危重病人的镇痛镇静监测与护理-5.29号课件

危重病人的镇痛镇静监测与护理-5.29号课件第一页，共90页。1.为什么镇静镇痛2.指征3.疗效观察与评价4.方法与药物选择5.镇痛镇静监测、护理要点目录第二页，共90页。第三页，共90页。第四页，共90页。第五页，共90页。引言病人极度“无助”和“恐惧”，而躁动挣扎，危及生命安全。

第六页，共90页。ICU镇静镇痛的目的消除和减轻病⼈的疼痛和躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋• 帮助病⼈改善睡眠，诱导遗忘，减少和消除病⼈人在ICU期间的病痛的记忆。 减轻焦虑、躁动、谵妄，防⽌⽆意识⾏为（挣扎….)、⼈机对抗，干扰治疗，保护病人安全 降低病⼈代谢率，减少其氧耗氧需，使机体氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送，并减轻各器官的代谢负担。第七页，共90页。

镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗。镇痛与镇静治疗并不等同，镇痛在前，镇静在后第八页，共90页。三．ICU中重症病人的镇痛镇静治疗与手术中麻醉的区别：麻醉病人主要生命体征趋于稳定手术时间罕有超过24小时全麻手术时病人丧失一切感觉与意识麻醉病人在短时间内所达到的镇痛镇静深度要大大超过ICU病人第九页，共90页。引言ICU病人镇痛镇静：1、时间远远长于手术麻醉时间。2、尽可能保留自主呼吸与基本的生理防御反射和感觉运动功能，甚至需要定时唤醒以评估其神志、感觉与运动功能。3、需要经常判断镇痛镇静程度并随时调整药物种类与剂量。第十页，共90页。引言相对于全麻，对ICU病人的镇静镇痛治疗更加强调“适度”的概念，“过度”与“不足”都可能给病人带来损害；为此，需要准确评价。对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛镇静的基础，是合理、恰当镇痛镇静治疗的保证。

第十一页，共90页。ICU病人镇痛镇静指征1、疼痛第十二页，共90页。第十三页，共90页。第十四页，共90页。2、焦虑过去、现在、将来第十五页，共90页。ICU病人镇痛镇静指征3、躁动第十六页，共90页。ICU病人镇痛镇静指征4、瞻望第十七页，共90页。ICU病人镇痛镇静指征5、睡眠障碍第十八页，共90页。疗效的观察与评价一、疼痛评估：疼痛评估应包括疼痛的部位、特点、加重及减轻因素和强度，最可靠有效的评估指标是病人的自我描述。使用各种评分方法来评估疼痛程度和治疗反应，应该定期进行、完整记录。第十九页，共90页。疼痛评估1.语言评分法(Verbalratingscale,VRS)：按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度。第二十页，共90页。疼痛评估2.视觉模拟法(Visualanaloguescale,VAS)：用一条100mm的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。VAS已被证实是一种评价老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法。第二十一页，共90页。疼痛评估3.数字评分法(Numericratingscale,NRS)：NRS是一个从0—10的点状标尺，0代表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛。其在评价老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已获得证实。第二十二页，共90页。数字疼痛评分尺第二十三页，共90页。疼痛评估4.面部表情评分法：（FacesPainScale，FPS）:由六种面部表情及0-10分构成，程度从不痛到疼痛难忍。由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度。第二十四页，共90页。面部表情评分法第二十五页，共90页。疼痛评估5.术后疼痛评分法(Prince-Henry评分法)该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。从0分到4分共分为5级，评分方法如下：第二十六页，共90页。术后疼痛评分法(Prince-Henry评分法)第二十七页，共90页。疼痛评估疼痛评估，恰当方法定时评估疼痛程度及治疗反应。病人的主诉是最可靠的标准。推荐临床使用NRS来评估疼痛程度。第二十八页，共90页。观察与疼痛相关的行为(运动、面部表情和姿势)和生理指标(心率、血压和呼吸频率)，并且监测镇痛治疗后这些参数的变化也是评估疼痛的重要方法，尤其是对不能交流的病人。第二十九页，共90页。行为疼痛量表（BPS）项目描述分值面部表情松弛1局部绷紧（例如皱眉）2全部绷紧（如眼睛紧闭）3怪相4上肢无运动1局部弯曲2完全弯曲3持久收缩4呼吸机依从性耐受1咳嗽，但大部分时间耐受机械通气2对抗3不能行控制通气4第三十页，共90页。重症监护疼痛观察工具（CPOT）指标描述评分面部表情无肌紧张松弛，中位：0皱眉，眼周肌肉收缩Tense：1以上＋眼睑紧闭：面部所有肌肉收缩怪脸：2躯体活动无活动（未必无疼痛）无运动：0缓慢、谨慎活动，触摸或摩擦疼痛部位，寻求留意防卫：1始终活动牵拉导管，试图坐立，活动四肢/摆动、不服从指令、攻击医护人员、试图起床烦乱不安：2肌肉张力对被动活动无抵抗松弛：0抵抗被动活动紧张、僵硬：1强烈对抗被动活动、无力完成非常紧张、僵硬：2呼吸机应从性（插管病人）或发音（已拔管病人）未触发报警、通气易行耐受呼吸机或活动：0报警自行停止咳嗽但可耐受：1协调障碍：阻碍通气、频繁激活报警呼吸机对抗：2语调正常或无声交谈0叹气、呻吟1喊叫、呜咽2第三十一页，共90页。ICU病人疼痛与意识状及镇痛镇静疗效的观察与评价二、镇静评估定时评估镇静程度有利于调整镇静药物及其剂量以达到预期目标。理想的镇静评分应使各参数易于计算和记录，有助于镇静程度的准确判断并能指导治疗。第三十二页，共90页。镇静评估1.镇静和躁动的主观评估（1）Ramsay评分：是临床上使用最为广泛的镇静评分标准，反映三个层次的清醒状态和三个层次的睡眠状态。Ramsay评分被认为是可靠的镇静评分标准。第三十三页，共90页。Ramsay评分第三十四页，共90页。镇静评估（2）Riker镇静、躁动评分（SAS）：SAS根据病人七项不同的行为对其意识和躁动程度进行评分。

第三十五页，共90页。Riker镇静、躁动评分（SAS）第三十六页，共90页。镇静评估（3）肌肉活动评分法（MAAS）：自SAS演化而来，通过七项指标来描述病人对刺激的行为反应。对危重病人也有很好的可靠性和安全性。 第三十七页，共90页。肌肉活动评分法（MAAS）第三十八页，共90页。躁动镇静评分(RASS)分值状态临床症状＋4攻击性明显攻击性或暴力行为，对人员有直接危险＋3非常躁动拔、拽各种插管，或对人员有过激行为＋2躁动频繁的无目的动作或人机对抗＋1不安焦虑或紧张但无攻击性或表现精力过剩0警觉但安静－1嗜睡不全警觉，但对呼唤持续清醒＞10秒，能凝视－2轻度镇静对呼唤有短暂（少于10秒）清醒，伴眨眼－3中度镇静对呼唤有一些活动（但无眨眼）－4深度镇静对呼唤无反应但对躯体刺激有一些活动－5不易觉醒对呼唤或躯体刺激无反应第三十九页，共90页。镇静评估2、镇静的客观评估客观性评估是镇静评估的重要组成部分。但现有的客观性镇静评估方法的临床可靠性有待进一步验证。脑电双频指数（BIS）心率变异系数食管下段收缩性第四十页，共90页。镇静评估应个体化制定ICU病人的镇静目标，及时评估镇静效果。应选择一个有效的评估方法对镇静程度进行评估。第四十一页，共90页。ICU病人疼痛与意识状及镇痛镇静疗效的观察与评价3、瞻望评估谵妄的诊断主要依据临床检查及病史。目前推荐使用“ICU谵妄诊断的意识状态评估法(CAM-ICU)”。第四十二页，共90页。ICU谵妄诊断的意识状态评估法第四十三页，共90页。瞻望评估应常规评估ICU病人是否存在谵妄；CAM-ICU是对ICU病人进行谵妄评估的可靠方法。第四十四页，共90页。ICU病人疼痛与意识状及镇痛镇静疗效的观察与评价4、睡眠评估病人自己的主诉是睡眠是否充分的最重要的指标，应重视对病人睡眠状态的观察及病人的主诉。第四十五页，共90页。

ICU病人镇痛镇静治疗的方法与药物选择一．镇痛治疗药物治疗：阿片类镇痛药、非阿片类中枢性镇痛药、非甾体抗炎药（NSAIDS）及局麻药

非药物治疗：心理治疗、物理治疗。第四十六页，共90页。镇痛治疗1.阿片类镇痛药理想的阿片类药物应具有以下优点：起效快，易调控，用量少，较少的代谢产物蓄积及费用低廉临床中应用的阿片类药物多为相对选择μ受体激动药。第四十七页，共90页。镇痛治疗吗啡阿片类药物的原型，推荐用于血流动力学稳定的患者。用法持续给药负荷量0.03－0.2mg/kg

维持量1－3mg/h

第四十八页，共90页。镇痛治疗芬太尼人工合成，是吗啡作用的100-180倍，起效快，作用时间短，对循环抑制轻，用于血流动力学不稳定的患者应持续输注来获得稳定的效果负荷量1－3μg/kg维持量1－3μg/kg/h第四十九页，共90页。镇痛治疗瑞芬太尼:新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛，多采取持续输注，被组织和血浆中非特异性酯酶迅速水解，清除不依赖于肝肾功能，可用在肝肾功能不全病人。第五十页，共90页。镇痛治疗哌替啶（杜冷丁）镇痛效价约为吗啡的1/10肾功能障碍者发生率高

ICU不推荐重复使用哌替啶。第五十一页，共90页。镇痛治疗2.非阿片类镇痛药曲马多：亲和力弱，镇痛强度约为吗啡的1/10治疗剂量不抑制呼吸，大剂量可使呼吸减慢主要用于术后轻中度的急性疼痛。第五十二页，共90页。镇痛治疗3.非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDs)代表药物：对乙酰氨基酚用于缓解长期卧床的轻度疼痛和不适。4.局麻药物目前常用药物为布比卡因和罗哌卡因第五十三页，共90页。镇痛治疗应考虑病人对镇痛药耐受性的个体差异，为每个病人制定治疗计划和镇痛目标。对血流动力学稳定病人，镇痛应首先考虑选择吗啡；对血流动力学不稳定和肾功不全病人，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼。急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼。第五十四页，共90页。镇痛治疗瑞芬太尼是新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续输注的病人，也可用在肝肾功不全病人。持续静脉注射阿片类镇痛药物是ICU常用的方法，但需根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量，以达到满意镇痛的目的。第五十五页，共90页。镇痛治疗非药物治疗包括心理治疗、物理治疗等手段。在疼痛治疗中，应首先尽量设法祛除疼痛诱因，并积极采用非药物治疗；非药物治疗能降低病人疼痛的评分及其所需镇痛药的剂量。第五十六页，共90页。镇静治疗理想的镇静药应具备以下特点：起效快；剂量－效应可预测；半衰期短，无蓄积；对呼吸循环抑制最小；代谢方式不依赖肝肾功能；停药后能迅速恢复；价格低廉。但目前尚无药物能符合以上所有要求。第五十七页，共90页。镇静治疗目前ICU最常用的镇静药物为苯二氮卓类和丙泊酚。1.苯二氮卓类药物：较理想的镇静、催眠药物。通过与中枢神经系统内GABA受体的相互作用，产生剂量相关的催眠、抗焦虑和顺行性遗忘作用。ICU常用的苯二氮卓类药为咪达唑仑(midazolam)、劳拉西泮(lorazepam)及安定(diazepam)。第五十八页，共90页。镇静治疗咪达唑仑(midazolam)：是苯二氮卓类中相对水溶性最强的药物。特点：强度是安定的2-3倍起效快，持续时间短，清醒相对较快，急性躁动病人适用持续缓慢静脉输注为首选长时间用药后会有蓄积和镇静效果的延长部分病人可产生耐受现象第五十九页，共90页。镇静治疗劳拉西泮(lorazepam)：ICU病人长期镇静治疗的首选药物。特点：半衰期长，起效较慢，不适于治疗急性躁动。对血压、心率和外周阻力无明显影响，对呼吸无抑制作用。第六十页，共90页。镇静治疗安定(diazepam)：长效，能迅速进入中枢神经系统，2-3分钟内能产生镇静作用，ICU中主要用于控制惊厥。第六十一页，共90页。镇静治疗2.丙泊酚（Propofol）特点：起效快，作用时间短，撤药后迅速清醒镇静深度呈剂量依赖性，镇静深度容易控制可产生遗忘作用和抗惊厥作用持续缓慢静脉输注方式肝肾功能不全病人可以使用第六十二页，共90页。第六十三页，共90页。镇静治疗α2受体激动剂：右美托咪定（dexmedetomidine）目前唯一兼具良好镇静与镇痛作用的药物。没有明显心血管抑制及停药后反跳。半衰期较短，可单独应用，也可合用。价格昂贵，尚未得到普遍应用。第六十四页，共90页。镇静治疗对急性躁动病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚来获得快速的镇静。需要快速苏醒的镇静，可选择丙泊酚。短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚。第六十五页，共90页。镇静治疗长期镇静治疗如使用丙泊酚，应监测血甘油三酯水平，并将丙泊酚的热卡计入营养支持的总热量中。对接受镇静治疗的病人，应提倡实施每日唤醒计划。镇静药长期（>7天）或大剂量使用后，停药过程应逐渐减量以防戒断症状出现。第六十六页，共90页。谵妄治疗谵妄状态必须及时治疗。氟哌啶醇(haloperidol)是治疗谵妄常用的药物副作用：锥体外系症状剂量相关的QT间期延长临床使用通常是间断静脉注射半衰期长，对急性发作的病人需给予负荷剂量第六十七页，共90页。镇痛镇静治疗期间的监测要点（呼吸功能）密切观察患者的呼吸频率、节律、幅度、呼吸周期比和呼吸形式，常规监测脉搏氧饱和度，定时监测动脉血氧分压和二氧化碳分压，酌情监测呼气末二氧化碳分压，对于机械通气患者定期监测自主呼吸潮气量、分钟通气量等。在患者接受镇痛、镇静治疗过程中，应加强基础护理，酌情给予肺部物理治疗，促进呼吸道分泌物排出，必要时可应用纤维支气管镜协助治疗，预防肺部并发症。第六十八页，共90页。镇痛镇静治疗期间的监测要点（循环功能）严密监测血压、中心静脉压、心率和心电节律。应根据患者的血流动力学变化调整给药速度，并适当进行液体复苏治疗，力求维持血流动力学平稳，必要时应给予血管活性药。第六十九页，共90页。镇痛镇静治疗期间的监测要点（神经肌肉功能）长时间镇痛镇静治疗可影响神经功能的观察和评估，应坚持每日唤醒以评估神经肌肉系统功能。长时间制动、长时间神经肌肉组织阻滞治疗使关节和肌肉活动减少，并增加深静脉血栓、压疮形成的危险，应给予积极的物理治疗以预防深静脉血栓形成并保护关节和肌肉的运动，积极预防压疮。第七十页，共90页。镇痛后特别注意使用镇痛剂后，由于患者的痛觉下降，可能会掩盖了某些疾病的症状，还可以掩盖某些神经系统的阳性体型。除了观察生命体征之外，还要加强基础疾病病情变化的观察，每30-60分钟应到床边探视患者，检查患者的局部和全身情况，通过书写进行交流。第七十一页，共90页。镇静水平、镇静效果特别注意对持续性人机对抗的患者，不能都认为是镇静剂量不够所致。首先．尽可能去除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的原因。其次，检查输液通路是否通畅，注射泵是否完好。再次，检查呼吸道是否通畅，通气模式是否合适等。在排除其他因素后，使用常用剂量的镇静、镇痛药物不能维持患者的镇静时，这时才考虑增加镇静、镇痛药物的剂量。第七十二页，共90页。积极处理低血压目前常用的镇静镇痛药物，对心血管系统有一定的抑制作用，常见的并发症是低血压。维持一定的血容量可以减少低血压的发生率。所以，对入ICU的患者可以常规进行深静脉置管监测中心静脉压。在使用镇静、镇痛药物初期应密切地观察患者的心率、血压的变化，每15-30分钟测量1次。同时要注意补充血容量。在低血容量的情况下行镇静、镇痛很容易发生低血压。第七十三页，共90页。机械通气患者镇静、镇痛的护理在对患者实施或加强镇静治疗之前，应注重镇静治疗的基础治疗护理，即改善患者的诊治环境，减少不必要的不良刺激。第七十四页，共90页。患者的体位对于建立人工气道的患者为了减轻插管对咽后壁的压迫，可将头部位置稍微后仰，每2h转动头部位置1次，转动幅度为20一30。，以变换导管压迫点，防止局部损伤。使用镇静剂后患者长时间处于固定体位，肢体位置如未被注意，很容易造成尺神经及腓总神经损伤或压疮的发生，因此，患者的体位活动非常重要，2h帮患者变换体位行局部按摩，每班帮患者进行被动肢体功能锻炼，也可采用辅助装置帮助患者保持良好的功能体位，经常检查下肢是否有静脉栓塞的形成。第七十五页，共90页。导管的固定和合理安置(防止牵拉所致的不适和疼痛等）1、使用Y型胶布、无牙垫固定法，所用材料是(20—25)×(3—4)cm的宽胶布，纵形撕开1／2成Y形。整端从一侧嘴角粘至耳垂下，撕开端的2条胶布分别按顺时针及逆时针反向反复1—2周缠绕于气管插管后固定于上下唇。固定寸带的两端反向缠绕气管插管后系于下颌。本法的优点：(1)避免牙垫压迫和寸带损伤嘴角；(2)便于彻底吸净口腔分泌物；(3)便于观察口腔黏膜改变及护理口腔；(4)撕开端的2条胶布分别为顺时针、逆时针反向反复缠绕气管插管，后者对前者有保护、加强作用。2、经口气管插管的患者可采用新型口导管固定器，可以较好地预防插管脱出。测量气管插管外口到齿或鼻尖的距离，做好标记并记录，严格交班，在挪动患者及呼吸机时，观察标记是否改变。3、在胶布固定的基础上另加系带一条，长度依据病人头颅大小。饶过枕后，沿乳突或耳廓上在气管插管上系紧，再环绕1—2圈打结，松紧度以容纳l指左右、推动插管不滑动为宜。记录插管于门齿处的刻度及该点与插管外端的实际距离，班班交接并检查。第七十六页，共90页。第七十七页，共90页。因为气管插管致咽喉部明显受压，气道十分敏感，加之长时间口腔被迫张开不能闭合，患者常难以忍受，应向患者解释气管插管机械通气的必要性，鼓励患者树立信心，争取尽早撤机拔管。第七十八页，共90页。减少干扰(尽量有计划的实施诊疗护理措施)不必频繁吸痰。以免造成患者气道损伤，使呼吸道分泌物增加，吸痰间隔时间视病情而定，1—2h昕诊呼吸音1次，如出现痰鸣音或呼吸机气道峰压升高有警报，监护仪示血氧饱和度突然降低，均提示有痰，应立即吸痰，以免频繁吸痰造成气道的损伤、支气管痉挛、缺氧等并发症。第七十九页，共90页。加强心理护理患者在气管插管期间想说话，主要因为患者有需要解决的问题或对病情、治疗有疑问。根据患者常见的基本需求，制作“一指明表”，操作时患者只需用手指出所需项目，或者护士帮助指出，患者点头或摇头即可；如卡中没有患者所需内容，能写字的患者可提供