万古霉素的临床应用课件

万古霉素的临床应用目录一、万古霉素的结构及特点二、万古霉素的药代动力学特征三、万古霉素的抗菌谱及杀菌机制四、万古霉素的临床应用五、万古霉素的不良反应六、万古霉素的耐药性及TDM监测万古霉素的分子结构三环糖肽类抗生素，结构复杂，含有一个七肽核心分子式为C66N75C12N9024,分子质量为1485．74。特点：1、在pH3～5酸性环境中本品稳定。2、万古霉素是具有一定抗生素后效应（PAE），是时间依赖性抗菌药。万古霉素对葡萄球菌属细菌PAE为1-2h。在一定浓度范围内，其抗菌疗效与其给药间隔内浓度大于MIC的时间（T＞MIC）有关，最佳杀菌浓度为4-5倍MIC，超过此浓度后，其血药峰浓度高低与杀菌效力无关，杀菌模式呈非浓度依赖性特点。万古霉素，革兰氏阳性球菌的天敌1、万古霉素血药谷浓度临床上应控制在10～20mg·L－1，至少要保持在10mg·L－1以上，以避免发生耐药。2、对复杂性感染，包括由MRS引起心内膜炎、骨髓炎、脑膜炎、医院获得性肺炎等，万古霉素血药谷浓度应达到15～20mg·L－1，以保证达到治疗目标和提高临床有效率。治疗药物浓度万古霉素峰浓度和肾毒性之间没有相关关系，不支持通过监测万古霉素峰浓度来降低肾毒性发生1、给药方式：静脉滴注（口服不易吸收）2、吸收与分布：1g静滴後2小时，血中浓度约为25g/ml本品能渗透进入骨髓、骨组织、关节液和腹水；能通过胎盘进入胎儿体内；有脑膜炎时，能渗透进入脑脊液。万古霉素的药代动力学万古霉素的抗菌谱

对绝大多数革兰阳性菌有很好的体外抗菌活性，包括：葡萄球菌属、链球菌属、肠球菌属、革兰阳性杆菌、棒状杆菌、厌氧菌、艰难梭菌等。

对革兰阴性菌没有活性万古霉素，革兰氏阳性球菌的天敌万古霉素的作用机制万古霉素属快效杀菌剂，具有三重作用机制：1、抑制细菌细胞壁的合成。2、影响细菌细胞膜的通透性。3、抑制细菌胞浆中RNA的合成。万古霉素的临床应用

随着近年来多重耐药肠球菌、葡萄球菌等如粪肠球菌的出现，恢复了人们对万古霉素的强烈兴趣，一度被打入冷宫的万古霉素重见天日，并愈发体现了它的作用。万古霉素是一个非常有价值的抗生素。不过在临床上通常被用作经－内酰胺类抗生素或其它抗菌药物治疗失败后才使用的最后手段，故也常被认为是抗菌药物的最后一道防线。万古霉素的用药剂量肾功能正常病人：1、成人：500mgq8h或1gq12h2、儿童：40mg/kg/天，分2-4次静滴3、新生儿：10-15mg/kg，出生1周内，q12h给药，出生1周到1月，q8h给药。计算血清肌酐值的公式肌酐值以μmol/L表示时，K=0.814肌酐值以mg/dL表示，K=72*本公式应用于女性值，求得值需乘以0.851、肾功能受损的病人，按照肌酐清除率计算万古霉素的给药量。2、根据血肌酐值计算肌酐清除率。3、当血肌酐值以mol/L为单位时，需要乘上0.0113换算成

mg/dl，再用公式计算出肌酐清除率。4、以得到的肌酐清除率，从换算表中查得万古霉素每日、每公斤体重所需的毫克数，再乘以病人的体重公斤数，即得到病人每日需用稳可信药量的总毫克数，分数次给予患者。肾功能损害病人剂量调节剂量调整例子某男性病人65岁，体重为70kg,血肌酐值为160mol/L该病人每日万古霉素的给药总量为9.370=651mg

1、肾毒性：万古霉素所导致的肾功能损害发生率约为1％～5％，与其他常用抗菌药物没有差别。同时，如果联用其他具有肾毒性药物，如氨基糖苷类抗菌药物，患者肾毒性会明显增加。近期研究发现，常规用药剂量（15-20mg·kg-1）导致肾功能损害少见，临床每日用量超过4g会导致肾功能损害增加。为了避免肾功能损害，一般不推荐使用大剂量万古霉素，也需要避免和其他具有肾毒性药物联合使用。不良反应2、耳毒性：近年来，有关万古霉素导致耳毒性的报道愈来愈少。研究表明，万古霉素耳毒性与药物纯度和血药浓度有关，当血药浓度大于80mg·L-1方会产生耳毒性。随着药物纯度提高及用药的合理化，耳毒性已经非常罕见，万古霉素单药治疗的患者不推荐监测耳毒性。

3、红人综合征：红人综合征是表现为一种颜面部、上胸部充血为主的一种不良反应，严重者可能导致患者喘憋、呼吸困难、血管神经性水肿、血压下降等，主要源于药物导致肥大细胞脱颗粒，组胺释放有关。万古霉素导致红人综合征与药物纯度和输注速率有关，由于药物纯度提高，如果1g万古霉素输注速率不＜60min，一般不会发生这种反应

红人综合征的处理1、减慢万古霉素的静脉输注速度以减少组胺的释放量。万古霉素静脉输注时间不应低于1小时，若仍有红人综合征发生，静脉输注时间可延长到2-3小时。2、由于红人综合征的发生与组胺释放有一定关系，组胺通过与H1和H2受体结合，导致毛细血管扩张，继而发生皮肤充血、瘙痒甚至血压降低，用H1受体拮抗剂（例如苯海拉明）和H2受体拮抗剂（如雷尼替丁），有助于降低红人综合征发生率，减轻其严重程度。4、其他不良反应还包括胃肠道反应、注射部位疼痛、过敏反应、血小板减少、白细胞减少、嗜酸粒细胞增加等，但发生率都很低。随着抗菌药物品种和用量大大增加，万古霉素的耐药现象也不断出现。细菌耐药形势越来越严峻，耐药率越来越高，同时多重耐药菌和高度耐药菌的种类越来越多，MRSA也在不断进化。万古霉素的耐药2006年上海的肠球菌耐药监测结果99.9%(1734/1736)99.7%(918/921)0%(0/1736)0.3%(3/921)对万古霉素的药敏%常用的多种抗生素对MRAS耐药敏感率2005-2006国内59家三级甲等医院多重耐药葡萄球菌对9种常用抗生素的敏感率2005年CHINET细菌耐药监测结果敏感率金黄色葡萄球菌对13种抗生素的敏感率（国内8家综合医院）2005年CHINET细菌耐药监测果敏感率凝固酶阴性葡萄球菌对13种抗生素的敏感率（国内8家综合医院）IDSA《MRSA指南》中指出严重金黄色葡萄球菌感染治疗成败与万古霉素血药谷浓度的高低有关。从万古霉素治疗有效性的考虑，建议提高万古霉素剂量使其血药谷浓度达15-20mg·L-1。但研究发现老年人、长疗程、万古霉素谷浓度过高（30-65mg·L－1）是万古霉素引起肾毒性的危险因素。单用万古霉素肾毒性的发生率为1％～5％，合用氨基糖苷类抗生素后肾毒性的发生率可达到14％～35％。指南指出，万古霉素主要监测血药谷浓度。治疗药物监测建议常规作TDM适应证患者为：

（1）目前推荐应用大剂量万古霉素来维持其血药谷浓度在15～20mg·L-1并且长疗程的患者；（2）肾功能不全、老年人、新生儿等特殊群体患者；

（3）合用其他耳、肾毒性药物的患者。实现这些患者给药个体化，使血药浓度维持在安全有效的范围内。保证用药的安全性和有效性同时，减少耐药菌产生的几率。总结：1、万古霉素对革兰氏阳性球菌有很好的效果，特别是针对MRSA感染，指南推荐，感染MRSA