泸州医学院外科课件1

第三十章

第一节食管癌

（Esophagealcarcinoma）

7/17/20231

一、解剖复习食管是连接咽与胃的管道，是由胚胎前肠发育而来，起于C6-下至T10，成人长25cm-30cm。（图15）

食管分为：

颈段：C6-T1长4-5cm

胸段：上段：T1-T4长5-6cm中段：T4-T8长7-8cm下段：T8-T10长7-8cm腹段：T10-贲门，长2-3cm7/17/20232图15食管的分段7/17/20233

食管的血供特点为节段性供血，相互间的吻合较少，故在食管吻合时，其游离段不宜超过2.0cm。其淋巴管的特点相互间交通较丰富，故食管癌淋巴转移较早，可为跳跃式。（图16、17、18）。二、流行病学食管癌是常见的消化道肿瘤，全世界每年约30万人死于本病，我国每年约15万人死于本病，发病年龄多在40岁以上，男:女=2~3:1，我国的食管癌发病率为男31.66人次/10万人，女15.93人次/10万人，所以我国的食管癌切除手术技巧也领先于国外。高发区：河南、江苏、山西、河北、福建、陕西等，其实四川省的发病率也不低。四川：盐亭、阆中、泸州（合江、泸县，现在要加古蔺）。7/17/20234图16食管的动脉7/17/20235图17胸导管7/17/20236图18食管的淋巴7/17/20237三、病因与人群分布、年龄、性别、职业、生活环境、饮食习惯、遗传易感性有关。据资料统计及分析，食管癌是由多种因素所致。常见因素：1、化学致癌因素：亚硝胺，可在体内、体外形成，高发区人群的唾液中亚硝胺含量均高出低发区。盐亭人的腌菜中亚硝胺的含量就高。2、真菌（生物性因素）：发酶食物，黄菊酶菌，如花生、谷物等，有些真菌能促进亚硝胺形成。3、缺乏维生素：A、B12、C………4、缺乏微量元素：铜、铁、锌、氟、硒等。5、烟、酒、辛辣、烫、粗糙食物。6、遗传易感因素

总之，确切的病因不清楚，尚在研究中!7/17/20238四、病理：（一）演变过程：粘膜→肌层→全层→管内、外、纵行环行生长→随着病变的逐渐长大，侵蚀血管→血液转移→全身转移（头、肺、肺脏、骨骼等），①阻塞食管腔→（干→软→流→水→×）这是典型的进行性吞咽困难。②淋巴转移→食管旁、纵隔、锁管上、腹腔等部位③血液转移→全身转移④直接侵润（蚀）邻近器官：肺、大血管、气管、心包等→衰竭、死亡。

自然病程：平均11个月，最长18个月！7/17/20239（二）形态分型：髓质型：54%，恶性程度高、切除率占第三位，较早③。溃疡型：20%，恶性程度中、切除率最低（梗阻病状出现晚④）缩窄型：10%，恶性程度中度，环形生长，切除率占第二位，梗阻症状出现早②。蕈伞型：10%，恶性程度低，管腔内生长，切除率最高梗阻症状出现早①。细胞病理分型：多为鳞状上皮细胞癌，（食管粘膜多为鳞上皮）颈段、上段、中段、下段少见，为腺鳞癌（角化癌或混合癌）、下段、贲门部。7/17/202310食管癌的分期：1976年全国病理分期分期病变长度病变范围转移情况早0不定限于粘膜层无中Ⅰ<3cm只侵及粘膜层无Ⅱ3-5cm只侵及部分肌层无晚Ⅲ>5cm侵及肌全层或外侵局部淋巴结Ⅳ>5cm有明显外侵远处，其他器官7/17/2023111987年国际抗癌联盟（UICC）的食管癌分期标准国际TNM分期标准我国分期0TisN0MO0ⅠT1N0MOⅠⅡaT2N0MOⅡT3N0MOⅢⅡbT1N1MOT2N1MOⅢT3N1MOT4任何NMOⅣ任何T任何NM1Ⅳ7/17/202312Tis：原位癌。N0：无区域淋巴结转移。T1：粘膜、粘膜受压；N1：有区域淋巴结转移T2：侵及肌层；M0：无远处转移T3：侵及全向及外侵；M1：有远处转移T4：侵及邻近器官五、临床表现（一）早期：0-I期1、咽下食物时梗噎感。进食时，不明原因的出现食管内似有气体阻挡一样的感觉。

部位：主要表现在咽部及胸骨后。临床上有时病变部位与感觉部位并不完全一致。症状可自行消失、亦可再出现，但再出现症状较前次为重。7/17/2023132、胸骨后针刺、烧灼感50%的病员有此感觉，食物刺激病变部位的糜烂面或溃疡所致。3、食管内的异物感病员进食、咽吞时无症状，进食后方感觉管内有米粒、菜叶贴附于食管壁上，咳之不出，咽之不下。为病变区充血、水肿、稍高于正常粘膜，粘膜下N丛受刺激所致。4、咽部干燥及紧缩感病员常述颈部不适、似有被束缚感觉。为癌肿刺激食管壁，引起食管蠕动，咽部括约肌痉挛，而产生的异常感觉。7/17/2023145、食物停滞感病员在吞咽时，感觉食物似有粘性，下降缓慢，觉食物停于某处一段时间，再行下降，并有下梯坎的感觉，为局部粘膜僵硬，舒缩不一致所造成的。（二）Ⅱ-Ⅲ期，即典型症状1、吞咽困难：始于干硬食物→汤冲服→软食→半流→全流→水→×。这个过程叫进行性吞咽困难。2、疼痛：隐痛、钝痛、针刺痛。多于进食时加重，持续时间较长（食物刺激）。3、吐粘液样物质：呕吐物质为食管内分泌物、涎液，常伴有咽下食物，开始为梗阻时出现，以后就每于进食时出现，病员常自行限制饮食。4、消瘦、体重下降7/17/202315（三）晚期症状（Ⅲ-Ⅳ）1、有典型期症状2、颈部肿物：锁骨上淋巴结转移，左侧多见，右侧较少见。3、刺激性呛咳：（上、中、颈段）每于吞咽、进食时出现，喝水时最为明显（气管受累及食管气管瘘时出现）。4、声音嘶哑：喉返神经受损（癌肿、淋巴结长大所致）。5、恶病质、明显消瘦、脱水明显。6、背心疼痛（癌肿侵犯）：定位无缓解，以夜间为甚。为什么？7、远处转移：肝、腹腔等，骨骼甚至出现黄疸、头昏、头痛，Hornerk征。颈交感N受损“Horner’s”，同侧面部无汗、眼球下陷、眼裂变窄，瞳孔缩小。7/17/202316六、诊断1、病史、年龄（40岁以上）2、查体（早期可无阳性发现）3、纤维胃镜（早期-中期很适用），诊断技术的发展4、食管吞钡摄片5、必要时作胸，腹部CT可确诊，但注意鉴别诊断：食管瘢痕狭窄，贲门失驰症，返流性食管炎、食管静脉曲张，食管憩室等。七、治疗（以手术为主的综合治疗）（一）食管癌的手术指征：1、0-Ⅱ、部份Ⅲ期病人：2、年龄不受限，主要对生理年龄；7/17/2023173、全身情况（心肺、肝、肾）；4、病变长度：颈、上段3.0cm，中段5.0cm，下段贲门6.0cm5、病程半年内；6、无晚期症状、手术禁忌症（晚期症状就是手术禁忌症）。我国的食管癌技术领先于国际，近年来，由吻合技术，吻合器械的改进，吻合口漏的发生率已明显下降，一般的统计数字1-3%，我院近10年来，几乎没有吻合口漏的发生。（二）手术治疗：根治性（器械吻合）（24、25）、姑息性（医疗器械的发展）、减症手术：转流手术（图19）、置管术、气管支架（26、27）、造瘘术（图20、21、22、23）7/17/202318图20腹部左上直肌切口7/17/202319图21荷包缝合中央切口插入橡皮管7/17/202320图22距第一个荷包缝线1厘米作第二个荷包缝合7/17/202321图23经腹壁小戳口橡皮管引出体外固定7/17/202322上、中段食管癌切除食管范围胃代食管，颈部吻合术24图食管癌切除后胃代食管术7/17/202323图25横结肠代食管术7/17/202324

图26以弯喉镜提起舌根以牵引线为主，辅以推送，使连接的置管