肺癌诊断研究进展

肺癌诊断研究进展据世界卫生组织(WorldHealthOrganization，WHO)统计，每年肺癌的新增病例及死亡病例数在26种常见恶性肿瘤中居首位，且5年生存率低于15%[1]。在我国，原发性支气管肺癌，居肿瘤死亡率之首，即使早期非小细胞肺癌在手术后进行化疗，其5年生存率也仅为40%左右。因此，对肺癌进行早期诊断、早期分期、早期发现复发及转移，进行疗效评估和指导预后，从而制定出合理的临床治疗决策对提高肺癌患者的生存率非常重要。本文就目前临床常用影像学、内镜、肺癌血清肿瘤标志物等常用检查方法现状做综述。1影像学1.1X线胸片是临床上诊断支气管肺癌使用最多最基本的影像学方法，在观察肿瘤的整体形态上优于CT，在炎性肿块与肺癌的鉴别中有着CT无法取代的作用[2]。目前常用的数字化X线摄影有计算机放射摄影（CR）和数字化放射摄影（DR）,与传统的平片摄影相比，在X线剂量、宽容度、对比分辨率、出片时间及后期处理工作等都具有优势[3]。DR影像经低频增强处理可以提高肺结节的检出率[4]，比CR具有更快的成像速度、更高的分辨率、更便捷的操作，已成为数字X线摄影技术的主导方向[5]。1.2CT普通CT的密度分辨率明显强于X胸片，而LDCT保持常规CT的敏感性，但放射剂量仅为其1/6且灵敏度高，在筛查早期肺癌中有明显优势。尽管低剂量螺旋CT对于肺癌的敏感性较高，但目前尚无标准化及严谨的筛查方案，低剂量CT肺癌筛查仍处于研究阶段[6]。HRCT可提高空间分辨率，清晰地显示肺的细微解剖结构，提高诊断结节病变的准确性，较常规CT更好地显示毛刺、分页、棘状突起、支气管充气、胸膜凹陷等征象[7]CT灌注成像反映肿瘤的血流灌注状况，提供组织器官血流动力学信息。张金娥等[8]研究表明，良性肺结节的血容量BV值及表面通透性PS值均小于恶性，且炎性病变的时间-密度曲线TDC呈速升速降型，而肺癌的TDC则呈速升缓降型。Li等[9]研究发现使用64排CT通过对比剂的首次通过成像可以反映肺结节的灌注情况并有助于鉴别良恶性结节。1.3MRIMRI可以多方位显示肿块和气道、心脏大血管的关系。MRI在鉴别肺癌与继发性改变方面则有较大的优势。BourgouninPM等[10]研究发现胆固醇性肺炎和粘液栓子在T2WI呈高信号。肺不张和机化性肺炎与肿瘤的信号强度相同，此时注射顺磁性的对比剂（Gd-DTPA）有助于肿块和继发性改变的鉴别，注射对比剂后肿块与继发性的肺不张或肺炎之间有明显的信号差异。MRI对胸壁、椎间孔、颈椎、臂丛神经的显示明显优于CT，尤其是矢状面T1WI、T2WI可以清晰显示肺上沟部位的解剖。1.4PET-CTPET是一种代谢定量显像技术。PET-CT一次检查即可完成全身扫描，集合了断层图像和全身显像的特点，可获得冠状面、矢状面和横断面3个方向的全身断层融合图，两者结合起到了”1+1＞2”的效应。大量Meta分析研究表明对于诊断直径大于1cm的肺部结节PET-CT的敏感度、特异性、阳性预测值及阴性预测值分别为96%、78%;91%、92%[11]。Duhaylongsod等[12]对81例肺内单发结节进行PET-CT研究，结果显示恶性结节的平均标准摄取值(standarduptakevalue，SUV)为（5.9±2.7）；良性结节的平均SUV为（2.02±1.70）。以大于2.5为判断标准，PET-CT诊断恶性结节的灵敏度为100%，特异性为79%。PET-CT的假阴性率低于5%，造成假阴性的主要原因是病灶小于7mm引起的容积效应和分化程度较高的腺癌、类癌及部分细支气管肺泡癌中的葡萄糖转运蛋白较低的缘故。2内镜2.1EBUSEBUS通过纤维支气管镜将超声探头送入气道内进行探查，对支气管壁和邻近4cm范围内组织结构成像清晰。肺门和纵膈肿物或肿大淋巴结有待确诊或进行肺癌分期、气道外压性改变、气道粘膜下病变、气管腔内病变、肺周围性结节或肿块，建議使用EBUS。EBUS也可以用于毗邻大气道的肺内肿瘤活检，对恶性肿瘤诊断的敏感性达93%，特异性达100%，阳性预测值为96%[13]。2.2AFBAFB利用细胞自发荧光特性的不同，并利用计算机成像技术将各种组织显示为不同的颜色，清楚地辨别可疑部位并指导镜检，可显著提高早期肺癌的诊断率。但AFB只能检查较大的支气管，对中央型肺癌较为合适，而不适用于周围型肺癌[14]。痰细胞学检查阳性，6个月内胸片无病灶但怀疑有癌变，肺癌高危人群近期又有久治不愈的咳嗽、咯血和胸痛，高度怀疑肺癌需进行活检，早期肺癌术后怀疑复发，或需要对腔内肿瘤指导定位的患者，适合行AFB检查[15]。3血清肿瘤标志物血清肿瘤标志物的检测属于生物化学诊断,较影像学费用低廉,较细胞学简便无损伤,患者易于接受,便于推广;但目前单项肿瘤标志物对肿瘤诊断尚无理想的敏感性和特异性依据,所以多数学者倾向于联合检测多种标志物,以利于肺癌的正确诊断。Molina等[16]测定了647例肺癌患者（NSCLC472例，SCLC175例）的多种肿瘤标志物，包括NSE、ProGRP、CYFRA21-1、SCC、CEA、CA125，发现在这几种肿瘤标志物中ProGRP和CYFRA21-1分别对SCLC和NSCLC的诊断敏感性最高。联合上述几种肿瘤标志物鉴别SCLC和NSCLC可达77.4%的准确率。4痰脱落细胞检查痰脱落细胞检查对肺癌的诊断价值已为临床所公认，但通常是胸片有病灶而难以确诊的情况下留痰查瘤细胞。因此就有一部分肺癌患者由于未能及时查痰而被误诊，假如我们将痰的细胞学检查列入住院患者常规检查，必会提高肺癌的诊断率。对中央型肺癌的敏感性可达80%，而对周围型肺癌则<20%。痰细胞学检查阳性率不高，可能与咳痰要求、标本收集技术及细胞病理学家经验等有关。近日，一项研究成果表明[15]在经过特殊处理的痰液中滴入纳米复合体粒子，数分钟后90%以上的肺癌细胞便被识别、俘获。当纳米复合功能粒子加入处理的痰液体系中，在光学显微镜下显示癌细胞表面全部被其覆盖，使得癌细胞标记性和特异性增强，有望作为肺癌早期诊断的科学依据。5癌基因检测p53基因突变发生在肺癌形成的早期阶段，尤其是原位癌阶段，是促发肿瘤形成的重要因素，具有较好的敏感性和特异性，可应用于肺癌的筛查和早期诊断。FHIT基因缺失在癌前病变及癌组织中除有高的敏感性外，还有很高的特异性。两者联合检查可提高肺癌诊断的敏感性，同时阳性对肺癌及癌前病变的敏感性为33.3%，特异性为100%[18]。6小结肺癌早期诊断方法很多,胸部X线、痰脱落细胞学是目前常用的筛选方法。近年来随着影像学、核医学、基因学的不断发展，PET-CT、血清肿瘤标志物、基因检测在肿瘤的普查、诊断、判断预后和转归、评价疗效和随诊等方面占有越来越重要的位置。各种方法技术各有其优缺点，我们在临床上应该将这些手段合理地联合应用，实现优势互补，同时更深入地研究肺癌的动态演变发展过程，以实现对肺癌的更早、更准确、花费更少、创伤更小的诊断。综合应用以上方法肺癌的漏诊率会有所下降。参考文献：[1]StroobantsS，VerschakelenJ，VansteenkisteJ．ValueofFDG-PETinthemanagementofnon-smallcelllungcancer［J］．EurJRadiol，2003，45(1):49-59．[2]李文武.肺癌的CT诊断及技术进展[C].济南:山东省肿瘤医院，2007：122-126.[3]房爱玲，陈敦淳.医用数字X线设备DR和CR[J].现代仪器，2010，16(1)：16-18.[4]王克扬，贺文，何茜，等.胸部DR影像后处理对肺结节检出的影响[J].中国医学影像技术，2007，23(11)：1727-1729.[5]林鸣，王小妮，毛世梅，等.DR与CR的区别与联系[J].临床和实验医学杂志，2011，10(21)：1717-1718.[6]BachPB，MirkinJN，OliverTK，etal．BenefitsandharmsofCTscreeningforlungcancer:asystematicreview[J].JAMA，2012，307:2418-2429．[7]陈建彪.高分辨率CT在肺孤立性结节诊断中的应用价值[J].亚太传统医药，2011，07(7)：53-54.[8]张金娥，梁长虹，赵振军，等．CT肺灌注在肺结节诊断中的应用研究[J]．中华放射学杂志，2005，39:1044-1045．[9]LiY，YangZG，ChenTW，etal．First-passperfusionimagingofsolitarypulmonarynoduleswith64-detectorrowCT:comparisonofperfusionparametersofmalignantandbenignlesions[J].BrJRadiol，2010，83:785-790．[10]BourgouinPM,McLoudTC,FitzgibbonJF,etal.DifferentiationofbronchogeniccarcinomafromPostobstructivepneumonitisbymagneticresonanceimaging:histopathologiccorrelation[J].JThoracImaging,1991,6:22-27.[11]BunyavirochT，ColemanRE．PETevaluationoflungcancer［J］．JNuclMed，2006，47(3):451-469．[12]DuhaylongsodFG，LoweVJ，PatzEF，etal．Detectionofprimaryandrecurrentlungcancerbymeansof18FDG-PET［J］．JThoracCardiovascSurg，1995，110(1):130-139．[13]刘丹，李为民.新型影像技术在肺癌早期诊断中的应用及诊断价值[J].中华肺部疾病杂志（电子版），2011，04(6)：446-448.[14]李小莹，魏兵，聂秀红，等.90例荧光电子支气管镜病例分析[J].临床肺科杂志，2012，17(6)：988-990.[15]何安南.支气管镜检查在早期肺癌中的诊断价值[J].实用老年医学，2012，26(1)：74-76.[16]MolinaR,AugéJM,BoschX,etal.Usefulnessofserumtumormarkers,includingprogastrin-releasing