临床护理实践指南专家讲座

临床护理实践指南

（版）临床护理实践指南第1页目录第一章清洁与舒适管理第二章营养与排泄护理第三章身体活动管理第四章常见症状护理第五章皮肤、伤口、造口护理第六章气道护理临床护理实践指南第2页第七章引流护理第八章围手术期护理第九章惯用监测技术与身体评定第十章抢救技术第十一章惯用标本采集第十二章给药治疗与护理第十三章化学治疗、生物治疗及放射治疗护理临床护理实践指南第3页第十四章孕产期护理第十五章新生儿及婴幼儿护理第十六章血液净化专科护理操作第十七章心理护理临床护理实践指南第4页第一章清洁与舒适管理一、病室环境管理二、床单位管理三、晨晚间护理四、口腔护理五、会阴护理六、帮助沐浴和床上擦浴七、床上洗头临床护理实践指南第5页第二章营养与排泄护理一、帮助进食和饮水二、肠内营养支持三、肠外营养支持四、排尿异常护理五、排便异常护理六、导尿七、灌肠八、连续膀胱冲洗临床护理实践指南第6页第三章身体活动管理一、卧位护理二、制动护理三、体位转换四、轮椅与平车使用临床护理实践指南第7页第四章常见症状护理一、呼吸困难护理二、咳嗽、咳痰护理三、咯血护理四、恶心、呕吐护理五、呕血、便血护理六、腹胀护理七、心悸护理八、头晕护理九、抽搐护理十、疼痛护理十一、水肿护理十二、发烧护理临床护理实践指南第8页第五章皮肤、伤口、造口护理一、压疮预防二、压疮护理三、伤口护理四、造口护理五、静脉炎预防及护理六、烧伤创面护理七、供皮区皮肤护理八、植皮区皮肤护理九、糖尿病足预防十、糖尿病足护理十一、截肢护理临床护理实践指南第9页第六章气道护理一、吸氧二、有效排痰三、口咽通气道（管）放置四、气管插管五、人工气道固定六、气管导管气囊压力监测七、人工气道湿化八、气道内吸引九、气管导管气囊上滞留物去除十、经口气管插管患者口腔护理十一、拔除气管插管十二、气管切开伤口换药十三、气管切开套管内套管更换及清洗十四、无创正压通气十五、有创机械通气临床护理实践指南第10页第七章引流护理一、胃肠减压护理二、腹腔引流护理三、“Ｔ”管引流护理四、经皮肝穿刺置管引流术(PTCD)护理五、伤口负压引流护理六、胸腔闭式引流护理七、心包、纵隔引流护理八、脑室、硬膜外、硬膜下引流护理临床护理实践指南第11页第八章围手术期护理一、术前护理二、术中护理三、术后护理临床护理实践指南第12页第九章惯用监测技术与身体评定一、体温测量二、脉搏、呼吸测量三、无创血压测量四、有创血压监测五、心电监测六、血糖监测七、血氧饱和度（SPO2）监测八、中心静脉压监测九、Swan-Ganz导管监测十、容量监测仪（pulseinducedcontourcardiacoutput，PiCCO）监测十一、二氧化碳分压监测十二、活化部分凝血活酶时间（APTT）监测十三、普通状态评定十四、循环系统评定十五、呼吸系统评定十六、消化系统评定十七、神经系统评定临床护理实践指南第13页第十章抢救技术一、心肺复苏（成人，使用简易呼吸器）二、环甲膜穿刺三、膈下腹部冲击法（Heimlich手法）四、胸外心脏非同时直流电除颤（成年人）五、洗胃六、止血临床护理实践指南第14页第十一章惯用标本采集一、血标本采集二、血培养标本采集三、血气分析标本采集四、尿标本采集 五、便标本采集六、呼吸道标本采集七、导管培养标本采集临床护理实践指南第15页第十二章给药治疗与护理一、护理单元药品管理二、口服给药三、抽吸药液四、皮内注射五、皮下注射六、肌内注射七、静脉注射八、密闭式静脉输液九、经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）输液十、中心静脉导管（CVC）维护十一、置入式静脉输液港（PORT）维护十二、静脉给药辅助装置应用十三、密闭式静脉输血十四、局部给药临床护理实践指南第16页第十三章化学治疗、生物治疗及放射治疗护理一、化学治疗穿刺静脉选择二、化学治疗药品静脉外渗预防与护理三、化学治疗引发口腔炎护理四、脱发护理五、骨髓抑制护理六、生物治疗过敏反应护理七、生物治疗皮肤反应护理八、生物治疗流感样症状护理九、放射治疗性皮肤反应护理十、放射性口腔黏膜反应护理临床护理实践指南第17页第十四章孕产期护理一、子宫底高度和腹围测量二、四步触诊三、胎心音听诊四、胎心电子监测五、胎动计数六、分娩期护理七、外阴部消毒八、会阴保护九、会阴切开缝合十、会阴护理十一、子宫复旧护理十二、母乳喂养十三、乳头皲裂护理十四、乳房按摩十五、产褥期保健操十六、引产术护理临床护理实践指南第18页第十五章新生儿及婴幼儿护理一、眼部护理二、脐部护理三、臀部护理四、沐浴五、奶瓶喂养六、非营养性吸吮七、经胃、十二指肠管饲喂养八、经皮氧饱和度（TcSO2）监测九、吸氧十、暖箱护理十一、光照疗法十二、气管插管内吸痰十三、脐静脉插管换血疗法护理十四、脐静脉置管术后护理十五、外周动、静脉同时换血疗法十六、新生儿复苏十七、体重测量十八、身高测量十九、头围、胸围、腹围测量二十、婴幼儿喂养二十一、口服给药临床护理实践指南第19页第十六章血液净化专科护理操作一、血液透析二、血液灌流三、血浆置换四、血液滤过五、连续不卧床腹膜透析换液（CAPD）六、自动化腹膜透析（APD）七、更换腹膜透析短管八、腹膜透析导管外出口处换药及护理九、腹膜平衡试验（PET）十、腹膜透析新患者培训临床护理实践指南第20页第十七章心理护理一、搜集心理社会资料二、护患沟通三、患者情绪调整四、压力与应对五、尊重患者权利六、利用社会支持系统七、疼痛评定与控制八、临终关心临床护理实践指南第21页附录:1.Waterlow压疮危险原因评定表（年）2.Norton压疮危险原因评定表3.Braden压疮危险原因评定表4.美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）年压疮分期5.静脉炎分级标准6.糖尿病足Wagner分级法7.儿童气管插管型号选择标准8.皮肤急性放射损伤分级标准

临床护理实践指南第22页第一章清洁与舒适管理

一、病室环境管理二、床单位管理三、晨晚间护理四、口腔护理五、会阴护理六、帮助沐浴和床上擦浴七、床上洗头临床护理实践指南第23页第二章营养与排泄护理一、帮助进食和饮水二、肠内营养支持三、肠外营养支持四、排尿异常护理五、排便异常护理六、导尿七、灌肠八、连续膀胱冲洗临床护理实践指南第24页第三章身体活动管理一、卧位护理二、制动护理三、体位转换四、轮椅与平车使用临床护理实践指南第25页第四章常见症状护理一、呼吸困难护理二、咳嗽、咳痰护理三、咯血护理四、恶心、呕吐护理五、呕血、便血护理六、腹胀护理七、心悸护理八、头晕护理临床护理实践指南第26页第四章常见症状护理九、抽搐护理十、疼痛护理十一、水肿护理十二、发烧护理临床护理实践指南第27页第五章皮肤、伤口、造口护理一、压疮预防二、压疮护理三、伤口护理四、造口护理五、静脉炎预防及护理六、烧伤创面护理临床护理实践指南第28页第五章皮肤、伤口、造口护理七、供皮区皮肤护理八、植皮区皮肤护理九、糖尿病足预防十、糖尿病足护理十一、截肢护理临床护理实践指南第29页第六章气道护理一、吸氧二、有效排痰三、口咽通气道（管）放置四、气管插管五、人工气道固定临床护理实践指南第30页第六章气道护理六、气管导管气囊压力监测七、人工气道湿化八、气道内吸引九、气管导管气囊上滞留物去除十、经口气管插管患者口腔护理十一、拔除气管插管临床护理实践指南第31页第六章气道护理十二、气管切开伤口换药十三、气管切开套管内套管更换及清洗十四、无创正压通气十五、有创机械通气临床护理实践指南第32页第七章引流护理一、胃肠减压护理二、腹腔引流护理三、“Ｔ”管引流护理四、经皮肝穿刺置管引流术（PTCD）护理五、伤口负压引流护理六、胸腔闭式引流护理临床护理实践指南第33页第七章引流护理七、心包、纵隔引流护理八、脑室、硬膜外、硬膜下引流护理临床护理实践指南第34页第八章围手术期护理一、术前护理二、术中护理三、术后护理临床护理实践指南第35页第九章惯用监测技术与身体评定一、体温测量二、脉搏、呼吸测量三、无创血压测量四、有创血压监测五、心电监测六、血糖监测七、血氧饱和度（SPO2）监测临床护理实践指南第36页第九章惯用监测技术与身体评定八、中心静脉压监测九、Swan-Ganz导管监测十、容量监测仪（pulseinducedcontourcardiacoutput，PiCCO)监测十一、二氧化碳分压监测十二、活化部分凝血活酶时间（APTT）监测临床护理实践指南第37页第九章惯用监测技术与身体评定十三、普通状态评定十四、循环系统评定十五、呼吸系统评定十六、消化系统评定十七、神经系统评定临床护理实践指南第38页第十章抢救技术一、心肺复苏（成人，使用简易呼吸器）二、环甲膜穿刺三、膈下腹部冲击法（Heimlich手法）四、胸外心脏非同时直流电除颤（成年人）五、洗胃六、止血临床护理实践指南第39页第十一章惯用标本采集一、血标本采集二、血培养标本采集三、血气分析标本采集四、尿标本采集五、便标本采集六、呼吸道标本采集七、导管培养标本采集临床护理实践指南第40页第十二章给药治疗与护理一、护理单元药品管理二、口服给药三、抽吸药液四、皮内注射五、皮下注射临床护理实践指南第41页第十二章给药治疗与护理六、肌内注射七、静脉注射八、密闭式静脉输液九、经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）输液十、中心静脉导管（CVC）维护十一、置入式静脉输液港（PORT）维护临床护理实践指南第42页第十二章给药治疗与护理十二、静脉给药辅助装置应用十三、密闭式静脉输血十四、局部给药临床护理实践指南第43页第十三章化学治疗、生物治疗及放射治疗护理一、化学治疗穿刺静脉选择二、化学治疗药品静脉外渗预防与护理三、化学治疗引发口腔炎护理四、脱发护理五、骨髓抑制护理六、生物治疗过敏反应护理临床护理实践指南第44页第十三章化学治疗、生物治疗及放射治疗护理七、生物治疗皮肤反应护理八、生物治疗流感样症状护理九、放射治疗性皮肤反应护理十、放射性口腔黏膜反应护理临床护理实践指南第45页第十四章孕产期护理一、子宫底高度和腹围测量二、四步触诊三、胎心音听诊四、胎心电子监测五、胎动计数六、分娩期护理临床护理实践指南第46页第十四章孕产期护理七、外阴部消毒八、会阴保护九、会阴切开缝合十、会阴护理十一、子宫复旧护理十二、母乳喂养十三、乳头皲裂护理临床护理实践指南第47页第十四章孕产期护理十四、乳房按摩十五、产褥期保健操十六、引产术护理临床护理实践指南第48页第十五章新生儿及婴幼儿护理一、眼部护理二、脐部护理三、臀部护理四、沐浴五、奶瓶喂养临床护理实践指南第49页第十五章新生儿及婴幼儿护理六、非营养性吸吮七、经胃、十二指肠管饲喂养八、经皮氧饱和度（TcSO2）监测九、吸氧十、暖箱护理十一、光照疗法十二、气管插管内吸痰临床护理实践指南第50页第十五章新生儿及婴幼儿护理十三、脐静脉插管换血疗法护理十四、脐静脉置管术后护理十五、外周动、静脉同时换血疗法十六、新生儿复苏十七、体重测量十八、身高测量十九、头围、胸围、腹围测量临床护理实践指南第51页第十五章新生儿及婴幼儿护理二十、婴幼儿喂养二十一、口服给药临床护理实践指南第52页第十六章血液净化专科护理操作一、血液透析二、血液灌流三、血浆置换四、血液滤过五、连续不卧床腹膜透析换液（CAPD）六、自动化腹膜透析（APD）临床护理实践指南第53页第十六章血液净化专科护理操作七、更换腹膜透析短管八、腹膜透析导管外出口处换药及护理九、腹膜平衡试验（PET）十、腹膜透析新患者培训临床护理实践指南第54页第十七章心理护理一、搜集心理社会资料二、护患沟通三、患者情绪调整四、压力与应对五、尊重患者权利六、利用社会支持系统临床护理实践指南第55页第十七章心理护理七、疼痛评定与控制八、临终关心临床护理实践指南第56页体质指数（BMI）皮肤类型性别和年纪营养情况评定工具20～24.9普通25～29.9高于普通>30肥胖<20低于普通BMI=体重(kg)/身高(m)20123健康薄如纸干燥水肿潮湿颜色异常破溃0111123男女14～4950～6465～7475～80>811212345A—近期体重下降

是到B

否到C

不确定=2并到CB—体重下降评分0.5～=15～=210～=3>=4不确定=2C—病人进食少或食欲差否=0是=1营养评分假如>2，参考营养评定/干预方法附录1Waterlow压疮危险原因评定表（年）临床护理实践指南第57页失禁运动能力特殊原因完全控制/导尿小便失禁大便失禁大小便失禁0123完全躁动不安冷漠限制卧床轮椅012345组织营养情况神经系统缺点大手术或创伤恶液质多器官衰竭单器官衰竭（呼吸、肾脏、心脏）外周血管病贫血(Hb<8)吸烟885521糖尿病运动/感觉异常截瘫4～64～64～6骨/脊柱手术手术时间>2小时手术时间>6小时558药物细胞毒性药品、长久大剂量服用类固醇、抗生素最多为4假如评分≥10，则患者有发生压疮危险，提议采取预防办法

临床护理实践指南第58页参数身体情况精神情况活动能力灵活程度失禁情况结果好普通不好极差思维灵敏无动于衷不合逻辑昏迷能够走动帮助下能够走动坐轮椅卧床行动自如轻微受限非常受限不能活动无失禁偶有失禁经常失禁完全大小便失禁分数43214321432143214321附录2Norton压疮危险原因评定表评分≤14分，则病人有发生压疮危险，提议采取预防办法临床护理实践指南第59页评分≤18分，提醒病人有发生压疮危险，提议采取预防办法

项目1分2分3分4分感觉完全受限非常受限轻度受限未受损潮湿连续潮湿潮湿有时潮湿极少潮湿活动力限制卧床能够坐椅子偶然行走经常行走移动力完全无法移动严重受限轻度受限未受限营养非常差可能不足够足够非常好摩擦力和剪切力有问题有潜在问题无显著问题附录3Braden压疮危险原因评定表临床护理实践指南第60页附录4美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）年压疮分期1.可疑深部组织损伤因为压力或剪力造成皮下软组织损伤引发局部皮肤颜色改变（如变紫、变红），但皮肤完整。2.Ⅰ期皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色，常局限于骨凸处。3.II期部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃血泡。4.Ⅲ期全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼还未暴露，可有结痂、皮下隧道。5.