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门诊结果未及时回报原因分析——鱼骨图人员检验人员审核结果慢责任心弱未重视人员少标本量大医生患者信息模糊申请单不规范漏项目标本发放结果慢少采血采血管不符采血量不够、凝固结果异常复查危急值不合格标本拒收缺乏培训流程扫码采血新进人员采血流程不熟悉产科门诊无扫码仪器试剂短缺失效LIS系统故障仪器故障更换配件操作失误无备用仪器日常维护保养未固定人员病房门诊未分开真因患者二次排队采血慢中午接收标本未做原因分析——鱼骨图值班人员未及时检验人员少工作懒散环境住院急查项目多门诊患者多住院标本集中送检停水停电仪器试剂缺失错误保养维护岗位分工不精细急诊病人多危重病人多病人扎堆采集标本晚未制定完成标准真因排班不合理未按实际工作排班缺乏意识编号特性要因图中的原因圈员打分情况总分排名选定问题点中原因小原因丁玲慧姣李环晶晶子硕丽真秀玲1门诊结果未及时回报检验人员出结果慢
3
2
2
2
3
2
2
16
12
2发放结果慢
5
4
3
4
5
4
4
29
3★3医生患者信息模糊
2
1
2
2
2
1
1
11
16
4申请单不规范
1
2
11
1
1
1
10
175结果异常复查
2
2
3
2
2
2
2
15
13
6危急值222223215137采血量不够、凝固
1
1
1
1
1
1
1
7
20
8缺乏培训少采血
4
4
5
3
3
3
4
26
5★9采血管不符
4
4
5
3
3
3
4
26
5★10不合格标本拒收
1
1
1
1
1
1
1
7
2011采血慢患者二次排队
5
5
4
4
5
4
5
321★12新进人员采血流程不熟悉
2
1
1
1
1
1
1
8
19
13产科门诊无扫码432344424714病房门诊未分开333234321815仪器故障更换配件2111112918无备用仪器211111291816操作失误211111291817鱼骨图的要因评价表编号特性要因图中的原因圈员打分情况总分排名选定问题点中原因小原因丁玲慧姣李环晶晶子硕丽真秀玲1中午接收标本未做未及时检验未制定完成标准4
4
43
35
4274
★
2人员少2
3
3
2
3
3
2
18
10
排班不合理岗位分工不精细2
2111121017
34未按实际工作排班4
4
5
5
3
5
5
31
2★5住院急查项目多急诊病人多
2
2
2
22
22
1414
6危重病人多331212113157门诊患者多2
2
3
3
3
2
2
17
11
8住院标本集中送检采集标本晚
23
3
3
4
2
3
20
9
9保养维护缺乏意识
34
5
33
4
3
25
6★10试剂错误
12
11
11
1
8
19
11缺失
12
1
1
1
1
1
8
1912停水停电1111111720鱼骨图的要因评价表真因 数目百分比(%)累计百分比(%)患者二次排队6926.426.4未按需排班6324.150.5发放结果慢5219.970.4未制定完
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