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ARDS的有创正压通气治疗北京朝阳医院呼吸重症监护病房(RICU)呼吸治疗师夏金根2010-1-22RT培训课程1病例患者,男,56岁确诊急性白血病2个月,为行第3次治疗化疗入血液科既往无心肺疾病入院后间断发热,最高体温达39℃经痰培养、CT等检查考虑“肺真菌感染”为进一步治疗于2009年6月19日入我科RICU2查体:T38.5℃P104次/分R40次/分BP160/82mmHg。神清,贫血貌,半卧位,呼吸急促,无重复呼吸储氧面罩吸氧条件下,SpO286%,双肺可闻及少许湿罗音。给予无创正压通气,CPAP10cmH2O,FiO20.8,血气分析:pH7.446,PaCO231.9mmHg,PaO272.4mmHg,氧合指数90.5。3胸疫片双雨肺径弥祖漫托性消肺骆渗看出懂影2伏0胶0并9占-羡6淹-书1织94诊乎断沸:膨急杜性亭呼睛吸北窘隔迫州综渗合凯征A颈R贺D庆S妨,改a宗c南u涉t浙e故r慌e腥s孤p俭i某r寄a胖t饶o匠r耍y离d怒i慨s管t烫r晋e去s喝s磨s怠y哀n馋d幸r据o表m灾e定密义银:嗓是匙指薯由陷心俱源址性顽因柔素党以早外尼的热各婚种量肺厕内忘、笛外香因堆素回导级致扰的师急撇性薄、透进弃行俗性款呼脑吸丙衰始竭病旋理垮特喝征董:情肺呆微误循滋环变通胸透广性狗增冠高帐,付肺茎泡易渗支出饥富故含坦蛋况白丹质聪的阿液宰体士,施进变而德导绩致时肺葵水押肿凉及语透启明然膜绪的姑形刃成5A虎R娱D州S蹦病葛因A兵r项t香h复u犁r释P缓W屑h踪蝶e缸e卷l停e纳r栏,辅e复t细a昏l党.产L配a缸n拾c拔e失t企,嗓2绑0饰0次7句,毫3雕6徐9尺:削1步5掠5政3倾-泉1下5芬6须56A奴R唱D视S弯的怀病达例迎生膊理它改馆变肺认毛忍细尝血榆管筋内装皮杆的勉损枯伤滥,通肌透颈性击增穴加Ⅱ著型苏肺乞泡颠上地皮填细介胞就损睁伤怕,表软面脚活验性脉物司质傻缺楚失肺野泡肯水攻肿肺反泡伪萎富缩透致明饮膜歼的岁形神成疏,垦氧拍弥灵散叼障闯碍通衫气漫血爽流休比零例释失批调微采肺怨不剖张肺宇内巩分捞流肺陆顺寻应序性功桥能柴残淹气揉量呼喜吸恩窘味迫难巷治箭性懒低谨氧嫌血亚症广假泛女肺啄损扎伤邮和献微器循王环刃障字碍7A饮R烫D饺S匹影蛮像洒学姐改兴变8A近R盗D愤S役诊拴断断依周据有溉A雅L筋I向/范A笼R双D馅S扩的导高旷危蛇因盟素急嫁性责起悔病竟、听呼某吸捆频胆数退和受呼夕吸坐窘拢迫低廊氧烦血克症松:庙A抓R符D觉S奥氧扛合窝指狗数状≤每2杏0巧0胸板部工X衰线盾检峡查话显苍示休两悲肺盛浸栏润永阴转影P辩A称W篮P女≤劲1竞8输m片m卖H滚g鹅或敲临症床骨能怀除选外扯心踪蝶源所性陪肺蜂水迟肿9A炼L堵I奖与肉A良R帜D这SA犯L晴I魄和读A响R依D仓S姜是热同网一盐疾即病各过歪程洋的斑两喊个凝阶抗段A津L探I雅代狮表馅早捎期莫和抚病策情溜相涂对舱较丛轻唤的否阶扣段A限R总D士S俩代捏表孟后字期蚀病环情懂较解严岭重粮的钩阶悦段诊配断昨区醋别花在看于穷:倾2裳0线0团<幅A筹L柱I棵氧动合伶指庙数比≤遇3印0网01陷0病慰例6输月样2岗0戏日弱3国a斥m梨,艇患脾者甜大新便错后六突景然牢出号现显大罢汗虫淋尺漓包,俱H葵R犬1梯0低8剂次能/完分泰,晌B观P国1旬5搭4浩/宇7歉2池m拍m墨H然g腿,掉R扎R院5抗6负次穴/锹分刻。无注创信正时压侍通危气尊,为C眨P皆A爷P乐1辫0判c桑m响H2O仁,丢F南i亚O恰2晋1乏.非0塘,嫌监门测先S宋p猫O斑2李8闻7吗%寒。立庆即用气决管门插枪管1忧1A侄R圣D强S括气第管狮插冤管套指腹证经历常晃规判治胳疗泰病锐情宏无建好烫转严姨重脾的脑氧熟合龙障为碍四:F沟i腐O2>衫5猜0铸%豪,遍P均a牧O2<什6尚0命m蒙m蛋H逝g严移重春的即呼洒吸撤窘邻迫唐症宾状出筐现锹呼拾吸煎性封酸田中爹毒腔:1岗2机佣械诱通床气带模诱式壶的溪选狭择A栏/朝CS愁I该M灯VP妨S在VS稍I亏M联V工+滚P蜓S堪V…1择3选蜜用平P夫S独V稠模竞式人钓机钢协廉调叫性瓜较锻好呼苦吸妥频吨数艺,楚R草R街5冰6胞次在/躬分烦脉躁1提4如嫁何桃选晴择识和仪调色节臣参恐数裙?1喷5A伏R蛛D辅S恼患征者坐机尚械锅通删气多的特目馒的改饥善阔氧扩合挡和胸通样气P悲E谊E何PF的i期O2VE缓桶解粗呼寒吸秀肌患疲泊劳正魔压秘通像气酒支蛇持降京低胃呼欢吸秩机幕相榜关饿肺号损厕伤灭的俯发图生域?1笋6呼援吸改机钓相派关诱性恭肺代损到伤竖(锻V催A雾L勇I绒)(蓄肺截容下积冶伤旧)(导肺骨萎着陷现伤述)(可肺戴生迫物攻伤梅)(衔氧泳中长毒藏)(刚气摄压稀伤爆)1县7V书A注L策I外对奔肺饭组耳织泥的典影戏响正牧常贝肺爹组股织峰浩压宪4绞5兽c群m瘦H克2脆O灶,幅5岁m家i壳n峰尚压捡4降5鸭c影m浸H计2招O消,段2馅0叼m村i蚂nD抓r量e四y喷f辰u再s珍s喉,很e众t致a小l腿.勺A乡丰m译J氏R禁e阵s省p锣i切r终C爱r挖i嗽t流C破a板r狠e道M费e傅d骂,已1排9唐9听8子,嘱1锐5瓣7方:寄2贤9嘴4椅-证3乏2屈3搭.1蚀8机多械召通层气架与串V砌A吨L筋I浩、血M乡丰O畏D溪SS狼l魔u王t烂s侧k被y薄A稀S震,幻玉e额t袋a死l黄.穷A正m熟J骑R们e昨s泛p孤i贡r访C河r风i厘t注C竖a盛r踩e劳M脸e恰d服,贵1锣9笑9爬8匹,服1必5纱7障:笼1匀7算2因1携-银5量.1封9A红R躲D丸S索肺叔组展织广病铲变刻特扩点A肺们实赤变睁区盘;B正她常主肺渐组车织餐区隙(是“婴成儿蚂肺”蒙)悼;C肺亮萎规陷答区肺荐过茎度意充烦气(子肺漠容途积戴伤扒)肺译组沫织宏周刊期索性窜扩限张屿和阴陷会闭(码肺怪萎珠陷识伤司)M唇o惨l线o堡n疗e桥y车E王D年,虫e熔t衔a吸l剪.B耻r技J闪A宅n渐a芦e百s武t夜h怪,年2危0裂0歉4周,坟9茎2言:映2伯6左1龟-够2满7雨0行.2观0A遣R竞D虹S行与秆V搬A姥L寒IA尽R软D蛇S党是住V文A耐L阅I亭的慎高注危警因扩素而些V籍A逢L教I社又趁促顽进议A赔R们D收S案病义情座的同加孕重形锯成绿恶屑性百循牢环2挎1减农少魔V搬A榜L樱I—肺极保乖护紧性棋通耕气拿的回实户施限柜制浪潮钩气机量级和武平桑台娘压颜,托避拐免测肺鼠容掠积桃和比压寻力献伤潮金气锄量辽的利调尖节应丑用P沸E宾E悉P,蝴减移少仍肺缸萎退陷保伤P妹E合E贤P的煌调蛙节肺振容成积翼伤肺恋萎迫陷坟伤2井2肺恢保雀护边性外通遵气四策完略2偶3传统通气组肺保护性通气组VT12ml/Kg6ml/kg平台压不限小于40cmH2OPEEP保证最基本的氧合Pflex+2cmH2O或16cmH2OPaCO2维持正常(35~38mmHg)允许性高碳酸肺泡复张手法无有N烂E幼n谢g肝l奔J溪M魂e祸d跳,爸1苏9恒9沿8页,巡寿3孙3魔8无:禽3距4冬7口-逝5邪42舟42懒5临旱床恐转止归N典E鞠n养g尝l疫J司M该e货d料,孔1残9少9胶8舰,妨3阶3哈8洪:仆3佣4唯7疤-狗5照42栗6小帅潮餐气窗量授通帐气N凑E谨n灰g半l其J由M辉e高d铅2叨0衡0再0丘,极3贸4霸2测:境1皂3班0逃1成-貌1上3眼0兴8喉.2尘7通佣气辛策似略莲的举设霞计N股E弦n肆g翁l午J浊M哄e踢d苗2则0压0难0枯,喝3洗4弦2触:堵1糟3纤0灯1各-侮1怕3宵0眉8永.2贴8P湖=蛮0酒.秃0包0尘7P望<骆0祝.诉0特0缺12景9p接l假a相s别m皂a举I漆L绪-描6药水捐平委(融第乘0报天抗v笼s溪第抄3畅天第)P瓣<逝0葱.籍0走0顿13呀0病比死稍率碗的勉比率较N松E美n口g慌l绳J撑M考e各d主2至0寨0镰0折,册3沫4怀2翻:连1甜3毅0炒1脚-道1名3俗0螺8萄.P握=私0直.估0丢0丘73踪蝶9厘.依8抖%3票1忧%3判1A胃L寇I高/千A曾R涛D杜S柳患吉者蛇肺糖保暮护忆性狱通故气穗策策略规的仔R夺C开T山研酬究研究例数潮气量(ml/kgPBW)平台压(cmH2O)病死率(%)PVSCVSPVSCVSPVSCVSBrochard(1998)1167.811.325.731.74738Stewart(1998)1208.112.222.326.85047Amato(1998)537.314.230.136.83871Brower(1999)527.310.227.031.05046ARDSnet(2000)8616.311.725.033.03140Villar(2006)1037.210.0<30>323256注疼:恰P筋V柄S省为毁肺滩保烂护荒性纳通勾气比策铺略紧;柜C茶V披S欧为捏传骑统佛性段通爪气占策佣略际;期P嫂B策W火为还预肯计鸦理护想显体记重烛。3洁2P仔E邻E备P苦的积生叠理归学炮作键用扩栗张习萎设陷陵肺扇泡斑,蛮增窑加皮功到能较残乘气词量改图善注通勉气喘血纺流隶比改捎善略肺疯组薪织翻顺赢应索性减厨少饱呼贴吸那机涨相班关昌肺症损悄伤3巷3P岛E的E裙P科对由A脖R四D哀S献肺油组病织肾的僚影暮响C磁a轻r延v第a埋l怜h园o伶A密,毯e船t麻a古l翻.杏C老r碗i贵t妙i贫c耽a杨l艺C伶a藏r患e抓,咳2丹0兴0炮7槽,例1蒜1亿:草R肌8冷63奇4P谱E者E乞P犹的诵并怪发阵症肺旱过靠度旅充进气加劈燕重睬V妥A扇L搅I对矩循相环来的创影塌响3波5N扭E柳n汪g善l雾J美M率e点d叠,驼2棍0搁0征4刻,为3障5螺1毙:泥3态2糊7险-航3赵6钓.3谈6N驴E樱n姥g守l蚕J亚M似e卵d云,僵2茶0版0娇4夹,斩3缝5瞧1厚:可3驼2胡7从-恩3稳6固.3含7N拦E燃n浅g竭l炭J菠M借e乐d液,您2芒0不0浴4和,霉3批5降1矩:剥3粥2助7太-污3盈6霉.高层P喷E隔E燃P驴:纱1图3讽.坏2弟c菊m亚H2O低糠P丢E毛E膛P魂:污8泥.索3c匹m限H限2暗O3贪83阀9P浆E胃E之P艳的潮选元择输方稿法F裂i刮O2-决P而E慰E刑P我递仰增居法低蓝位裙拐讯点革法顺派应嚼性惯法最煮佳马氧睛合艰法目授前踩无禽研椅究额证啄实娘,幸何核种防选肠择芝方慌法坛最莲佳抵!4牙0设唤置阿P别E氧E焰P护考谢虑予的便另宫一颜重个要躺因炕素清:碗肺程形玩态蛮学板改济变局咱灶沟性巡寿改恒变具—缎肺缘瑞内泛源赶性协A丛R瘦D何S弥挣漫屿性洋改踏变量—板肺暮外贴源壶性疾A毁R吩D缺S4味1弥膛漫污性亚肺均损篇伤罪对滩P松E剂E何P色的独反孔应1艳21扰704表2局壳灶附性教肺后损使伤图对伟P因E牺E靠P鱼的铁反横应1粱01蹄504席3R烤o另u奔b且y劳J性J械,强e钞t斧a白l课.侨A济m风J膛R阻e数s绍p割i惨r江C文r星i徒t多C话a弃r值e疾M炎e仆d妇2竟0路0蛾2狸,吉1待6例5洗:利1垂1烤8面2耀–所1葵1索8洪6箱.4拨4病你例呼:P县S拉V捉模疯式参狠数况的愈初塑始熊设招置△爷P子S凳1团4锤c用m徐H2OP弹E被E雁P套1醋2蚕c框m传H2OE瞧T影S荷2善5赠%F高i戏O兔2唐1烧.化0监帝测呼内吸默仍化然攀窘僵迫恨,通R蔬R梅5凉3项次泼/姥分VT4祝0迈0抱m挺l语,四T环i棍0遍.翻5径sS颤p未O28躁7华%H览R肌1至1回0扰次晒/盆分咐,恶B锁P坝1坦3假0削/莲7狭0巧m炮m译H棵g4友5P乒S糕V撇参口数金的危调透节原村参悲数△倦P犯S厉1跟4献c雾m役H2OP指E匹E称P翠1讯2萍c笨m鄙H2OE翻T石S俊2惰5雹%F闪i待O柳2教1暂.报0调缩慧整绵参泄数柳后述,河患晶者护的唤氧滔合凉及皱通煎气掏仍塑未润见蒙好鸦转调耍整宅后△喉P北S1橡6c起m共H2OP段E歪E港P1腥4c捉m里H2OE由T虹S1贤5白%F扫i灶O柏21天.见04脾6半短小究时悠后焰P享S治V秀更甜换螺为序P才-没A浮/瘦C主岗要稳目破的延亡长球吸循气座时胸间增困加养通焰气厉辅制助初浓始修参婆数际设爪置P粒C列1唐4证c暂m生H2O迁,倦T爬i需0条.片8什s忘,阿f伯1昨6沾次谷/临分蝇,条P因E优E配P过1还2骆c爪m膏H2O己,递F删i斗O朵2零1俗.蠢0监廉测佣:R头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