第三节-呼吸支持技术

第三节呼吸支持技术（一）氧疗通过增加吸入氧浓度来纠正患者缺氧状态的治疗方法即为氧气疗法（简称氧疗）。合理的氧疗能使体内可利用氧明显增加，并减少呼吸做功，降低缺氧性肺动脉高压。1.适应证

一般而言，只要PaO2低于正常即可氧疗，但临床实践中往往采用更严格的标准。对于成年患者，特别是慢性呼吸衰竭者，PaO2<60mmHg是比较公认的氧疗指征。而对于急性呼吸衰竭患者，氧疗指征应适当放宽。(1)不伴CO2潴留的低氧血症：此时患者的主要问题为氧合功能障碍，而通气功能基本正常。可予较高浓度吸氧(≥35%)，使PaO2提高到60mmHg以上或SaO2达90%以上。(2)伴明显CO2潴留的低氧血症：对低氧血症伴有明显CO2潴留者，应予低浓度(<35%)持续吸氧，控制PaO2于60mmHg或SaO2于90%或略高。2.吸氧装置

详见本章第一节。其他氧疗方式还有机械通气氧疗、高压氧疗、气管内给氧或氦一氧混合气吸入等，除机械通气氧疗和高压氧疗外，其他方式在临床上使用相对较少。3.注意事项

①避免长时间高浓度吸氧(FiO2>0.5)，防止氧中毒；②注意吸入气体的温化和湿化；③吸氧装置需定期消毒；④注意防火。（二）人工气道的建立与管理在危重症急救治疗工作中，保持呼吸道通畅，保证充分的通气和换气，防止呼吸道并发症及呼吸功能不全，是关系到重要脏器功能保障和救治能否成功的重要环节。1.建立人工气道的目的

①解除气道梗阻；②及时清除呼吸道内分泌物；③防止误吸；④严重低氧血症和高碳酸血症时实行正压通气治疗。2.建立人工气道的方法(1)气道紧急处理：紧急情况下应首先保证患者有足够的通气及氧供，而不是一味强求气管插管。在某些情况下，一些简单的方法能起到重要作用，甚至能避免紧急气管插管，如迅速清除呼吸道和口咽部的分泌物或异物，头后仰，托起下颌，放置口咽通气道，用简易呼吸器经面罩加压给氧等。(2)人工气道建立方式的选择：气道的建立分为喉上途径和喉下途径。喉上途径主要指经口或经鼻气管插管，喉下途径指环甲膜穿刺或气管切开。(3)插管前的准备：喉镜、简易呼吸器、气管导管、负压吸引等设备。应先与家属交代清楚可能发生的意外，使其理解插管的必要性和危险性，取得一致认识。(4)插管操作方法：有经口腔和鼻腔的插管术，具体操作方法见《麻醉学》。(5)插管过程的监测：监测基础生命体征，如呼吸状况、血压、心电图、SPO2及呼气末二氧化碳(ETCO2)，ETCO2对判断气管导管是否插入气管内有重要价值。3.气管插管的并发症(1)动作粗暴可致牙齿脱落或损伤口鼻腔和咽喉部黏膜，引起出血或造成下颌关节脱位(2)浅麻醉下进行气管插管，可引起剧烈咳嗽或喉、支气管痉挛；有时由于迷走神经过度兴奋而产生心动过缓、心律失常甚至心脏骤停；有时也会引起血压剧升。(3)导管过细使呼吸阻力增加，甚至因压迫、扭曲而使导管堵塞；导管过粗则容易引起喉头水肿。(4)导管插入过深误入一侧支气管内，可引起另一侧肺不张。4.人工气道的管理

固定好插管，防止脱落移位。详细记录插管的日期和时间、插管型号、插管外露的长度、气囊的最佳充气量等。在拔管及气囊放气前必须清除气囊上滞留物，以防止误吸、呛咳及窒息。对长期机械通气患者，需注意观察气囊有无漏气现象。每日定时口腔护理，以预防口腔病原菌所致的呼吸道感染。做好胸部物理治疗，注意环境消毒隔离。（三）机械通气机械通气是在患者自然通气和（或）氧合功能出现障碍时，运用器械（主要是呼吸机）使患者恢复有效通气并改善氧合的技术方法。1.适应证

①通气功能障碍为主的疾病：包括阻塞性通气功能障碍（如慢阻肺急性加重、哮喘急性发作等）和限制性通气功能障碍（如神经肌肉疾病、间质性肺疾病、胸廓畸形等）；②换气功能障碍为主的疾病：如ARDS、重症肺炎等。2.禁忌证

随着机械通气技术的进步，现代机械通气已无绝对禁忌证，相对禁忌证仅为气胸及纵隔气肿未行引流者。3.常用通气模式及参数控制通气适用于无自主呼吸或自主呼吸极微弱的患者，辅助通气模式适用于有一定自主呼吸但尚不能满足需要的患者。常用的通气模式包括控制通气(CMV)、辅助通气(AMV)、辅助一控制通气(A-CV)、同步间歇指令通气(SIMV)、压力支持通气(PSV)、持续气道正压通气(CPAP)、呼吸末正压(PEEP)、双相气道正压(BIPAP)等。4.并发症

机械通气的并发症主要与正压通气和人工气道有关。(1)呼吸机相关肺损伤(ventilatorassociatedlunginjury，VALI)：包括气压-容积伤、剪切伤和生物伤。(2)血流动力学影响：胸腔内压力升高，心输出量减少，血压下降。(3)呼吸机相关肺炎(VAP)。(4)气囊压迫导致气管-食管瘘。5.撤机

由机械通气状态恢复到完全自主呼吸需要一个过渡阶段，此阶段即为撤机。撤机前应基本去除呼吸衰竭的病因，改善重要脏器的功能，纠正水、电解质、酸碱失衡。可以采用T型管、PSV、有创一无创序贯通气等方式逐渐撤机。6.无创机械通气

近年来，无创正压通气已从传统的主要治疗阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)扩展为治疗多种急、慢性呼吸衰竭，其在慢阻肺急性加重早期、慢阻肺有创-无创序贯通气、急性心源性肺水肿、免疫力低下患者、术后预防呼吸衰竭以及家庭康复(homecare)等方面均有良好的治疗效果。具有双水平气道正压(BiPAP)功能的无创呼吸机性能可靠、操作简单，临床应用较多。7.其他通气技术

高频通气(HFV)、液体通气(LV)、气管内吹气(TGI)、体外膜式氧合(ECMO)等技术，亦可应用于急性呼吸衰竭的治疗。[附]危重症医学概要危重症医学(criticalcaremedicine)是主要研究危重症患者脏器功能障碍或衰竭的发病机制、诊断、监测和治疗方法的一门临床学科。其临床处理对象为危重但经救治后有可能好转或痊愈的患者，临床基地为重症监护治疗病房(intensivecareunit，ICU)，核心技术为脏器功能监测与脏器支持技术。ICU内有专门接受过危重症医学训练的医务人员，配备较为完备的医疗设施和仪器，对患者进行比在普通病房更为强化的监测和治疗。现代意义上的重症监护治疗始于20世纪50年代。1952年丹麦流行脊髓灰质炎，床旁监护和机械通气的使用使病死率显著降低。20世纪50年代美国建立了较为规范的ICU。此后，危重症医学在欧美国家迅速发展，充分发挥了其在危重症患者救治中的特殊作用。我国自1970年以后开始在一些大型医疗机构建立ICU，近十余年来发展尤为迅速。呼吸病学和危重症医学的关系密切，两者互相渗透，互相促进，从业人员亦多有交叉。危重症医学是现代医学不可或缺的组成部分。一、重症监护治疗病房

重症监护治疗病房(intensivecareunit，ICU)是为适应危重症患者的强化医疗需要而集中必要的人员和设备所形成的医疗组织。它包括四个要素，即危重症患者、受过专门训练和富有经验的医护技术人员、完备的临床病理生理监测和抢救治疗设施以及严格科学的管理，其最终目的是尽可能排除人员和设备因素对治疗的限制，最大程度地体现当代医学的治疗水平，使危重症患者的预后得以改善。ICU可分为综合型ICU(GICU)或专科ICU，如内科ICU(MICU)、外科ICU(SICU)、呼吸ICU(RICU)等，以适应不同医疗机构、不同专科危重症患者的救治需要。冠心监护病房(coronarycareunit，CCU)或心脏监护病房(cardiaccareunit)是ICU中的特例，主要用于治疗患有急性冠脉综合征、急性心力衰竭、严重心律失常等心血管系统疾病的患者。当心脏病患者出现多个系统和器官功能障碍时，一般转收至其他ICU。（一）ICU的工作目的和收治范围ICU的工作目的包括医疗、科研和教学三方面，其中医疗是工作的核心内容，科研是促进专业学术水平发展的基础，教学是培养临床医学人才和不断提高医护人员专业技术素养的保证。ICU的收治对象主要是病情危重，出现一个或数个脏器急性功能不全或衰竭并呈进行性发展，经强化治疗后有可能好转或痊愈的患者。常见的收治病症主要有：严重感染、严重创伤、多脏器功能障碍综合征、慢阻肺急性加重并发严重呼吸衰竭、严重哮喘发作、大面积肺栓塞等。常见的脏器功能不全和衰竭包括：ARDS、急性肾衰竭、心力衰竭、休克、凝血纤溶系统功能异常、意识障碍等。（二）ICU的主要监测与治疗手段对病情的连续监测是ICU工作的重要特点。医务人员借助现代化的方法进行细致的床旁观察。床旁监护系统包括心电、呼吸、无创血压、脉搏容积血氧饱和度、无创／有创血流动力学监测、氧代谢监测、呼吸力学、呼出二氧化碳浓度等监测装置。目前ICU的监测设备多采用组合式监护系统(componentmonitoringsystem)。脏器支持治疗是ICU工作的重点内容。氧疗、人工气道的建立与管理、机械通气等呼吸支持技术是治疗急性呼吸衰竭最主要的手段；血管活性药物、主动脉内球囊反搏术(IABP)、人工心室辅助泵、电转复和起搏器的应用是循环支持的重要方法；体外膜式氧合(ECMO)技术是极为危重的呼吸和（或）循环衰竭患者的终极支持手段；床旁血液净化技术是纠正严重内环境紊乱的有效措施，用于急性肾、肝衰竭和其他严重代谢异常；维持水、电解质和酸碱平衡，精确的输液控制，合理的营养支持和血糖控制等也是强化治疗的重要组成部分。（三）ICU的人员建制和组织管理良好的人员素质和充足的人员配备，是保证ICU工作顺利进行和水平不断提高最重要的因素。医务人员必须接受严格的危重医学培训方可胜任ICU的工作。ICU医生全面负责监护病房的医疗工作。为保证治疗的高效性，主任医师、副主任医师和主治医师应当相对固定，住院医师可以轮转，但轮转周期不宜短于半年。护理工作在ICU中占有极其重要的地位，相对于普通部门，ICU护士的工作质量将更为直接地影响救治成功率。完善的组织管理是ICU工作协调运转、最大程度提高工作质量和效率的必要保证。务必使ICU进入程序化的工作状态，对新收治患者的处理、各班工作内容、交接班、上级医师查房、仪器管理、科研教学工作等，在组织管理上均应制度化。（四）危重症医学中的伦理学ICU除了有其他医疗场所面临的常见医学伦理学问题外，由于其特定的环境和患者，相关的医学伦理学问题更为突出，并有其特别之处，经常直接影响诊疗决策。

当面临伦理学问题时，在处理上应遵循如下原则：①将患者利益置于首位，充分尊重患者意见；②进行治疗决策时听取患者亲属的意见，兼顾他们的利益；③注意医疗资源的合理分配；④保护医务人员的正当权益。二、系统性炎症反应综合征与多器官功能障碍综合征（一）系统性炎症反应综合征(SIRS)是指机体对不同原因的严重损伤所产生的系统性炎症反应，并至少具有以下临床表现中的2项：①体温>38℃或<36℃；②心率>90次／分钟；③呼吸急促、频率>20次／分钟，或过度通气、PaCO2<32mmHg;④血白细胞计数>12x109/L或<4x109/L，或未成熟（杆状核）中性粒细胞比例>10%。诱发SIRS的因素有感染性和非感染性，其中常见的是感染性因素。（二）感染中毒症(sepsis)是指感染所引起的SIRS。感染中毒症的发病率及病死率高，且近年有持续增长的趋势。满足SIRS诊断标准中的项目越多，病死率越高。（三）严重感染中毒症(severesepsis)伴有器官功能障碍的感染中毒症。（四）感染中毒性休克(septicshock)为严重感染中毒症的一个亚型，是指虽然进行了充分的液体复苏治疗，但仍存在持续的低血压和组织灌注下降。在经过正性肌力药或缩血管药治疗后，患者可不表现低血压，但组织低灌注或器官功能障碍仍持续存在。（五）多器官功能障碍综合征MODS是SIRS进一步发展的严重阶段，指机体在遭受急性严重感染、严重创伤、大面积烧伤等突然打击后，同时或先后出现2个或2个以上器官功能障碍，以至在无干预治疗的情况下不能维持内环境稳定的综合征。肺为这一病理生理过程中最易受累的器官，表现为ARDS。MODS不包含慢性疾病终末期发生的多个器官功能障碍或衰竭。（六）休克(shock)休克是由一种或多种原因诱发的组织灌注不足所导致的临床综合征。灌注不足使组织缺氧和营养物质供应障碍，导致细胞功能受损，诱发炎症因子的产生和释放，引起微循环的功能和结构发生改变，进一步加重灌注障碍，形成恶性循环，最终导致器官衰竭。休克按照血流动力学改变特点分为：1