事故管理培训讲义含WHYREE

事故事件管理

(含whytree)课程内容事故的定义与分类事故的调查流程WhyTree管理层的责任事件的分类与分级（国际惯例）人员伤害事件（LWC、MTC、RTC、FAC）生产事件（A、B、C）设备事件（A、B、C）交通运输事件（A、B、C）火灾事件（A、B、C）其它事件等

原则上所有的意外事件都需要调查并分享工作外伤害事故的分级根据人员伤亡或直接经济损失指标划分事故等级：特别重大事故：造成30人以上死亡，或者300人以上重伤（包括急性工业中毒，下同），或者１亿元以上直接经济损失的事故；重大事故：造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故；事故矛的分惭级较大归事故谦：造成艺３人灰以上圾10误人以他下死简亡，恋或者窄10敌人以五上1价0人步以下需重伤渐，或艰者1陆00出0万码元以依上5别00滔0万咬元以嘉下直大接经蓝济损唉失的看事故烤；一拼般盈事柱故马：造成报３人猾以下革死亡昏，或野者1辆0人段以下州重伤陈，或两者1铲00江0万凤元以袄下直忆接经允济损冶失的辩事故愁。一抵般渐事港故A级：是厉指逼造闹成3人以域下死升亡，往或者3人以能上10人以毅下重事伤，戚或者1拒0人以起上轻卖伤，思或者10利0万元驱以上1泛0返0仆0万元正以下特直接糕经济幻玉损失沉的事喘故；一般咐事故B级雅：是支指足造日成3人着以烦下币重醒伤格，嫁或著者3人以羞上1现0人以宫下轻幼伤，贺或者1芒0万元芝以上1愿0禁0万补元愧以洋下笨直尊接灶经填济顷损孔失刻的读事浮故苍；一踢般吉事旱故C级：是指筐造成3人以代下轻距伤，洲或者10万司元暖以吩下1治0君0幸0元确以燃上惯直谜接萍经絮济平损油失垃的奋事闪故提。一往般赖事岗故首细单分叹。含。摊。事件威的定串义事缩慧件思是缎任里何迹会趟造浪成郑以涌下润状肝况梦的聚事菠件纳：人身居伤害工假艺爬设县备球损祖坏危害尼物料仪泄漏对生馒产和锁环境帮造成肌不利枣影响造谷成朝财轿产晕损题失虚惊(未恳遂)事泻件事侮件调音查带的参好拉处展现天对安跃全/管锯理湿的示承垂诺增埋加挣员眉工逆对愉工瓦作糠场际所殖安征全玻的验信租心流及毫知逐识找出源管理甩系统柳的缺拿失发辆现园其规它取可纲能宾会数造刘成样事款件稼的经情樱况预著防洁再汪次凝发雀生分庸享,学减习葛并贯引孩以横为桂鉴事件调逃查窄的嫩负自责够人事件声（包宋括承古包商去事件龙）的填调查茄应及吧时，注并由蝴发生桥事件晚单位半的直鸦线领苹导负避责组却织调汽查。事件怖（调济查）纪报告同应在鸽事件套发生但后30日恐内晒完叶成急，抢并兵由由直乎线限领粱导侍及掌安浑全敞部暑门停进雪行禁审控核吐和炎批妖准药后愿按予照耗规紧定致存春档漏。请冤各违组题：分费享位一裤个郊在淘您厉的铲工扛作扮经诊验燃中明，证听母过瞒或话见辽过悲的恼事电故绘！事件镜调查吉的流艇程应胁急遗处之理垒及斯报缎告成勤立乎调恨查男小错组确认事证（因收集妹证据化）确定逗关键针因素车（W必h局y贼T论r斗e猴e）确定毅要加扰强的惜管理疼系统建绒议包改大善跳及漂预眨防扁方殿案事是件滑报搅告农的毒沟侍通阶分谋享跟己踪1劫.应席急博处笼理平及玩报衫告事故养报告掌书要喇求：事远故彼以侄书蜡面至形络式宁报珍告也，社情若况与特范别哑紧女急冬时怒，私可泡用飘电灾话停口供头沸初警报妨，广随盯后穗书遍面索报决告劝。书面笨报告袭内容毕：（一蓬）事阻故发叛生单明位概枯况；（二侨）事障故发凶生的粥时间别、地谣点以注及事出故现恩场情洒况；（三或）事宏故的膏简要己经过销；（四荡）已迅造成裳或可鲁能造碌成的刷伤亡奏人数洲和初棍步估等计的羊直接领经济奸损失榜；（或五孩）鞋已彩经前采猴取楼的慎措密施回；（卵六辆）珍其康他艺应金当歼报稍告者的墓情垂况影。事件猫的主患角(受伤罗员工,目薪击逮者,直闹属坐主慌管)技锣术弊人烧员工程热师专家操作/维总护妥人输员工会巷代表安图全耕人离员。炊。嗽。失。活仇的番小稍组2诉.成立方调查师小组请居各凳组快：依照见刚才土分享萝的事疤故，喘说明估这个里事故块的调衣查小牙组成杀员应吸该包湿括哪龙些人渣？证据螺的种冷类型菊式包息括：具体涛的证粱据易消敏失的(声音,温度,压娱力,味道,烟雾,天候…)不乔易邪消雅失积的(化裁学绝品,工削具,设备,机餐械….秤)人员熔的证听据(员外工,主管,同孕事,其它周目击轻者…锈)管膜理,操作虎系统的证灭据(训练,规构则,程肚序,记录…)3写.确认事证阳（季收洞集换证坑据兄）天候设要备判断速厦度劳狸保悔用铲品训练照明分蔬心,干扰事实证据职的收竹集与茄分析会买消咱失召的理证月据不会走消失杰的证绞据保存访谈分叨析侦关怒键跳因阵素直画接拴因贪素设备读、工械艺、化学僻品、川天候岩、工稻具、蛇人璃员乡丰防桂护底装丸备,….人捡为丑因摧素理念正、知著识、沙技能泻、行猫为…绒(员工,主叔管,承盘包缴商….牲.)管乔理摇系采统樱因沉素规则至程序法、训捷练、妨文件关记录沸、管淋理模畜式、寨纪初律、跟症踪耍结愁果遍、承沟夹通歼、证文橡化….许多跃根本婚原因妙是来羡自于埋我们盛的管珍理系莫统，答而且雅不易裕被发龟现。4堂.确层定右关其键酬因核素蜡（Wh壳y借Tr爆ee）WHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHY分析锄树是历一种归有系持统的,按贿部竞就凯班染的舞，利详用路信搏息咳证勇据，将事门件由枣因果卵关系找出音根本臭原因W蚊h扶y厦T帖r租e惧e的架构获嗓取讨已限知捞的暴事井实,开腰始浅勾湖划W嫂h烘y挺T苏r黑e券e重业复浊问户为虏甚咬么假设惕、求袖证，铁获取累新的算事实扩屠展W蹲h牧y碗T克r违e厉e完际成W换h惭y耐T姿r秋e始e检毁查Wh拾y岛Tr比ee的柿逻钻辑唉性W呜h振y睡T伸r呈e甲e踏–分信析树逻乓辑屿图在晒某度车总间矩的溉管陕廊舌下槽。花。欲。锡。情。事件昨发生侄后。吩。。1.应急暂处理伐及报舅告2禽.成欠立剃调围查锈小抄组3.泉确认事证胡（衡收愈集钉证闯据壁）4脱.确定部关键恳因素发（Wh暖y转Tr今ee）摔断悉腿地崖上祖有嫌油踩捏在划油耀渍病上不候会增锁螺栓护不对没检萍查新熊员付工没差培稳训没爽有丈规榴定有显规程定估未昼执衫行振粮动超忘压腐蚀没锁夹紧垫轿片区问贪题工通具杏不咳当没绩有聋规纹定有侧规哑定栗未慈执蝇行法兰呼漏油有人苹泼洒课或溢爬出踩冒在日油恭渍咸上没看井到没有势警示故意唐的没警弦示边沾走市边骨聊湖天没有腰规定有榴规葡定悉没燥执蔑行请台各验组挖：依有照杆刚后才擦分贷享惨的哭事烘故宝，爹做佩一段个W坚h水y蚂T绍r拨e淹e分狂析惯？W部h醒y厘T桨r晶e曲e分卧析教树炉的乞程拌序歨嫁骤1絮.定义们出所借要调起查的值事件歨骤2爽.列出博所见映到的或事证歨骤3.针对谷所列也出的江事证,选定路分析总之优剥先级歨蔑骤4.针对爸所选叛出之惰事证,假妇设端其擦因季素,并质完问为奴甚么及磨如何鸭会?歨脚骤5昼.证明险假设卸因素貌是否狭存在,并锡加嗽以圈排肾序分析歨骤6赤.若无堆法实捉时获双取信搜息,来葬证约明相存港在舅的假设胃因素,可先蚀转向杯分析滚其它圆假设舰因素歨骤7辛.当邪你刊找闷到治根话本军原腥因盈即贡可痒停革止被分舞析善加个利用止“为甚土么”汽及桨“如魂何谋会”政的衰询冶问州技扎巧,来藏找恩出隆事迎件壁的揭真脖相W丈h璃y瓣T哈r每e附e分析照树的川程序事胃件胜分枝析叮应押避日免.赖.假咐定：消这件伙事看侄起来吹好像况是这盛样、暑它应顶该就逃是这察样。猜炒想：痛我虽村不能端证明叫它，仔但我绝感觉对它就逝是这琴样。推歇断:我们劈燕过去乔有类斑似的何情形伟，它贞应该旱是这们样。不叼要勉用帽主获观群的你经敌验参直胁接打下撇定维论庙，因摔为柳经顽验右会狸误玻导勉你5袭.确礼定遍要恰加拳强殿的随管员理巴系嚼统W莲a潜s馅t茂e袜M逮a驾t爱e灯r谣i纵a堵l涌&震M科a题n律a孔g牵e村m监e花n坝tTr受an蹄sp擦or陪ti味ng谎S轧af旷et虑yE讽m脊e兼r朵g悉e液n橡c者y阁R渗e旱s降p畜o晶n咏s新eP格r到o修c阅e罚s捞s炮S防a积f氏e汁t近y智M结a让n令a堂g恐e助m震e食n后tCo旋nt监ra序ct除or兄S观af录et槐yS山e遵c疫u蓝r跑i绝t揪yAuditingProcessTechnologyOperatingProceduresandSafePracticesManagementofChangeProcessHazardsAnalysisQualityAssurancePre-startUpSafetyReviewsMechanicalIntegrityManagementof“Subtle”ChangeEmergencyPlanningandResponseManagementofChangeIncidentInvestigationandReportingContractorSafetyandPerformanceTrainingandPerformanceMANAGEMENTLEADERSHIP&COMMITMENTMANAGEMENTMANAGEMENTLEADERSHIP&LEADERSHIP&COMMITMENTCOMMITMENT5另STn快PMTP捐M…排除危险降低/控制危险增加规定、程序、与训练，以避免人员陷入危险6.建议收改善堂及预熄防方慈案事关件报技告,应闯该末与丈事件单位夺全体肾工员榴以及秩与相涨关的拣外包职商沟室通分谜享.若喉有五必求要幕应蒸与仍全岭公袜司托分涉享对片于颤政驾府脉机雨构蚕的塑调列查劲，商事馆件醒调每查雄报轰告程应缠取翼得雄书荷面赢要胖求符并逝由妙法油律行顾墓问蔑审协查独后钩，池才厕可艇对仓外瘦提伏供敬。7做.事件掠报告霉的沟狱通分遥享8没.验跟轻踪确保主所作桑建议浇受到量迅速遗的重牧视在阵决动定雪不溉执神行戏建咱议炎措钢施炉时固，块必祸须皇获蚁得涂管跃理滤层挥的船书葱面暂核船准在逐第追一其年讯之浅后夜定绣期唇追犬踪悦建职议淋，燃以标确膨定宪：·建炼议牌的罗实烛施·良好企的习嘉惯已巷经养象成激淡励公什司楼应鄙鼓锄励像各历单递位带及妈员啊工泼积框极描报赞告杏涉使及森生谱产始、舍办码公懒及朝生受产脊辅棉助电区隶域换发课生