显微镜下自体动静脉瘘成形

显微镜下动静脉自体内瘘成形福建省建瓯市立医院

刘声洪、朱金荣、卓毅

适应症：慢性肾衰的终末期患者，血透患者的生命线尿毒症的治疗尿毒症的治疗，主要是及时采取肾脏替代治疗。肾移植是尿毒症病人最合理、最有效的治疗方法，但由于供体的缺乏，肾移植无法发挥其应有的治疗作用。故主要依赖血液透析及腹膜透析。血透通路发展历史1、1943年采用玻璃或金属管道插入动静脉，建立血液透析通路2、1960年采用动静脉外瘘，容易血栓、感染，淘汰使用3、1966采用动静脉内瘘，现广泛应用。动静脉内瘘术可以提供充足的血液，保证尿毒症患者顺利血液透析。经济、实用、病人痛苦少。内瘘的要求1、保证足够的血流量(200~300ml／min)。2、不影响患者的日常生活。3、易于穿刺。因此，动静脉内瘘应选择非优势侧手臂。因内瘘成熟一般约需4～8周，故应提前手术，以备必需。静脉的选择应较表浅，且分支少。常见内瘘术式1．腕部：桡动脉一头静脉、桡动脉一贵要静脉、尺动脉一贵要静脉和尺动脉一头静脉；此外，还可以采用鼻咽窝内瘘。2．肘部：肱动脉一头静脉、肱动脉一贵要静脉、肱动脉一肘正中静脉。3．其他部位如踝部、大腿部内瘘、腋静脉内瘘等，很少采用。其中前臂远端桡动脉-头静脉直接吻合是透析患者首先的，称标准内瘘。显微镜下吻合的基础理论手术部位及方法手术部位：均选择上肢，并首选非优势手手术方法1、术前准备：评估患者血管，行血管彩超，Allen试验，标记2、患者一般情况：心肺功能、凝血3、术前口服抗生素4、高血压患者，血压》140mmHg5、器械：显微器械，肝素钠，9-0无损伤缝合线。手术过程采用显微镜下端端吻合，如头静脉管径较粗行端侧吻合游离头静脉游离桡动脉手术操作注意1、先分离静脉2、不使用器械钳夹血管内膜3、在显微镜下修剪整齐动、静脉外膜4、使用4定点法行端端或端侧吻合5、吻合血管时防止扭曲、成角或张力过大造成血管不通畅；显微镜下桡动脉动脉粥样硬化：内膜增厚、

皱褶、小斑块。头静脉、桡动脉吻合手术结束术后常规观察五分钟，看动静脉吻合是否通畅，是否存在血管痉挛，若出现血管痉挛可临时予罂粟碱治疗。我科资料

一般资料2017年以来，我科住院终末期且需维持血液透析的患者共20例，男性、女性各10例，年龄60±22岁，原发病中慢性肾小球肾炎5例，高血压肾病11例，糖尿病肾病4例，梗阻性肾病1例。结果1.本组20例患者中全部采用端端吻合，手术成功19例，成功率95%。手术成功者，37±13天内瘘成熟，彩色多普勒检查吻合口血流速度（326±104）ml/min。手术失败1例，因双侧头静脉菲薄无条件，予备人工血管。其中糖尿病肾病1例，因头静脉增厚狭窄；高血压肾病1例，因桡动脉黄斑内膜病变，均改行对侧AVF成功。

结果2.术后1例出现充血性心衰，3例糖尿病肾病病人因血糖控制差，内瘘均使用6次后闭塞。讨论理想的动静脉内瘘手术应具有以下特征：1.血流量至少200ml／min；2.血管口径足够大，以便于穿刺；3.足够的长度，以便于行双针穿刺；4.局麻下手术简单迅速；5.感染和血栓并发症少；6.有尽可能长的使用寿命；讨论显微镜下吻合的优势：1、管壁缝合严密、修剪整齐、术后渗血少；2、不容易缝到对侧血管壁；3、如发现动脉管壁斑块硬化术中可行内膜剥脱；讨论4、显微镜辅助下间断全层缝合血管12-16针，切忌误伤血管内膜，可以最大程度减少疤痕，增加通畅率；

总结为提高动静脉内瘘术的成功率，减少并发症的发生，我们需要做到：1.术前至少3周，拟行手术的肢体禁止测血压及进行血管穿刺；2.术前彩超评估血管情况，特别是静脉的选择尤为重要，包括血管的位置、管径、供血情况，是否存在动脉硬化或栓塞等。3.术前、术中Allen试验评估血管情况，特别是桡、尺动脉之间吻合情况，对行端端吻合动静脉内瘘术非常重要；4.吻合血管时防止扭曲、成角或张力过大造成血管不通畅；5.缝合时我们在显微镜辅助下间断全层缝合血管内外膜12-16针，切忌误伤血管内膜，可以最大程度减少疤痕，增加通畅率6.手术时用0.05%肝素生理盐水反复冲洗血管，并向静脉内注入0.05%肝素生理盐水，可有效避免或减少吻合口血栓形成；7.术后患肢不能受