精神医学科创伤后应激障碍诊疗规范2022版

精神医学科创伤后应激障碍诊疗规范2022版创伤后应激障碍（post-traumaticstressdisorder，PTSD）是指个体经历、目睹或遭遇到一个或多个涉及自身或他人的实际死亡，或受到死亡的威胁，或严重的受伤，或躯体完整性受到威胁后，所导致的个体延迟出现和持续存在的一类精神障碍。一、临床特征与评估创伤后应激障碍的核心症状即创伤性再体验症状、回避和麻木症状、警觉性增高。儿童与成人的临床表现不完全相同，有些症状是儿童的特殊表现。（一）临床特征1.创伤性再体验患者主要表现为思维、记忆或梦中反复、不自主地闯入与创伤有关的情境或内容，在接触创伤性事件相关的情景、线索时，诱发强烈的心理痛苦和生理反应。有些患者会出现分离症状，持续时间可从数秒到数天，称为闪回（flashback）症状，此刻患者感受再次亲临创伤性事件的现场，当时的情景如同放电影一样生动、清晰。患者还会频繁出现与创伤性事件相关的噩梦。2.回避与麻木患者对创伤相关的刺激存在持续的回避，表现为有意识回避与创伤性事件有关的话题、影像和新闻；也可表现无意识对创伤事件的选择性/防御性遗忘或失忆，或在创伤事件后拼命地工作，也是一种回避的表现。许多患者还存在被称之为“心理麻木”的现象。患者对任何事情都兴趣索然，对他人和周围环境产生显著的非真实感，感到自己与外界疏远、隔离，很少与人交谈和亲近，情感范围狭窄，常有罪恶感，失去对人和事物的信任感和安全感，难以与他人建立亲密的关系。3.警觉性增高该症状在创伤暴露后的第一个月最普遍且严重。患者表现为高警惕性、长时间寻找环境中的危险线索、惊跳反应、激越、烦躁不安、易激惹、注意力难以集中、噩梦、易惊醒等。4.儿童的临床症状儿童创伤后应激障碍多与他们发育过程中遇到的恐惧性事件有关，包括目睹家庭暴力或受到身体虐待，或多次暴露于低强度的应激性事件（与家人分离、歧视、侮辱等）。儿童创伤后应激障碍常表现为：①梦魇、反复扮演创伤性事件、玩与创伤主题有关的游戏、面临创伤相关线索时情绪激动或悲伤等；②回避症状常表现分离性焦虑、依恋父母或成人；③警觉性增高、过度的惊跳反应、防御性增强、胆小害怕、发脾气或暴怒、入睡困难、噩梦等；④儿童还有一些特殊表现，如攻击行为、抢夺等；强烈的躯体反应，如头晕、头痛、腹痛、呕吐、大汗等；强烈的心理痛苦和烦恼及反复闯入的痛苦回忆、情感爆发，经常从噩梦中惊醒、恐惧不安，少见回避行为。5.复杂性创伤后应激障碍的临床特征复杂性创伤后应激障碍（C-PTSD）是指长期、反复经历创伤事件后出现的一种精神障碍，除了创伤后应激障碍的核心症状外，C-PTSD还存在严重的人际关系障碍，负性的自我认知和情绪调节障碍。①人际关系障碍：表现为滥交、过度依赖他人、过度取悦他人、过度控制他人或对人际关系敏感、警觉性或防御性增强、难以建立亲密关系；②负性自我认知：表现为自暴自弃，常有消极观念和自杀行为；③情绪调节障碍：情绪不稳定，长期情绪恶劣，无快乐的体验；④可有物质/酒精滥用，不能上学或工作，经常冲动攻击和破坏性行为。6.常见的创伤后应激障碍共病创伤性应激事件是创伤后应激障碍发生的主要原因，但是应激事件本身不但导致创伤后应激障碍，也可能导致其他精神障碍的发生。创伤后应激障碍常会共病抑郁障碍、焦虑障碍、物质依赖等多种精神障碍，也可能共病高血压、糖尿病、支气管哮喘等心身疾病。与单纯创伤后应激障碍患者相比，共病患者诊断更复杂，病程长，且往往治疗困难、预后不佳。（二）临床评估目前国内常用于评估创伤后应激障碍的工具包括筛查量表和诊断量表，诊断量表最常用的是创伤后应激障碍临床医师评定量表（CAPS），筛查量表为创伤后应激障碍症状访谈量表（PSS-I）。二、诊断及鉴别诊断（一）诊断要点创伤后应激障碍的诊断要点：1.一种（或多种）方式暴露于真实的死亡、被死亡威胁的情况、严重的人身伤害或性暴力等场景。2.以生动的闯入性记忆、闪回或噩梦的形式，重新体验当前的创伤性事件。通常伴随着强烈情绪反应，特别是紧张恐惧，以及强烈的躯体不适。3.回避想起或回忆的创伤性事件，或避免相关的活动、情境或人物。4.持续警觉当前所谓的威胁，如对意想不到的声音或刺激惊跳反应、烦躁、失眠噩梦、注意力不集中等。5.症状持续超过1个月，并导致家庭、社会、学习、职业功能或其他重要功能领域严重损害。（二）鉴别诊断应与急性应激障碍、适应障碍、抑郁障碍、焦虑障碍等鉴别。1.急性应激障碍急性起病，病程不超过1个月。2.适应障碍主要是生活环境或社会地位的改变，这些改变是长期存在的，其中人格特征与应对方式也与本病有关。创伤后应激障碍的创伤事件是严重而异乎寻常的。3.抑郁障碍主要表现情绪低落、思维迟缓、活动减少，无创伤后应激障碍的特有症状和重大创伤事件。4.焦虑障碍往往对自身健康过分忧虑，过度关注,躯体主诉较多，而无明显重大精神创伤因素和躯体疾病，突然发作不可预测。三、治疗原则与常用药物创伤后应激障碍的心理行为治疗（表8-2）8-2创伤后应激障碍的心理行为治疗治疗方法 创伤的认知行为治疗至少包括四种缓解的治疗方法，其中的技术（traumafocusedgnitivebehaviortherapy，-CBT）伤事件的适应和耐受能力，直至消退恐惧记与反应阻止疗法（exposureandresponseT）（narrativeexposuretherapy，NET）、想象暴露疗法（imaginaryexposuretherapy，IET）认知processtherapy，CPT）患者的感受。眼动脱movementdesensitizationandprocessing，EMDR）过程中，产生的正性冥想与恐怖场景联系起使警觉性反应逐渐减弱。虑药、厥药和非典型抗精神病药等。inhibitor，SSRI）是创伤后应激障碍治疗的一线药物，可以改善创150型的抗抑郁药如小剂量米氮平、酮、阿米替林等。合并小剂量具有镇静作用的非典型抗精神病药物。有过度镇静、肉松弛或停药综合征。对创伤后应激障碍的梦魇和闪回症状均有效。非典可用于改善创伤后应激障碍患者的睡眠、酮、阿立哌唑有助于改善创伤后应激障碍的精神病性症状如妄想或类妄，也有利于改善创伤后应激障碍的核心症状如创伤性闪回。β受体阻滞剂如普萘洛尔可降低创伤再暴露时的不良应激生理创伤后应激障碍的药物初始治疗剂量和有效剂量须根据患者的情况，并权衡药物的疗效与副作用后决定。创伤后应激障碍的非药物治疗包括生物反馈治疗、冥想-放松疗合并抑郁障碍可选用改良电抽搐治疗（modifiedelectro-convulsive基础上联合开展，促进患者早日康复，回归社会。表8-3创伤后应激障碍的药物与非药物治疗方法药物治疗 郁药其他抗抑郁药：米氮平、酮、阿米替林生物反馈治疗疗法苯二氮䓬类：氯硝西泮、西泮、阿普唑仑抗惊厥药：拉莫三嗪、丙戊酸钠、卡马西平、加非典型