住院成人社区获得性肺炎单病种质量控制查检表

单病种质量控制（社区获得性肺炎——住院、成人符合ICD-10J13-J15,J18.1）科室：主管医师：填报日期：患者姓名性别年龄住院号体重身高体重指数发病日期就诊日期诊断：编码入院日期出院日期住院天数疾病转归总住院费药品费检查费耗材费治疗费质量控制指标落实情况（一）入院后病情严重程度评估时间与结果CRB-65评分(入院)时)PSI评分(入院24h内)结果:结果:是否为重症肺炎□是□否（二）首次氧合评估血氧饱和度(入院时)氧合指数(入院6h内)（三）住院患者病原学检查项目及时间病原学检查病原学检查项目抗菌药物治疗24h内，采集血、痰标本，血清抗体等□是□否（四）起始抗菌药物（经验性用药）选择符合要求抗菌药物名称抗菌药物种类（见说明）符合指南要求□是□否（五）初始治疗评价无效患者病原学重复检查情况治疗效果评估病原学复查□有效□无效□是□否（六）选择使用呼吸支持治疗情况需要呼吸支持不需要呼吸支持□鼻导管或面罩吸氧□无创正压通气□经鼻高流量吸氧（七）住院期间为患者提供健康教育与出院提供教育□是□否（八）离院方式□医嘱离院□非医嘱离院（九）患者对服务的体验与评价□非常满意□满意□一般□不满意（十）抗生素使用天数起始时间终止时间疗程需要特殊说明的问题：科主任签字：年月日说明：评估患者病情严重程度，入院即刻病情评估依据CRB-65评分（见表1），入院24h内评估依据PSI评分（见表2）表1CRB-65评分评分系统预测指标风险评估CRB-65评分共四项指标，满足1项得1分：意识障碍呼吸频率≥30次/分收缩压＜90mmHg或舒张压≤60mmHg年龄≥65岁0分低危1-2分中危≥3分高危表2PSI评分评分系统预测指标风险评估PSI评分年龄（女性10分）加所有危险因素得分总和：居住在养老院（10分）基础疾病：肿瘤（30分）；肝病（20分）充血性心力衰竭（10分）；脑血管疾病（10分）；肾病（10分）体征：意识状态改变（20分）呼吸频率≥30次/分（20分）收缩压＜90mmHg（20分）体温＜35℃或≥40℃（15分）脉搏≥125次/分实验室检查：动脉血PH＜7.35（30分）；血尿素氮≥11mmol/L（20分）；血钠＜130mmol/L（20分）；血糖≥14mmol/L（10分）红细胞压积＜30%（10分）PaO2＜60mmHg（或指氧饱和度＜90%）胸部影像：胸腔积液（10分）低危：I级（＜50分，无基础疾病）；II级（51-70分）；III级（71-90分）中危：IV级（91-130分）高危：V级（＞140分）重症肺炎诊断标准：符合1项主要标准或≥3项次要标准可诊断主要标准：①需要气管插管行机械通气治疗②脓毒性休克经积极液体复苏后需要血管活性药物治疗次要标准：①呼吸频率≥30次/分；②氧合指数≤250mmHg；③影像学多肺叶浸润；④意识障碍或定向障碍；⑤血尿素氮≥7.14mmol/L；⑥收缩压＜90mmHg需要积极液体复苏（3）首次氧合评估：入院时评估SPO2，若SPO2＜95%，在6h内根据患者血气结果计算氧合指数再次评估（氧合指数：PaO2/FiO2）（4）抗菌药物种类1）一代头孢；2）二代头孢；3）三代头孢；4）青霉素类；5）呼吸喹诺酮类；6）氨基青霉素类；7）β内酰胺类/加酶；8）大环内脂类；9）抗假单胞菌活性的喹诺酮类；10）抗假单胞菌活性的β内酰胺类；11）氧头孢烯类；12）氨基糖苷类；13）四环素；14）神经氨酸酶抑制剂；15）经验性用药选用特殊类抗菌药物。（5）抗菌药物选择（见表3）：（6）治疗效果评估初始经验治疗48-72h后评估患者呼吸道症状改变、发热变化（发热是否缓解，最高体温是否下降，发热间隔时间是否延长）、血常规、炎症指标（CRP、PCT等）及影像学有无改善，若无改善，分析原因（抗感染治疗未覆盖病原菌；病原耐药；出现合并症（脓胸等）；诊断错误（如肺栓塞、血管炎、阻塞性肺炎等）），进一步对患者病原学、影像学重复检。表3基层医疗机构不同人群CAP初始经验性抗感染药物选择不同人群常见病原体抗感染药物选择备注无基础疾病青壮年肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、流感病毒、腺病毒、其他呼吸道病毒青霉素G，氨基青霉素、青霉素类/酶抑制剂复合物二三代头孢菌素、头霉素类、氧头孢烯类呼吸喹诺酮类大环内酯类我国成人CAP致病菌中肺炎链球菌对静脉青霉素耐药率仅1.9%，中介率仅9%左右，青霉素中介肺炎链球菌感染住院患者可通过提高静脉青霉素剂量达到疗效。疑似非典型病原体感染患者首选多西环素、米诺环素或呼吸喹诺酮类，在支原体耐药率较低地区可选大环内酯类有基础疾病（充血性心衰、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等）或老年人（≥65岁）肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌、流感病毒、呼吸合胞病毒、卡他莫拉菌、厌氧菌、军团菌青霉素类/酶抑制剂复合物三代头孢菌素或其酶抑制剂复合物、头霉素类、氧头孢烯类上述药物单用或联合大环内酯类呼吸喹诺酮类有基础病患者及老年人要考虑肠杆菌科菌感染的可能，并需进一步评估产ESBL肠杆菌科菌感染风险老年人需关注吸入风险因素(7)健康教育【入院教育】1）．环境介绍，陪、探视制度，主管医生、责任护士及护士长。2）．呼叫器的使用方法。3）．心电、血氧饱合度监护及吸氧目的及意义。4）．卧床的必要性及活动范围的。5）．安全的告知，床档使用【体位与活动指导】鼓励卧床休息，保持足够睡眠,劝说家人尽量减少探视。取患侧卧位，卧床时双手上举，置于床垫上，以利于胸部扩张。尽量避免仰卧位，以防误吸。【饮食指导】告知进食高热量、高蛋白饮食的种类，鼓励多饮水，进清淡可口饮食。【相关检查指导】1）动脉血气分析：检测实际缺氧程度，判断疾病程度。检查时可抽取桡动脉或股动脉接近体表的动脉血管，护士抽取血后，按压时间大于5分钟。2）痰细菌学检查：留清晨第一口痰，并先于留痰前漱口，防止痰液污染。3）影像学检查：X线胸片判断炎症位置及疾病程度，CT更准确。【药物指导】用药物有抗生素如青霉素,祛痰药物如沐舒坦，应在医生或护士指导下遵医嘱服用药物。用药过程中如出现皮肤瘙痒或皮疹服泻、胃都不适、血痰等,应立即告知医务人员。【出院教育五要素】1）交与患者出院证告知患者出院时风险因素①交与患者出院证中有告知末次风险程度评估结果的记录和同时履行口头再告知，认知障碍患者告知其家属；②将出院医嘱及告知内容按规范要求通过短信或其他安全的方式发送至患者留置的信息平台（手机或网络邮箱）；③出院时若患者认知障碍（如反应迟钝、迷糊）时则向患者家属交与出院证，并告知出院时风险因素；2）用药指导①出院时由医护人员向患者在面授出院带药、使用要求逐项交代告知。②出院时若患者认知障碍（如反应迟钝、迷糊）时则向亲属告知出院带药及使用要求。3）告知何为发生紧急意外情况或者疾病复发：①口唇紫绀；②呼吸困难；③高热、寒战、胸痛、咳嗽4）告知发生紧急意外情况或疾病复发如何救治及院前途经：①如有高热、寒战、胸痛、咳嗽、咳痰应及时就诊；②必要时可接种流感疫苗、肺炎球菌疫苗注射；5）出院时教育与随访：肺炎虽可治愈，