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文档简介

门急诊病历的书写一 、 诊 病 历 门由医应就完 成。（ 一） 门 病 的 容 及 基 本 求.门病内容 包门 首 页封 历 录 检报单、医影检料。2.门册容患、性 年 工 住 址史等。3.门历门封姓性 别等项 目求入院）清。4.门病录初历录诊病 历。应 书 写标题。5.抢救 危重 患者 时， 当 写 救 录 救 者 时 ， 记录经亡和断。6.对法 定传 染病 ，应 明 苗 告 况 。.诊 历 长 4m、宽 15cm、中 折 叠 m。 叠 左 侧 粘 续页右贴检。续 页长 20cm、宽 15cm。（二）门诊 病录与式1. 就诊 时年 、）别2. 主 诉3. 现病 史4. 既往 史要 的病史5. 阳性 体必 要阴体征6. 辅助 检果7. 初步 诊门 诊诊求诊或后的 次 复诊确。诊断病的。8. 治、理意 见：疗分行 列药品1应名、进措议方 。. 师 签可 辨认全）。二急病历 急历诊医写当者时完 成。（ 一） 急 病 的 容 及 要 求.内包急 历 首病 历录 单 学 像 。.首内括者、、年月 、、状、 职、作单位住药敏等。3.首（诊 封 面姓 名、 性一 目 按 院病写。4.就 诊 时 间 应 当 具 体 记 录 到 分 钟 。5.抢 救危 重患 者时 ，应 抢 时 生 体 书 救 。.对 入 诊 察 患 者当 观 期观 记 。.对 定 染 ， 明 疫告 。.纸 规 同 诊 。（ ） 急 病 记 格 式.就时、、分、 急别2.主 诉3.现 病 史4.既 往史 及重 要 的相 关病 史5.查 体： T、、 R、BP， 要 录 性 征 必 的 阴 征.辅 检 结 果.初 诊 断.处 意 与 建 议.医 签 （ 可 认 全 ）二 、 诊 抢 病 历（ ） 急 抢 病 的 要 求 与 容.病 书 要 及 、 确 全 。22.病 历 记 录 的 内 容 及 要 求 基 本 同 急 诊 病 历 记 录 。 但 应 迅速 、 详 细病和施效亡应 经过亡死。3.病 历门 书 写使历 。专 用内容成（1）生体 趋 图 包 体 、 脉 搏吸 、。（2）医单 记 抢 医 嘱（相 于 时 嘱 ）。（3）急 诊 病 历 记 录 及 抢 救 记 录 （ 相 当 于 病 程 记 录 。（4）检 结 会 （ 输 单 各 谈 签 单 、 手术作单验粘等。（5）护 理 记 录 单 。（ 二） 急 抢 病 记 录 格 式1.间 （月 、时 、、急 别2.主代 ）3.现病 史4.既及 重相 史5.查： T、PR、,主及体征6.辅助检果7.初步诊断8.抢救 措施9.医师可的）10.病情及步的录、 急诊 留病 历） 急诊历求 急本录 ,但、 简扼要、 。） 急 留病 的 内 容31.生命 体征 趋势 图2.医嘱 单3.急诊 留观 记录 及

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