要命的主动脉夹层的急诊处置_第1页
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要命的——主动脉夹层的急诊处置发生急性主动脉夹层的患者大多是60-80岁的男性，体循环高血压是急性主动脉夹层最重要的易感因素。72%的患者有高血压病史，31%的患者有动脉粥样硬化病史。分型现在有两个不同的解剖系统可用于主动脉夹层的分型，分别是DeBakey分型系统和Daily(Stanford)分型系统。Stanford分型系统应用更为广泛。在这种分型系统中，涉及升主动脉的夹层，无论在什么部位发生初始的内膜撕裂，均为A型，所有其他夹层均归为B型。相比之下，DeBakey系统分型是基于夹层的起点，1型源于升主动脉并至少扩展至主动脉弓；2型源于升主动脉且局限于升主动脉；3型源于降主动脉并向近端或远端扩展。夹层的类型和病因急性A型主动脉夹层是外科急症，急性B型主动脉夹层通常不需要紧急手术，除非患者出现并发症，例如终末器官灌注不良、顽固性疼痛、假腔迅速扩展以及即将破裂或明显破裂。1.升主动脉夹层(A型)急性A型主动脉夹层是外科急症，因为患者很可能会发生危及生命的并发症，例如主动脉瓣关闭不全、心包填塞、脑卒中、明显破裂和心肌梗死。若症状发作后未行手术干预，则早期死亡率高达每小时1%-2%。确诊A型夹层后，只有预期寿命＜1年的患者才可以不实施手术，出血性脑卒中是紧急手术的相对禁忌证。2.降主动脉夹层(B型)B型夹层的初始治疗一般采用内科方法，手术仅用于出现夹层并发症的患者，例如夹层扩展及灌注不良。但越来越多的医生都开始考虑在灌注不良之前抢先对B型主动脉夹层采取腔内治疗，此举有可能会降低远期主动脉扩张的发生率。一些医生提出，对于无灌注不良或其他并发症的急性B型夹层患者，腔内干预有可能会改善长期结局，因为其可改善真腔与假腔的关系，并消除可能会在不治疗时促发远期并发症和死亡的解剖结构。但这些研究的总体结果表明最佳疗法是B型夹层并发症的针对性方法。紧急内科治疗主动脉夹层的紧急内科处置包括镇痛，以及给予降低血压并降低左室收缩速度的心率控制治疗，以减少主动脉剪应力并尽量减少夹层延伸趋势。1.心室率和血压的控制心率控制治疗旨在降低左心室收缩速度，从而降低剪应力并最大程度地减缓病变进展[6]。常用方法为静脉输注β受体阻滞剂。收缩压应降低至患者可耐受的最低水平，并且不影响精神状态和尿量，一般是降低到100-120mmHg。初始治疗通常包括静脉输注β受体阻滞剂，使心率降至60次/分钟以下。艾司洛尔可在急性情况下使用，因为其半衰期短并且能够调整剂量至起效250-500μg/kg负荷剂量，经1分钟给药，然后以25-50μg/(kg·min)的速度输注；最大剂量300μg/(kg·min)]。不能耐受β受体阻滞剂的患者可以使用地尔硫卓或维拉帕米。如果β受体阻滞剂未能充分降低收缩压，可予联用静脉尼卡地平、ACEI、维拉帕米或地尔硫卓等。不应使用其他直接血管扩张剂(如肼屈嗪)，因为它们会增加主动脉壁的剪应力且更难精确和可逆地控制血压。2.镇痛通常可予静脉注射阿片类进行镇痛治疗，常用

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