公路建设工程安全生产管理标准化用表指南

云南省公路建设工程安全生产管理标准化用表指南二0一三年十二月10第二章标准用表内容及填写要求第二章标准用表内容及填写要求目录2标准用表内容及填写要求...........................................132.1安全管理用表通用表........................................................................................132.2施工单位安全管理专用表................................................................................172.3监理单位安全监管专用表................................................................................212.4建设单位和监督机构安全监管专用表............................................................222.5其他表格............................................................................................................23通用表（A表）第三章标准用表表样25通用表（A表）3标准用表3.1通用表（A表）A1收文登记表...................................................28A2发文登记表...................................................29A3行业适用法律法规、标准规范一览表.............................30A4安全生产责任制汇总表.........................................31A5安全生产责任书汇总表.........................................32A6-1安全（A6-2安全（

）会议记录表....................................33）会议签到表....................................34A7施工单位安全生产费用审批汇总表...............................35A8安全教育培训汇总表...........................................36A9安全教育培训计划表...........................................37A10-1安全教育培训记录表........................................38A10-2安全教育培训签到表........................................39A11交通运输行业建设工程生产安全事故快报表......................40A12-1交通运输行业建设工程生产安全事故统计月报表................41A12-2交通运输行业建设工程生产安全事故统计年报表................42A13安全技术交底情况汇总表......................................43A14-1安全技术交底记录表........................................44A14-2安全技术交底签到表........................................45A15（

）安全检查记录表.......................................46A16-1安全隐患整改通知单........................................47A16-2安全隐患整改回复单........................................48A17安全隐患登记表..............................................49A18安全生产奖惩记录汇总表......................................50A19安全生产奖励通知单..........................................51A20安全生产违约处理通知单......................................5226通用表（A表）A21消防设施设备使用登记表......................................53A22消防设施设备及防火部位巡查记录表............................54A23安全操作规程汇总表..........................................55A24专项施工方案审查论证登记汇总表..............................56A25施工脚手架与支架模板支撑系统挂牌公示汇总表..................57A26桥梁和隧道工程施工安全风险评估汇总表........................58A27劳动防护用品采购记录表......................................59A28劳动防护用品发放记录表......................................60A29应急救援预案汇总表..........................................61A30应急行动记录表..............................................62A31应急物资清单................................................63A32安全管理人员履职能力考核表..................................64A33安全影像资料记录表..........................................6527通用表（A表）_______________建设项目A1收文登记表单位名称：序号日期序号日期文件名称来文单位文号/编号份数附件份数签收人备注A2发文登记表单位名称：中铁六局有限公司昆明绕城高速东南段B2-1工区经理部29序号文号序号文号文件名称份数发往单位/个人收文人日期备注通用表（A表）_______________建设项目A3行业适用法律法规、标准规范一览表单位名称：

30

填表日期：填表人：序号文件编号序号文件编号文件名称颁发部门实施日期查询位置或路径通用表（A表）_______________建设项目A4安全生产责任制汇总表单位名称：注：根据各个单位机构设置情况进行填写。

审核：31

填表日期：填表人：序号部门序号部门/班组（安全职责）是否制定、上墙部门/岗位/工种（安全职责）是否制定、上墙备注1主要负责人制定□上墙□项目经理制定□上墙□1主要负责人制定□上墙□副经理（分管生产）制定□上墙□1主要负责人制定□上墙□副经理（分管生产）制定□上墙□1主要负责人制定□上墙□总工制定□上墙□1主要负责人制定□上墙□···制定□上墙□2安全部制定□上墙□安全部制定□上墙□2安全部制定□上墙□安全部部长制定□上墙□2安全部制定□上墙□安全员制定□上墙□2安全部制定□上墙□制定□上墙□2安全部制定□上墙□制定□上墙□···（部门）制定□上墙□制定□上墙□···（部门）制定□上墙□制定□上墙□···（部门）制定□上墙□制定□上墙□···（部门）制定□上墙□制定□上墙□···（部门）制定□上墙□制定□上墙□······制定□上墙□制定□上墙□······制定□上墙□制定□上墙□······制定□上墙□制定□上墙□······制定□上墙□制定□上墙□······制定□上墙□制定□上墙□······制定□上墙□制定□上墙□······制定□上墙□制定□上墙□······制定□上墙□制定□上墙□······制定□上墙□制定□上墙□······制定□上墙□制定□上墙□···（班组）制定□上墙□班组长制定□上墙□···（班组）制定□上墙□工种1制定□上墙□···（班组）制定□上墙□工种2制定□上墙□···（班组）制定□上墙□···制定□上墙□···（班组）制定□上墙□···制定□上墙□···（班组）制定□上墙□制定□上墙□通用表（A表）_______________建设项目A5安全生产责任书汇总表单位名称：

32

审核：

填表日期：填表人：序号部门序号部门岗位姓名责任书签订情况责任书有效期限备注主要负责人是□否□主要负责人是□否□主要负责人是□否□主要负责人是□否□主要负责人是□否□（各部门）（负责人）是□否□（各部门）（管理人员）是□否□（各部门）是□否□（各部门）是□否□（各部门）是□否□···是□否□···是□否□···是□否□···是□否□（班组）班组长是□否□（班组）工种1是□否□（班组）工种2是□否□（班组）···是□否□（班组）是□否□通用表（A表）_______________建设项目A6-1安全（

）会议记录表单位名称：注：表头名称（）中可填写例会或其他（如：现场、专题、临时等）安全会议名称。33会议名称：会议时间会议名称：会议时间会议地点主持人（签字）记录人（签字）会议议题：会议内容：（内容不够可增加）会议决定事项/工作部署：通用表（A表）_______________建设项目会议名称：

A6-2安全（

34

）会议签到表时间：序号姓名序号姓名单位/部门职务/工种序号姓名单位/部门职务/工种通用表（A表）_______________建设项目监理单位：施工单位：

A7

施工单位安全生产费用审批汇总表项目合同金额：注：建设、监理和施工单位均应如实填写本表。35序号期数序号期数审批金额占总额的支付比例审批日期备注合计通用表（A表）_______________建设项目A8安全教育培训汇总表单位名称：36序号日期序号日期安全教育培训地点安全教育培训主题主讲人参培部门及人员概况审核备注通用表（A表）_______________建设项目A9安全教育培训计划表单位名称：37计划培训日期受培训部门计划培训日期受培训部门计划参加人员培训主题备注通用表（A表）_______________建设项目A10-1安全教育培训记录表单位名称：填表人：注：附安全教育培训影像资料。38培训地点培训日期培训地点培训日期主讲人培训对象培训主题培训内容：（不够可转页）通用表（A表）_______________建设项目A10-2安全教育培训签到表安全教育培训主题：

39

日期：序号姓名序号姓名单位/部门职务/岗位序号姓名单位/部门职务/岗位通用表（A表）A11交通运输行业建设工程生产安全事故快报表单位名称：单位负责人：

填表人：

联系电话：

填报时间：201

年

月

日

时

分40一、事故基本情况事故发生日期与时间一、事故基本情况事故发生日期与时间年月日时分天气气候□□工程分类及等级、建设类型□□□□□□工程名称及所在地事故发生部位及作业环节□□□□事故类别□□工程概况事故简要经过和抢险救援情况事故原因初步分析预估直接经济损失（万元）二、从业单位基本信息建设单位设计单位施工单位监理单位三、事故人员伤亡情况计量单位合计管理人员技术人员企业聘用工人非本企业劳务人员其他人员甲乙123456死亡人数人其中：现场死亡人数人失踪人数人受伤人数人其中：重伤人数人通用表（A表）A12-1交通运输行业建设工程生产安全事故统计月报表单位名称：单位负责人：

填表人：

联系电话：

报出日期：201

年

月

日41事故发生时间事故发生时间工程名称工程分类及等级、建设类型事故发生部位及作业环节事故类别事故简要经过初步事故原因事故直接经济损失（万元）死亡人数（人）死亡人员类型失踪人数（人）失踪人员类型受伤人数（人）受伤人员类型事故单位名称事故性质01020304050607080910111213141516□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□通用表（A表）A12-2交通运输行业建设工程生产安全事故统计年报表单位名称：单位负责人：

填表人：

联系电话：

报出日期：201

年

月

日42事故发生时间事故发生时间工程名称工程分类及等级、建设类型事故发生部位及作业环节事故类别事故简要经过初步事故原因事故直接经济损失（万元）死亡人数（人）死亡人员类型失踪人数（人）失踪人员类型受伤人数（人）受伤人员类型事故单位名称事故性质01020304050607080910111213141516□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□通用表（A表）_______________建设项目A13安全技术交底情况汇总表单位名称：43序号交底内容序号交底内容交底日期交底人被交底单位、岗位、人数备注通用表（A表）_______________建设项目A14-1安全技术交底记录表交底单位名称：

接受交底单位名称：44交底内容：交底日期交底内容：交底日期交底人被交底人数交底部位：____________安全交底具体内容：接受交底单位负责人不够可填写签到表所有接受交底人员：（可另附签到表）通用表（A表）_______________建设项目A14-2安全技术交底签到表交底单位名称：交底内容：

45

交底单位名称交底日期：序号姓名序号姓名部门/班组职务/工种序号姓名部门/班组职务/工种通用表（A表）_______________建设项目单位名称：

A15（

）安全检查记录表

编号：注：1、表头（

）位置按照检查类型分别填写：日常、定期、专项和季节性。2、施工单位对施工队伍检查时，可取消受检查单位签字栏。46检查负责人参检人员检查负责人参检人员检查区域/桩号检查时间检查内容存在的问题或安全隐患对安全隐患采取的措施受检查单位签字（签章）日期对安全隐患采取措施的验收验收人对安全隐患采取措施的验收（签章）对安全隐患采取措施的验收验收时间对安全隐患采取措施的验收通用表（A表）_______________建设项目单位名称：

A16-1

安全隐患整改通知单

编号：注：此表由上级安全机构负责下达，交责任单位负责人限期整改落实。对拒不整改事故隐患而发生事故的，将受到严厉处罚。此表一式二份，由上级安全机构、责任整改单位各存一份。47安全隐患里程桩号安全隐患里程桩号通知日期安全隐患情况描述（可附影像资料）领导签批安全隐患情况描述（可附影像资料）（签章）安全隐患情况描述（可附影像资料）安全人员安全隐患情况描述（可附影像资料）（签字）整改要求整改责任人整改要求（签名）整改要求整改期限整改要求验收意见验收人验收意见（签名）验收意见日期验收意见通用表（A表）_______________建设项目单位名称：

A16-2

安全隐患整改回复单整改通知单编号：注：本表由整改责任单位填写，报上级管理部门申请验收。此表一式二份，上级管理部门、整改责任单位各存一份。48整改部位/整改部位/桩号整改时间安全隐患形成原因分析采取的安全措施（无法清楚描述的，可另附影像资料）整改验收意见验收负责人整改验收意见（签章）整改验收意见日期整改验收意见通用表（A表）_______________建设项目单位名称：

A17

安全隐患登记表合同段号：49序号安全序号安全隐患部位安全隐患简述隐患整改日期整改情况验收人备注序号安全隐患部位安全隐患简述隐患整改日期整改通知书编号整改期限落实情况验收人备注通用表（A表）_______________建设项目A18安全生产奖惩记录汇总表单位名称：50序号日期序号日期奖励/处罚奖/罚事由被奖罚单位/部门/人员奖/罚金额备注通用表（A表）_______________建设项目A19安全生产奖励通知单单位名称：单位名称：单位名称：

A19安全生产奖励通知单A19安全生产奖励通知单51

日期：日期：日期：受奖励单位/受奖励单位/部门/人员安全奖励事由奖励金额制表人领导批准（签章）受奖励单位/部门/人员（签字）第二联：由受奖励单位/部门/人员存留受奖励单位受奖励单位/部门/人员安全奖励事由奖励金额制表人领导批准（签章）受奖励单位/部门/人员/（签字）第一联：由安全管理机构存留受奖励单位受奖励单位/部门/人员）安全奖励事由奖励金额制表人领导批准（签章）受奖励单位/部门/人员（签字）第三联：由财务部门存留通用表（A表）_______________建设项目A20安全生产违约处理通知单单位名称：单位名称：单位名称：

A20安全生产违约处理通知单A20安全生产违约处理通知单52

日期：日期：日期：违约单位/违约单位/部门/人员违约处理事由违约处理金额制表人领导批准（签章）违约单位/部门/人员（签字）第二联：由违约单位/部门/人员存留违约单位违约单位/部门/人员违约处理事由违约处理金额制表人领导批准（签章）违约单位/部门/人员（签字）第一联：由安全管理机构存留违约单位违约单位/部门/人员违约处理事由违约处理金额制表人领导批准（签章）违约单位/部门/人员（签字）第三联：由财务部门存留通用表（A表）_______________建设项目A21消防设施设备使用登记表单位名称：53序号名称序号名称配置地点数量检验有效期责任人备注通用表（A表）_______________建设项目A22消防设施设备及防火部位巡查记录表单位名称；54序号巡查日期序号巡查日期巡查部位（防火设施及防火部位）消防设备设施是否到消防设备设施是否良巡查情况（设备情况、防火部位情况）处理情况巡查人通用表（A表）_______________建设项目A23安全操作规程汇总表单位名称：注：表后附安全操作规程。55序号分类序号分类安全操作规程名称现场设置部位责任人备注普通机械设备普通机械设备普通机械设备普通机械设备普通机械设备特种设备特种设备特种设备特种设备特种设备特种设备一般工种一般工种一般工种一般工种一般工种一般工种特种作业人员特种作业人员特种作业人员特种作业人员特种作业人员特种作业人员危险作业环境危险作业环境危险作业环境危险作业环境危险作业环境关键工序关键工序关键工序关键工序关键工序通用表（A表）_______________建设项目A24专项施工方案审查论证登记汇总表单位名称：56序号分部分项名称序号分部分项名称工程部位/桩号完工日期审查备案情况备注序号分部分项名称工程部位/桩号完工日期审批表编号监理审查专家论证总监审批情况备注通用表（A表）_______________建设项目A25施工脚手架与支架模板支撑系统挂牌公示汇总表单位名称：57序号挂牌部位序号挂牌部位里程桩号完工日期挂牌情况验收人备注通用表（A表）_______________建设项目A26桥梁和隧道工程施工安全风险评估汇总表单位名称：：注：1、附桥梁和隧道风险评估报告。2、若建设单位提出需要进行专家论证或者复评估的，应附专家复评估结果，并在备注栏中注明。58序号评估对象序号评估对象里程桩号总体风险评估结果专项风险评估结果评估等级监理单位审批情况是否上报建设单位备注通用表（A表）_______________建设项目A27劳动防护用品采购记录表单位名称：注：1、附劳动防护用品“三证”复印件。2、“三证“归档情况栏，在相应的资料栏填写“√”或“×”。59序号名称序号名称生产单位购进数量购买日期“三证”归档情况备注序号名称生产单位购进数量购买日期生产许可证产品合格证安全鉴定证通用表（A表）_______________建设项目A28劳动防护用品发放记录表单位名称：注：本表同样适用于施工一线从业人员。60序号名称序号名称发放日期数量部门/班组领用人备注通用表（A表）_______________建设项目A29应急救援预案汇总表单位名称：注：预案类型填写：综合预案、专项预案和现场处置方案。61序号预案类型序号预案类型应急救援预案名称单位负责人签批情况实施日期上级部门审查情况是否上报相关部门备案备注通用表（A表）_______________建设项目A30应急行动记录表单位名称：填表人：62行动名称总指挥行动名称总指挥行动时间行动地点牵头部门参与部门和单位行动类别□事故发生□桌面演练□实战演练□单项演练□综合演练物资配备和人员配置情况行动过程描述通用表（A表）_______________建设项目A31应急物资清单单位名称：63序号物资类别序号物资类别名称型号数量单位摆放位置保管人联系电话备注工程机械工程机械工程机械工程机械工具器材工具器材工具器材常用急救药品、物品常用急救药品、物品常用急救药品、物品消防设施、设备消防设施、设备消防设施、设备消防设施、设备应急抢险个人防护用品应急抢险个人防护用品应急抢险个人防护用品应急抢险个人防护用品通用表（A表）_______________建设项目A32安全管理人员履职能力考核表单位名称：

=

64

考核时间：姓姓名性别职务照片身份证号职称照片学历毕业时间照片毕（肄、结）业院校所学专业照片工作简历工作简历工作简历工作简历参建工程及安全生产管理业绩参建工程及安全生产管理业绩参建工程及安全生产管理业绩本单位考核意见（单位盖章）年月日上级监管单位考核意见（单位盖章）年月日通用表（A表）_______________建设项目A33安全影像资料记录表注：本图表用于A6-1《安全（）会议记录表》、A10-1《安全教育培训记录表》、A16-1《安全隐患整改通知单》、A16-2《安全隐患整改回复单》等表格填写影像资料所用65内容记录人内容记录人日期地点备注（照片资料）内容记录人日期地点备注（照片资料）施工单位专用表（B表）3.2施工单位专用表(B表)B1安全生产费用使用审批表..........................................68B2安全生产费用计划申报表..........................................69B3安全生产费用支出明细表..........................................70B4安全生产费用使用验收记录表......................................71B5采购（租赁）安全设备、设施、物资验收表..........................72B6机械设备管理登记表..............................................73B7特种设备检验、验收资料登记表....................................74B8机械设备检查、维修、保养记录表..................................75B9安全标志购置记录汇总表..........................................76B10安全标志牌设置记录表...........................................77B11电工巡查（维修）工作记录表.....................................78B12三级安全教育登记卡.............................................79B13安全教育登记卡（农民工用）.....................................80B14专项施工方案审查表.............................................81B15职民工驻地审批汇总表...........................................82B16交接班记录表...................................................83B17隧道人员进出登记表.............................................84B18施工单位资质证书登记表.........................................85B19特种（设备）作业人员登记表.....................................86B20“三类人员”持证情况登记表.....................................87B21从业人员登记表.................................................88B22安全保通方案汇总表.............................................89B23危险源识别、评价、控制一览表...................................90B24重大风险源及控制措施清单.......................................91B25重大危险源控制清单.............................................92B26重大危险源控制清单.............................................93B27项目负责人施工现场___月带班计划表.............................9466施工单位专用表（B表）B28项目负责人施工现场带班生产情况记录表...........................95B29施工单位安全资料审批表.........................................96B30施工单位安全资料告知备案表.....................................9767施工单位专用表（B表）______________建设项目B1安全生产费用使用审批表施工单位：监理单位：

68

编号：结算申报结算申报致_______建设指挥部：根据安全生产费用使用规定，现上报第____期安全生产费用使用报表，本次申请审批金额共计____________元（大写：____________）。一式____份，请予以审核。项目经理：（签章）日期：监理单位意见建设单位审核意见说明安全经费（当期）审批应附以下材料：1、安全生产费用计划申报表（下月）；2、安全生产费用支出明细表；3、安全生产费用使用验收表；以上材料均为当期报表。施工单位专用表（B表）______________建设项目B2安全生产费用计划申报表施工单位：监理单位：

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编号：序号安全经费使用用途序号安全经费使用用途/安全物品名称数量计划金额计划用款时间完成计划日期施工项目负责人：安全部门负责人：安全监理工程师审批意见：日期：总监理工程师审批意见：日期：建设单位安全管理部门审批意见：日期：施工单位专用表（B表）_______________建设项目B3安全生产费用支出明细表____期单位名称：

____年____月——____年____月审核：70

填表人：

编号：金额单位：元序号安全经费序号安全经费投入实施内容规格（型号）数量单价金额发票单据复印张数备注合计施工单位专用表（B表）______________建设项目B4安全生产费用使用验收记录表施工单位：监理单位：安全监理工程师：

71

编号：项目经理：（图片资料或情况描述）编号（图片资料或情况描述）编号（图片资料）编号（图片资料或情况描述）安全（图片资料）安全设施名称（图片资料或情况描述）使用位置（图片资料）使用位置（图片资料或情况描述）日期（图片资料）日期（图片资料或情况描述）记录人（图片资料）记录人（图片资料）编号（图片资料）编号（图片资料）安全设施名称（图片资料）安全设施名称（图片资料）使用位置（图片资料）使用位置（图片资料）日期（图片资料）日期（图片资料）记录人（图片资料）记录人施工单位专用表（B表）_______________建设项目B5采购（租赁）安全设备、设施、物资验收表单位名称：

填表日期：注：一机（同类物品）一档，表后附安全设备、设施和物资的出厂资料复印件。72名称购置日期名称购置日期数量型号（规格）生产厂家新旧程度合同号（若为采购设备，此栏可以删除）验收、出厂资料及相关附件名称规格数量验收情况及意见：验收小结：验收人：日期：施工单位专用表（B表）_______________建设项目B6机械设备管理登记表单位名称：填表人：注：、要求对每部机械设备（设计文件、产品质量合格证明和安装及使用维修说明材料）建立档案资料。。73序号设备名称序号设备名称型号/规格进场时间退场时间操作人员备注序号设备名称型号/规格进场时间退场时间姓名发证机关证书编号有效期备注施工单位专用表（B表）_______________建设项目B7特种设备检验、验收资料登记表单位名称：填表人：注：1、出厂附件一栏，在对应栏中打“√”或“×”。2、附特种设备设计文件、产品质量合格证明和安装及使用维修说明等资料复印件。74序号设备名称序号设备名称型号/规格进场时间退场时间检测单位检测有效期出厂附件操作人员序号设备名称型号/规格进场时间退场时间检测单位检测有效期设计文件产品质量合格证明安装及使用维修说明姓名证书编号有效期施工单位专用表（B表）_______________建设项目B8机械设备检查、维修、保养记录表单位名称：填表人：注：该表为一机一档，专表专用，不同机械设备间不得相互使用。75设备名称规格设备名称规格/型号操作人员维修/保养维修/保养日期维修/保养项目及内容维修/保养后状态维修/保养人员备注施工单位专用表（B表）_______________建设项目B9安全标志购置记录汇总表单位名称：填表人：76序号标志牌名称序号标志牌名称规格数量购置日期备注施工单位专用表（B表）_______________建设项目B10安全标志牌设置记录表单位名称：填表人：77标志牌名称规格标志牌名称规格数量设置时间设置部位（照片资料）标志牌名称规格数量设置时间设置部位（照片资料）施工单位专用表（B表）_______________建设项目B11电工巡查（维修）工作记录表单位名称；78序号巡查日期序号巡查日期巡查部位巡查内容维修项目及内容巡查人施工单位专用表（B表）_______________建设项目B12三级安全教育登记卡单位名称：79姓名性别姓名性别年龄文化程度工作部门职务身份证报到日期考试成绩公司教育学时：日期：教育人公司教育学时：日期：（签字）公司教育学时：日期：受教育人公司教育学时：日期：（签字）项目部教育学时：日期：教育人项目部教育学时：日期：（签字）项目部教育学时：日期：受教育人项目部教育学时：日期：（签字）班组教育学时：日期：教育人班组教育学时：日期：（签字）班组教育学时：日期：受教育人班组教育学时：日期：（签字）准上岗人意见：批准人：日期：施工单位专用表（B表）_______________建设项目B13安全教育登记卡（农民工用）单位名称：_______________项目部_______________施工队80姓名性别姓名性别籍贯年龄工种健康状况家庭住址身份证教育内容学时：日期：教育人受教育人准上岗人意见：批准人：日期：施工单位专用表（B表）______________建设项目B14专项施工方案审查表施工单位：监理单位：注：若专项施工方案不需要专家论证，则施工单位意见栏可以取消不填。81

编号：分部分项名称工程部位分部分项名称工程部位/桩号计划开工日期计划完工日期项目部意见致公司（第____总监办）：根据危险性较大分部分项工程专项方案安全管理办法，现上报___________安全专项施工方案文件一式____份，请予以审查。项目部技术负责人：（签章）日期：施工单位意见致____总监办：依据危险性较大分部分项工程专项方案安全管理办法，编制的__________安全专项施工方案，已通过专家论证。根据专家组论证意见，我单位对安全专项方案进行修改完善，现上报方案文件一式____份，请予以审批。企业技术负责人：（签章）日期：专业监理工程师意见专业监理工程师：日期：安全监理工程师意见安全监理工程师：日期：总监理工程师意见总监理工程师：日期：施工单位专用表（B表）_______________建设项目B15职民工驻地审批汇总表单位名称；填表人：注：1、驻地性质填写：新建、租用；备注栏中可对已拆除的驻地进行标注。2、表后附职民工驻地选址方案。82序号驻地位置序号驻地位置驻地性质面积入驻人数拟使用时间审批审查情况备注序号驻地位置驻地性质面积入驻人数拟使用时间审批表编号监理单位建设单位备注施工单位专用表（B表）_______________建设项目B16交接班记录表单位名称：83施工部位交班人施工部位交班人接班人日期年月日时间时分交接设备、环境及工程进度情况（交班人填写）施工单位专用表（B表）_______________建设项目B17隧道人员进出登记表单位名称：

隧道名称：84

日期序号隧道进出洞序号隧道进出洞人员姓名单位/班组职务/工种进洞时间出洞时间备注施工单位专用表（B表）_______________建设项目B18施工单位资质证书登记表施工单位：

监理单位：注:1、证书填写内容包括：企业营业执照、安全生产许可证、建筑施工资质证书及其他需要填写的证书。2、填写单位包括:施工企业及分包、劳务单位。85序号单位名称序号单位名称证书名称证书编号取证日期有效截止日期备注施工单位专用表（B表）_______________建设项目B19特种（设备）作业人员登记表单位名称：填表人：注：操作类别按照特种（设备）作业人员分类为：1、电工作业；2、焊接与热切割作业；3、高处作业；4、电梯作业；5、起重机械作业；6、特种设备焊接作业；7、爆破作业等。附特种（设备）人员操作证复印件。86序号姓名序号姓名性别文化程度身份证号码操作类别发证机关证书编号取证日期到期日期备注施工单位专用表（B表）_______________建设项目B20“三类人员”持证情况登记表单位名称：填表人：注：附安全管理人员身份证、职称证、“三类人员”证复印件。87序号姓名序号姓名性别职务发证机关证书编号取证日期到期日期备注施工单位专用表（B表）_______________建设项目B21从业人员登记表单位名称：_________项目部_________施工队工队负责人：注：附施工作业人员身份证复印件。88序号姓名序号姓名性别年龄岗位/工种家庭住址身份证号码家庭联系电话进场时间退场时间备注施工单位专用表（B表）_______________建设项目B22安全保通方案汇总表单位名称：填表人：注：附安全保通方案。89序号方案名称序号方案名称里程桩号相关部门审批情况审批时间备注施工单位专用表（B表）_______________建设项目B23危险源识别、评价、控制一览表单位名称：

分部分项工程/工艺工序名称：

里程桩号：填表人：90序号伤害序号伤害类别存在的危险危险、危害因素评价风险等级控制措施序号伤害类别存在的危险D＝LEC风险等级控制措施序号伤害类别存在的危险DLEC风险等级控制措施施工单位专用表（B表）_______________建设项目B24重大风险源及控制措施清单单位名称：填表人：91序号里程桩号序号里程桩号单元划分存在的危险风险等级控制措施备注序号里程桩号分部分项名称/工艺工序存在的危险风险等级控制措施备注施工单位专用表（B表）_______________建设项目B25重大危险源控制清单单位名称：填表人：92序号作业活动场所序号作业活动场所重大危险源监控预警措施应急预案编制情况备注施工单位专用表（B表）_______________建设项目B26重大危险源控制清单单位名称：填表人：93序号危险品名称序号危险品名称存放位置存放数量存放部门负责使用部门用途使用责任人施工单位专用表（B表）_______________建设项目B27项目负责人施工现场___月带班计划表单位名称：审批：

合同段号（工区号）：

监督电话：：填表人：注：单位名称填写：①：项目部名称；②：分包单位名称；③：分段（工区）号。94日期项目负责人日期项目负责人巡查部位巡查/蹲点联系方式备注12345678910111213141516171819202122232425262728293031施工单位专用表（B表）_______________建设项目B28项目负责人施工现场带班生产情况记录表单位名称：注：本表由带班负责人填写。95日期天气日期天气检查区域（需填写巡查区域和蹲点部位）施工情况描述带班过程中发现的问题及处理情况带班负责人（签字）施工单位专用表（B表）______________建设项目B29施工单位安全资料审批表施工单位：监理单位：

编号：注：在报送安全管理体系文件时，施工单位意见栏应由母体公司分管领导（或技术负责人）组织审核签批。96施工单位施工单位意见致__________________：根据____________________规定，现上____________________文件。一式_____份，请予以审核。项目负责人：（签章）日期：监理单位意见安全监理工程师：（签字）日期：总监理工程师：（签字）日期：建设单位审核意见安全管理机构：日期：分管安全副指挥长：日期：指挥长：日期：施工单位专用表（B表）______________建设项目B30施工单位安全资料告知备案表施工单位：监理单位：

97

编号：安全管理资料名称完成编制日期安全管理资料名称完成编制日期施工单位意见致_____________：根据_____________________制度，我单位已经完成_____________________的编制，现上报_____________________文件一式____份，请予以登记备案。项目负责人：（签章）日期：监理单位告知备案监理单位接收人：日期：建设单位告知备案建设单位接收人：日期：其他部门接收单位：接收人：日期：说明安全管理资料备案文件包括以下文件及其附件资料：1、特种设备检验、验收资料登记台账；2、资质证书备案登记台账；3、特种（设备）作业人员登记表；4、“三类人员”登记表；5、其他需要登记备案的文件。监理单位专用表（C表）3.3监理单位专用表（C表）C1安全监理人员登记表..............................................99C2安全监理日志...................................................100C3-1安全监理指令.................................................101C3-2安全监理指令回复单...........................................102C4工程暂停令.....................................................103C5安全资料告知备案表.............................................10498监理单位专用表（C表）_______________建设项目C1安全监理人员登记表监理单位：填表人：注：附相关人员的身份证、职称证、安全证（培训证）复印件。99序号姓名序号姓名性别年龄职务职称安全监理培训合格证编号备注监理单位专用表（C表）_______________建设项目C2安全监理日志编号：_______________100监理机构合同号监理机构合同号记录人日期审核人日期天气合同段主要施工项目简述监理机构主要工作简述（审批、验收、巡查、旁站、会议等）就有关问题与建设单位、施工单位等进行澄清或处理的情况简述监理单位专用表（C表）_______________建设项目C3-1安全监理指令编号：_______________致_______________（阐述指令依据，施工单位不符合规定的事实及整改要求等）请于_________年_________月_________日前回复抄（报）送：签收人：

日期101施工单位合同号监理单位监理机构签发人日期施工单位合同号监理单位监理机构签发人日期监理单位专用表（C表）_______________建设项目C3-2安全监理指令回复单施工单位：监理单位：

102

安全监理指令编号：监理机构安全监理监理机构安全监理指令编号致______________________:（简述指令的执行情况＼包括整改措施＼过程和结果等，必要时需附影像证明材料））施工单位主要负责人（签章）日期：监理单位验收意见：签收人（签章）日期抄报（送）单位监理单位专用表（C表）_______________建设项目C4工程暂停令施工单位：监理单位：

编号：注：此表由总监理工程师签字盖章后下发，签收单位必须按照要求进行整改。此表一式二份，监理单位和责任整改单位各存一份。103监理机构签发人监理机构签发人（签章）签发日期致______________________:由于：(存在安全隐患，影像资料，不够可另附页)原因，现通知贵单位于__________年__________月__________日__________时起，对本工程的____________________部位（工序）实施暂时停工，并按照以下要求做好各项工作。（停工整改要求）签收人（签字）日期抄报（送）单位建设、监管单位专用表（D表）______________建设项目C5安全资料告知备案表监理单位：

104

编号：安全管理资料名称完成编制日期安全管理资料名称完成编制日期监理单位意见致_____________：根据_____________________制度，我单位已经完成_____________________的编制，现上报_____________________文件一式____份，请予以登记备案。总监理工程师：（签章）日期：建设单位告知备案建设单位接收人：日期：其他接收单位：接收人：日期：说明建设、监管单位专用表（D表）3.4建设、监管单位专用表表样（D表）D1云南省公路建设开工安全条件达标通知书............................106D2工程项目开工前安全生产条件核查表................................107D3安全抽查意见通知书..............................................109D4停工通知书......................................................110D5-1安全隐患整改情况报告..........................................111D5-2安全隐患督查整改反馈表........................................112D6复工通知书......................................................113D7重大安全隐患挂牌督办表..........................................114D8意外伤害保险登记汇总表..........................................115105建设、监管单位专用表（D表）_______________建设项目D1云南省公路建设开工安全条件达标通知书项目名称：注：本表分合同段填报。106合同段里程桩号合同段里程桩号法人单位名称工作内容工程安全条件达标自评意见：(中标单位)：(公章)年月日监理单位审查意见：(公章)年月日建设单位审查意见：(公章)年月日建设、监管单位专用表（D表）_______________建设项目D2工程项目开工前安全生产条件核查表项目名称：107序号安全生产条件核查内容序号安全生产条件核查内容需附资料是否满足存在问题说明1建设单位安全生产费用提取及使用符合国家行业相关要求附招标文件安全生产费用标准（工程量清单）2建设、监理、施工单位三方签订安全生产管理协议，明确各方安全职责附签订的安全生产协议书复印件3建设单位设置安全生产管理部门；施工单位设置安全生产管理机构，配备人数，人员素质与工程规模相匹配。监理单位设置专职安全监理工程师岗位。附相关文件复印件等4施工单位安全生产许可证有效。附施工单位安全生产许可证复印件5施工单位安全管理人员持“三类人员”考核培训合格证书上岗，进场“三类人员”资格、实际岗位与合同文件或变更文件对应。附“三类人员”花名册，并附证书复印件，提供合同文件及相应管理文件、工作记录。6已进场的特种作业人员操作资格证书有效，与相应工作对应。附特种作业人员花名册，并附证书复印件。建设、监管单位专用表（D表）注：项目业主向项目主管单位或安全监督机构报备时，1~4项应附附件资料，其余项附项目业主核查清单。建设单位（盖章）：

核查人：108

核查日期：7制定主要施工设备进场计划，已进场主要施工设备出厂合格7制定主要施工设备进场计划，已进场主要施工设备出厂合格证或检验资料证明及报验计划齐全。附施工设备进场计划，附已进场主要施工设备出厂合格证或检验资料证明复印件和报验计划。8施工组织设计中要编制安全措施和现场临时用电方案，且经监理审批。附经监理审批的施工组织设计和临时用电方案9拟开工且超过一定规模的危险性较大工程专项施工方案有专家论证报告。附论证记录文件或报告10主要施工风险已辨识评估，并制定预控措施。附主要施工风险辨识评估及预控措施资料。11拟开工的分部分项工程，施工单位应对从业人员开展安全生产教育培训。附培训记录。12监理工程师持证符合要求，安全监理人员按要求进场，并编制安全监理规（计）划。附安全监理人员名单及安全监理资格证书复印件，并附安全监理计划。建设、监管单位专用表（D表）_______________建设项目D3安全抽查意见通知书注：本表一式三份，建设单位（项目法人）及项目监管单位各一份，报监督单位存档一份。109基本情况基本情况项目名称合同段基本情况建设单位（项目法人）负责人基本情况设计单位负责人基本情况施工单位负责人基本情况监理单位负责人安全隐患及整改要求检查人：年月日（盖章）受检单位签收年月日（盖章）建设、监管单位专用表（D表）_______________建设项目D4停工通知书建设单位（项目法人）

：经检查，

项目

合同段工程，因下述原因，责令于

年

月日暂停施工，特此通知。请在接此通知后，立刻知照有关单位执行，并将工程返工或处治情况书面报告我单位。在没有接到《复工通知书》之前，不得擅自复工。附：工程停（返）工原因如下：经办：

（监管单位）

年

月

日（盖章）经办人：签收：

建设单位（项目法人）

年月

日（盖章）签收人：注：本表一式三份，建设单位（项目法人）及项目监管单位各一份，报监督单位存档一份。110建设、监管单位安全监管专用表（D表）_______________建设项目D5-1安全隐患整改情况报告（XXX监督或监管单位名称）

：你单位

（文件名、编号）收悉。经我单位现场检查核实，现已整改完毕。特此报告。附：1、《安全隐患督查整改反馈表》2、整改相关图片资料建设单位：

（章）111

年

月

日建设、监管单位安全监管专用表（D表）_______________建设项目D5-2安全隐患督查整改反馈表112基本情况基本情况项目名称合同段基本情况建设单位（项目法人）负