肾动脉狭窄的诊断和治疗的中国专家共识

肾动脉狭窄的诊断和治疗的中国专家共识1．前言肾动脉狭（是继发性高血压的最常见原因之一发性动脉炎动脉粥化和肌纤维发育不良FMD是RAS的常见病因。在20世纪90年代前，大动脉炎是我国肾动脉狭窄的首位病因。但近十几年来，动脉粥样硬化性RAS已取代大动脉炎成为目前首要病因。与近年来我国动脉粥样硬化性疾病发病率升高的趋势相符。2．流行病学年龄岁的人群中有诊断意义RAS总发生率约为脉疾病患者）中的发病率较高。在接受心导管检查的同时接受肾动脉造影发现有意义的肾动脉狭窄（≥50%）的发生率约为11～18%。肾动脉粥样硬化性狭窄是一种进行性的疾病重度狭窄合并有糖尿病高血压的患者中更易发生肾动脉。3．RAS的后果（）肾血管性高血压肾血管性高血压是继发性高血压的第2是度与高血压并无线性关联。（）终末期肾病（ESRD）有研究分析了近2因ERD最终接受透析治疗共计中8（12由RAS引起的ESRD根据目前资料尚无法完全界定RAS对ESRD影响。也没有资料显示有多少RAS患者因为RA的原因最终需要透析治疗。（）肾脏萎缩肾脏萎缩是RA的一种直接后果，与病变的严重程度和进展相关。出现肾脏萎缩的患者临床上表现为进展性肾功能不全。进展的RAS患者的临床预后较差（如肾功能衰竭、肾体小以及生存率降低）（）反复发作的肺水肿RA发或的侧RAS患者可能表现为容量负荷过重。单侧RAS患者也能因为血管紧张素介导的血管收缩可引起左室后负荷的加，发生肺水肿。（）心血管事件的风险增加RAS患者心血管事件风险较高的原因可能是全身动脉粥样硬化负荷的水平较高较重。严重RAS患者由于血管紧张素Ⅱ，使周围动脉血管收，诱发冠状动脉缺血。（）无症状S在接受冠状动脉造影和外周血管造影的患者中存在有大量的无症状RAS，无症状的RAS也是RA的一个临床表现。与无RAS的人群相比，无症状RAS患者的预后较差，其预后与RAS的程度相关。有研究发现，心导管术中偶然发现的无症状性、重度≥75%的年生存率为57%，而非重度RAS为89%。目前没有对比良好的性、随机对研究以评价无症状性肾动脉疾病患者介入疗法（或相关药物治疗）的相对风险和获益，因此对这些干预手段的疗效还有争议。4．提示RAS的临床情况出现以下几种情况可能提示有RAS。（）以下几种高血压表现：a)在30岁之前出现高血压或55岁之后出现严重高血压；b)急进性高血压（既往可控制的高血压突出现持续性的恶化）；c)顽固性高血压（当联合应用足量的包括利尿剂在内的3种降压药物时，仍旧难以达到目标血压；)恶性高血压（合并有包括急性肾功能衰竭、急性失代偿性充血性心力衰竭或新发的视神经或其他脑神经病变及III~IV的视网急性靶器官损伤的高血压）。（）当应用ACE或ARB类药物出现新发的氮质血症或肾功能恶化（血肌酐升高大于50％）（）存在难以解释的肾萎缩或双侧肾脏大小差距超过1.5cm（）突然出现的难以解释的肺水肿5．诊断手段推荐使用双功超声、计算机断层扫描血T像（核磁共振动脉成M）三种无创手段A的影像学诊断，当临床上高度怀疑而无创检查不能得出可靠结论时，可应用血管造影来确诊RAS。目前经导管血管造影术的适应证是有RAS的临床表现而无法进行创检查，或有床症状且得者同意并备接受外动脉或动脉造检。对于后一种情况，建议对存在RAS的高危患者在冠状动脉造影的同时进行肾动脉造影。肾动脉双功超声检查的准确性依赖于操作者的水平，并受患者的体型和是否有肠胀气的影响，但简便易行。CTA目前较MRA具有更高的空间分辨率而且更易操作，但是由于需要应用碘化造影剂，限制了其在肾功能受损患者中的应用。以钆为显影剂的MRA能够在更少损伤肾脏的情况下对肾动脉、外周血管、肾实质甚至是肾功能提供较好的结果，但费用较高，无植入了金属支架的患行显像。将MRA和C与经导管的DSA相比（以上）和诊断价值在大多数血管段均无明显异，观察者之间和不同形态的病变间的一致良好。确诊RAS。卡托普利核素显像适用于广大的人群但其对于肾血管疾病的亚组人群意义较小，对于严重的氮质血症、双侧肾动脉狭窄或仅单侧肾脏有功能的RA患者，其应用价值受到一定的限制。6．药物治疗AC剂和钙拮抗剂可以有效控制RAS者有滞剂也可以使RAS患者的血压降至目标水平。但药物治疗对于进展期粥样硬化性肾动脉疾病的益处在于包括戒烟、治疗其血脂和服司匹林的综疗。血管紧受体抗剂（ARB也可以降低者压，但其果还要大规模随机试验的证实。合并的高血压患者应根据我国的高血压指南进行治疗。β阻滞剂是治疗R所致高血压的有效药物制剂可以有效治疗单侧RAS侧RAS、孤立肾的RAS或失代偿性的充血性心力衰竭的患者中应用ACE抑制剂或ARB有可能导致急性肾功能衰竭。短暂的肾功能改变原因可能是多方面的。有些患者在应用A或ARB的前两个月血肌可轻度升（升<30药过程中血肌酐升幅>50%，则为异常反应，提示肾缺血。此时应停用ACE抑制剂或ARB，并除外是否存在RAS或其他情况。若能找到肾缺血原因并设法予解除后，则可再次应用ACE抑制剂或AB，否则不宜再用。7．血运重建治疗（）介入治疗的适应证介入治疗适用于：①有显著血液动力学异常、合并下述情况的RAS患者：急进性高血压、顽固性高血压、恶性高血压、合并不明原因单侧肾脏缩小的高血压以及不耐受药物治疗的高血压；②合并进展性慢性肾脏疾病的双侧RAS或孤立肾的RAS患者；③有显著血液动力学意义的RAS患者以及合并RAS的不明原因、复发性充血性心力衰竭或不明原因的突发肺水肿患者；④合并不稳定性绞痛的、有血液动力学意义的RAS患者。（）外科治疗硬化性RAS患者。合并延伸到节段动脉的复杂病变患者以及有巨大动脉瘤的动脉粥样硬化性RAS或FMD患者，或多个小肾动脉受累或主肾动脉的主要分支受累的患者。8．对血管成形术患者的随访内容（）临床事件RA患者的心血管死亡率高于无RAS加作能全粥化性病，以及伴有冠动脉和脑管疾病，是仅仅血。肾动脉成形术血肾功能善只能作为心事件替代物。判断肾脉干后的效果应将床事作为标准”。应包括的死率、心血管死亡和非致命性心血管事件等床事件作为治疗的最终目标。（每次测量血压时，必须记录病人正在服用的抗高血压药物和剂量。（）肾功能评价以治疗后肌酐率（GR）作点定义的指标是失和“收。但是认干预不在GFR绝对值的变化，还可以表现在GFR进行性下降的病人肾功能稳定或下降速度减缓。换而言之，在干预后的不同时间段评价肾功能，肾功随时间的变趋势价治疗效果样有和有价值估前和干预功能下降势。因为血管成形术即刻测受造影或围手术脱水状的影响，肌酐来肾功能在干预后星期以上进行。在发现RAS之后，有必要在干预前和干预后进行序列GFR测定，观察肾功能的变化情况。病人在治疗随机前3个月以上的时间内应至少有>5次的有效的GFR数据。随访资料应在治疗后≧1星期的规定时间段内获取，在观察期间至少在3个月内记录足够数据，价治疗效果。试验过中若病恶，应在多的时加测定GFR或血肌酐)。尽可能报道长期的随访和晚期资料。9．结论尽管些年在此域已行大量的究，但仍多疑问其治疗方面非常大仪肾动脉的治疗需要有RAS导致或加重高血压肾不全的证。在冠状造影时发的RAS仅是一种影像学表现，没有病理学意义需要随访功能评价来判是否有干指征。这分患者我要一个性以评价应采取何种治根