贵州省县级中医院重点专科建设验收资料

-5-贵州省县级中医院重点专科建设验收资料医疗机构名称：考核专家签字：检查日期：年月日考核内容考核要点考核方法资料准备备注一、基本设置。（10分）1.1科室独立设置，纳入医院重点学科建设。在医院发展规划、重点学科建设等文件中明确骨伤科的建设规划，有特色专科的建设规划，特色专科建设经费专款专用，并按计划足额投入经费。查医院相关文件及财务专项账目，无相关文件或仅有文件但未按要求建设和投入经费，此项不得分。拟定医院发展规划（含重点学科建设规划）（院办公室牵头、财务、人事、医务、医改、护理、设备、院感、信息等职能部门配合完成）。科室发展规划（特色专科的建设规划）（重点科室、医务科指导完成）。3.建设经费专款专用，并按计划足额投入经费（财务科、重点科室配合完成）。1.2床位设置1.2.1特色专科医疗用房符合标准要求：（1）设置特色专科门诊诊室和必要的辅助科室。（2）专科床位数≥20张，或者高于医院设置病床的临床科室的平均床位数。查看医院文件和现场检查，未设特色专科门诊诊室和必要辅助室扣1分；查实际开放床位，床位数每少1张扣0.2分，扣完为止。1.下发门诊设置文件（重点专科门诊）（院办、医务科配合完成）。2.辅助科室设置（医院简介）（院办）。医院2018（1）号文件（岗位设置已经明确床位数）（院办、人事科）。1.3信息系统建设（1）拥有计算机的数量能够满足工作需要。（2）建立数据库，内容包括：骨伤科业务工作信息、病人信息、医疗质量监测信息。现场检查计算机数量不满足工作需要扣1分；未建立数据库不得分；数据集内容缺一项扣0.5分，扣完为止。各专科业务工作信息、病人信息、医疗质量监测信息已经具备（信息科负责维护）。二、人力资源配置（10分）2.1人员配置2.1.1人员结构能满足特色专科诊疗、研究工作的需要（1）中医类别执业医师占执业医师比例≥70%。（2）具有大专以上学历的医师占医师总数的50%以上。（3）至少有1名55岁以下、中医或中西医结合专业副高职称以上的学科带头人和3名本科学历以上的专科学术骨干。查阅人事技术档案及医院职工花名册。中医执业医师比例每下降5%扣0.2分，扣完为止；大专以上学历每下降5%，扣0.1，扣完为止；无中医或中西医结合专业中级职称以上的学科带头人扣0.5分；无大专学历以上的学术继承人扣0.5分，每少1名扣0.2分。1.人事技术档案（重点科室、人事科指导完成）。2.医院职工花名册（中医执业医师比例）中医类别执业医师占执业医师比例≥70%；具有大专以上学历的医师占医师总数的50%以上。（人事科）。3.学科带头人和专科学术骨干（科主任+3名医师）（重点专科、医务科指导完成）。急诊科、重症医学科缺学术带头人2.2人才建设2.2.1充分发挥本特色专科老中医专家的业务指导作用，并开展本专科诊疗技术和学术经验的传承工作。2.2.2制定并认真实施特色中医专科人才的培训计划：（1）每年安排进修≥1人，每人进修时间不少于6个月。（2）学科带头人每年组织院级以上学术讲座≥2次。2.2.3加强特色专科科室医务人员的“三基”培训与考核，全体人员每年均达到继续教育有关规定要求。未开展本专科诊疗技术和学习经验传承扣2分，开展不到位酌情扣0.5-1分；无人才培训计划扣4分；未安排人员进修或时间少于6个月扣1分；学科带头人无学术讲座扣1分，每年少1次扣0.5分；查阅建设期间科室专业技术人员“三基”培训与考核，继续教育学分证书等，每1人不符合规定要求，扣0.2分。1.开展本专科诊疗技术和学习经验传承人才培训计划（师承工作资料）（重点科室、医务科指导完成）。2.安排人员进修（制定进修计划、收集进修人员资料）（重点科室、医务科）3.学科带头人学术讲座（7个重点科室负责人每人每年2次）（医务科）4.加强特色专科科室医务人员的“三基”培训与考核（重点科室、医务科指导完成）。5.全体人员每年均达到继续教育有关规定要求（医教科）。目前只有妇科、脾胃病科具备三、设备配置（20分）3.1基本设备设施共用与专用的诊疗设备能够满足临床开展业务工作的要求，配备必要的中医专科诊疗设备。必配设备：病房基本设备（石膏剪石膏锯手术器械及器械车水温箱普通针具灸疗设备罐疗设备中药外治设备推拿设备颈椎牵引设备腰椎牵引设备小夹板设备中医光疗设备中医电疗设备超声治疗设备中医磁疗设备）。查阅三年建设周期以来医院与专科相关的诊疗设备清单和专科设备领物单并现场查看各项设备是否符合要求。设备不能满足临床开展业务工作要求，扣12分，必配设备缺一项扣2分。统计各科室设备，不足的上报医务科作全院规划。（各科室统计、医务科汇总）3.2设备管理（1）科室开展治疗设备使用前的操作规范化培训，有专人负责维护和消毒。（2）有使用中质量控制及故障记录，包括进行定期检修、保养、安全评估及考核情况。（3）药品、一次性医用耗材的管理和使用有规范的记录。现场查看。科室未开展操作规范培训扣0.5分，无专人维护及消毒扣0.5分；无设备质量控制及故障记录扣2分，不完善处每处扣0.5分；设备完好率达不到80%及设备使用率达不到60%扣2分；药品、一次性医用耗材的管理和使用无规范记录扣3分，记录不规范酌情1-1.5分。培训计划、记录、照片、课件资料；专人负责按质控要求管理。（各科室）四、医护人员医疗技术及临床专科能力建设（36分）4.1医疗技术水平4.1.1具有特色专科的中医诊疗优势：（1）特色专科中医药治疗率:门诊≥80%、住院≥70%。（2）至少有一项专科的特色疗法，并有明显的临床效果。（3）至少有一项专科的院内中医药制剂，且使用率占该专科就诊人次的50%以上。（4）积极应用中医非药物治疗，开展中医康复治疗工作。查资料、门诊处方、出院和在架病历，查制剂室制剂。专科中医药治疗率每下降5%，每项扣1分，扣完为止；无专科的特色疗法全扣，无明显临床疗效，酌情扣0.5-1分；无专科的院内中医药制剂全扣，中医药制剂的使用率每下降5%，扣0.5分，扣完为止；未开展中医康复治疗工作全扣。中医优势病种诊疗方案及方案在病历中体现；中医治疗率达标；特色项目；非药物治疗率；（各科室）4.1.2具有较强的特色专科的临床服务能力：（1）特色专科门诊量逐年增加，年增长率≥5。（2）特色专科出院病人数逐年增加，年增长率≥5。（3）特色专科病床使用率≥80%。（4）特色专科平均住院日低于同级同类医院。（5）收治特色专科人次占所在科室收治人次的50%以上。查医院年报表、出院病历及有关资料。门诊量年增长率每下降1%扣0.5分，扣完为止；出院病人数年年增长率每下降1%扣0.5分，扣完为止；病床使用率每下降1%扣0.5分，扣完为止；平均住院日高于或等于同级同类医院扣2分；收治特色专科人次未达要求扣1分。统计工作报表（医务科、各科室）4.1.3具有较好的特色专科的医疗技术水平：（1）实行中西医双重诊断，执行相关诊断标准，特色专科诊治水平超过同级别同区域医院的专科诊治水平。（2）研究制定诊疗技术规范，突出中医药诊疗方法的运用。（3）有关医疗指标达到标准要求：疾病诊断准确率≥90%、甲级病历率≥90%、处方合格率≥90%、特色专科治愈好转率≥70%。查医院年报表、出院病历及有关资料。未执行相关诊断标准或诊治水平达不到要求不得分；无特色专科诊疗技术规范全扣，中医药诊疗方法不突出酌情扣0.5-1分；医疗指标每项1.5分，每下降5%扣0.5分，扣完为止。病历体现及工作报表（各科室、医务科）4.1.4具备特色专科的临床护理特色和能力：（1）熟练开展特色专科的辩证施护工作。（2）建立特色专科的护理常规和护理操作技术规范。（3）积极开展特色专科的健康教育工作。查资料、病历，现场考核2名护士有关护理常规的内容。未开展辨证施护工作不得分；辨证施护不全面、不准确酌情扣0.5-1.5分；无专科特色护理常规和护理操作技术规范不得分；现场考核1人不合格扣1分；未开展特色专科的健康教育工作不得分，工作不到位酌情扣0.5-1.5分。护理记录体现（各科室、护理部）4.2临床专科能力要求4.2.1能够诊治的常见病种和疑难病种：四肢骨折 脊柱骨折颈椎病 胫骨平台骨折腰椎间盘突出症 四肢骨折关节脱位骨性关节炎腰椎管狭窄症单纯性胸腰椎骨折抽查病历、医护人员。常见病种、疑难病种开展不全面，缺一项酌情扣0.1-0.2分；未开展中医医疗技术、关键诊疗技术和手术不得分；缺一项扣0.1-0.2分。抽查医护人员各3名，未掌握中医医疗技术，每人每项扣0.2分；工作报表统计病种（医务科）4.2.2开展常用中医医疗技术：理筋脱位整复骨折整复夹板固定石膏固定 牵引 练功康复针刀 科室统计（医务科）4.2.3开展关键诊疗技术或手术：（1）四肢骨折脱位切开复位内固定术（2）外固定支架术（3）人工髋关节置换术（4）腰椎后路钉棒系统内固定术（6）病灶清除术工作报表统计病种（医务科）五、医疗服务（10分）5.1服务流程（1）医疗服务流程中各相关环节接口衔接紧密。（2）特殊治疗、用药前应详细告知患者注意事项，取得患者配合，侵入性操作必须获得病人或授权委托人签写的知情同意书。现场检查。医疗服务流程各相关环节接口衔接不畅酌情扣0.5-1分；抽查运行病历及相关记录，未获得病人或授权委托人签写的知情同意书不得分；病历体现（各科室）5.2服务功能（1）开展患者随访并完善随访制度。（2）重点病种的出院患者随访率大于50%。（3）开展中医药文化推广普及工作，体现本专科中医药文化特色。（4）承担对口支援乡镇卫生院工作。制度不得分；落实不到位酌情扣0.5-1分；重点病种的出院患者随访率每低5%扣0.2分，扣完为止；未开展中医药文化推广普及工作不得分，开展效果不好，酌情扣0.5分。（各科室、医务科、护理部）5.3医德医风（1）建立医德医风及职业道德建设的相关制度并认真实施。（2）无违法、违纪、违规事件发生。（3）门诊及住院患者的满意度达到85%以上。未建立制度不得分；制度执行不认真酌情扣1-2分；有违法、违纪、违规事件不得分；满意度每低5%扣0.5分，扣完为止。政工科六、医疗质量管理（14分）6.1建立健全各项规章制度、岗位职责制定特色专科医疗质量控制制度，并设专兼职质控人员。查资料。无质控制度、未设专兼职质控人员各扣1分。医务科、质控办6.2规范医疗指标特色专科各项医疗指标有登记，有年度分析、比较、改进措施。查资料。无医疗指标登记全扣，无年度分析、比较急改进措施，每项扣1分。医务科、质控办6.3认真执行医疗管理与安全的核心制度，有效防范、控制医疗风险，提高诊疗质量。（1）特色专科的病案、处方、输血、院内感染有定期检查、分析、整改的措施和奖惩办法，并落实到位。（2）认真有效地组织实施18项核心制度。