十八项核心制度汇编

首诊负责制第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。4、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医务科组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送。5、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。6、患者在病情稳定以前不允许转院或转科；在未确定接受科室前，首诊科室医师要对患者全面负责。7、因技术力量、设备条件限制本院不能诊治，必须转院的患者，在征求科主任、医务科或总值班同意后方可执行，转诊医院由医师与家属商量后决定，或由杭州120医师决定，必要时提前与上级医院取得联系；如估计患者途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后再行转院，若患者家属坚决要求转院，必须做好相关的医疗文书记载。医师值班、交接班制度科主任/护士长负责本科室的日常运转，并安排医生护士在夜间、周末及节假日值班，以保证医疗护理工作的连贯性。1、所有设有病房的临床科室，在非工作时间及节假日，必须设有值班医师。2、值班医师每日在正常班下班前到达科室，接受正常班各级医师交办的医疗工作。3、各科经治医师下班前须将当日的危重病人的病情和处理情况进行书面交班并签名，特危重患者、术后患者应进行床头交接班。4、接班医师在接班时接受各级医师交办的医疗工作，并在交班上签名。5、接班后，值班医师应立即巡视病房，并在接班后2小时内对交班病人进行重点查房、处理，并做好病程记录和医疗措施记录。值班期间，因同一病情对患者2次以上前往诊视的，应做好病程记录。6、值班医师负责值班期间的各项医疗工作，对急诊入院病人、抢救病人和死亡病人应有详细的病情记录和诊治记录，若遇疑难问题时，应及时请示上级医师。7、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离岗。当护理人员报告患者情况后，应立即前往诊视。如有事需要短时间离开时，必须向值班护士说明去向，并随时保持通讯畅通，以便及时联系。8、每日晨间交接班前，值班医师应记录危重病人夜间病情变化及处理意见，并于交接班时交清危重病人情况及尚待处理的工作。9、节假日值班医师以上述程序继续向下一位值班医师交班。10、病人的主管医生改变时，主管医生做好病情的交接。三级医师查房制度（1）科主任、主任（副主任）医师查房，每周至少查房一次，对急、危、重、疑难患者及时查房，随时巡视。对自己管辖的患者全面负责，掌握患者的病情及其变化，关注下级医师进行的诊疗操作和病历书写。检查病历书写质量并提出修改意见。对重大手术要审查手术方案、术前准备情况，必要时报医务科审批。对疑难重症患者或不能做出明确诊断的病例，提出进一步诊治的思路和方法。对可能病因、发病机理，病情发展趋势、预后等进行评估分析。必要时对患者做进一步的体格检查和病史询问。对下级医师的治疗原则、治疗方法、用药情况提出指导意见，决定治疗方案。解决下级医师提出的诊疗疑问。对疑难病例提出具有指导意义的参考文献，并建议是否请本院或院外专家会诊。对查房记录进行检查或修改，修改后签字。（2）主治医师查房：在患者入院48小时内须首次查房，之后，每周至少查房二次，对急、危、重、疑难、术前和术后患者及时查房，随时巡视，对自己管辖的患者全面了解，掌握患者的病情及其变化，审阅修改下级医师的病历，补充体格检查及各项必要的辅助检查，分析病情，辩证治疗，指导用药。检查医嘱执行情况及治疗效果，决定患者出、转院。指导住院医师进行诊疗操作，以及对急、危、重患者的抢救和特殊检查。遇有疑难问题及时报告上级医师。通过与患者及家属的沟通，了解患者和家属对医疗、护理、设施、病房环境及服务等方面的建议和需求，并及时向上级医师/病房护士长反馈。陪同上级医师查房，简要汇报病史、诊疗情况。应对查房记录进行检查或修改，修改后签字，或自己书写查房记录。（3）住院医师查房：住院医师每日查房上下午各1次，通过查房熟悉所管辖患者的病情变化、检查结果及术前准备完成情况。并将病情变化和遇到的疑难问题向上级医师汇报。查房应仔细询问患者症状及其变化、以及对治疗的各种反应，认真进行体格检查，掌握患者体征变化；检查化验等报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的医嘱，并开具次晨特殊检查的医嘱；应常规询问患者的饮食、睡眠、大小便情况。通过与患者及家属的沟通，了解患者和家属对医疗、护理、设施、病房环境及服务等方面的建议和需求，并及时向上级医师/病房护士长反馈。陪同上级医师查房时应详细记录，对上级医师的指示要认真执行，书写好的上级医师查房记录应及时请上级医师本人审阅签名。要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查病员饮食情况，主动征求病员对治疗、护理、生活等方面的意见，了解病人的思想动态、疑难问题及病情有突然恶化者，随时向上级医师报告。陪同会诊专家巡视患者，及时向上级医师汇报会诊情况。向患者和家属做好各种解释、说明，尤其要针对患者的具体情况进行健康教育，并有相应记录。对需要取得患者和家属知情同意的诊断、治疗措施，应配合上级医师做好解释工作，并负责完成患者/家属的各种签字手续。陪同上级医师查房，简要汇报病史、诊疗情况。三级医师查房注意事项：查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房中要自上而下逐级严格要求，认真负责，经治的住院医师要报告简要病历、目前病情及所用的药物，并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出明确的意见。查房时由经管医师负责记录，并摘要记入病程录内。1.各级医生应认真履行职责，执行查房制度。疑难病例查房前，各级医生应认真进行准备，查阅文献和参考资料，并养成经常阅读中外文核心期刊的习惯，在病区形成一种讲学习、讲科学、钻业务的良好氛围。2.在查房过程中，尤其是在患者面前应保持庄重、严肃的氛围，严禁闲谈、嬉笑，勿在病室内高声谈论病情，以免将患者隐私暴露给同病室患者及其家属。3.在上级医师查房或会诊过程中的不同观点到医生办公室讨论。对患者病情解释、诊断、处理原则、处理时机、预后、出现的并发症等的解释工作，医疗小组成员应信息保持一致，以免患者和家属误解。4.对特殊情况下不宜直接告知患者的病情时（如癌症晚期、预后不良的严重疾病等），应注意在患者面前保密，或在患者心理状态允许的情况下按计划有步骤地告知患者。5.无下一级医师的医疗小组，其职责由上一级医师替代。医嘱管理制度1．医嘱必须由获得本院处方权的执业医师在其职责范围内下达，其处方权需经医务科审核批准。有处方权资格的医生才可以到HIS系统下达电子医嘱。2.医嘱分为长期医嘱（有效期大于24小时）、临时医嘱（有效期在24小时以内，或者只执行一次，但持续时间超过24小时的医嘱，如化疗泵给药）。3.住院病人的所有医嘱都要记录在病历中固定的记录单，如医嘱单、麻醉记录单。医嘱单分为长期医嘱单、临时医嘱单。4.住院病人的长期医嘱、临时医嘱都要经HIS电子医嘱系统录入。不能在HIS电子医嘱系统录入的则记录在纸质医嘱单，在病区抢救时所用的口头医嘱应在抢救结束后6小时内补录医嘱，并在医嘱备注栏中进行说明。5.门诊病人的所有医嘱要记录在门诊病历中。6.新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人到达病房后1小时内开出，急诊病人、危重病人一般要求在半小时内开出。7.医嘱原则上要求层次分明，内容清楚，入院病人的长期医嘱先后顺序要符合科室惯例。每项医嘱都应有开具时间，下达医嘱的时间要精确到分，由HIS系统自动生成，不得修改。特殊情况需要对医嘱进行补充说明的，医生要在“医嘱备注栏”中注明如静滴每分钟的滴数或毫升数。用药途径（如：口服）、药物单位（如：克）等内容都不可以省略。转抄和整理必须准确，不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签全名。开医嘱、执行医嘱和取消医嘱必须签全名并注明时间。8.同一时间下达的多项医嘱，首尾项的时间及签名应相同。一项医嘱内容较多。在一行内写不完整时可以跨行，但同一行内只允许有一条医嘱。9.医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏、重复，且保证医嘱能被他人清晰理解。开出需紧急执行的医嘱时必须向当班护士做特别交待。护士应及时查对，执行医嘱。护士发现违反诊疗常规的错误医嘱及遗漏的医嘱，须及时通知医生进行更改。对可疑医嘱，必须查清确认后方可执行。10.医生下达医嘱后，由护士逐项核对并执行。因某些特殊原因使一些医嘱无法执行时，如病人拒绝执行、病人临时离开医院等，护士要及时向主管医生报告，并在护理记录单中记录，必要时要向接班护士交班。11.护士根据医生的医嘱对病人进行处理，没有医生的医嘱，护士不得给病人进行处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护师可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师（或值班医师）报告。12.凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士病情报告单上注明。13.手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。14.实习医师及无处方权的进修、轮转医师和见习医师所开的医嘱须经上级医师签字。15.除抢救或手术中外不得下达口头医嘱。16.口头医嘱详见《口头医嘱管理制度》口头医嘱管理制度定义：口头医嘱指在抢救患者、需立即处置而医师无法赶到现场等特殊情况下通过电话或口头直接下达的医嘱。1．医师下达口头医嘱，护士必须再次复述核实后才能执行。2．保留好所有安瓿，最后须经两人查对后才能丢弃。3．下达口头医嘱的医师应在6小时内补开医嘱。会诊制度一、总则1.根据患者病情、诊断和治疗需要，经管医师有权提请科室病例讨论，或相关科室医生或院外医生对患者进行会诊并填写会诊单，会诊单内应写明所邀请的科室或医师、简要病史、检查结果、申请会诊的理由和目的、是否需紧急会诊、申请会诊医师签名等。急会诊需电话联系会诊科室值班医师或会诊医师。3.会诊医师确定：3.1原则上由主治医师或以上级别的医师承担。3.2根据病情需要与指名会诊医师确认后，可以进行指名会诊。3.3院外会诊由主治医师或以上级别的专科医师承担4.会诊医师必须做到：4.1仔细阅读病历。4.2详细询问相关病史并作相应检查。4.3认真填写会诊意见并签名。4.4必要时直接与经管医生进行交流。5.责任护士/经管医生应关注患者是否在规定时间内得到会诊。在病程记录中记录会诊意见执行情况。6.科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，提出明确会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。二、院内会诊1.科间会诊：1.1请求会诊的科室经管医师开出会诊医嘱，填写会诊单。会诊医师就专科问题向经管医师提出治疗意见。如首次会诊后，病人病情需再次会诊，需再次开具会诊医嘱。如需首次会诊医师会诊，需提前与会诊医师联系。被邀科室根据会诊要求安排人员必须在48小时内完成会诊。1.2科间会诊时，如请与被请会诊科室在诊疗意见上不统一时，应由请会诊科在两小时内向医教科汇报，医教科须及时决断是否再行科间会诊。医教科有权指定有关的会诊医师，被指定的会诊医师，应以抢救患者为第一原则，不得以任何理由予以拒绝。1.3科间会诊时，被邀请会诊医师，不能确诊或遇到不能处理的问题，应主动联系本科的上级医师再次会诊，并告之请会诊科室。请会诊科室医师认定会诊未能确诊时，也可主动提出再次邀请被请会诊医师的上级医师会诊，或请医教科协助组织会诊。2.急会诊：请求会诊的科室经管医师先直接联系被邀请科室医师，口头报告病情，开会诊单。被邀科室根据会诊要求安排人员必须在10分钟内到达，夜间由值班医师会诊，会诊结束后需在会诊单上或病历上详细记录。如处理困难或有疑难问题时应请示本科上级医师或科主任。3.科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任主持召集有关医务人员参加。经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，提出明确会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。4.院内大会诊：由科主任提出申请，科室要有简要病历，上报医教科，经医教科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加，一般由申请科室科主任主持，医教科派人参加，急会诊将根据情况及时组织。经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，提出明确会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。三、院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出申请，经医教科同意，并与有关单位联系，指定专人确定会诊时间。会诊由申请科科主任主持。经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，提出明确会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。必要时携带病历，由经治医师陪同病员到院外会诊。也可将病历资料或复印件寄发有关单位，进行书面会诊。家属自行请来的上级会诊医师，经治医师要做好详细记录，并事先通知科主任和医教科。四、外出会诊1．医师外出会诊是指医师经所在医疗机构批准，为其他医疗机构特定的患者开展执业范围内的诊疗活动。医师未经医院批准，不得擅自外出会诊。受卫生行政部门调遣到其他医疗机构开展诊疗活动，不适用本规定。2．外院邀请我院医师会诊时，需提前向医教科递交拟邀请科室或医师的正式申请单。申请单内容应当包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间和费用等，并加盖邀请医院公章。用电话、传真或者电子邮件等方式提出会诊邀请的，应当及时补办书面手续。3．医教科接到会诊邀请后，在不影响本院正常业务工作和医疗安全的前提下，应当及时安排医师外出会诊。会诊影响本院正常业务工作但存在特殊需要的情况下，应当经医院主管院长批准。4．医院对会诊邀请应及时予以明确答复，不能派出会诊医师时，应当及时告知邀请医院。5．有下列情形之一的，医院不得派出医师外出会诊：5.1会诊邀请超出本院诊疗科目或者本院不具备相应资质的；5.2会诊邀请超出被邀请医师执业范围的；5.3邀请医院不具备相应医疗救治条件的；5.4浙江省卫生厅规定的其他情形。6．外出会诊医师应做到：6.1严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规，充分尊重患者的知情选择权；6.2应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书；6.3医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医院，并终止会诊；6.4医师在会诊过程中发现邀请医院的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医院诊治。6.5医师在外出会诊的过程中发生医疗问题，要及时分别向邀请医院和本院医教科报告；6.6医师在外出会诊过程中发生的医疗事故争议，由邀请医院按规定进行处理，必要时，医教科提供相应的帮助；6.7会诊结束后，医师应当在返回本院2个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室主任和医教科；6.8医师在外出会诊时不得索要、收受申请会诊医院和病人及其家属的礼金或实物。7．会诊中涉及的会诊费用按有关规定执行。不得重复收费，不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。8．医教科应当加强对本院医师外出会诊的管理，建立医师外出会诊管理档案。9．对未经医院批准擅自到外院会诊的医师，属非法行医，一经发现，将按照《中华人民共和国执业医师法》作出处理；一旦发生医疗事故争议，由本人承担全部责任。病例讨论制度一、重危、疑难病例讨论制度1、各种重危、疑难病例讨论由科主任主持，各级医师及有关人员参加。涉及其他专科的要上报医教科，由医教科统一组织，必要时可邀请外院专家参加。2、每次重危、疑难病例讨论前应做好准备工作，经管医师应作简单的病史摘要，提出讨论需要解决的问题，通知参加讨论的人员。参加人员应作充分准备。3、讨论中充分扬民主作风，各抒已见，最后由科主任作出总结，提出下一步诊疗计划，经管医师应严格执行讨论决定的诊治医嘱，诊治中发现患者病情改变，应及时向科主任汇报，由科主任会同有关人员研究进一步处理。4、重危、疑难病例讨论要有完整记录，记录在病历和重危、疑难病例讨论登记本中，整理后由经管医师、科主任签名。其内容包括：讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、患者姓名、性别、年龄、职业、住院号、住址、工作单位，入院诊断、病史摘要、讨论目的，具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等5、凡涉及院内多科大会诊时，各科派出的医师必须是经验丰富的高年资主治医师以上人员参加。二、术前讨论制度1、对重大、疑难、破坏性及新开展的手术，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施进行讨论。并将讨论情况详细记载在病程录、术前病例讨论本和重大疑难手术审批单上，向医教科报告，由分管业务院长审批或医教科长代批。讨论由科主任主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及相关人员参加。2、I、II类手术由主治医师视查房具体情况组织术前讨论：III、IV类手术由主任（副主任）医师、科主任查房，并组织术前讨论。3、讨论内容包括：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。三、死亡病例讨论制度1、死亡病例讨论，须在患者死亡一周内进行，特殊病例应及时讨论。待病理报告做出后一周进行。讨论目的是分析死亡原因，吸取诊疗过程中的经验与教训，2、死亡病例讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，医护和有关人员参加，必要时可邀请病理及相关科室同志参加。若多科参加或纠纷病例，医教科派人参加。3、死亡病例讨论要有完整记录，记录在病历（另立专页，在顶行适中位置标明“死亡病例讨论记录”）和死亡病例讨论记录本中，整理后由经管医师、科主任签名。内容包括：讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、患者姓名、性别、年龄、职业、住院号、住址、工作单位，入院日期、死亡日期、入院诊断、死亡诊断、病情摘要、简要的诊疗经过、抢救过程、死亡原因分析、具体讨论意见及主持人小结意见、等。6、凡在急诊室死亡的病人，由所属科室和急诊室共同组织讨论。7、对“自动出院”的危重病人，也应做好病例讨论（包括分析自动出院的原因及病因和诊断等）。非计划再次手术管理制度为进一步加强我院手术分级管理，促进手术科室医疗质量的持续改进，保障医疗安全，做好对非计划再次手术的管理和评价，严格控制非计划再次手术的发生率，根据三级综合医院评审评价标准，制定我院非计划再次手术管理制度。一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，原因分为医源性因素（即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术）；以及非医源性因素（即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术）。二、非计划再次手术由医务科、质控科、护理部协作管理，医务科负责再次手术的监控，组织再次手术调查、评估、干预等工作。手术室、各手术科室均需实行非计划再次手术登记管理。三、各手术科室必须严格执行《围手术期管理制度》及《手术分级管理制度》，术前应做好患者病情、手术指征及手术风险的全面评估。四、实行非计划再次手术时，科室必须及时填写《非计划再次手术上报表》并主动上报医务科，择期手术需在术前1天上报，急诊手术需在术前口头上报，并在术后第一个工作日内书面上报。上报内容包括病情摘要、第一次手术情况（手术名称、手术时间、麻醉方式、手术医师等），再次手术的原因和目的、再次手术准备情况（包括术前准备采取的措施，术中及术后可能出现的问题及处置预案等），上报表原则上由首次手术的术者填写，由其上一级医师（高级职称人员）或科主任签字确认。非工作时间（包括节假日）的急诊手术需经科主任审核同意后，由手术医师术前口头报告总值班，总值班接到报告后，做好相应记录，由其组织协调手术事宜，必要时报告代班院领导。手术科室须将《非计划再次手术上报表》于次日（逢周末或节假日后的首个工作日）报送医务科。医务科在接到上报表后即可通告医院质量管理委员会，由医院质量管理委员责成有关科室在5个工作日内对非计划再次手术进行调查、评估，填写《非计划再次手术评估表》，并反馈医务科。医院质量管理委员会负责定期落实、督导非计划再次手术的管理，制定有针对性的干预措施。五、非计划再次手术术前必须有完善的术前讨论、手术方案、手术风险评估和处置预案。六、各手术科室建立非计划再次手术专项管理登记本，记录内容包括下列项目：患者姓名、住院号、入院时间、入院诊断、首次手术术前诊断、首次手术术后诊断、首次手术情况、首次术后情况、再次手术原因分析和手术方案、再次手术后情况。七、手术科室及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。八、医院将把对“非计划再次手术”的管理与控制作为对手术科室质量评价的重要指标，对“非计划再次手术”的评估也将作为对手术医师资格评价、授权的重要依据。一年内出现两次及以上的手术医师将给予降级授权的处罚。九、对非计划再次手术瞒报的科室，扣除全科室当月安全奖，由此产生相关费用（如欠费，补偿费）等均由科室及当事医师承担。十、本制度自下发之日起执行。附件：1、非计划再次手术监测流程2、非计划再次手术上报表3、非计划再次手术评估表4、非计划再次手术登记表非计划再次手术监测流程1、实行非计划再次手术时，科室必须及时填写《非计划再次手术上报表》并主动上报医务科，择期手术需在术前1天上报，急诊手术需在术前口头上报，并在术后第一个工作日内书面上报。2、由医务科填写《非计划再次手术登记表》。3、由医务科组织全科会诊必要时全院会诊，根据会诊结果选择再次手术方式。4、科室至少每季度开展一次“非计划再次手术”的讨论分析，讨论结果上报医务科。5、医务科保存《非计划再次手术上报表》。并组织全院每季度开展一次“非计划再次手术”的讨论分析，查找原因，总结经验、吸收教训，提出整改措施。临安市人民医院非计划再次手术上报表患者姓名性别年龄科别住院号入院时间入院诊断术前诊断术后诊断病历摘要首次手术情况手术名称：手术时间：麻醉方式：主刀医师：第一助手：第二助手：再次手术的原因和目的再次手术情况针对病情采取的术前准备措施：术中及术后可能出现的问题：处置预案：手术时间：主刀医师：第一助手：第二助手：科室上报时间：年月日时分签字：医务科接收时间：年月日时分签字：手术审批、分级管理制度实行医师分级、手术分类、掌握参加手术范围、严格手术批准权限。1、根据国务院《医机构管理条例》和卫生部《医院分级管理办法》要求,根据医院功能制订手术分级管理制度。2、各科室要认真组织全科人员进行讨论,根据科室各级人员技术状况,科学界定各级人员手术范围。3、科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况,定期调整其手术范围。4、科室应严格监督落实《各级医师手术范围》要求,任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。5、若遇特殊情况(如:急诊、病情不允许等),医师可超范围开展与其职、级不相称的手术,但应及时报请上级医师,给予指导或协助诊治。6、医师分级(1)低年资住院医师：博士生毕业一年，硕士生毕业二年,本科毕业三年内。(2)高年资住院医师:博士生毕业一年以上,硕士生毕业二年以上,本科毕业三年以上。(3)主治医师。(4)正、副主任医师。7、手术分类I类至IV类手术的分类按照《浙江省医疗收费标准(1996年11月)》的分类标准进行分类。8、参加手术范围(1)低年资住院医师:在上级医师指导帮助下,首先熟悉I类手术,以后逐步掌握II类手术。(2)高年资住院医师:先担任II类手术,并在上级医师指导下,逐步掌握III类手术。(3)主治医师:熟练掌握III类手术,在上级医师指导下,争取逐步开展IV类手术。(4)正副主任医师:指导III类手术,主持IV类手术。9、手术批准权限手术批准权限指决定对病人的手术治疗方式,参加手术的人员及具体分工。(1)I、II类手术由主治医师审批(主治医师不在情况下,由指定高年资住院医师审批)。(2)III类手术由正、副主任或科主任审批。(3)IV类手术及破坏性手术以及在本院属新开展的重症大手术,均由主任医师或科主任签署意见,上报医教科,由分管业务院长审批或医务科长代批。查对制度一、临床科室1.开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。2.执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有（失）效期。3.清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有（失）效期和批号，如不符合要求，不得使用。4.给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。5.输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。二、手术室1.接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、拟施手术名称、手术部位、所带的术中用药以及病历与资料、术前皮肤准备等。2实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途经。同时要知道患者是否有已知的药物过敏。3.手术切皮前，实行“暂定”，由手术者与麻醉师、护士再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术。4.凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。5.除手术过程中神志清醒的患者外，应使用“腕带”作为核对患者信息依据6.对使用各种手术体内植入物之前，应对其标示内容与有（失）效期进行逐一核查。三、药房1.配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌，医师签名是否正确。2.发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。四、血库1.血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。逐步推广使用条形码进行核对。2.发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。五、检验科1.采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。2.收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。3.检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。4.检验后，查对目的、结果。5.发报告时，查对科别、病房。六、病理科1.收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。2.制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。3.诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4.发报告时，查对单位。七、医学影像科1.检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2.治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3.使用造影剂时应查对病人对造影剂是否过敏。4.发报告时，查对科别、病房。八、理疗科及针灸室1.各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2.低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。3.高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。4.针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。九、供应室1.准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2.发器械包时，查对名称、消毒日期。3.收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。4.高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标十、特殊检查室（心电图、脑电图、超声波等）1.检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。2.诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3.发报告时查对科别、病房。十一、其他科室应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。知情同意管理制度根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》的规定，患者就医时享有知情权和同意权。最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》中指出：“因医疗行为引起的侵仅诉讼，由医疗机构就医行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”为了做好医疗行为的告知义务，维护医院的合法权益，特制定本制度。1、医师必须履行对患方的告知义务。2、患者入院后，医师应进行常规告知及特殊告知。（1）常规告知包括：住院患者须知，患者授权委托书，病情告知书，病重病危通知书，出院通知书、死亡通知书、欠费通知书等；（2）特殊告知包括：手术（包括术前、术中、术后）。有创操作、检查、治疗，如麻醉、紧急气官插管、介入治疗、内窥镜检查及治疗、穿刺活检术、血管造影等。腹膜透析、血液透析、CRRT治疗。血液和血制品使用。部分高危药品的治疗如：化疗药物、激素长期治疗、免疫抑制剂、大剂量镇静镇痛药物等。拒绝治疗（拒绝复苏）。大于200元的材料，不属于医保承付范围的一次性器材。医保病人自费药物。新业务及新技术。部门规定的须给予知情同意的其他情况。3、知情同意告知，由接受过知情同意相关培训的具备医师资格或护士资格的医务人员向患者及/或家属做出解释和说明并签字。特殊诊疗操作由参与操作的医师或经管医师解释和说明并签字。4、对新开展的手术或大型手术等，应由科主任交待知情同意内容并签字。5、术中意外处理及手术中改变术式必须由术者或上级医师向患者或病人授权代理人交待手术方式并签字。6、病情告知的内容应按卫生部《病历书写基本规范》的要求执行。7、谈话签字既要考虑患者的知情同意权，又要考虑实施保护性医疗措施，具体按卫生部《病历书写基本规范》第十条执行：因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。8、紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施，而在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医教科、主管院长或者被授权的负责人签字。签署知情同意人员要求：(1)入院患者应在24小时内进行授权委托。（2）有民事行为能力的患者，在不违反保护性医疗制度的前提下，原则上应由患者本人签字；（3）如患者具备完全民事行为能力，但如实告知病情、医疗措施、医疗风险后可能不利于患者治疗，或患者要求，可由患者指定代理人代为行使知情同意权。患者可以授权的方式指定委托代理人，并由双方（患者和委托代理人）按医院规定在授权书上签名，授权书保存在医院。委托代理人可代表患者行使其在医院治疗期间的知情同意权，签署各项医疗活动同意书。（4）未成年人（小于18周岁），无完全民事行为能力的成年患者（如昏迷、精神异常），由其法定代理人代为行使知情同意权。(5)由于文盲或不能书写等其他特殊原因，可以由他人代为签名，在签名的位置加按患者指纹（建议大拇指），并写明指纹名称。(6)紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施，而在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医教科、主管院长或者被授权的负责人签字。(7)如遇患方拒绝签字，则需二名以上医护人员签字证明，并在记录上写明“已谈话，患方拒绝签字”。10、履行知情同意的流程和注意事项：（1）在做需要书面知情同意诊疗操作/治疗前，经管医师必须按照知情同意的要求告知相关内容，征求患者或其代理人同意，患者或其代理人签字同意后才能开展相应诊疗操作/治疗。（2）履行知情同意应以书面形式予以确认，经管医生应向患者或委托代理人充分解释和说明，确认其理解后再予以签署。（3）知情同意书必须先由医师签字、再由患者或委托代理人签字，注明签字日期与时间，且时间需精确到分；知情同意书需保存于医院，和住院患者相关的知情同意书保存30年，和门诊患者相关的知情同意书保存15年。抗菌药物管理制度为了加强临安市人民医院抗菌药物的管理,保证抗菌药物的合理应用,特制订《临安人民医院抗菌药物临床应用管理制度》,希各管理部门和临床科室遵照执行。一、管理部门:临安人民医院“合理应用抗菌药物专家咨询小组”作为主管部门,进行全面管理和指导;医教科、感染管理科、药剂科、检验科及各科室主任作为分管部门和人员,予以具体落实,并在实践过程中提出改进意见，以便逐步完善该管理制度。二、管理对象:全院各科室所有医务人员均须遵照本管理制度,严格执行。三、管理目标：在保证抗菌药物有效、安全、合理、经济使用的基础上,门诊医生以使用一线抗菌药物为主,尽量避免三线抗菌药物的使用。住院病人的抗菌药物使用率逐步达到浙江省药物应用管理规定的要求(二级医院≤50%,三级医院≤65%),有样必采率大于60%,抗菌药物占总药品消耗的比例在25%以下。四、使用抗菌药物的目的是有效控制感染,同时要尽量减少患者药物不良反应与细菌耐药性的产生,防止人体内的菌群失调,因此,临床医生使用抗菌药物要严格掌握适应症,避免滥用。五、严格限制无指征的抗菌药物使用,对于非感染性疾病、病毒性感染和发热原因不明者,不要轻易应用抗菌药；同时要严格控制或尽量避免抗菌药物的预防应用和局部应用,预防用药仅适用于外科围手术期及符合预防用药指征的非手术病人,局部应用只有在全身用药局部感染灶难以达到有效浓度时才予以考虑。六、临床医生在使用抗菌药物时要遵循“有效、安全、合理、经济”的原则,确立诊断,在抗菌药物进入人体以前力求采好标本,进行病原学检查和药敏试验,根据抗菌药物的药理学和药动学特点,选择有效药物和合适的给药方法。七、培养与药敏试验结果还须结合临床表现评价其意义。应排除污染菌、正常菌群和寄殖菌所致的阳性培养结果。八、选择抗菌药物时,应做到:能用窄谱的,就不用广谱,能用基本药物就不用新型昂贵药,能用一联药就不联合用药,实行抗菌药物分线使用并有计划地对同代药物轮换使用。九、对医院感染、严重感染、难治性感染应根据临床表现及感染部位,推断可能的病原菌及其耐药状况,选用覆盖面广、抗菌活性强的杀菌剂并建议联合用药。十、对(去甲)万古霉素、第三、四代头孢菌素、新型β一内酰胺类、两性毒素B、恶唑烷酮类等及其它价格昂贵、毒性大或较易产生耐药性的品种应严格审批制度,控制使用。十一、抗菌药物的使用、停用、更改均要在病历上详细分析、记载。十二、门诊处方抗菌药以单用为主,原则上不超过三天量,最多不超过七天量。十三、抗结核药物由专科医生开具。十四、医院药房建立各类抗菌药物的出入及消耗登记制度,发现异常情况,立即报告“合理使用抗菌药物专家咨询小组”,咨询小组及时进行调查和整顿。十五、临床科室和医生严格实行抗菌药物使用的奖罚制度,考核管理职权归属医院“合理使用抗菌药物专家咨询小组”。临床输血管理制度一、临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应症，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术。包括成分输血和自体输血等。二、输血科负责临床用血的技术指导和技术实施，确保储血和其他科学合理用血措施的执行。三、准备输血的病人必须检查血型及感染筛查（肝功能、乙肝五项、HCV、H1V、梅毒抗体），急诊术前留标本供术后补查。四、输血申请1．申请输血应由主治医师逐项填写《临床输血申请单》，经上级医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备用。择期手术病人于手术前一天中午前送交输血科。

（1）同一患者在一天内输血及备血量<800ml的，由主治医师及以上职称的经管医生开具申请，需经过上级医生审核签字。（2）同一患者在一天内输血及备血量在800-1600ml的，由主治医师及以上职称的经管医生开具申请，经上级医生审核签字，由科室主任审批签字通过。（3）同一患者在一天内输血及备血量≥1600ml的，由主治医师及以上职称的经管医生开具申请，经科主任审核签字，由医务科审批通过。（4）冰冻血浆体积按实际计算，红细胞每1U折算成200ml。2．决定输血治疗前，经治医师应向患者或病人授权代理人说明输血目的、方式和风险，征得患方的同意，并在《输血/血液制品治疗知情同意书》上签字。《输血/血液制品治疗知情同意书》入病历。因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或病人授权代理人意见，应报医务科（正常工作日）或总值班（非正常工作日）同意批准后，可以立即实施输血治疗，并及时做好病程记录。3．术前自身贮血由输血科负责采血和贮血，经治医师负责输血过程的医疗监护。手术室内的自身输血包括急性等容性血液稀释、术中自身血回输及术中控制低血压等医疗技术由麻醉科医师负责实施。4．亲友互助献血由经治医师等对患者家属进行动员，在输血科填写登记表，到血站或卫生行政部门批准的采血点无偿献血，由血站进行血液的初、复检，并负责调配合格血液。5．患者治疗性血液成分去除血浆置换等，由经治医师申请，输血科或有关科室参加制定治疗方案负责实施，由输血科和经治医师负责患者治疗过程的监护。6．对于Rh(D)阴性和其他稀有血型患者应采用自身输血、同型输血或配合型输血。7．新生儿溶血病如需要换血疗法的，由经治医师申请，经主治医师核准，并经患儿家属或监护人签字同意，由血站和医院输血科提供合适的血液，换血由经治医师和输血科人员共同实施。五、取血1．配血合格后，由医护人员或科室指定专门负责人到输血科取血。2．取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。3．凡血袋有下列情景之一的，一律不得发出：（1）标签破损、字迹不清；（2）血袋有破损、漏血；（3）血液中有明显凝块；（4）血浆呈乳糜状或暗灰色；（5）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；（6）未摇动时血浆与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；（7）红细胞层呈紫红色；（8）过期或其它须查证的情况。4．血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2-6度冰箱，至少7天，以便对输血不良反应追查原因。5．血液发出后不得退回。六、输血1．输血前由两名护士或医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，准确无误方可输血。2．输血时，由两名医护人员带病历到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告单相符，再次核对血液后；用符合标准的输血器进行输血。3．取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。4．输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。5．输血过程应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应立即减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；立即通知值班医师和输血科值班人员及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。6．疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师；在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：（1）核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录。（2）核对受血者及供血者ABO血样、Rh(D)血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者的血样、血袋中的血样，重测ABO血型、Rh(D)血型、不规则体筛选及交叉配血试验。（3）立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血颜色，测定血浆游离血红蛋白含量。（4）立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定。（5）如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验。（6）尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白。（7）必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量。7．输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还输血科保存。8．经管医师应当在输血24小时内对输血指证、血液制品种类及量、有无不良反应等详细记录，输血后疗效评价情况及时记录；临床输血治疗知情同意书、输血记录单（交叉配血报告单）等随病历保存。如无反应，输血器材毁型消毒处理。七、搞好开源节流1．开展自身输血:对于择期手术患者,如果患者体质符合标准,要动员患者进行自身输血;手术患者如果符合稀释性自身输血标准,要实施稀释性自身输血;出血量较大的患者,要采取回收式自身输血,真正落实好血液保护措施.2．积极宣传和开展择期手术患者的家庭储血及互助储血工作,病房经主治医生宣传动员自己主管的并需要输血的平诊患者家属亲友为其术前输血.八、开展成分输血1．成分输血的目的和原则（1）目的：[1]补充血容量，可以输用各类血浆制品，如新鲜冰冻血浆，白蛋白；[2]补充携氧能力可输用红细胞悬液，少白红细胞，洗涤红细胞等；[3]补充凝血因子纠正出血，可以输用浓缩血小板和新鲜血浆；[4]纠正免疫功能不全提高机体免疫力，可以输用转移因子，干扰素和丙种球蛋白等。（2）原则：[1]严格掌握输血适应症，血细胞破坏或造血功能障碍都可能需要输血，输血的数量和种类取决于患者对失去的血液成分的恢复能力，取决于输用成分血的寿命，取决于病情需要，决不可千篇一律输全血，对可输可不输的患者坚决不输，禁止输安慰血；[2]适合输成分血的患者决不给全血，临床80%的输血患者是需要某种成分，而不适合输全血;各种成分血的输注剂量要符和标准治疗剂量，一次要给足才能达到预期疗效。2．成分输血的优点一血多用，节约用血，制品浓度与纯度高，疗效好，最大限度地减少输血不良反应及输血传染病。九、输血须知1．凡含有血细胞的成分制品，一般患者需提前1天预约，急诊患者可随时申请，特别危重患者可电话申请，同时送血标本检查血型。严格掌握输血适应证，按输血程序申请。2．配血申请单和血标本标签上各项目填写应齐全无误，对于有输血史和妊娠史的要特别注明，字迹必须清楚易认，否则拒收。3．交叉配血的血样必须是3天内的标本，并常规采用不完全抗体配血，以及抗体筛选，无禁忌后才能输血。4．取血者和发血者应共同核对有关资料，取血必须系医护人员，否则不发血。5．血液因故暂时不输，应及时联系血库，血液一旦出库，不得退回。6．手术预约日期改变，遇有输血反应或患者抢救无效死亡，均应及时通知输血科，以便更改预约日期和统计输血反应，整个输血过程完成后，24小时内认真写输血不良反应回报单并及时将输血情况反馈输血科，以便观察输血质量。危重患者抢救制度1．各科抢救工作应由科主任和护士长负责组织和指挥，对重大抢救需根据病情提出抢救方案，并立即呈报分管院长，凡涉及法律规定，要报告有关部门。2．抢救室专为抢救病员设置，其他情况一般不得占用。病情危重须抢救者，方可进入监护室或抢救室。3．一切抢救物品、器材及药品必须完备，定人保管，定位放置，定量储存，所有抢救设施处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪动或外借。护士须每日核对一次物品，班班交接，做到账物相符。4.工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救操作技术，严密观察病情，准确及时记录用药剂量、方法及病人状况。5．当病人出现生命危险时，医生未到前，护士应根据病情给予力所能及的抢救措施，如及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、行人工呼吸和心脏按压。6．参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救规程。7．抢救过程中严密观察病情变化，对危重的病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。8．及时、正确执行医嘱。医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，所用药品的安瓿必须暂时保留，经两人核对记录后方弃去，并提醒医生立即据实补记医嘱。9．对病情变化、抢救经过、各种用药等，应详细、及时、正确记录，因抢救病人未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后6小时内补记，并加以注明。10．及时与病人家属或单位联系。11．抢救结束后，做好抢救记录小结和药品、器械清理消毒工作，及时补充抢救车药品、物品，并使抢救仪器处于备用状态。围手术期管理制度一、术前管理：1.

凡需手术治疗的病人，各级医生应严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。准备输血的病人必须检查血型及感染筛查（肝功能、乙肝五项、HCV、H1V、梅毒抗体）。手术前的各项准备工作，必须及时完成，如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。同时做好病员的思想工作，减少和消除不必要的顾虑。2.

手术前主刀医师及麻醉医师必须亲自查看病人，经管医师或手术医师对手术适应症，手术、麻醉的危险性，术中、术后的并发症及后果，均要做充分估计，应向病人或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术适应症、手术风险、麻醉风险、术中、术后的并发症及后果，自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按《知情同意管理制度》相关规定执行，报告上级主管部门，可由医务科科长、主管院长或者被授权的负责人签字。在病历中详细记录。对新开展的手术或大型手术等，应由科主任交待知情同意内容并签字。3.

经管医师应做好术前小结记录。各类手术必须严格执行《术前讨论制度》和《手术审批、分级管理制度》。各级医师必须严格按规定手术范围进行手术。4.

手术医师确定应按《手术审批、分级管理制度》执行。IV类手术及破坏性手术以及在本院属新开展的重症大手术,均由副主任以上医师或科主任签署意见,上报医教科,由分管业务院长审批或医务科长代批。由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者。填写手术通知单或手术预定书必须按手术审批权限执行，由手术医师详细填写，字迹清楚、内容齐全、签名完备。5.

手术时间安排提前通知手术室，经管医师，择期手术应在术前一日开好医嘱，填写手术通知单并检查手术前护理工作的实施情况，必要时协助手术室护士长准备特殊器械。急诊手术提前电话通知手术室，6.

手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误；同时完成手术部位的标记。二、手术当日管理：1.

病员去手术室前摘下的假牙、贵重物品等，家属不在时，交护士长代管，护士护送患者至手术室后，手术室工作人员应热情接待病员，核对病员姓名、床号、诊断、手术部位、术中带药等，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。2.

当日参加手术团队成员（手术医师、麻醉医师、洗手与巡回护士、其它相关人员）应提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能的意外的对策、严格按照术前讨论制定的手术方案和《手术安全核查制度》的要求执行。3.

一般情况下，术者在手术过程中，对病员负完全责任，助手应按照术者要求协助手术。发现不利于病人情况时，助手有责任提醒术者注意，但必须互相配合，紧密合作。如在手术中发生疑难问题，可以互相商讨，必要时应请示上级医师。当手术是在上级医师指导下，由低年资医师或实习医师任手术者，仍由上级医师对病员负完全责任，术者必须听从指导。4.

手术过程中麻醉医师应始终监护病人，不得擅自离岗。5.

术中发现患者的病情与术前估计不一或出现意外情况时需及时通知科主任，必要时上报医务科或院领导，组织有关专家会诊，以便共同研究对策，并及时通知患者委托人，做好谈话解释工作，以取得他们的谅解和支持。谈话内容要有记录，并有患方签字。如术中需改变术前设定的术式，则应填写《术中术式变更协议书》，向患者委托人详细说明术式改变的原因，新术式的并发症及风险，征得同意签字后，方能进行术式变更手术。6.

核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及效期，条形码应贴在麻醉记录单的背面。7.

术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切取的标本及时按要求处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单。手术中需做冰冻切片时，切除的标本由手术室专人及时送病理科，专人取回病理报告。8.

凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。术中实施自体血回输时，严格执行《临床输血技术规范》。三、术后管理：手术结束后，由麻醉师和手术护士护送患者至病房后，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。根据患者病情和所施行的手术，监测患者在术中和术后一定时间内的生理状况，记录在病历中指定的地方，并根据监测的结果决定下一步治疗方案。1.

手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交待（手术记录或病程记录）。手术记录由主刀医师或一助医师在术后24小时内准确、真实、全面地记录完成。术后首次病程记录应在术后即时完成，并由手术医师向患者或患者委托人详细告知术中所见，术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项，使其充分理解并签字。2.

麻醉医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢复室或病房或ICU）。并对重点病人实行术后24

小时随访且有记录。3.

主刀医师应在病人术后48

小时内查看病人并有相应的病程记录，接受手术病情复杂的高危患者时，手术者应在病人术后24

小时内查看病人。如有特殊情况必须做好书面交接工作。四、围手术期医嘱管理：1.

手术前后医嘱必须由手术医师开具。2.

对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。手术安全核查制度一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》五、实施手术安全核查的内容及流程。1.麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。2.手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。3.患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。4.三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。医学辅助检查“危急值”报告制度为加强医学辅助检查“危急值”的管理，确保医学辅助检查“危急值”及时报告临床，以便临床医生及时采取有效治疗措施，保证病人的生命安全，为此特制定本制度。“危急值”或“危急情况”是指辅助检查结果出现时，该患者可能正处于生命危险的边缘状态，需要临床医生紧急救治。具体规定及报告流程：一、报告规定1、检验科：⑴当检验出现“危急值”时，检验者首先要确认检验仪器是否正常和检验过程是否规范，在确认临床及检验过程各环节无异常的情况下，立即复验，二次结果均处于危急值，立即报告检验科负责人或相关人员，同时将检验结果立即网上发布，并立即电话通知病区、门急诊部及体检中心当班医生或护士，并做好登记工作。临床医生和护士在接到检验“危急值”后，应一起确认标本的采集与送检等环节是否正常，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题，可重新留取标本送检进行复查。检验科必须重新向临床报告检验结果。⑵检验科危急值范围：◆钾：＜2.8mmol/L，＞6.2mmol/L◆钠：＜120mmol/L，＞160mmol/L◆钙：＜1.5mmol/L，＞3.25mmol/L◆镁：＜0.4mmol/L，＞3.0mmol/L◆磷：＜0.35mmol/L◆胆红素（新生儿）：＞342umol/L◆血糖：＜2.2mmol/L，＞24.8mmol/L◆胰岛素：≥30mu/L◆胆碱酯酶：≤800u/L◆PT：≥40秒◆APTT：≥80秒◆FIB：≤1.0g/L◆HCT:成人≤18％，儿科≤20％，新生儿≤30％◆WBC:<1.0×109/L，≥40×109/L；放化疗≤0.5×109/L◆PLT:≤30×109/L，放化疗<10×109/L◆Hb：≤50g/L，≥220g/L◆肌钙蛋白：阳性◆HIV:可疑（做好隐私保护工作）◆霍乱弧菌：阳性◆脑脊液涂片找细菌：发现任何细菌、真菌及原虫2、放射科、超声医学科、心功能室、重症医学科：当检查资料出现“危急情况”时，检查者首先要复核患