外科操作考试课件

外科操作考试天津中医药大学2011级涉外二班.现场急救1、评估：患者意识模糊，能正确回答问题，主诉胸痛、胳膊痛。查体：血压80/56mmHg；脉搏：120次/分；呼吸困难，气促，有三凹征。

2、护理诊断：1）、疼痛

2）、有窒息的危险

3）、恐惧

4）、潜在并发症：低血容性休克3、医生诊断：病人左手骨折，胸部肋骨骨折并造成闭合性进行性血气胸。给出医嘱：建立静脉通道补液扩血容，手术开胸探查寻找出血部位并止血，修复损伤脏器。4.建立静脉通道：1）、外周静脉导管2）、中心静脉导管（CVC）3）、经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)1）、外周静脉导管（留置针）

外周静脉留置针通过穿刺使导管进入静脉，可用于临床静脉输液，输血治疗。即可以保护血管，减轻患者反复穿刺的痛苦，又可随时保持静脉通道的通畅，方便用药及抢救。应用指征

适应证：连续静脉输液超过4小时以上者

禁忌证：成人尤其是老年患者下肢静脉输注刺激性、高渗性、腐蚀性药物时不可使用并发症的预防与护理

静脉炎：输液速度过快，输液浓度过高，压力过大封管后出现回血：液体回抽后冲管，若发生血栓不建议溶栓，直接拔管能否从留置针处抽血：经可能不从留置针处抽血，必要时要与抽血后用生理盐

水5-10ml冲管渗出：静脉留置针操作流程2）、中心静脉导管（CVC）中心静脉导管（centralvenouscatheter）是将导管通过皮肤穿刺送入上、下腔静脉并保留，使用中心静脉导管的患者一般需静脉治疗数天或数周。应用指征适应证：危重及大手术患者、全胃肠外营养患者、输注高渗、刺激性或腐蚀性液体的患者、监测中心静脉压的患者禁忌证：局部皮肤有感染或破损、有出血倾向者并发症预防与处理堵管：稠厚的液体、血凝性滑脱：通知医生立即拔管渗血：每48小时更换敷料一次导管相关性感染中心静脉导管更换敷料的护理操作程核对1.患者床号、姓名、手腕带1、严格执行三查七对，确认患者。评估局部是否清洁干燥，贴膜有无卷曲、松动、贴膜有无汗液；针眼周围有无发红、疼痛、肿胀，有无渗出；观察导管的肝素帽有无脱落、导管体外部份有无打折，破损；1、观察穿刺点周围皮肤有无红肿、脓点，破溃及分泌物。2、观察导管的位置是否正确3、如有导管脱出，经X线确定不在血管内，应立即给予拔管不可向内送导管告知告知患者/家属如翻身、坐起时避免牵拉，防止脱出保持局部的清洁干燥，禁止抓痒---1、告知患者穿着宽松衣物，更衣时勿牵拉托拽导管---2、若导管与输液器脱离，立即把导管外露部分反折用手捏紧，并迅速告诉医护人员---3、昏迷和燥动的病人给予适当的约束。准备1、操作者:洗手，戴口罩、戴手套。2、环境：符合无菌操作要求3、物品：8*12cm3L半/全透明敷贴或无菌纱块，0.5%碘伏、无菌手套、换药包、无菌治疗巾冲管的时间在每次输液的前后；在每次给药的前后；在输血的前后；在输TPN的前后；在连续输液的情况下，应每12小时冲洗一次；导管间歇期间应每7天冲洗导管一次，同时更换敷料及接头。冲管的方法洗手；用安尔碘消毒输液接头顶端；用20ml注射器抽好生理盐水；用脉冲的方式将生理盐水注入导管，在最后的0.5ml时一边注入一边将针头拔出，正压封管。用PICC导管留取血标本洗手准备3支10ml注射器，其中两支抽好生理盐水用安尔碘消毒输液接头顶端；将一支盛有生理盐水的注射器插入输液接头，以脉冲的方式注入盐水，后回抽血5ml，将注射器拔出；用空的注射器抽足够血样后拔出；将第二支盛有生理盐水的注射器插入输液接头，以脉冲的方式冲洗导管，最后正压封管用PICC导管给药洗手准备2支10ml注射器并抽好生理盐水用安尔碘消毒输液接头顶端；将第一支抽好生理盐水的注射器，插入接头顶端，确认有回血后，以脉冲的方式将生理盐水注入导管，将注射器拔出给药将第二支抽好生理盐水的注射器，用相同脉冲的方式冲洗导管，并正压封管5、夹板固定护理1）.目的为了使骨折断端在相对静止的条件下愈合，用扎带或绷带把木板、竹板、硬纸或塑料制成的夹板固定在骨折已复位的肢体上，同时配合以循序渐进的功能锻炼，促进骨折愈合和恢复肢体功能的治疗目的。2）适应症1.四肢闭合性骨折；2.开放性骨折而创面较小经处理创口已愈合者；3.陈旧性骨折适合于闭合性骨折；4.下肢长骨骨折或某些不稳定的骨折，使用夹板固定时同时常加用牵引、支架等其他方法。3.皮肤温度低皮肤温度明显低于健肢，甚至冰冷潮湿，则有血液循环障碍。4.皮肤颜色的改变若患肢出现皮肤苍白或青紫，则说明有血液循环障碍的存在，应通知医生查明原因，及时处理。5.感觉运动改变正常情况下，肢体感觉灵敏，活动自如，如出现患肢感觉麻木，迟钝或消失，肌力减弱，未固定关节活动受限，或丧失，均是神经、肌肉缺血的征象。6.动脉搏动的改变由于夹板内或组织内压力过高，阻断动脉血液供应，可出现桡动脉搏动或消失，提示组织缺血严重，应及时采取减压措施。7）.预防压疮1.要经常检查夹板两端关节处的皮肤是否受压发红发热，若病人反应上述部位或夹板压垫处持续疼痛，提示压迫严重，应做减压处理。大腿夹板固定，如肢体较粗，夹板间距过大，常有夹板夹带嵌入肢体软组织的情况（尤其要注意大腿内侧），因不宜观察出现压伤）。需在不影响固定的情况下，定时移动夹板扎带位置（范围为上下1cm），或将手指伸进扎带下轻按皮肤，也可在夹板间放置海绵垫、布垫等，以减轻压迫，改善循环。6.胸腔闭式引流护理1、保持管道的密闭和无菌使用前注意引流装置是否密封，胸壁伤口引流管周围，用油纱布包盖严密，更换引流瓶时，必须先双重夹闭引流管，以防空气进入胸膜腔，严格执行无菌操作规程，防止感染。2、体位胸腔闭式引流术后常置病人于半卧位，以利呼吸和引流。鼓励病人进行有效咳嗽和深呼吸运动，利于积液排出，恢复胸膜腔负压，使肺扩张。3、维持引流通畅闭式引流主要靠重力引流，水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60CM。任何情况下引流瓶不应高于病人胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。定时挤压引流管，30-60分钟1次，以免管口被血凝块堵塞。挤压方法为：用止血钳夹住排液管下端，两手同时挤压引流管然后打开止血钳，使引流液流出。检查引流管是否通畅最简单的方法是观察引流管是否继续排出气体和液体，以及长玻璃管中的水柱是否随呼吸上下波动，必要时请病人深呼吸或咳嗽时观察。水柱波动的大小反应残腔的大小与胸腔内负压的大小。正常水柱上下波动4-6CM。如水柱无波动，病人出现胸闷气促，气管向健侧偏移等肺受压的症状，应疑为引流管被血块堵塞，需设法挤捏或使用负压间断抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通畅，并通知医生。

4、妥善固定运送病人时双钳夹管，下床活动时，引流瓶位置应低于膝关节，保持密封。

5、观察记录观察引流液的量、颜色、性状、水柱波动范围，并准确记录。手术后一般情况下引流量应小于80ML／U，开始时为血性，以后颜色为浅红色，不易凝血。若引流量多，颜色为鲜红色或红色，性质较粘稠，易凝血，则疑为胸腔内有活动性出血。每日更换水封瓶。作好标记，记录引流量。如是一次性引流瓶无需每日更换。

6、脱管处理若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒后用凡士林纱布封闭伤口，协助医生做进一步处理。如引流管连接处脱落或引流瓶损坏，立即双钳夹闭胸壁导管，按无菌操作更换整个装置。

7、拔管指征48-72小时后，引流量明显减少且颜色变淡，24H引流液小于50ML，脓液小于10ML，X线胸片示肺膨胀良好、无漏气，病人无呼吸困难即可拔管。方法：嘱病人先深吸一口气后屏气即可拔管，迅速用凡士林纱布覆盖，宽胶布密封，胸带包扎一天。

8、拔管后观察病人有无胸憋、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等症状6、感染伤口换药程序

1）洗手。2）用物携至病人旁边。向病人解释目的及换药过程。3）打开换药包，整理换药所需物