急性胰腺炎专题知识讲座

急性胰腺炎专题知识讲座急性胰腺炎专题知识讲座第1页概述是胰酶在胰腺内被激活引发胰腺组织本身消化化学性炎症为消化系常见急腹症，可累及胰腺周围组织以及远处器官及系统发病前无胰腺功效受损情况，痊愈后绝大多数患者胰腺功效和结构可恢复正常经典急性胰腺炎可引发腹痛和胰腺外分泌功效障碍急性胰腺炎专题知识讲座第2页急性胰腺炎分型轻症急性胰腺炎（MAP

mildacutepancreatitis）胰腺充血水肿无坏死，多为轻微自限性过程重症急性胰腺炎（SAP

serveracutepancreatitis）胰腺出血坏死，病情凶险，进展快，常引发严重并发症，死亡率高达5~10%急性胰腺炎专题知识讲座第3页急性胰腺炎专题知识讲座第4页病因和发病机制常见病因

胆石症胆道结石胆道微结石酗酒共同通道学说

急性胰腺炎专题知识讲座第5页病因和发病机制胆道疾病

我国最常见病因胆道结石、蛔虫、感染共同通道学说胆道梗阻/括约肌痉挛，胆管压力升高→胰管Oddi氏括约肌松弛胆道胰腺共同淋巴管细菌毒素、胆酸、非结合胆红素、溶血卵磷脂经过交通支进入胰腺共同通道学说

急性胰腺炎专题知识讲座第6页病因和发病机理酗酒和暴饮暴食乙醇可致胰腺外分泌增加，大量饮酒刺激Oddi氏括约肌痉挛，十二指肠乳头水肿，胰液排出受阻酗酒者易引发胰液蛋白沉淀，蛋白栓子阻塞胰管暴饮暴食引发胰液分泌旺盛，十二指肠乳头水肿，括约肌痉挛，胰管压力增高急性胰腺炎专题知识讲座第7页病因和发病机理手术与创伤内分泌与代谢障碍高脂血症感染药品本身免疫性特发性急性胰腺炎专题知识讲座第8页病理生理—胰腺本身消化理论激活级连反应激活级连反应急性胰腺炎专题知识讲座第9页病理生理-全身系统性损害全身炎症反应综合症

(systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS)炎症因子,激活胰酶血管壁损伤、管壁渗透性↑、血栓形成微循环障碍胰腺缺血细菌易位局部和/或远处感染血管活性肽和心肌抑制因子心衰和休克卵磷脂酶造成微血管炎ARDS急性胰腺炎专题知识讲座第10页病理

间质炎症胰腺肿大，病变累及个别或整个胰腺显微镜下以间质水肿和炎细胞浸润为主,可发生轻微局部脂肪坏死，但无出血胰腺组织坏死胰腺肿大质硬、腺泡及脂肪坏死、血管出血、血栓、坏死假性囊肿、脓肿腹膜炎、胸膜炎、ARDS、DIC急性胰腺炎专题知识讲座第11页临床表现(总体)常在暴饮暴食或饮酒后发生急性腹痛MAP

症状轻，自限性，病程1周SAP症状重，进展快各种并发症，死亡率高病程2—3周急性胰腺炎专题知识讲座第12页临床表现症状腹痛 为首发特征性表现部位：中上腹并放射至腰背部束带状痛，少数放射下腹部或肩部性质：急性、猛烈（刀切样，毁灭样、绞痛）、连续性，数小时后疼痛到达高峰体位：前倾坐位或屈膝侧卧位急性胰腺炎专题知识讲座第13页临床表现恶心、呕吐90%腹胀发烧SAP高烧常见低血压或休克SAP常发生水电酸碱失衡 脱水、代酸、低钾、低钙

急性胰腺炎专题知识讲座第14页临床表现体征MAP 上腹压痛，无腹肌担心，生命体征稳定SAP

P↑＞100/min、BP下降、呼吸困难、T↑上腹部压痛、肌担心、反跳痛腹胀如鼓、肠鸣音↓、腹水征阳性（血性）胁腹部瘀斑（Grey-Turner征Gullen征）急性胰腺炎专题知识讲座第15页并发症局部并发症

胰腺脓肿发生在SAP，起病2-3周后，临床表现为高热、腹痛、上腹肿块、毒血症状胰腺假性囊肿-胰腺周围包裹性积液 发生于SAP，发病3—4周后胰源性腹腔积液急性液体积聚急性胰腺炎专题知识讲座第16页并发症全身并发症消化道出血败血症多脏器功效衰竭ARDS、急性肾功效衰竭、心力衰竭、胰性脑病慢性胰腺炎血糖升高凝血异常急性胰腺炎专题知识讲座第17页试验室检验

血清淀粉酶诊疗急性胰腺炎最常见指标超出正常值3倍—确诊起病后6—12小时开始升高，24小时达高峰，48小时开始下降，连续3~5天 淀粉酶升高还可见于其它急腹症，但普通不超出正常值2倍血淀粉酶升高程度与病情轻重不一致MAP能够显著升高，而SAP可正常或降低并非全部急性胰腺炎淀粉酶均升高急性胰腺炎专题知识讲座第18页试验室检验尿淀粉酶

影响原因多，仅供参考尿淀粉酶在发病后12－14小时开始升高，维持时间较长，连续增高时间可达1－2周，适合用于就诊较晚病例正常尿淀粉酶为80－300苏氏单位／小时，超出300单位／小时有诊疗价值血淀粉酶升高而尿淀粉酶正常,应考虑少见巨淀粉酶血症胸腹水淀粉酶含量显著增高淀粉酶同工酶胰型淀粉酶急性胰腺炎专题知识讲座第19页试验室检验

血清脂肪酶﹥正常值3倍有意义

常在病后24—72小时开始升高，连续7-10天对病后就诊较晚急性胰腺炎有互补诊疗价值WBC↑SAPWBC>18*109C反应蛋白(CRP)

SAP显著增高急性胰腺炎专题知识讲座第20页试验室检验生化检验血糖↑

多为暂时性。其发生与胰岛细胞破坏，胰岛素释放降低，胰高血糖素增加及肾上腺皮质应激反应相关血脂↑ 主要血清TG↑血清胆红素↑ALT↑ALP↑血清白蛋白↓血钙↓发生在SAP，低于1.7mmol/L则提醒预后不良急性胰腺炎专题知识讲座第21页影像学检验X线腹部平片

可观察有没有肠麻痹，并有利于排除其它急腹症提供支持急性胰腺炎间接征象:哨兵攀征（Sentineloop

）:邻近十二指肠或小肠节段性扩张结肠切割征（Coloncut-off

）横结肠痉挛而其邻近结肠胀气扩张麻痹性肠梗阻胰腺区液气平面胸片胸腔积液,膈肌抬高,肺不张,肺间质炎,肺水肿急性胰腺炎专题知识讲座第22页影像学检验B超检验 观察有没有胆石、胰腺大小和形态，并对发觉腹水、胰腺脓肿、假性囊肿颇有帮助受肠胀气影响大,诊疗价值有限急性胰腺炎专题知识讲座第23页影像学检验CT检验

有主要价值对诊疗、判别诊疗、情严重程度评定含有主要意义显示胰腺炎严重程度、附近器官累及情况是判别急性重型胰腺炎和其它严重急腹症最有效伎俩增强CT是当前诊疗胰腺坏死最正确方法(起病后3天)CT显示胰腺重症坏死急性胰腺炎专题知识讲座第24页胰腺轻度水肿胰腺重症坏死急性胰腺炎CT图像急性胰腺炎专题知识讲座第25页胰腺重症坏死急性胰腺炎专题知识讲座第26页胰腺重症坏死急性胰腺炎专题知识讲座第27页急性胰腺炎假性囊肿急性胰腺炎专题知识讲座第28页急性胰腺炎脓肿形成急性胰腺炎专题知识讲座第29页SAP胰腺脓肿形成急性胰腺炎专题知识讲座第30页胰腺假性囊肿急性胰腺炎专题知识讲座第31页急性胰腺炎CT严重度指数（CTSI）急性胰腺炎分级

A正常胰腺

B胰腺肿大

C胰腺及胰周脂肪炎症

D胰周一处积液、蜂窝织炎

E＞2处胰周积液或脓肿胰腺坏死程度无坏死

1/3胰腺坏死

1/2胰腺坏死＞1/2胰腺坏死012340246A～C级胰腺炎,CTSI评分在0～2分患者只有临床怀疑有并发症时复查增强CTD～E级胰腺炎CTSI评分在3～10分者间隔7～10天复查增强CTCTSI=胰腺炎分级+胰腺坏死程度急性胰腺炎专题知识讲座第32页诊疗诊疗关键点腹痛血淀粉酶升高﹥3倍CT提醒有急性胰腺炎影像学改变评定病情严重性十分主要间质炎症-MAP胰腺组织坏死-SAP急性胰腺炎专题知识讲座第33页诊疗-病情评定轻型MAP病前有饱餐等诱因经典临床表现腹痛、恶心、呕吐、上腹部压痛、无腹肌担心血淀粉酶升高大于3倍CT提醒胰腺肿大，无坏死征象急性胰腺炎专题知识讲座第34页诊疗-病情评定（临床）重型

SAP

连续猛烈腹痛，腹肌担心、腹部压痛、反跳痛、肠鸣音减弱或消失、瘀斑征血性腹水白细胞升高显著﹥16×109低血钙、氮质血症、高血糖一个或多脏器功效衰竭休克、ARDS、上消化道出血等局部并发症(坏死，脓肿，假性囊肿)CT发觉胰腺坏死急性胰腺炎专题知识讲座第35页病情评定（Ranson评分）入院时：年纪＞55岁，WBC＞16000/mm3，血糖＞10mmol/LLDH＞350IU/L，SGOT＞250IU/L48h：HCT下降＞10%，血钙＜2mmol/L,PaO2＜8kPa(60mmHg)碱缺乏＞4mmol/L,BUN增加＞5mg/dl，体液隔离或丧失＞6L注：凡符合表中标准，每项记1分体液隔离或丧失计算公式=48h入水量－（48h胃肠减压量＋48h尿量＋48h其它引流量）急性胰腺炎专题知识讲座第36页分型MAP无器官功效衰竭无局部并发症对液体补充治疗反应良好Ranson评分＜3项CT分级为A～C级或CTSI评分在0～2分SAP一个或多个器官功效衰竭有局部并发症Ranson评分≥3项CT分级为D、E级或CTSI评分＞3分CT胰腺病变+器官功效衰竭征象之一急性胰腺炎专题知识讲座第37页判别诊疗消化性溃疡急性穿孔胆石症和急性胆囊炎急性肠梗阻心肌梗死急性胰腺炎专题知识讲座第38页MAP治疗监护入院3天内进行，方便及早发觉SAP支持治疗最主要是补液,首选晶体液,同时补充胶体液胰腺休息短期禁食至症状消失体征缓解肠鸣音恢复正常出现饥饿感腹痛猛烈者给哌替啶，不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂不推荐常规使用抗生素，除胆源性胰腺炎急性胰腺炎专题知识讲座第39页SAP治疗监护应入ICU监护针对器官功效衰竭及代谢紊乱情况采取对应办法补液复苏发病早期补液5～10L,恢复维持血细胞比容在30%血细胞比容﹤25%补充红细胞、白蛋白注意控制血糖维持电解质和酸碱平衡急性胰腺炎专题知识讲座第40页SAP治疗营养支持先禁食，施行肠外营养肠内营养病情缓解后考虑尽早肠内营养,可预防肠道衰竭、维持粘膜功效、预防细菌易位预防感染选择性肠道去污静脉选取对胰腺高渗透性药品 奎诺酮类、甲硝唑、亚安培南、第三代头孢霉素肠内营养急性胰腺炎专题知识讲座第41页SAP治疗抑制胰腺外分泌禁食、鼻胃管胃肠减压生长抑素及其类似物抑制胰酶分泌PPI或H2A抑制胰酶活性加贝酯、抑肽酶预防和治疗肠道衰竭大黄、不吸收抗生素、乳果糖、微生态制剂尽早恢复肠内营养或恢复饮食中医中药

生大黄、清胰汤、大承气汤急性胰腺炎专题知识讲座第42页SAP治疗内镜下Oddi括约肌切开术（EST）针对胆源性胰腺炎,胆道紧急减压及去除嵌顿胆石手术治疗指征胰腺坏死感染胰腺脓肿腹腔室间隔综合症（ACS）胆道梗阻，黄疸加深胰腺假性囊肿诊疗未明，疑有穿孔或肠坏死者急性胰腺炎专题知识讲座第43页预后MAP1周内自限恢复，预后好SAP

病情凶险，预后差，病死率10~30%急性胰腺炎专题知识讲座第44页临床病例1男，42岁，无胆结石等病史，长久饮酒史午餐饮酒白酒6两后3小时突发上腹部剧痛、向腰背部放射，呈连续性渐重，伴恶心呕吐急诊入院体格检验T39.5℃，P124次/分，血压90/70mmHg，呼吸20次/分痛苦貌，面色昏暗，弯腰前倾坐位，巩膜轻度黄染，四肢湿冷腹部膨隆，上腹显著压痛、腹肌担心，反跳痛，murphy征阴性，麦氏点压痛阴性，移动性浊音阳性入院后急查血WBC189400/mm3，N80%，血清淀粉酶250单位（正常值110u），空腹血糖11mmol/L，肾功效轻度异常，急性胰腺炎专题知识讲座第45页问题1该患者最可能诊疗？下一步需要补充哪些关键性检验以明确诊疗？急性胰腺炎专题知识讲座第46页病例分析1急性胰腺炎可能理由：酒后+腹痛+淀粉酶升高不必定：淀粉酶不够3倍，查时机太早下一步检验动态复查随访血淀粉酶B超了解有没有胆结石和腹水腹部平片、胸片急诊CT检验诊疗是否胰腺炎，有否坏死，评价轻重，判别诊疗血气分析、血钙、肝功效、血脂急性胰腺炎专题知识讲座第47页辅助检验结果14小时后血淀粉酶达860单位急诊CT检验胰腺有坏死及胰周积液血钙1.2mmol/L血气分析提醒代谢性酸中毒，低氧血症胸片示右侧胸腔积液B超有腹水，无胆结石诊疗重症急性胰腺炎（SAP）急性胰腺炎专题知识讲座第48页临床病例2女，35岁，有胆囊结石史4年昨晚餐后2小时突起连续性上腹部剧痛伴呕吐今晨住院体检T37℃，P88次/分，BP，血压124/60mmHg痛苦面容腹部