神经外科手册神经科重症监护诊疗指南2022版

神经外科神经科重症监护诊疗指南2.1.体液和电解质2.2.血压管理2.3.镇静药和肌松药2.4.神经源性肺水肿本书中神经科重症监护其他相关内容分布见表2-1所示：表2-1本章外神经重症监护其余部分颅内压（ICP）检测-第868页颅内压升高的治疗-第876页颅内压监测其余相关内容-第874页神经源性心肌梗塞-第1054页症状性癫痫-第402页血管痉挛及其治疗-第1045页2.1液体和电解质2.1.1电解质紊乱2.1.1.1钠低钠血症要点：定义：血清钠<135mEq/L分类：SIADH：低血容量性低钠血症（血清有效渗透压<275mOsm/L）及尿液渗透浓度反常升高（尿液渗透压>100mOsm/L）；脑性耗盐（CSW）：各项表现与SIADH相似，但血管外液丢失过多由尿液中钠丢失过多导致（尿液中钠含量>20mEq/L）治疗：根据患病缓急，临床表现，严重程度及病因决定治疗方案过度纠正所导致的危险：渗透压性脱髓鞘改变（包括中枢性桥脑脱髓鞘-CPM）分类：血清钠<135mEq/L=轻度；血清钠<130mEq/L=中度；血清钠<125mEq/L=重度神经外科患者中发生低钠血症的主要情况见于：抗利尿激素不适当分泌（SIADH，见下文）：稀释性低钠血症合并血管内血容量正常或轻度升高，是低钠血症最常见的一种病因。治疗方案通常采取限制液体摄入。其发病原因可能与颅内占位性病变（表2-2）或经蝶手术入路有关脑性耗盐（CSW）：尿钠排泄过多合并血容量不足。治疗方案常采取液体置换（与SIADH）相反，限制液体摄入可能进一步导致尿液中钠排泄增多。6%出现低钠血症的患者合并存在动脉瘤性蛛网膜下腔出血其他可能导致低钠血症的原因：肾功能不全体内循环血量相对过多（常继发于心功能不全）假性低钠血症：体内渗透压性物质过多，包括高脂血症、高蛋白血症（在多发性硬化骨髓癌患者中多见）。由于血浆渗透压升高，导致细胞内水分向细胞外移动，导致血钠相对下降表2-2导致SIAD的病因分类恶性肿瘤气管源性小细胞肺癌消化道或泌尿生殖道肿瘤淋巴瘤尤文氏肉瘤中枢神经系统疾病感染脑炎脑膜炎：多见于儿童结核性脑膜炎AIDS脑脓肿颅脑外伤：发生率4.6%颅内压升高：脑水肿SAH颅脑肿瘤硬脑膜窦血栓形成★既往开颅手术史：尤其多见于垂体肿瘤、颅咽交界处肿瘤及下丘脑肿瘤多发性硬化格林巴利综合症Shy-Drager意向性震颤肺部疾患感染：细菌性或病毒性肺炎；肺脓肿；肺结核及曲霉菌感染支气管哮喘肺功能不全以正压通气治疗者药物可导致ADH释放或加强其作用的药物镇静剂氨甲酰氮草HCTZSSRIs，TCAs安妥明长春新碱抗精神病药NSAIDsMDMAADH类似物DDAVP催产素内分泌疾病肾上腺功能不足甲状腺功能不足其他贫血压力，剧烈疼痛，呕吐，低血压及术后状态急性间歇性卟啉症（AIP）临床化验及评估包括：1.血清钠含量：必须< 135mEq/L才可诊断为低钠血症2.血浆有效渗透压：当尿素升高时需测定血浆有效渗透压。血浆有效渗透压<275mOsm/L提示低血容量性低钠血症3.尿液渗透压：当血浆有效渗透压<275mOsm/L时尿液渗透压>100mOsm/L是反常的4.血容量评估：是鉴别诊断SIADH或脑性耗盐的重要依据A．临床表现：异常表现多见于血容量相对过多患者（水肿，患者体重上升趋势），但对于细胞外液体丢失导致低钠血症患者不能适用（常表现为口唇粘膜干燥，皮肤皱缩及直立性低血压）B．补水试验：适用于诊断未明确患者。若基础尿液渗透压低于500mOsm/L，在24-48小时内给予2L生理盐水（0.9%）是安全的。若低钠血症得到纠正提示细胞外液体丢失是主要病因C．中心静脉压（CVP）：中心静脉压<5-6cmH2O提示血容量不足患者其心功能正常5.若血容量升高或不足应检查患者尿液钠含量6.明确患者低钠血症的持续时间A．持续时间小于48小时诊断为急性低钠血症B．持续时间大于48小时或持续时间不明诊断为慢性低钠血症C．发生于院外的低钠血症通常是慢性的，并且无明显异常表现症状：由于大脑有一种缓慢的代偿机制，血钠逐渐下渐比快速下降更易耐受。轻度或逐渐出现的缺钠症状主要有：厌食、头痛、易激惹和肌无力；重度（<120mmol/L）或迅速出现（>0.5mmol/h）的低钠血症可出现神经肌肉兴奋性增高、脑水肿、肌肉痉挛、恶心呕吐、意识障碍、癫痫、呼吸骤停、神经功能损害、昏迷以至死亡。不适当抗泌尿综合症（SIAD）这一类疾病的主要原因在体内过多液体潴留，病因包括ADH不适当分泌综合症（SIADH，见下），以及其他无ADH释放明显增多的临床状况（包括对ADH反应性增加，特定的药物使用），其中部分病因可见表2-2。SIAD的诊断性病因可见表2-3.测定血浆渗透压浓度在诊断此类疾病时具有特异性，可用于排除假性低血钠症。表2-3SIAD的诊断标准必要条件有效血浆渗透压下降（<275mOsm/L）持续性尿液渗透压>100mOsm/L临床表现无细胞外脱水表现（直立性低血压、心动过速、皮肤皱缩、口唇粘膜干燥）无液体潴留表现（水肿、腹水）在钠摄入正常的情况下尿钠持续性>40mEq/L甲状腺及肾上腺功能正常未使用渗透性利尿剂补充条件血浆蛋白<4mg/dlBUN<10mg/dl纳排泄>1%；尿素排泄>55%补液试验：不能纠正低钠血症限制液体摄入可纠正低钠血症水负荷下异常表现20ml/kg补液5小时后液体排泄<80%尿液反常性稀释（<100mOsm/L）●低血钠情况下血浆蛋白浓度升高抗利尿激素不适当分泌综合症（SIADH）要点:无生理性刺激状态下ADH释放低钠血症尿渗透压升高造成,与此同时尿液渗透压浓度>100mOsm/L常见于特定种类的恶性肿瘤和颅内疾患特别应与导致低血容量的脑性耗盐（CSW）相鉴别低钠血症就诊过快或过度纠正可能导致渗透压性脱髓鞘改变。每2-4h复查1次血清钠浓度确保每小时钠浓度升高小于1mEq/L，或24小时不高于8mEq/L，48小时不高于18mEq/L重度或急性低钠血症合并严重临床表现者：开始治疗时可采用3%盐水每小时1-2ml/kg，同时可加用速尿每天20mg静脉滴注重度或慢性低钠血症未合并严重临床表现者：普通生理盐水每小时10ml，同时可加用速尿每天20mg静脉滴注慢性或持续时间不明且无临床表现者：在保证钠盐和蛋白质正常摄入的情况下限制液体摄入，需要时再使用药物SIADH也称Schwartz-Bartter综合征，首先发现于支气管癌患者。表现为缺乏生理刺激状态下ADH释放，尿渗透压升高，细胞外液容量增高，从而导致稀释性低钠血症，造成血容量增加，但也见行血容量正常者。SIADH并不出现水肿，其原因不明。由于在治疗策略上完全不同，SIADA必须与CSW相鉴别。病因学：见表2-2诊断：总体而言，SIADH的3个诊断要点包括：低钠血症、尿液异常浓缩，以及无肾脏或肾上腺功能不全的证据。详细的诊断要点见下：低血钠：一般血钠在134mEq/l以下血浆渗压下降：<280mOsm/l高尿钠：至少在18mEq/l以上，多为50-150。尿、血渗透压比经常为1.5-2.5:1，也可能为1：1。肾功能正常：BUN<10肾上腺功能正常无甲状腺功能低下无脱水或容量过多征象若临床出现难以明确诊断的情况，以下2种辅助检查手段可选用，但临床不作为必要检查：检测血清或尿液ADH含量：由于尿液渗透压浓度>100mOsm/L即可诊断ADH分泌过多故临床此种检查少用，在其他因素所导致的低钠血症患者中ADH常无明显升高补水试验：可以进一步确认SIADH。要求患者饮用20ml/kg的水（最高1500ml）。若肾上腺和肾脏功能正常而在4小时内不能排出65％或5小时内不能排出80％则提示SIADH。注意：若存在低钠血症症状或患者血钠<124mEq/L时行此次实验是危险的症状学：症状常有低钠血症或水过度负荷所导致。轻度或血清钠逐渐下降的低钠血症机体可耐受；血清钠<120-125mEq/L常会出现特异性的临床表现，此类患者常可出现间断的口渴感治疗：治疗方案取决于低钠血症的严重程度和持续时间，以及合并出现的临床状况。治疗中一下2点尤因引起注意：在采取液体摄入前必须排除CSW的可能性避免低钠血症纠正过快或过度纠正，以减少渗透压性脱髓鞘综合症发生的可能性渗透压性脱髓鞘综合症：是为低血钠症治疗过程中可能出现的并发症。尽管针对急性低钠血症治疗速度过慢可能增加病残率和病死率，然后纠正过快或过度纠正亦可导致渗透压性脱髓鞘综合症（此类疾病包括中枢性桥脑脱髓鞘，即CPM，表现为桥脑或其周围及其他脑白质区域脱髓鞘改变的一类少见并发症）。此类疾病首次见于酗酒者，表现为隐匿性四肢肌无力、精神状况改变、颅神经功能损伤及假性球麻痹。在一份文献综述中，所有纠正低钠血症过程较慢者无1例出现CPM，然而未发现纠正速度与CPM明显相关。其可能原因在于低钠血症的严重程度是另1危险因素。发生CPM地患者一般具有以下特征：诊断延误，已出现呼吸骤停、脑缺血癫痫发作血钠过快（48小时内）提升到正常或高钠水平（>135mmol/l）从治疗开始算起48小时内，血钠提生超过25mEq/l肝性脑病患者血钠纠正过度慢性消耗性疾病、营养不良、酗酒而既往无低钠血症病史开始治疗时，低钠血症已超过24小时治疗潜在的原发病因：病因明确的治疗方案若低钠血症由贫血所导致，临床表现往往对液体补充有良好反应若低钠血症由恶性肿瘤所导致，临床表现往往对抗细胞增生药物有良好反应与特定药物相关的低钠血症患者，在停用相应药物后往往得到纠正治疗步骤：重症干预：治疗指征（见表2-4）：重度低钠血症（血清钠<125mEq/L）合并出现以下任何1种情况持续时间小于48小时出现严重临床表现（昏迷、癫痫发作）治疗：转移病人至重症监护病房药物使用：A．3%盐水：开始治疗时用每小时1-2mg/kg静脉滴注B．速尿20mg/d静脉滴注3.每2-3小时复查血清钠并调整3%盐水输注速度A．目标：每小时升高血清钠浓度1-2mEq/L（对低钠血症持续时间大于48小时或持续时间不明患者升高钠浓度时应采取正常低限）B．限制：血清钠升高速度24小时内不高于8-10mEq/L，或48小时内不高于18-25mEq/L（对低钠血症持续时间大于48小时或持续时间不明患者升高钠浓度时应采取正常低限）4．明确尿液中钾离子丢失量并对输液作出相应调整5.若出现渗透压性脱髓鞘综合症临床表现（早期可表现为昏睡或情感异常，常继发于早期临床表现稍有改善后）：停止补液、放慢纠正速度或使用DDAVP药物可使临床表现得到控制一般治疗措施：治疗指征（见表2-4）：中度低钠血症（血清钠=125-135mEq/L），或：重度低钠血症（血清钠<125mEq/L），和：低钠血症持续时间大于48小时或持续时间不明临床表现轻微或无特异性临床表现治疗：药物使用：生理盐水静脉滴注速尿20mg/d静脉滴注对难逆性患者可考虑使用考尼伐坦每4小时复查血清钠浓度并对生理盐水输注速度作出调整目标：血清钠浓度每小时升高0.5-2mEq/L限制：血清钠升高速度24小时内不高于8-10mEq/L，或48小时内不高于18-25mEq/L治疗：A．采用限制液体摄入（推荐剂量成人见于表2-4，对于儿童可采用1L/m2/day）的同时应保证饮食中钠盐和蛋白质的正常摄入。SAH继发低钠血症患者应谨慎使用限制液体摄入B．对于难逆性低钠血症患者，可考虑使用以下3类药物：1.地美环素：一类四环素类抗生素，可在肾小管水平对抗ADH的作用。药效多变，具有神经毒性。Rx300-600mgPOBID2.考尼伐坦：一类血管紧张素受体非竞争性拮抗药。FDA批准其可用于低血容量性中度至重度低钠血症（严重临床表现包括癫痫发作、昏迷需要采用等渗盐水），临床上可用于传统治疗方法无效且颅内压升高的低钠血症患者。Rx30分钟内给予20mg，以后持续3天内每天给予20mg。若血清钠浓度仍未得纠正，24小时内使用量可增加至40mg。总疗程4天，需注意药物交叉反应3.锂：疗效有限且副反应较多，故临床不作推荐表2-4液体限制的推荐剂量离子比值推荐剂量>11<1<500ml/d500-700ml/d<1L/D离子比值的定义：（尿液钠浓度+尿液钾浓度）/血清钠浓度脑性耗盐脑性耗盐（CSW）：是指颅内病变引起钠盐肾脏丢失，造成低钠血症和细胞外液减少。应注意动脉瘤SAH引起的脑性耗盐的低钠血症与SIADH极其相似，但脑性耗盐一般伴有血容量不足，这时如限制入量，可能会加重血管痉挛、造成缺血。CSW为什么会造成肾脏保钠失败至今不明，可能是产生不明利钠因子的结果，也可能是神经直接控制机制（见SAH后的低钠血症）。SIADH和CSW的化验结果可以完全相同，CSW低钠血症可以刺激ADH的释放，为了进行鉴别，中心静脉压（CVP）和肺毛细血管楔压（PCWP）和血浆容量（核医学方法）的测定非常有意义，表2-5详细列出了两者不同之处，细胞外液量和盐平衡最为重要，低钠血症合并钾离子浓度升高与SIADH不符。表2-5CSW和SIADH的对比参数CSWSIADH血浆容量盐平衡脱水征体重PCWPCVP体位低血压红细胞压积血浆渗透压BUN：肌酐血清蛋白尿钠血钾尿酸↓（<35ml/kg）负+↓↓（<8mHg）↓（<6cmH2O）+↑↑或正常↑↑↑↑↑或不变正常↑不定-↑或不变↑或正常↑或正常±↓或不变↓正常正常↑↓或不变↓脑性耗盐的治疗：目的：补充血容量并达到正钠平衡。给予患者补充生理盐水，每小时100-125ml，不要给予速尿；对于某些重症患者有时可给予3%盐水，每小时25-50ml；也可口服补盐。如果有贫血则需输血液制品。低钠血症纠正过快有发生渗透性脱髓鞘综合症可能性，故应避免纠正过快。醋酸氟氢考的松直接作用于肾小管、增加钠的回收，有人报告每天口服或静脉给入0.2mg，对治疗CSW有效益，但有可能出现肺水肿、低钾血症和高血压等严重并发症。采用尿素可能是治疗SIADH和CSW低钠血症的另一有效方法，剂量使用0.5g/kg（可将40g药物溶解于100-150ml生理盐水中）在30-60分钟内按0.5g/kgq8h的量静脉输入尿素,同时以20mEqKCl/l的浓度将KCl加入NS,以2ml/kg/h的速度滴注，直至低钠得到纠正（甘露醇会增加ADH分泌，而尿素不会）。与此同时应补充体内胶体含量（5%白蛋白250ml静脉滴注q8-12h，连续使用3天）。高钠血症定义：血清钠在150mEq/l以上，在神经外科最常见于尿崩患者。因为正常全身含水量（TBW）约占体重的60%，可以通过公式2-2算出高钠状态下全身含出量（TBW高）公式2-2TBW高=[Na+]正常×TBW正常/[Na+]高=140mEq/l×正常体重（kg）/[Na+]高需补充的游离水的量由公式2-3给出。必须缓慢纠正，以避免加重脑水肿。缺水量的一半补充时间要超过24小时，剩余量的给入要超过1-2天。对真性尿崩症患者，ADH不足也应进行补充。公式2-3游离水缺失量=0.6×正常体重（kg）—TBW高（kg）=｛[Na+]高-140mEa/cl｝/140mEq/×0.6×正常体重（kg）尿崩症（DI）要点：

●由ADH水平下降造成（或者少数由肾脏对ADH无反应造成）●大量稀释尿（渗透压<200mOsmol/L或比重<1.003）但血浆渗透压正常或升高，血浆高钠。●经常伴有大量饮水特别是冷水●如不精心治疗有严重脱水危险尿崩症（DI）由ADH不足产生，造成肾脏水和电解质的过度丢失，可以产生于以下两种不同原因。●中枢性或神经源性DI：下丘脑一垂体轴功能异常造成ADH水平低于正常，神经外科多见。●肾源性DI：肾脏对ADH反应下降所致，常由一些药物引起。DI的病因学29：1．神经源性尿崩症家族性（常染色体显性）特发性外伤性（包括手术后）肿瘤：颅咽管瘤、转移癌、淋巴瘤肉芽肿：结节病，组织细胞增多症感染：脑膜炎，脑炎自体免疫血管性：血管瘤，希恩综合征（少见）2．肾源性尿崩症家族性（X染色体隐性）低钾血症高钙血症干燥综合征药物：锂盐，去甲金霉素，秋水仙碱慢性肾病：肾盂肾炎，淀粉样变，镰状细胞病，多囊肾，结节病。中枢性DI 中枢性DI发生前ADH分泌能力大多已损伤85%，其特征是尿量增多、尿渗透压下降、在清醒患者中大量饮水（特别是冰水）。鉴别诊断：神经源性尿崩症肾源性尿崩症心理性：特发性：渗透压稳态的改变心理性烦渴渗透性利尿：如使用甘露醇后利尿剂使用：速尿、双氢克尿噻等以下情况可以发生中枢性尿崩症：经蝶手术或颅咽管瘤术后，通常为暂时性，所以在确定需要长期补充前避免使用长效药物。垂体后叶或垂体柄的损伤可引起三种形式的DI30:一过性DI：多饮多尿，一般在术后12-36小时恢复“长期”性DI：多饮持续时间长，有时甚至为永久性，只有1/3术后一年还不能恢复正常“三相反应”：最少见第一期：垂体损伤造成ADH水平下降4-5天，引起多饮多尿第二期：接下来4-5天中，细胞死亡，ADH释放，尿量一过性正常甚至表现为SIADH水钠潴留（如果不停止之前使用的ADH补充治疗可能造成危险）。第三期：ADH分泌减少或停止，造成一过性或长期性DI中心性脑疝：造成垂体柄的撕脱伤脑死亡后：下丘脑停止合成ADH特定肿瘤（如颅咽管瘤，常在手术后）：垂体腺瘤：即使在大腺瘤中DI仍少见颅咽管瘤：DI常见于术后，损伤垂体或垂体柄下部不影响ADH合成和释放。鞍上生殖细胞肿瘤胶样囊肿少见下丘脑肿瘤：嗜酸性肉芽肿其它占位性病变压迫下丘脑头外伤后，主要见于颅底骨折脑膜炎或脑炎药物诱导：乙醇和苯妥英能抑制ADH释放外源性类固醇似乎可以产生DI，因为它们可以纠正肾上腺功能不全，抑制ADH分泌肉芽肿疾病：韦氏（Wegener）肉芽肿：一种血管炎神经系统结节病累及下丘脑炎症：自身免疫性垂体炎31，或淋巴细胞性漏斗神经垂体炎32。诊断：具备以下几点可以诊断尿崩，特别是符合临床表现时：尿稀释：尿渗透压<200mOsm/L,多为50-150mOsm/l，或尿比重<1.003（可能为1.001-1.005），或在脱水时不能将尿液浓缩到渗透压>300mOsm/L，需要注意：大量使用甘露醇（特别是脑外伤时）能掩盖这一症状。2.尿量每小时250ml以上，儿童3ml/kg/h以上。血钠正常或升高肾上腺功能正常：原发性肾上腺功能不全的患者不能发生尿崩，因为肾脏排水需要盐皮质激素的参与，在肾上腺功能不全的患者中使用皮质醇可能使潜在的尿崩症显现出来。尿和血浆渗透压的关系见图2-5：血浆渗透压低：患者有多饮。若患者处于“正常”范围：需要进行限水试验确定患者在脱水状态下能否浓缩尿液（注意：见下）血浆渗透压升高：尿崩诊断成立，无需进一步检查（除非为了鉴别中枢或肾性尿崩）：给予血管加压素5U，中枢性尿崩症患者在1-2小时后尿渗透压加倍。处于边界区的患者可予多次测量。图2-5血清和尿液渗透压的意义。限水试验： 如诊断困难，限水试验对诊断DI有帮助（需要注意的是该试验须在密切监护下进行，因为可能严重脱水致命）。在血浆渗透压>298mOsm/L时不需要进行即可诊断DI。停止静脉输液和口服补液，每小时查尿渗透压一次。持续试验，直到有以下情况发生发生正常反应：尿液减少，渗透压升高达600-850mOsm/L，过了6-8小时尿渗压稳定：在连续3次测量时，尿渗透压变化<30mOsm/L体重下降3%如果病人无正常反应，则给外源性ADH（垂体加压素5IU）应可使尿渗透压增加到300mOsm/l以上给垂体加压叶素后30分钟和60分钟时查尿渗压将给入垂体加压素后尿渗压最高值与给药前尿渗压进行比较，参表2-6表2-6限水试验中给予血管加压素后尿渗压改变的意义给入垂体加压素后尿渗透压变化说明问题<5%6-67%>67%正常不完全ADH缺乏严重ADH缺乏尿崩症的治疗意识清醒非卧床病人：表2-7及2-8为血管加压素不同类似物的形式和作用时间。加压素：一种8-精氨酸加压素的水溶液，在血管病变的患者中慎用。DDAVP：也叫去氨加压素，更有效且持续时间更长。表2-7血管加压素的类似物通用名给药途径浓度剂型去氨加压素Sq，IM,IV4ug/ml1，10ml去氨加压素鼻喷剂100ug/ml，每喷10ug50剂每瓶去氨加压素口服0.1，0.2mg精氨酸血管加压素SQ，IM20U/ml0.5，1ml垂体后叶素油剂IM5u/ml1ml表2-8.高渗尿的持续时间。通用名给药途径剂量持续时间去氨加压素SQ,IM,IVSQ,IM,IVSQ,IM,IVSQ,IM,IV鼻喷鼻喷鼻喷0.5ug1.0ug2.0ug4.0ug10ug15ug20ug8h12h16h20h12h16h20h精氨酸血管加压素SQ,IM5u4h（4-8h）垂体后叶素油剂IM5u48-72h如果尿崩症状轻微，自然口渴机制是完整的，嘱病人只在口渴时饮水，弥补水分丢失而不会过度饮水，但症状严重时常常不能补充脱水，并不断排尿：1.去氨加压素：0.1mg口服BID，可在0.1-0.8mg/d调整剂量，或2.5μg鼻腔吸入BID；如果需要，逐渐加量至于20μg/d2.增加ADH功能（慢性部分性尿崩，在无ADH的患者中无效）A.氯贝丁酯500mgPOQIDB.氯丙嗪：增加肾脏ADH敏感度C.双氢克尿噻：作用于近端肾小管保钠保水。口渴机制受损的清醒非卧床病人口渴机制如受到破坏，清醒的非卧床病人有脱水或水中毒的危险，这些病人应：追踪病人的每日尿量和体重，使用抗利尿剂维持出入量平衡进行系列的化验检查（一般每周一次），包括血钠、BUN卧床、昏迷或脑死亡病人记录每小时出、入量，每4小时或当尿量超过250ml/h时测尿比重一次化验：每6小时查电解质和渗透压静脉输液治疗：基础量：5%GNS加KCl（20mEq/l），适度速度（75-100ml/h）滴注附加量：输入1/2NS补充尿液丢失量应该注意：如果术中大量输液，术后病人利尿功能正常，这时仅使用1/2盐水需补充尿量的2/3。如果静脉输液速度不能及时补充尿液丢失：●每4-6小时静注或肌注血管精氨酸加压素5单位●血管加压素静脉点滴：从0.2U/min起逐渐加量（最大两0.9U/min）●根据尿量多少注射去氨加压素：成人2-4μg/d，分二次给药。2.1.2血浆渗透压不同的血浆渗透压的临床意义见表2-9可以使用公式1－1粗略计算血浆渗透压表2-9血浆渗透压的临床意义渗透压（mOsm/L）临床意义282－295正常<240或>321紧急情况>320肾衰竭风险>384产生昏迷>400出现癫痫大发作风险>420通常不能存活渗透压（mOsm/L）＝2X{[Na+]+[K+]}+[BUN]/2.8+[Glucose]/18公式2-42.2血压管理2.2.1高血压肠道外用药：表2-10示控制高血压的肠道外药物，根据对颅内压的影响分组34，35。表2-10抗高血压药物对ICP的影响增高颅内压的药物（血管扩张剂）不增高颅内压的药物硝酸甘油咪噻吩硝普钠甲基多巴拉贝洛尔 尼卡地平尼卡地平可静脉用药的钙离子拮抗剂。与硝普钠不同，不需要动脉插管，不增加ICP，无氰化物毒性。不降低心率，可以拉贝洛尔和艾斯洛尔合用。副作用：头痛15％，恶心5％，低血压5％，反射性心动过速3.5％。用法：5mg/h起始IV（需紧急降压时可10mg/h，超说明书）。每5～15分钟增加2.5mg/h，最大15mg/h。血压控制后减量至3mg/h.。需稀释后使用。硝普钠:使用减少，由于其具有直接血管扩张作用，用于颅内占位性病变时，会增高颅内压，对动脉作用＞静脉（小的冠状动脉＞大的）；优先扩张外周血管，造成“盗血”现象，数秒钟即会发生，持续时间3-5分钟。副作用：硫氰酸盐和氰酰胺中毒（引起神经功能恶化37或低血压，在使用>24h，或>10ug/kg/min时需要监测硫氰酸浓度。高于10mg/dl时停用）心动过速、快速耐受、低血压(进一步可造成心肌梗塞)、“冠状动脉盗血”，孕妇禁用。用法：0.25-8μg/kg/min静脉点滴，为避免氰酰胺中毒，开始时速度要非常慢：0.3μg/kg/min，以10μg/kg/min的最大速度给药不可超过10分钟。配药：5%葡萄糖500ml加入50mg（只可溶于D5W；浓度可增加一倍以减少液体和葡萄糖负荷），覆盖锡箔（避光）。硝酸甘油：增高颅内压（比硝普钠轻，优先扩张静脉36），血管扩张剂：静脉>动脉（大的冠状动脉>小的冠状动脉），效果：可减小左室充盈压（前负荷），不会引起“冠状动脉盗血”。用法：10-20μg/min静脉点滴（每5-10分钟加快5-10μg/min）。心绞痛：0.4mgSL每5分钟，给药三次，给药前测血压。拉贝洛尔：选择性1受体阻断剂，非选择阻断β受体（作用弱于心得安），降低颅内压或对颅内压无作用38，脉搏下降或无变化，心输出量无变化，不会加重冠状动脉缺血，可用于稳定的充血性心衰，不用于明显充血性心衰，哮喘者禁用。同样剂量用于肾衰。副作用：乏力、头晕、体位性低血压。静脉用药（IV）：5分钟起效，10分钟达峰值，作用时间3-6小时；用法：静推：病人仰卧；每5分钟测一次血压，每10分钟缓慢静推一次（每次时间超过2分钟）直到血压达要求值，剂量依次为20、40、80、80、80mg（总量300mg），血压控制后约每8小时重复静推给药一次（总量）。用法：静脉点滴：40ml（200mg）加入160mg静脉输液中（1mg/ml）；以2ml/min（2mg/min）点滴，直至达到要求血压值(常用有效剂量50－200mg)或剂量达到300mg，然后点滴维持（心动过缓需限量，起效后10－20分钟缓慢加量）。口服(PO)首先要通过肝脏降解，因而口服剂量要大些，口服后2小时起效，4小时达峰值。用法：若用口服替换静脉用药，开始剂量200mgBID，如口服，从100mgBID开始，每2天增加100mg，最大剂量为2400mg/日。依那普拉(enaprilat）是一种血管紧张素转化酶（ACE）抑制剂，是口服药依那普利的活性代谢产物，用药后15分钟内起效。副作用：高钾血症发生率约1%，妊娠禁用。用法静脉：从1.25mg开始缓慢静注5分钟以上，必要时可增至每6小时5mg艾斯洛尔(esmolol）心脏选择性的短效β受体阻断剂39，可用于急性高血压，由红细胞酯酶代谢，半衰期为9分钟，治疗反应发生率72％（心率下降＞20%，HR＜100,或转化为窦性心律）副作用：与剂量相关的低血压（20－50％）,停药30分钟内可缓解，支气管痉挛的发生率比其它β受体阻断剂低，避免用于充血性心衰。用法：首次剂量500μg/kg，给药时间大于1分钟，然后以50μg/kg/min注射4分钟；重复负荷量，每5分钟可以50μg/kg/min的速度加快滴速，少数情况下剂量需＞100μg/kg/min。非诺多泮血管扩张药。起效<5分钟，持续30分钟。用法：静脉给药0.1～0.3ug/kg/min起始，每15分钟调节剂量0.1ug/kg/min，最大1.6ug/kg/min。心得安静脉注射主要用于对抗血管扩张剂引起的心动过速（单独使用不会降压过快）用法：静脉注射从1-10mg（负荷剂量）开始缓慢静推，然后3mg/小时；口服：80-640mg每天，分次给药口服药用于不甚紧急的高血压（舌下含服硝苯地平除外）。可乐亭（Clonidine）作用延髓心血管调节受体，抑制交感活性，意识模糊发生率比Aldomet低，但有镇静作用，极少引起心动过速，30分钟内起效。副作用：水钠潴留(使药效降低，利尿剂对抗)，口干、镇静（缓慢剂量增加可减轻）便秘、降低心输出量和心率(迷走紧张)、快速停药有血压反跳（处理：可乐亭或拉贝洛尔）。使用可乐亭贴剂，每周一次可以减少反跳。用法：快速控制：0.2mg口服，然后每小时0.1mg，总量达0.8mg或出现低血压时停药；维持量：0.1mgBID或TID，逐渐加至最大量2.4mg/日（常用量为0.2－0.8mg/日）心得安Propranololβ受体阻断剂，用于高血压：减轻血管扩张剂所致的心动过速。副作用：慢性心衰、症状性心动过缓、支气管痉挛，快速停药→反射性心动过速，→加重冠状动脉疾病的心肌缺血。用法：40mg口服BID（常与利尿剂合用），逐渐加量至640mg/日，分2-3次给药。硝苯地平(Nifedipine）短效钙通道阻断剂，降低全身血管阻力，提高心脏指数，增加脑血流量（10－20％），提高肾小球滤过率，促进排钠；个体反应不同。1-15分钟起效，作用时间3-5小时。副作用：面部潮红、头痛、心悸、水肿、反射性心动过速、与受体阻滞剂叠加负性肌力作用，用于血容量不足病人时可能造成严重低血压（用甘露醇或速尿的病人要注意），还可造成血清苯妥英水平升高。使用短效钙通道阻滞剂可增加心脏病风险，应给用长效剂。用法：10-20mgPO，舌下、颊或咀嚼，用药后快速起效。注意：药物吞下后才有效，不能通过粘膜吸收，用药后20-30分钟如无反应，可追加10mg。拉贝洛尔（labetalol)长期服用体位性低血压、发热、性功能障碍和肝中毒，比其它β受体阻断剂发生率高。美托洛尔(Metopolol）β受体阻断剂，剂量小于200mg时，心脏选择性较高。用法：50—200mg，分1-2次给药依那普利(enalapril)血管紧张素酶（ACE）抑制剂，妊娠者禁用。用法：首次剂量2.5-5mg／次，维持量5-40mg，分1-2次给药2.2.2低血压（休克）分类：低血压容量性：心动过速通常为首发症状，重要脏器灌注受损前，血容量丢失超过20-40%。包括：出血（内出血或外出血）肠梗阻（第三间隙）感染性：革兰氏阴性菌感染更多见心源性：包括心梗、心肌病、心律失常（包括房颤）。神经源性：如脊髓损伤造成的瘫痪、血液滞留于静脉容量血管内其它：过敏胰岛素反应休克的心血管用药扩容药，包括：晶体：生理盐水，比其它晶体脑水肿发生率低胶体：如羟乙基淀粉，注意：数天内反复给药会使PT/PTT延长，增加动脉瘤蜘网膜下腔再出血机会40（见760页）血液制品：昂贵、有输血反应或传染病危险。升压药多巴胺（Dopamine)不同剂量多巴胺的效果参阅表2-11。多巴胺是一种血管收缩药（α作用通常超过β1作用），给入的多巴胺25%迅速被转化成去甲肾上腺素，如剂量超过10μg/kg/min，作用与给去甲肾上腺素相似。大剂量可造成高血糖。用法2-5ug/kg/min开始，然后调节剂量。表2-11多巴胺剂量剂量（μg/kg/min）效果结果0.5-2.0(有时可达5.0)多巴胺受体肾、肠系膜、冠状动脉和脑动脉扩张，正性肌力作用2-10β1受体正性肌力作用>10α、β、多巴胺受体释放去肾上腺素、血管收缩多巴酚丁胺(Dobutamie)通过β1作用（为主）扩张血管，通过正性肌力作用（β2）增加心排量。结果：几乎无血压下降，心动过速发生率比多巴胺低，无α释放作用和血管收缩作用。可与硝普钠同时使用有协同作用，快速耐药一般出现在72小时后；脉搏加快超过10%时会加重心肌缺血，剂量超过20μg/kg/min更常见。最好在血液动力学监测下使用；还可能抑制血小板功能。用法：通常2-10ug/kg/min，最高可达40（取50mg置于250ml5%的糖中，成200ug/ml）氨力农(Amrinone)非肾上腺素能、增加心肌收缩力药物；是磷酸二酯酶抑制剂，效果与多巴酚丁胺相似（包括加重心肌缺血）；血子板减少症发生率2%。用法：初始剂量0.75mg/kg，给药时间超过2-3分钟，然后5-10μg/kg/min静脉点滴去氧肾上腺素纯α受体激动剂。用于心动过缓（房性心动过缓）造成的低血压。增加血管阻力以升高血压。反射性增加副交感活性。没有β受体活性，因而对心肌收缩力和心率无影响，也不松弛气管平滑肌。心输出量和肾灌注可能降低。脊髓损伤时避免使用。用法：起始100～180μg/min；维持40～60μg/min。配药：40mg入500ml5％葡萄糖中。去甲肾上腺素(norepinephrine）主要为血管收缩作用，可能降低脑血流量，低剂量时有β受体激动作用，能增加肺血管阻力。肾上腺素(epinephrine)用法：0.5-1.0mg以1：10000溶液稀释静脉注射，隔5分钟可重复给药。可经气管插管给药。点滴：以1.0μg/min开始，逐渐加至8μg/min异丙肾上腺素(isoproterenol)正性时率、正性肌力作用，增加心肌耗氧量，引起心律失常；血管收缩作用（β1效应）：骨骼肌大于脑血管。左旋去甲肾上腺素直接刺激β受体，正性肌力，正性时率作用。用法：从8-12μg/min开始，维持量2-4μg/min；配制：2mg加入500ml生理盐水或5%葡萄糖。2.3镇静药和肌松药Richmond激惹-镇静分级（RASS）表2-12给出了RASS，使用正数代表激惹，负数代表镇静状态。用于定量评定患者的镇静状态，这对给激惹病人开具镇静药非常有帮助。表2-12Richmond激惹-镇静分级激惹得分术语描述4好斗好斗，暴力，对医务人员有危险3非常激惹拔掉插管，输液管，有攻击性2激惹常有无目的的活动1不安焦虑，但动作没有攻击性0清醒，冷静镇静-1昏昏欲睡呼唤睁眼，对视（>10s）-2轻度镇静呼唤睁眼，对视（<10s）-3中度镇静呼唤睁眼但没有对视-4深度镇静呼唤无反应，刺激睁眼-5不能唤醒对呼唤或刺激无反应2.3.1清醒状态镇静使用这些药物需要能立即进行插管及辅助呼吸。▪咪唑安定：见下▪戊巴比妥：一种巴比妥类药物。用法：体重70kg成人：100mg缓慢静脉注射美索比妥（methohexital）比硫喷妥更短效，药效更强，如用在经皮神经根切断术，需要患者镇静并反复唤醒，作用时间5-7分钟，但能诱发癫痫。用法：试验剂量2ml(10mg/ml)，然后以1ml/5秒的速度静脉注射5-12ml，再每4-7分钟内注射2-4ml。氟哌叮醇(haloperidol)副作用：抗精神病药恶性综合征，见于躁动急性发作病人。注意帕金森病患者禁用，抗胆碱作用可能加重尿潴留。用法：5-10mgIMq15min直至病人得到控制▪水合氯醛：25mg/kg2.3.2镇静常需要ICU插管和呼吸机支持，剂量较全麻剂量小。硫喷妥（thiopental)一种短效巴比妥类镇静药。给药后20-30秒钟即产生意识丧失，40秒内加深，作用时间5分钟，20-30分钟后意识清醒。副作用：剂量相关性呼吸抑制、血管外刺激、动脉注射可以造成坏死，缓慢注射可能造成激惹，镇痛效果差、有心肌抑制作用（低血容量时可加重低血压）。用法：首次给药时浓度不要超过2.5%，50mg稍快静脉注射，如果能耐受再给100-200mg(20-30秒以上)，在体重较大的患者中可能需要500mg。瑞芬太尼（remifentanil）超短效阿片受体激动剂。效果类似芬太尼。快速通过血脑屏障。起效<1min，3-10min效果消失。降低颅内压。代谢：由非特异性的血液或组织酯酶进行肝外水解。没有聚积性。与硫喷妥，异丙酚，异氟烷咪唑安定有协同作用，上述药物需要减量。副作用：心动过缓，低血压，肌肉僵硬，恶心/呕吐，瘙痒。剂量依赖性的呼吸抑制（>0.05ug/kg/min）。剂量：成人：无需负荷量，0.05ug/kg/min静点，0.025ug/kg/min增加直到最高0.1-0.2ug/kg/min。最高剂量仍没有达到所需镇静效果时可加用镇静剂。在拔管后继续按25%剂量静点10min芬太尼（fentanyl)镇痛药，效果是吗啡的100倍；高脂溶性，快速起效。小剂量使用，作用时间20-30分钟；不同于吗啡不引起组胺释放。降低ICP，有剂量相关呼吸抑制作用，大剂量快速给药能造成胸壁僵硬。反复使用可能造成聚积。造成对CO2反应性降低，可能造成长时间呼吸减慢(>4小时)用法：25-100μg静脉注射，心要时可重复给药。异丙酚（Propofol）是一种镇静催眠药，大剂量也作为神经保护剂用于动脉瘤手术，但其保护作用似乎比巴比妥类弱。作用可持续12小时。用法（镇静）：从5-10μg/kg/min开始，5-10分钟后可加量5-10μg/kg/min直至达到需要的镇静效果。副作用：异丙酚输液综合征：高钾血症，肝肿大，脂血症，代谢性酸中毒，心肌衰竭，横纹肌溶解，肾功能衰竭，有时可致死43。首先在儿童中发现，可见于任何年龄。在使用异丙酚后出现代谢性酸中毒应首先考虑异丙酚输液综合征，除非有其他明确原因。在剂量大于50μg/kg/min或使用时间>48小时后应该注意。注意药物带有的1.1kcal/ml热量，可能造成高甘油三酯血症。右美托咪定一种α2肾上腺素受体激动剂。作用于蓝斑和背根神经节。有镇静及止痛作用。可以显著降低呼吸抑制风险以及镇痛药物剂量。减少寒战。剂量：通常负荷剂量为1μg/kgIV10分钟以上（患者处于镇静状态时可不给负荷量）。后继给予0.2-1.0μg/kg/h直到所需镇静效果。不要使用>24小时。副作用：在年轻的健康受试者中出现严重的心动过缓，和窦性停搏，同时迷走神经兴奋性提高（抗胆碱药物可能有效）。在有严重传导阻滞，心动过缓，使用其他降低心率的药物以及容量不足的患者中应用应该谨慎。2.3.3肌松药（神经肌肉阻断药）注意：使用时需有机械通气保障，肌肉麻痹后患者可能是清醒的，仍有痛觉，因此清醒病人需加用镇静药。早期应用于头外伤可以低颅内压、减少死亡率44，但不能改善预后45。神经肌肉阻断药在临床上根据起效时间和肌松持续时间分类，见表2-13。表2-13肌松药的起效和持续时间临床分类药物起效时间（min）作用时间恢复时间（min）(min)备注超短效琥珀酰胆碱15-1020起效和持续时间最短，血浆胆碱酯酶依赖，许多副作用短效罗库胺1-1.520-3540-60大剂量时类似于琥珀酰胆碱，儿童隅有去迷走反应中效阿曲库胺维库胺顺-阿屈库铵3-53-51.5-220-3540-6020-3540-6040-6060-80无组胺释放或大剂量可引起组胺释放，心血管副作用小长效筒箭毒甲箭毒碱泮库溴铵多库胺4-64-64-64-645-6060-18045-6060-18045-6060-18045-6060-180组胺释放.升高ICP，神经节阻滞较箭毒碱副作用小心血管副作用，迷走神经松弛心血管副作用小超短效肌松药琥珀酰胆碱唯一一种去极化神经节阻滞剂，能快速被血浆假性胆碱酯酶灭活。给药后先引起肌颤再造成肌松，1分钟起效，作用时间5-10分钟。指征：由于副作用大，目前仅限用于成人急症气管插管，和儿童饱食后、喉痉挛时插管。副作用：注意：通常会引起血钾升高0.5mmol/L，有时在神经肌肉病变的患者中可引起严重的高钾血症（至12mmol/l），造成心脏并发症。因此禁用于大面积烧伤、多发伤和严重肌肉失神经损伤或上运动神经元损伤。不常规用于青春期患者和儿童（可能造成心跳骤停，即使是在看上去健康的患者中也可能