、发现无资格医师独立有创操作每发生一次扣0.5分2、科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进扣1分44、积极引进新技术、新业务,有相关培训内容、讨论、记录和操作规程、有代表科室特色及水平的技术项目1、 有开展新技术、新业务工作培训加5分2、 有开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程加5分5、有“三基”培训计划2 有“三基”培训落实记录有“三基”操作考核记录6、临床路径落实规范6单病种质量控制5 7、危急值管理3、有代表科室特色及水平的技术项目力口5分 1、 无“三基”培训计划扣0.5分2、 无“三基”培训落实记录扣1分3、 无“三基”操作考核记录扣0.5分1、 根据疾病第一诊断应入径而无入径的每一例扌口0.5分 2、 入径病历未按治疗方案执行每一例扣0.5分3、 发生变异病历要进行登记，病程记录中要详细记录并与医嘱相符，其中一项未做到扌口0.5分 4、 根据疾病第一诊断应进入单病种质量控制而无进入的每一例扣0.5分1、 接到危急值报告无应答一次扣0.5分2、 后处置无病程记录一次扣0.5分46

医疗文书55>1、 有运行病历自查情况记录（每月至少10份）2、 有终末病历自查情况记录（每月至少10份）3、住院病历书写规范1、 无运行病历自查情况记录扣1分2、 记录不完善扣1分3、 无终末病历自查情况记录扣1分4、 记录不完善扣1分1、 单项否决病历及W75分病历不能出科室，每出科一份病历扌口0.5分 2、 病历中的缺陷内容要在3至7日内，到病案室进行修正，超期一例扣0.5分。1、有医疗规章制度并执行有诊疗常规并执行有技术操作规范并执行有患者入、出重症监护室标准及规范并执行1、 无医疗规章制度扣0.5分、无诊疗常规扣0.5分、无诊疗常规扣0.5分、扣0.5分2、 未执行医疗规章制度、诊疗常规、诊疗常规扌口一项扌口0.5分、3、 无患者入、出重症监护室标准及规范扣0.5分，未执行患者入、出重症监护室标准及规范一次扣0.5分服务规范2、有合理使用抗生素的规范,使用抗生素要有用药指征。按分级原则用药，无越级用药，治疗用药要有细菌培养与药敏检查结果的支持，预防用药要符合规范1、缺合埋使用抗生素的规范扣1分2、无用药指征扣1分3、未按分级原则用药，有越级用药扣1分4.住院患者抗菌药物使用率不超过60%；门诊患者抗菌药物使用率不超过20%，每增一个点扣0.5分5.治疗用药无细菌培养药敏率不达标扣0.5分6•预防用药不规范扣1分20分3、合理检查、合理用药、合理治疗。检查、治疗、用药要符合临床诊断，病程记录中应体现因果关系，医嘱与病程相符。用药适应症、剂量、疗程和用药途径要符合药品说明书的规定，病程中有记录1、检查、治疗、用药与临床诊断不符，病程记录中未体现因果关系，医嘱与病程不相符1份病历扣1分2、超药品说明书适应症，剂量、疗程一份病历扣0.5分4、严格落实临床用血管理制度医疗核心制度30分1、 医师对规范内容不了解抽查每一人扌口0.5分24、严格落实临床用血管理制度医疗核心制度30分1、 医师对规范内容不了解抽查每一人扌口0.5分2、 无合理使用血液和血液制品的督查记录及处理措施扌口0.5分3、病历出科不合格为单项否决病历每一例扌口3分1、查房次数不足、查房形式不规范扣1分2、病历中缺三级医师查房记录扣1分记录不规范扣1分，未体现理法方药一致性扣1分3、查房内容对疾病的诊断治疗缺乏指导作用扣1分1、 无科主任或副主任医师以上人员主持的病历讨论扌口3分2、 病历讨论未按规定进行，未记录于病历扣2分1、会诊医师不具备会诊资格，每发现一人次扣3分1、 死亡病例未讨论扣1分2、 讨论时间超过规定期限扣0.5分1、 三级查房制度：严格落实查房制度，保证查房次数（住院医师每天查房2次，下班前必须巡视病人，对重点病人进行交班，危重病人床前交班并记录在交班本上。主治医师每天查房1次，每周至少有2次查房记录。科主任、副主任医师以上每周至少查房1次）有记录。2、 疑难、危重病历讨论制度：由科主任或副主任医师以上人员主持，按规定时间进行讨论并记录于病历中3、 会诊制度：会诊医师应为医疗组长以上人员在24小时内完成（平诊）急诊、会诊应在10分钟内到现场4、 死亡病历讨论制度：应在患者死亡1周内讨论，由2、病历中无会诊记录扣2分

科主任或副主任医师以上人员主持，并记录于病历中3、病历中缺讨论记录扣0.5分30分1、未执行首诊医师负责制每一次扣30分1、未执行首诊医师负责制每一次扣0.5分2、首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿现象每人次扣1分3、对疑难病例，首诊医师未请示上级医师每人次扣0.5分4、对病情涉及多个科的患者，首诊医师，未按患者的主要病情收住相应科室每人次扣1分1、早8点未按时晨会交接班每一次扣0.5分2、离岗未告知值班护士去向发现次扣0.5分3、交接班本存在漏交或漏接发现一次扣0.5分4、值班期间遇有重大抢救大型手术未请示汇报发现一次扣1分5、首诊负责制度：落实首诊医师负责制及专病专治原则，按科室流程规范要求,接诊做到合理分流患者。首诊医师不能以任何理由推诿或拒绝诊治患者，如患者病情属其他科室疾病，应转科诊治。在未确定接受科室前，首诊医师要对患者全面负责6、晨会与值班交接班制度：医师要严守工作岗位，必须离岗时要向值班护士说明去向，并携带通讯工具，值班期间遇有重大抢救、大型手术、突发事件，即刻向上级医师、上级领导请示汇报。科室建立医师交接班记录本，每班有记录。（白班下午下班前要进行交班）交接班重点内容：新入院、危重、当日手术、术后三天之内病人，危重病人要做到书面与床头双交接班15分101、医生要熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实科室防范医疗纠纷及事故发生的重要措施，制定科室《医疗差错及事故处理制度》，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科。2、 严格落实危重患者及大型手术患者管理制度，加强对危重病人、大型手术病人的管理，并及时填写危重病人、大型手术病人报告单、上报医务科3、 认真落实告知制度，充分尊重患者权益4、制定科室急危重患者抢救应急预案，熟练掌握，反应迅速,有明确的人员替代制度，并保证联系通讯工具畅通，确保人员按时到位1、严格落实手术审查与审批制度抽查内容：1、 医生不了解发生医疗差错及事故后的报告处理程序每人次扣0.5分2、 医务人员不掌握紧急封存病历程序每人次扌口0.5分3、 未及时对发生的医疗差错及事故进行讨论登记每发生一次扣0.5分4、 医疗差错及事故未及时上报医务科,每发生一次扣0.5分对于科内危重、大型手术病人未及时上报医务科，每漏报一例扣0.5分对告知内容不全面，每人次扣0.5分1、 缺科室急危重患者抢救应急预案扣0.5分2、 抽查科室人员对急危重患者应急预案不熟悉每人次扣0.5分3、 缺抢救设备操作规程扣1分—4、 科室人员不能熟练操作相关抢救__设备每人次扣1分1、未落实手术审查与批准制度每一例扣分2、术前讨论制度：三、四级手围手术期管理制度术要进行术前讨论3、重大、疑难、致残手术及新开展手术，填写《重大手术审批单》4、严格执行“围手术期抗生素使用标准”。术前30分钟至2小时内应预防使用抗生素，术中手术时间大于3小时或失血量大于1500ml应追加一次抗生素，术中按照手术切口使用抗生素，I类切口不使用或24小时之内停用抗生素，11类切口48小时内停用抗生素，111类切口抗生素使用3至7天停药。1、术前：应对患者的诊断、手术适应证，术式选择进行充分评估，特别注重患者其它系统并发症和所涉交叉学科。各种知情同意落实到位，手术前各项检查无误。择期手术患者，手术医师和麻醉医师应在术前一天与患者或代理人交代手术和2、三、四级手术未进行术前讨论每一例1扣分3、重大、疑难、致残手术及新开展手术未填写《重大手术申请单》每一例扣1分4、每月抽查2份围手术期病历，发现一

份不合格的扣一份，扣完为止。1、未严格按照术前准备进行评估，未落实知情同意，未进行各项查对，无术前谈话内容记录的视其情况酌情扣分。2、未按规定操作，未及时与家属或委托人进行沟通，告知的不得分。核手术科室O2麻醉有关事项。2、 术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。3、 术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。4、 手术全过程应及时、准确地记录在病历中，认真填报《手术安全核查表》与《手术风险评估表》，规避手术风险。麻醉复苏后或ICU病人回病房必须有交接记录。5、 建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。3、术后无手术医师查看病人相关记录不得分，4、手术过程记录不及时，描述不清楚酌情扣分。5、无术后患者评估不得分，无送返病房交接记录不得分。6、无“非计划再次手术”相关分析记录不得分。1、 实行手术四级管理制度。2、 建立科室手术医师资格分级授权管理制度与规范，责任到每一位医师，有定期能力评价与再授权的机制。严禁未授权越级手术。3、 特殊手术严格执行科主任、医务科、院长三级审批制度。1、未实行手术分级管理制度的不得分。2.发现有违规越级实施手术不得分。3、未执行审批制度不得分科室质量与安全管理小组工作计划日期：年月日时间：时分地点：主持人：参加人员：日期：年月日时间：时分地点：主持人：参加人员：日期：年月日时间：时分地点：主持人：参加人员：1月科室质量与安全管理小组自查整改记录自查时间：自查人员：项目存在问题整改措施整改时间及结果病案质量处方追踪住院日期超过30天、15天再入院手术质量与安全管理规范：其他与本专业质量与安全有关的内容相关科室围手术期预防感染

2月科室质量与安全管理小组自查整改记录自查时间：自查人员：项目存在问题整改措施整改时间及结果病案质量处方追踪住院日期超过30天、15天再入院手术质