脑梗死单病种质控查检表

单病种（脑梗死I63.0x）质控查检表患者姓名住院号出院科室主管医师质控内容质控时间：STK-1:入院风险评估1-1就诊时是否行NIHSS评分：□是□否1-2脑血管危险因素评价：□是□否1-3时间窗内缺血性卒中患者是否实行静脉溶栓：□是□否（□有禁忌□无禁忌，家属拒绝□不详）1-4时间窗内缺血性卒中患者是否实行血管内机械取栓：□是□否（□有禁忌□无禁忌，家属拒绝□不详）STK-2:房颤患者抗凝药物的使用情况：2-1是否房颤：□是□否2-2既往是否抗凝治疗：□是□否2-3实施相关检查：□经胸超声心动图（TTE）□心电图(ECG)□动态心电图检测□其他STK-3:抗血小板药物使用情况3-1是否应用血小板药物：□是（□单抗□双抗）□否（□有禁忌□无禁忌，未用药）STK-4:他汀类药物使用情况4-1是否评估血脂：□是□否4-2是否应用他汀类药物：□是□否（□有禁忌□无禁忌，未用药）STK-5:吞咽困难评价5-1是否正常进食饮水：□是□否（吞咽评估□有□无）STK-6:预防深静脉血栓的措施6-1是否行DVT评估：□是□否6-2是否行DVT预防：□是□否（□无需预防□需预防，无措施）STK-7:出院时用药情况7-1抗血小板聚集药物使用：□是（□单抗□双抗）□否（□有禁忌□无禁忌，未用药）7-2他汀类药物使用：□是□否（□有禁忌□无禁忌，未用药）7-3房颤抗凝药物使用：□是□否（□无需使用□需抗凝，未用药）7-4糖尿病降糖药物使用：□是□否（□无需使用□需降糖，未用药）7-5高血压降压药物使用：□是□否（□无需使用□需降压，未用药）STK-8:卒中健康教育、早期康复评价、重点护理评估8-1吸烟史：□是（□吸烟，嘱戒烟□吸烟，未嘱戒烟）□否（□无□已戒烟）8-2早期康复：□是□否（□无需康复□需康复，家属拒绝□需康复，未康复，不详）8-3重点护理：□是（□行走评估□呼吸评估□饮食评估□吞咽评估□压疮评估）□否STK-9:实施血管评价9-1是否血管评价：□是（□颈部血管彩超□TCD□CTA□MRA□CEMRA□DSA）□否（□患者拒绝□不详）STK-10:住院期间为患者提供健康教育与出院时提供教育告知五要素情况10-1卒中健康教育记录：□是□否10-2出院时Essen卒中风险评分：□是□否10-3出院MRS评分：□是□否10-4主要发病原因：□大动脉粥样硬化性□心源性栓塞□小血管病变□其他已知病因的卒中□隐源性卒中

□未分类卒中□其他10-5交与患者“出院小结”副本告知患者出院时风险因素：□是□否出院带药逐项告知：□是（□抗凝药物监测时间□双抗时间）□否告知何为风险因素与紧急情况：□是□否告知发生紧急情况时求援救治途径：□是□否出院时教育与随访：□是□否STK-11:离院方式11-1住院天数：11-2离院方式选择：□医嘱离院□医嘱转院□医嘱转社区□非医嘱离院□死亡□其他STK-12:患者对服务的体验与评价STK-13:住院费用签名：

相关解释：1、NIHSS评分EHRAⅠ 无症状EHRAⅡ 症状轻微，日常活动不受影响EHRAⅢ 症状严重，日常活动受到影响EHRAⅣ 致残性症状，无法从事日常活动2、危险因素护理评估：常見危险因素：高血压、糖尿病、吸烟、饮酒、体重、其他危险因素、无法确定或无记录药物治疗的护理健康教育：使用新型口服抗凝药（NOAC）or华法林药物治疗的健康教育：向所有患者发放书面的华法林规范使用的宣教卡，并应有患者的亲笔签名；抗凝药物常见并发症；抗凝药物并发症对应处理方案；无法确定或无记录使用抗心律失常药物治疗的健康教育：使用抗心律失常药物的必要性；常见并发症；常见并发症对应处理方案；无法确定或无记录非药物治疗的护理健康教育：房颤导管消融治疗（含冷冻球囊）的健康教育：术后注意事项；可能出现的手术相关的并发症；常见并发症对应处理方案；无法确定或无记录左心耳封堵治疗的健康教育左心耳封堵治疗：术后用药方案；术后注意事项；可能出现的手术相关的并发症；常见并发症对应处理方案；无法确定或无记录3、履行出院教育与告知五项责任：交与患者“出院小结”的副本告知患者出院时风险因素：交与患者“出院小结”的副本，并在出院时由医护人员告知患者出院时风险因素(住院病历既往史)评估情况

将出院医嘱及告知内容按规范的要求，通过短信或其他安全的方式发送至患者留置的信息平台

出院时若患者认知障碍（如昏迷，反应迟钝，迷糊，短期记忆丧失）时,则向其亲属交与患者“出院小结”的副本,患者出院时风险因素

无法确定或无记录出院带药：出院时由医护人员向患者再面授出院带药，使用要求应逐项交待告知

出院时若患者认知障碍（如昏迷，反应迟钝，迷糊，短期记忆丧失）时则向其亲属面授出院带药及使用要求

告知患者应当按照出院带药医嘱使用抗凝药物预防血栓栓塞治疗的药物

告知患者接受术后短期(术后3个月)抗凝治疗,并根据INR调整华法林用量，目标值为1.5-2.5。过低会产生抗凝效率不足、血栓事件不能减少，过高则会导致出血并发症的增加

告知患者无论是否有房颤发生，应听从医生建议是否继续抗凝治疗；对CHADS评分≥2的患者，告知其需要术后终身抗凝治疗

无法确定或无记录告知何为风险因素与紧急情况：无法控制的大出血

新发的或既往存在近期加重的心力衰竭

新发的大面积脑卒中

任意中断抗凝药物会出现严重后果

包含但不限于上述风险及紧急情况的其他风险及紧急情况

无法确定或无记录告知发生紧急情况时求援救治途径：明确告知如果突然症状，经休息和服用药物仍不能缓解,立即拨打“