腹膜透析标准操作规程

目录第一篇腹膜透析管理标准操作规程 第1章腹膜透析室（中心）建立及资格认定 2腹膜透析的定义和特点 腹膜透析室（中心）的功能和建立条件 腹膜透析室（中心）的资格认证标准 第2章腹膜透析室（中心）结构布局 4医师、护士办公区 接诊区 培训区 操作治疗区 手术室 污物处理区 储藏区 第3章腹膜透析室（中心）的人员资质标准 6 医师和护士与患者的比例 第4章腹膜透析室（中心）管理规程 8病历管理 随访制度 第二篇腹膜透析临床标准操作规程 11第5章腹膜透析定义及概述 12第6章腹膜透析的适应证和禁忌证 13适应证 13禁忌证 14第7章腹膜透析的退出指征 16第8章腹膜透析治疗前准备 17患者的评估 17患者宣教 17置管术术前准备 18第9章腹膜透析导管的置入及护理 20导管的种类 20导管置入术 20置管术后早期护理 23导管及出口处的护理 23拔管指征 23拔管后再置入 24第10章腹膜透析处方制定及调整 25初始处方的制定 25处方调整 27第11章腹膜透析操作 30治疗模式的选择与指征 30持续非卧床腹膜透析操作 31日间非卧床腹膜透析 33第12章腹膜透析随访内容和监测频度 34随访内容 34检测频度 35第13章腹膜透析患者的管理与培训 38患者的管理 38透前宣教 40开始治疗的培训与宣教 40长期随访中的宣教与再培训 40第14章腹膜透析液 42葡萄糖腹膜透析液 43新型腹膜透析液 43第15章自动化腹膜透析 45 45适应证与透析模式的选择 45 46处方制定及调整 49第16章糖尿病患者和老年患者的腹膜透析 50糖尿病患者的腹膜透析 50老年患者的腹膜透析 51第17章儿童腹膜透析 54透析开始时机 54禁忌证 54导管置入 55 56儿童腹膜平衡试验 57充分性评价 59相关并发症的处理 60营养发育管理 64第三篇腹膜透析相关并发症处理 71第18章腹膜透析相关并发症及处理 72非感染并发症的诊断及处理 72相关感染并发症的诊断及处理 81 96标准腹膜平衡试验 96改良腹膜平衡试验 99第20章腹膜透析充分性评估及充分性标准 101充分性指标与标准 101充分性评估 101透析不充分的原因 103提高透析充分性的策略 103第21章腹膜透析患者容量状况评估及容量超负荷的处理 107容量超负荷的原因 107容量状况的评估 108容量超负荷和超滤衰竭的处理 111第22章腹膜透析患者营养状况的评估及营养不良的治疗 115营养状况的评估 115营养不良的原因 119营养不良的预防和治疗 121第23章腹膜透析钙磷代谢紊乱及处理 123钙磷代谢紊乱的评估 123钙磷代谢紊乱的治疗 124第四篇标准化的腹膜透析患者手册 127第24章腹膜透析基础知识 128第25章安全地进行腹膜透析换液操作 130第26章导管及出口处的护理 134第27章液体平衡与合理饮食 138第28章了解你使用的药物 144第29章腹膜透析液与相关物品的订购和储存 146第30章腹膜透析时常遇到的问题和解决办法 148附录 152腹膜透析患者须知 152腹膜透析授权委托书 154腹膜透析置管术知情同意书 155腹膜透析病历 156相关计算公式 160腹膜透析相关感染的抗生素选择 164第一篇腹膜透析管理标准操作规程第1章腹膜透析室（中心）建立及资格认定腹膜透析的定义和特点腹膜透析（peritonealdialysis，PD）是利用人体腹膜作为半透膜，以腹腔作为交换空间，通过弥散和对流作用，清除体内过多水分、代谢产物和毒素，达到血液净化、替代肾脏功能的治疗技术。腹膜透析是治疗急性肾损伤和慢性肾衰竭的有效肾脏替代治疗方法之一，与血液透析相比具备下列特点：①持续性溶质交换，血液渗透压变化平稳，心血管状态稳定，更适用于合并心血管疾病、特别是血流动力学不稳定的患者；②持续性超滤，患者血容量变化平稳，可以避免肾脏灌注不足和缺血，有利于患者残余肾功能的保护；③对中分子尿毒症毒素的清除效果好；④乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎等传染病的交叉感染危险性低；⑤采取持续非卧床腹膜透析（CAPD）的治疗方式，经培训后可由患者自己完成治疗，不需要护士，只需定期门诊复查；⑥持续非卧床腹膜透析不需要特殊的医疗仪器，可以节省血液透析所需的透析室、透析机、透析器和医护人力成本，降低治疗费用。因此，腹膜透析更适合经济欠发达或交通不便地域，以及基层医疗单位开展。腹膜透析室（中心）的功能和建立条件腹膜透析室（中心）是医疗单位开展腹膜透析的场所，主要用于患者的培训和宣教、腹膜透析导管置入[二级（含）以上医院]、腹膜透析治疗以及腹膜透析患者的随访和腹膜平衡试验的实施。1．建立腹膜透析室（中心）必须具备符合资质要求的医师和护士。2．建立腹膜透析室（中心）必须具备符合标准的结构布局和功能区域。3．腹膜透析室（中心）应建立质量管理体系，制定各项规章制度、人员岗位职责、相关诊疗技术规范和操作规程。规章制度至少包括医院感染控制及消毒隔离制度、医院感染监测和报告制度、设备设施及一次性物品的管理制度、患者登记和医疗文书管理制度、医务人员职业安全管理制度等。4．开展腹膜透析的医疗单位必须具备血常规、血生化、体液细胞计数、微生物检测和培养、X线片等基本实验室检验与辅助检查条件。5．开展儿童腹膜透析的医疗单位应具备儿科诊疗目录，并在儿科医师的参与和协助下开展工作。腹膜透析室（中心）的资格认证标准1．开展腹膜透析治疗的医疗单位必须是经过县级或县级以上卫生行政部门批准的医疗机构，并接受该级卫生行政部门的检查和校验；医疗单位应当对卫生行政部门的检查指导、数据统计和质量评估予以配合，不得拒绝和阻挠，不得提供虚假材料。2．新建腹膜透析室（中心）应向县级或县级以上卫生行政部门提出申请，由该级卫生行政部门检查验收、确认满足建立标准并经审批之后方可开业。拟建立腹膜透析培训中心的医疗单位应经省或直辖市级卫生行政部门认可的专家委员会审核，合格后方可建立。第2章腹膜透析室（中心）结构布局腹膜透析室（中心）应该合理布局，功能分区明确，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本要求，并达到医院感染控制标准。必须具备接诊区、培训区、操作治疗区、储藏区、污物处理区和医护人员办公区。二级（含）以上医疗单位的具备腹膜透析导管置管资质的腹膜透析室（中心）可以设置手术室。医师、护士办公区办公区为医护人员处理日常医疗文书，登记和上报各种腹膜透析相关数据，以及讨论医疗问题和业务学习的区域，必须配备电脑和网络设备，并安装有腹膜透析管理数据库，能满足向卫生部批准的中华医学会肾脏病学分会建立的腹膜透析登记系统上报数据的要求。接诊区接诊区为接待初次诊疗或定期随访腹膜透析患者的区域。医师为患者确定或调整腹膜透析处方，开具药品处方和化验单等，并配备血压计、体重秤等基本医疗设施。应实行患者实名制管理，建立腹膜透析患者登记及医疗文书管理制度。培训区培训区为患者培训和宣教的区域。必须配备电视机、电脑或录放机等多媒体设备，以及教学挂图、教具等培训设施。操作治疗区操作治疗区是用于腹膜透析患者换液、样本采集以及出口护理的区域。应配备恒温箱、紫外线灯、挂钟、有盖式污物桶、血压计、诊疗床，以及供氧装置、中心负压接口或配备可移动负压抽吸装置、抢救车（内含抢救必备物品及药品）和基本抢救设备（如除颤仪、1．操作治疗区应保持安静，光线充足。环境标准应达到《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）中规定的Ⅲ类环境：细菌菌落总数：空气≤500cfu/m3，物体表面≤10cfu/cm2，医护人员手≤10cfu/cm2。不得检出乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌及其他致病性微生物，在可疑污染情况下立即进行相应指标的检测。2．应当按照《医院感染管理办法》，严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，并达到以下要求：①进入患者皮下组织、腹腔或血液循环的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；②接触患者皮肤、黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；③各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。3．使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。4．患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换。手术室手术室是为患者实施腹膜透析置管、拔管等特殊操作的区域。二级（含）以上的医议在医院常规手术室操作。有条件的腹膜透析室（中心）可设专用手术室，但应达到医院常规手术室要求，并按照常规手术室要求进行管理。污物处理区污物处理区用于处理废弃透析液，必须配备有盖式污物桶和洗手池。医疗废弃物按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类和处理。储藏区储藏区是用于存放腹膜透析病历资料、腹膜透析液及消耗品等的区域。应符合《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）中规定的Ⅲ类环境（同上），并保持通风、避光和干燥。第3章腹膜透析室（中心）的人员资质标准医师根据工作任务分工不同，腹膜透析室医师分为专职医师、负责置管医师和负责医师。1．腹膜透析室（中心）的专职医师应持有医师资格证书和医师执业证书，执业范围为内科专业，受过肾脏病专科培训及腹膜透析专项技术培训。掌握常用腹膜透析模式的（CAPD和IPD）处方设定，能独立制定和调整腹膜透析方案。了解APD透析处方的设定和调整。掌握腹膜透析常见并发症的诊断和处理。2．负责腹膜透析置管的医师经过培训合格的肾脏病专业医师或熟悉腹膜透析置管技术的外科医师可施行腹膜透析导管置入和拔除术。3．腹膜透析室（中心）的负责医师符合腹膜透析专职医师的资质要求。具备中级以上专业技术职称。具有丰富的腹膜透析专业知识和工作经验，能指导和培训下级医生完成对腹膜透析患者的随访和透析处方的设定和调整。熟悉腹膜透析各种相关并发症的诊断和处理。护士腹膜透析室（中心）护士由专职护士和负责护师组成。1．专职护士应持有护士资格证书和护士执业证书，经过系统的腹膜透析理论和临床培训3个月以上。了解腹膜透析处方的设定和调整。熟悉腹膜透析常见并发症的护理。能够对患者进行腹膜透析操作培训。2．负责护师符合腹膜透析专职护士的要求。具备护师以上专业技术职称，具备较丰富的腹膜透析护理经验和管理能力。能指导下级护士完成对腹膜透析各种相关并发症的护理。医师和护士与患者的比例开展腹膜透析的单位须配备腹膜透析专职医师和专职护士。腹膜透析室（中心）门诊随访患者在20～30例以上要求配备1名腹膜透析专职医师和1名专职护士，每增加50例患者需增加专职护士1名。每增加80例患者需增加专职应根据腹膜透析住院患者的数量酌情增加专职医师与护士人数。第4章腹膜透析室（中心）管理规程病历管理为了加强腹膜透析室（中心）病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，便于医疗、科研、教学查阅，特制定腹膜透析病历管理规定。1．腹膜透析病历内容包括腹膜透析病历首页、术前评估、手术记录、腹膜透析导管出口情况、腹膜透析处方执行情况、处方调整、腹膜透析随访（电话）记录、腹膜透析家访记录，实验室辅助检查、用药情况及腹膜平衡试验、透析充分性和残余肾功能记录、营养状况评估（SGA）、生活质量评估、腹膜炎记录、培训考核记录及腹膜透析操作考核评价记录等内容。2．腹膜透析室（中心）应使用本标准操作规程（SOP）中制定的病历，由腹膜透析医师和护士共同负责病历书写、保存与管理工作。腹膜透析病历记录应及时、正确、全面、连续，不得泄露患者隐私。严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁病历。腹膜透析室（中心）应定期检查腹膜透析病历记录情况。3．腹膜透析室（中心）必须对腹膜透析病历信息进行网络登记，将患者基本信息和随访情况及时录入国家卫生部全国腹膜透析网络登记系统。4．除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的，需经腹膜透析室（中心）或相关责任人同意后查阅，阅后应当立即归还。5．腹膜透析病历因医疗活动或复印等需要带离病区时，应当由腹膜透析室（中心）指定专门人员负责携带和保管。随访制度腹膜透析随访是腹膜透析治疗的重要环节，可为患者提供科学、专业、便捷的技术服务和指导，以提高患者对治疗的依从性、生活质量和长期存活率。各室（中心）应遵循随访制度，确保腹膜透析疗效以及减少并发症的发生。腹膜透析室（中心）为新入腹膜透析患者建立随访病历档案，并指定专人负责填写。腹膜透析患者病历信息必须录入国家卫生部全国腹膜透析网络登记系统。随访方式包括电话随访、家访、门诊随访、住院随访等形式。随访的内容包括了解患者的一般情况，评估腹膜透析疗效，腹膜透析相关并发症和处理情况，用药和处方调整情况，腹膜透析导管出口情况，透析充分性、残余肾功能以及实验室辅助检查，对腹膜透析医疗咨询给予指导等。随访频率应根据患者病情和治疗需要而定，新入腹膜透析患者出院后可2周至1个月回院完成首次随访；病情稳定患者每1～3个月随访1次（包括电话随访），病情不稳定患者随时住院治疗或家访，实行分级管理。负责随访的医务人员包括腹膜透析室（中心）负责医师、腹膜透析专职医师和专职护士，腹膜透析专职医师为第一责任人，日常随访工作可主要由专职护士完成，并按要求及时、如实填写相关随访记录，并及时向腹膜透析专职医师反馈。周末及节假日随访工作可由值班腹膜透析护士负责处理，严格执行请示汇报制度，做好随访登记（包括急诊电话随访），并于每周一或节后早交班汇报随访情况。腹膜透析专职医师和专职护士共同负责定期随访总结、病历整理、病例（死亡）讨论工作，由腹膜透析专职护士负责患者信息反馈及预约下次随访时间。腹膜透析专职医师应对随访工作进行监督，护士对随访情况应至少每月检查1次。第二篇腹膜透析临床标准操作规程第5章腹膜透析定义及概述腹膜透析是利用患者自身腹膜的半透膜特性，通过弥散和对流的原理，规律、定时地向腹腔内灌入透析液并将废液排出体外，以清除体内潴留的代谢产物、纠正电解质和酸碱失衡、超滤过多水分的肾脏替代治疗方法。腹膜透析是目前治疗终末期肾病的主要肾脏替代疗法之一。20世纪60年代，我国开始开展腹膜透析疗法治疗慢性肾衰竭，并取得了很好的效果；70年代开展持续性非卧床腹膜透析（CAPD），80年代CAPD治疗在国内已初具规模；90年代后，新型管路连接系统的应用使腹膜炎发生率明显降低，腹膜透析在国内得到了更广泛的发展。随着透析管路连接系统的简化更新、新型腹膜透析液生物相容性的提高，自动腹膜透析技术的持续革新和医保制度的日趋完善，腹膜透析的整体技术不断进步，透析患者的技术生存率和患者生存率逐年提高，接受腹膜透析的患者人数不断增多。经济还不富裕、医保水平较低、城市化水平不高的实际情况。因此，如何更好、更广泛地开展腹膜透析，为广大肾衰竭患者服务，是目前我国肾脏病工作者面临的重要任务。第6章腹膜透析的适应证和禁忌证适应证腹膜透析适用于急、慢性肾衰竭，高容量负荷，电解质或酸碱平衡紊乱，药物和毒物中毒等疾病，以及肝衰竭的辅助治疗，并可进行经腹腔给药、补充营养等。慢性肾衰竭腹膜透析适用于多种原因所致的慢性肾衰竭治疗。下列情况可优先考虑腹膜透析：1．老年人、婴幼儿和儿童。腹膜透析不需要建立血管通路，可避免反复血管穿刺给儿童带来的疼痛、恐惧心理。并且对易合并心血管并发症的老年人心血管功能影响小，容易被老年人和儿童接受。2．有心、脑血管疾病史或心血管状态不稳定，如心绞痛、心肌梗死、心肌病、严重心律失常、脑血管意外、反复低血压和顽固性高血压等。3．血管条件不佳或反复动静脉造瘘失败。4．凝血功能障碍伴明显出血或出血倾向，尤其如颅内出血、胃肠道出血、颅内血管瘤等。5．尚存较好的残余肾功能。6．偏好居家治疗，或需要白天工作、上学者。7．交通不便的农村偏远地区患者。急性肾衰竭或急性肾损伤1．一旦诊断成立，若无禁忌证可早期腹膜透析，清除体内代谢废物、纠正水、电解质和酸碱失衡，预防并发症发生，并为后续的药物及营养治疗创造条件。2．尤其适用于尚未普及血液透析和持续性肾脏替代治疗（CRRT）的基层医院。需注意的是，急性肾衰竭多伴有高分解代谢和多器官功能障碍，因此腹膜透析治疗的模式和剂量要进行恰当的选择和调整，保证小分子代谢产物及中分子物质充分清除。中毒性疾病对于急性药物和毒物中毒，尤其是有血液透析禁忌证或无条件进行血液透析患者，可考虑腹膜透析治疗。腹膜透析既能清除毒物，又能清除体内潴留的代谢产物及过多水分。其他充血性心力衰竭；急性胰腺炎；肝性脑病、高胆红素血症等肝病的辅助治疗；经腹腔给药和营养支持。禁忌证绝对禁忌证1．慢性持续性或反复发作性腹腔感染或腹腔内肿瘤广泛腹膜转移导致患者腹膜广泛纤维化、粘连，透析面积减少，影响液体在腹腔内的流动，使腹膜的超滤功能减弱或丧失，溶质的转运效能降低。2．严重的皮肤病、腹壁广泛感染或腹部大面积烧伤患者无合适部位置入腹膜透析导管。3．难以纠正的机械性问题，如外科难以修补的疝、脐突出、腹裂、膀胱外翻等会影响腹膜透析有效性或增加感染的风险。4．严重腹膜缺损。5．精神障碍又无合适助手的患者。相对禁忌证1．腹腔内有新鲜异物如腹腔内血管假体术，右室－腹腔短路术后4个月内。2．腹部大手术3d内因腹部留置引流管，若进行腹膜透析会增加感染的概率，需在手术后3d或以上才能行腹膜透析治疗。3．腹腔有局限性炎性病灶。4．炎症性或缺血性肠病或反复发作的憩室炎如行腹膜透析治疗，发生感染的危险性增大。5．肠梗阻因腹胀致腹腔容积缩小，腹膜透析置管困难，易出现手术相关并发症和透析液引流不畅。6．严重的全身性血管病变多发性血管炎、严重的动脉硬化、硬皮病等患者由于弥漫性的血管病变导致腹膜滤过功能下降。7．严重的椎间盘疾病腹内压增高可加重病情。8．晚期妊娠、腹内巨大肿瘤及巨大多囊肾者晚期妊娠、腹内巨大肿瘤及巨大多囊肾患者腹腔容量明显缩小，透析效果欠佳；但如果腹腔有足够交换空间和有效腹膜面积仍可选择腹膜透析。9．慢性阻塞性肺气肿腹膜透析使膈肌抬高影响肺通气，加重患者呼吸困难，且易并发肺部感染。10．高分解代谢小分子代谢产物的生成加速，使常规腹膜透析不能充分清除。如持续循环腹膜透析（CCPD）等，也可有效治疗高分解代谢患者。11．硬化性腹膜炎。12．极度肥胖尤其是肥胖伴身材矮小的患者常存在置管和透析充分性的问题。13．严重营养不良常存在手术切口愈合和长期蛋白丢失的问题。14．其他不能耐受腹膜透析、不合作或精神障碍。第7章腹膜透析的退出指征1．溶质清除不足，持续存在的Kt/V或Ccr不达标，如每周总Kt/V＜1.7或总Ccr＜50L/1.73m2并有尿毒症症状，通常考虑透析不充分。可退出腹膜透析或在腹膜透析基础上每周增加1次血液透析。2．腹膜功能衰竭、超滤失败对于各类腹膜衰竭，尤其是腹膜高转运状态、硬化性腹膜炎、腹膜广泛粘连等患者应退出腹膜透析。3．难治性腹膜炎或隧道严重感染可暂时退出腹膜透析，暂时用血液透析过渡，待炎症控制后可重新置入腹膜透析导管。4．真菌性腹膜炎、结核性腹膜炎应尽早拔除腹膜透析导管，退出腹膜透析，并予以相关治疗。5．腹膜透析相关并发症如腹膜透析后出现胸腹漏、严重疝气、肠穿孔和涤纶套破损可暂时退出腹膜透析，并发症控制后可重新进行腹膜透析。6．腹膜透析技术故障暂时不能正常透析者可临时退出腹膜透析，改为血液透析，待技术故障解决后可重新腹膜透析治疗。7．血糖难以控制的糖尿病患者。8．肾移植或血液透析已成功接受肾移植或各种原因导致患者选择接受长期血液透析治疗者。第8章腹膜透析治疗前准备患者的评估疾病状态的评估腹膜透析治疗前要对患者的原发病、残余肾功能、贫血状况、血压、液体和酸碱平衡、营养状态、尿毒症症状、饮食、睡眠、心理状态以及临床用药等进行整体临床评估。1．明确患者疾病的诊断，包括原发病、病理学和功能的诊断。2．鉴别是急性还是慢性肾衰竭。3．评估患者适宜的肾脏替代治疗方法。如选择腹膜透析治疗，则要评估患者的尿毒症症状、心肺功能、贫血、酸中毒程度、电解质情况，明确是否需要急诊置管手术并立刻开始腹膜透析或择期手术及腹膜透析。手术风险的评估术前要对患者是否适合腹膜透析手术、术中耐受性以及手术风险进行评估。1．心功能对于严重心衰而不能平卧的患者，可临时血液透析或超滤1～2次，待患者可平卧后再行腹膜透析置管手术。2．皮肤感染评估皮肤是否有感染、烧伤等，有无合适的手术切口和隧道出口位置。3．腹腔空间和有效腹膜面积是否有腹部疾病或手术史，尤其是化脓性腹膜炎，腹部恶性肿瘤、巨大多囊肾等。4．可能影响腹膜透析的疾病如有腹壁疝、脐疝、膈疝等，应在疝气修补术后再进行置管。5．心理和精神评估初步判定患者心理障碍、精神异常是否影响操作和治疗。其他评估患者或家属是否能够自行腹膜透析操作，患者以及家庭环境、卫生情况是否适合做腹膜透析。患者宣教腹膜透析患者宣教的意义及方法由于腹膜透析患者多为居家治疗，操作者往往是患者、家属或其他非医务人员。规范的宣教和培训是预防腹膜透析相关感染的关键措施之一。腹膜透析宣教和培训要有专业医护人员参与和完善的培训设施。培训团队由医生、护士、营养师、心理咨询师和其他辅助治疗人员共同组成。科学合理的个体化培训计划需要专业知识丰富又有责任心的腹膜透析专职医生和护士一起制定。患者的培训主要由腹膜透析专职护士承担。培训计划要个体化，同时要有合适的培训场所和丰富而生动的宣传资料，有条件可配备模拟真人的培训模具。使更多的患者被纳入腹膜透析治疗计划，并尽可能减少腹膜透析患者的流失，持续改善患者的透析质量。治疗前宣教1．腹膜透析医师和护士对于拟行腹膜透析置管手术的患者，要详细地了解患者的病情，如了解患者的原发病，治疗方案，目前存在的问题等。2．评估患者的家庭环境、心理状况及对疾病的认知度。并给予中肯的治疗建议。4．手术前结合病情向患者简述腹膜透析置管手术的过程，参观腹膜透析治疗和培训室，消除患者的紧张心理。开始治疗宣教手术治疗前、后，需告知患者、家属或陪护人员：1．术前一晚要保持良好的睡眠，缓解患者的紧张情绪。应进食易消化食物，保持大便通畅。2．术前应排空大小便，使腹部保持空虚，方便术者操作。3．手术结束后，注意观察生命体征，并进行宣教：注意患者切口疼痛情况，观察手术切口有无渗血、渗液，腹腔内有无不适。注意管路的连接情况，尤其是钛接头与短管的连接，确保紧密连接，并妥善固定短管。冲洗腹腔：用1.5%葡萄糖腹膜透析液冲洗腹腔，注意灌入液体的速度，引出液体的速度、颜色、出量等情况。饮食：进食易消化食物，保持大小便通畅。活动：术后第2天应鼓励患者起床活动，但前3天活动不宜太多，3天后根据腹部切口情况逐渐增加活动量。随访期宣教（见第13章）置管术术前准备术前计划手术置管前首先要制订出相应的置管计划。根据患者的身高、胖瘦、坐姿时腰带位置等体表特征和术者的技术特点，选择合适的导管类型、手术切口、隧道的路线和透析导管出口位置。导管类型和切口位置选择的注意事项：①使腹膜透析液入液和出液流畅和快速；②将导管末端放置在骨盆的最佳位置；③隧道出口位置要易于操作，避开腰带位置和皮肤皱褶；④避免容易导致创伤和感染的位置。建议出口方向略向下。皮下涤纶套通常距出口2cm左右。对于肥胖或腹水较多的患者，皮下涤纶套离出口的距离要稍长一些（可达3cm）。（二）术前准备事项1．与患者和家属术前谈话并签署手术同意书。2．根据患者情况选择麻醉方式，如用普鲁卡因作为手术麻醉药则要预先做皮试。3．术前适当减少进食或禁食，除服用药物需用少量水送服外，尽量少喝水。4．手术区皮肤备皮；手术前1天进行。按腹部外科手术常规要求进行备皮。注意手法轻柔，勿损伤皮肤。5．手术前嘱患者排尽大小便，既往有便秘史者需灌肠，有前列腺增生者需检查膀胱有无尿潴留。6．术前用药：术前可预防性使用抗生素（常用第一代或第二代头孢菌素，1～2g），对于紧张恐惧者，可于术前半小时肌注苯巴比妥钠0.1～0.2g镇静。7．消毒：腹膜透析手术室要按国家卫生部门的手术室相应法规和标准严格消毒、管理。参与手术的所有人员均需有严格的无菌观念和手术常识。手术部位用聚维酮碘（碘伏）或氯己定泰消毒皮肤，在手术区域四周铺上无菌外科巾单，仅仅暴露需要手术的腹部皮肤。第9章腹膜透析导管的置入及护理导管的种类腹膜透析导管的基本要求1．由无毒的惰性材料制成，可弯曲，质量稳定，能够长期留置于腹腔，有良好的组织相容性，对机体无刺激。2．导管置入及拔除均容易操作。腹膜透析导管的类型和特点1．用于急诊腹膜透析治疗的腹膜透析导管为直径0.3cm、长25～30cm，带1个涤纶套的导管。操作者可在床边置入，适用于急诊抢救患者。该导管保留时间不宜过长2．用于维持性腹膜透析的腹膜透析导管其结构包括侧孔、涤纶套和不能透过X线的标记线。腹膜透析导管全长32～42cm，内径0.25～0.30cm，带2个涤纶套。2个涤纶套将导管分为三段，即腹外段（约长10cm）、皮下隧道段（约长7cm）及腹内段（约长15cm）。目前临床常用的腹膜透析导管有以下几种：Tenckhoff直管：为目前国内外应用最广泛的长期腹膜透析导管。Tenckhoff卷曲管（CurledTenckhoff导管）：腹内段末端卷曲，卷曲段长度18.5cm。导管末端有多个小孔，便于腹膜透析液流入和流出。鹅颈式（swan-neck）腹膜透析导管：2个涤纶套间弯曲呈U形，导管的腹内段朝盆腔，在无弹性回力的情况下另一端朝向皮肤，出口向下，有利于局部分泌物的引流，并降低腹膜透析导管移位的机会。导管置入术置管的注意事项1．腹膜透析置管应根据患者肥胖程度、腹围、腰带位置、生活习惯及既往手术情况。左右半腹均可，但置管后导管末端应位于膀胱（子宫）直肠窝，此处腹腔大网膜相对较少，又可避开阑尾。~0~2．应避开腹壁的大血管，以免引起出血。3．导管的深部涤纶套应置入腹壁肌肉层，以确保组织迅速长入。4．手术须将腹膜透析导管末端放置到膀胱直肠窝或子宫直肠窝。5．应避免隧道出口的方向朝上。腹膜透析导管体表定位1．急诊腹膜透析置管体表定位采用脐下2cm经正中穿刺点。该处没有大血管及肌肉组织，穿刺出血发生率低。缺点为部分患者导管末端难以抵达膀胱直肠窝或子宫直肠窝，易出现导管移位。由于未经过肌肉层，容易并发腹疝。2．维持性腹膜透析置管体表定位（图9-1）通常采用耻骨联合向上9～13cm，左侧或右侧旁正中切口。具体定位方法：先确定耻骨联合上缘，再标记出腹正中线，向上9～13cm，正中线旁开2cm左右，标记出切口位置。置管术前准备1．患者评估：了解患者有无腹膜透析禁忌证。图9-12．出凝血功能检查：包括血小板、凝血酶原时间、凝血酶原时间国际标准化比值、活化部分凝血酶原时间、纤维蛋白原等。3．与患者及家属谈话，交代手术的过程及可能出现的并发症，争取患者的配合和家属的理解，并签署知情同意书。4．注意腹部皮肤（包括脐部）的清洁卫生，术前应备皮。5．根据体表定位方法，标记皮肤切口及导管出口位置。6.准备腹膜透析导管：通常根据患者身高、腹腔容积大小选择不同规格的腹膜透析导管。儿童因腹腔容积较成人小，需选择腹内段比成人短的儿童腹膜透析导管。7．如采用全麻或硬膜外麻醉，术前需禁食8h。置管前嘱患者排尽大、小便，便秘者须做灌肠等通便处理。8．术前用药：术前1h预防性使用抗生素，推荐第一代或第二代头孢菌素1～2g；有高血压者应常规降压治疗；精神过度紧张者可酌情使用镇静药物。置管方法腹膜透析导管置入的流程见图9-2。1．解剖法置管为维持性腹膜透析患者置管的常用方法。该方法确切可靠，并发症少，但要求操作者技术娴熟，有一定的外科手术基本功。具体步骤如下：按腹部手术常规消毒、铺巾。如估计患者有腹水，可连接吸引器。用1％利多卡因在皮肤切口处进行局部分层浸润麻醉。部分患者可根据病情选择硬膜外或全身麻醉。导管体表定位消毒、铺无菌巾麻醉切开皮肤、腹直肌前鞘暴露腹直肌后鞘切开腹膜荷包缝合（不结扎）放置腹透导管收紧荷包并结扎液体通畅试验间断缝合腹直肌前鞘建立皮下隧道连接腹膜透析外管系统缝合固定并发症的防治图9-2腹膜透析导管置入流程在标记的皮肤切口处做长3～5cm的皮肤切口，采用钝性与锐性分离相结合的方法，分离皮下脂肪并止血，直达腹直肌前鞘。在腹直肌前鞘做纵行小切口，剪开2～4cm，酌情再次局部麻醉，钝性分离腹直肌或经腹直肌旁到达腹直肌后鞘或腹膜。提起并切开腹直肌后鞘，暴露腹膜。用血管钳轻轻提起腹膜，在确认未钳夹肠管后，在腹膜上切开0.5cm小孔，用血管钳夹住小孔边缘，在距切口边缘0.5～1.0cm处行荷包缝合，暂时不结扎。荷包缝合时应确认未缝住肠管，针距约0.5cm。如患者腹膜菲薄，可连同腹直肌后鞘一起缝合。将腹膜透析导管置入生理盐水中浸将已用生理盐水湿润的引导金属丝（通常为直径1.5～2mm末端磨圆的钢丝）穿入腹膜透析导管内，导管末端应空出2～3cm的距离。将内含导丝的腹膜透析导管腹内段弯曲成135°的弧形，导管末端进入腹膜荷包口，顺腹壁向下滑行至膀胱底部，此时患者常诉有便意，表明导管末端已达膀胱直肠窝或子宫直肠窝，可拔出导丝。助手固定导管的深部涤纶套，以免导管脱出。如患者有腹水，可见腹水沿导管呈线状流出；如患者无腹水可向导管内注入100～200ml生理盐水或腹透液，如流出的液体量大于注入液体量的1/2或引流液呈线状，可将荷包扎紧打结。可再次荷包缝合并在荷包扎紧后重复进行引流通畅试验。确认导管周围无渗液后清洁伤口，间断缝合腹直肌前鞘，将深部涤纶套埋入腹直肌内。确定导管在皮肤的出口位置，使皮下涤纶套距出口2～3cm。沿皮下隧道做局部麻醉，隧道针引导导管穿过皮下组织，自上而下呈弧形从皮肤引出，隧道出口方向朝向外下方。连接腹膜透析外接短管，确认无渗血、渗液后，依次缝合皮下组织和皮肤。2．腹腔镜法置管该方法可在直视下将腹膜透析导管末端置于膀胱直肠窝或子宫直肠窝。此法简便、安全、创伤小、恢复快，但该法技术要求较高，需由专科医师实施，可根据具体情况酌情开展。置管术后早期护理1．鼓励患者术后早期下床活动，以减少腹膜透析液引流不畅。2．术后导管应制动以利于导管出口处的愈合，减少渗漏、功能不良及导管相关感染的发生率。3．术后12h可使用第一代或第二代头孢菌素1～2g。4．在出口完全愈合之前，应用透气性好的无菌纱布覆盖，通常待伤口拆线时再行清洁换药，但遇渗液、出汗较多、感染或卫生条件不良时，应加强换药。换药应由受过训练的专业人员严格按照无菌要求操作。导管及出口处的护理1．进行出口处护理时应戴帽子和口罩，操作前常规洗手。2．定期使用生理盐水清洗隧道出口，再用含碘消毒液消毒隧道出口皮肤，最后用无菌纱布覆盖。对于无感染的出口，也可不用生理盐水清洗，但每周至少应消毒1次。3．保持导管出口处干燥。4．无论在伤口感染期或愈合期均不应行盆浴和游泳。淋浴时应注意保护出口处，淋浴完毕后出口处应及时清洗、消毒。5．术后2周内应特别注意导管固定，否则可导致出口处损伤和愈合不良。应使用敷料或胶布固定导管，在进行各项操作时注意不要牵扯导管。6．导管及外接短管应紧密连接，避免脱落。7．在进行导管及外接短管护理时不可接触剪刀等锐利物品。8．外接短管使用6个月必须更换，如有破损或开关失灵时应立即更换。如果患者在家庭透析时出现导管或外接短管损伤或渗液，应嘱其终止透析，夹闭管路，并立即到腹膜透析中心就诊处理。9．碘伏帽一次性使用，无需使用消毒剂，不可用碘伏直接消毒短管。拔管指征拔管后再置入1．通常细菌感染控制后3～4周，可根据病情考虑重新置管。2．无合并腹膜炎的出口感染或隧道感染的患者拔管后可立即置管，但置管位置宜选择原切口对侧。第10章腹膜透析处方制定及调整腹膜透析的模式及剂量应强调个体化。个体化腹膜透析处方的制定和调整有助于充分透析，提高患者生存率和生活质量。初始处方的制定2同时进行透析充分性评估，根据评估结果调整透析处方，直至达到治疗目标。具体制定及调整步骤见图10-1。评估患者参数残余肾功能临床状态体表面积透析充分性的评估临床评估营养评估 清除率评估是否达到治疗目标达到 未达到继续治疗，无需调整处方调整处方常规随访图10-1腹膜透析处方制定及调整步骤初始透析处方的制定依据主要依据是患者的临床状态、体表面积及残余肾功能。1．临床状态根据患者的意愿和生活方式确定透析模式（CAPD或APD），根据患者容量状态决定透析液的葡萄糖浓度。一般首先从1.5%葡萄糖腹透液开始，但是在透析初始处方制定后，需密切观察患者腹膜透析超滤量与容量状态的变化，如果容量超负荷不能通过其他方法纠正，可以适当提高腹膜透析液的葡萄糖浓度。2．体表面积与残余肾功能体表面积：一般来说，体表面积大的患者需要较大的透析剂量。残余肾功能：残余肾功能较好的患者可考虑从较低的透析剂量开始，或者适当缩短透析液的留腹时间。在随访中必须加强残余肾功能的监测，及时调整透析处方。根据残余肾功能，提供参考的初始透析剂量：①肾小球滤过率（GFR）＞2ml/min：CAPD：2.0L×2～4次/dCCPD：2.0L×4次（8～10h/夜间）+0～2.0L/日间②肾小球滤过率（GFR）≤2ml/min：CAPD：2.0L×3～5次/dCCPD：2.0L×4次（8～10h/夜间）+2.0L×1～2次/日间初始透析处方的制定内容透析处方的必备因素包括透析模式、透析液的葡萄糖浓度、每次交换量、交换次数、留腹时间及24h透析液总量等。1．透析模式CAPD适用于绝大多数患者，推荐应用。APD适用于要求不影响日间正常生活、提供全自动治疗的患者、少年儿童、超滤效果差以及需要大剂量透析的患者。IPD仅适用于部分残余肾功能较好的患者、腹膜透析置管术后早期开始透析的患者以及腹膜高转运超滤效果差的患者。2．透析剂量透析剂量包括24h透析液总量和每次交换量。目前多数CAPD透析剂量为每天6～10L。根据透析液的规格，一般CAPD每次交换量为2L。3．交换次数及留腹时间交换次数以及透析液留腹时间是根据透析模式、残余肾功能以及超滤量来决定。CAPD治疗方案中，一般白天交换3～5次，每次留腹时间为4～6h；夜间交换1次，每次留腹时间为10～12h。4．葡萄糖浓度目前常用的透析液葡萄糖浓度为1.5％、2.5％和4.25％三种。应尽量采用低浓度葡萄糖腹膜透析液。处方调整腹膜透析治疗是以患者最佳预后和最优生活质量为目标。通过腹膜透析处方的调整以及合理的一体化治疗，实现透析的充分性目标，并尽可能地保护残余肾功能。腹膜透析处方的调整需要有密切的临床随访。腹膜透析处方调整的目标腹膜透析处方调整的目标是实现最佳的溶质清除和液体平衡。肾脏和腹膜的小分子溶质清除率目标值是每周Kt/V≥1.7。保持液体平衡对改善患者预后至关重要。当目标未达到时，必须监测容量负荷、尿毒症症状和营养不良情况，同时考虑适当调整腹膜透析处方。腹膜透析处方调整的依据对于维持性腹膜透析患者，调整腹膜透析处方的依据包括腹膜转运特性、残余肾功能、患者的临床状态及体表面积。1．腹膜转运特性腹膜平衡试验（PET）的动态观察：腹膜透析开始后2～4周须进行PET，此后每6个月重复PET。必须在稳定的腹膜透析状态下进行PET，如有腹膜炎或肺部感染，应在控制后至少4周进行。在出现不能解释的超滤量下降、持续容量超负荷或血压上升；尽管限制水钠摄入，仍需增加高糖透析液以增加超滤；以及在当前处方下出现尿毒症症状时可考虑检测Kt/V并重复PET。根据腹膜转运特性调整透析处方：高转运患者应缩短透析液留腹时间或采用APD；平均转运患者适合CAPD以及APD；低转运患者需适当增加透析剂量或者较大剂量的APD治疗。动态观察PET，有助于及时调整透析处方，实现透析充分性。2．残余肾功能监测和保护腹膜透析患者的残余肾功能十分重要。研究证据表明残余肾功能与生存率相关。定期评估残余肾功能，及时了解肾脏对溶质和水分的清除状况，有助于保持体液容量正常及清除中小分子物质。有助于调整透析处方，使患者达到充分透析。残余肾功能下降的主要原因：原发病的影响、肾毒性药物的使用、容量状态的不稳定、感染、高血压以及过多应用高渗透析液。残余肾功能下降时透析处方的调整：在给予初始的经验性治疗后，必须密切观察肾脏在水分清除和溶质清除方面的下降情况，及时评估透析充分性，逐步增加透析剂量和透析次数，以弥补残余肾功能的下降。一般在有残余肾功能的情况下，应定期监测残余肾清除率。3．腹膜透析剂量根据PET结果，再结合残余肾功能，及时调整透析剂量。4．临床状态与处方调整腹膜透析处方的调整与腹膜透析充分性密切相关，但是透析充分性的临床评估可能与溶质清除指标不完全一致。如果患者临床没有尿毒症的症状体征，自我感觉及营养状况良好，无高血压和贫血，无明显代谢性酸中毒和电解质紊乱的表现，而且溶质清除达到目标值，那么该患者就处于透析充分的状态，透析处方的制定是合理的。如果患者的临床各项指标评估良好，但溶质清除未达到目标值，那么应该非常小心地监测患者的尿毒症临床症状及相关检查结果，包括营养、贫血、电解质等，必要时增加透析剂量，以达到溶质清除目标。如果患者临床出现了恶心、呕吐等尿毒症的症状和体征，而透析剂量已达到目标值，在排除了治疗的依从性、检查方法的准确性、炎症状态、器质性疾病等相关因素后，可以考虑调整透析处方，增加患者的腹膜透析剂量。腹膜透析处方调整的方法1．透析处方的调整与溶质清除CAPD患者需要增加溶质清除率时，可考虑以下方法：①增加每次交换的腹膜透析液剂量；②增加每次交换的留腹时间；③增加腹膜透析液交换次数；④增加腹膜透析超滤量。APD患者需要增加溶质清除率时，可考虑以下方法：①增加每次夜间交换的腹膜透析液剂量；②增加每次夜间交换的留腹时间；③增加日间换液次数及留腹剂量；④增加腹膜透析超滤量。将标准的CAPD转换为大剂量的APD治疗，也可能增加溶质清除率。2．透析处方的调整与水分清除保持充分的容量平衡十分重要，腹膜透析患者达到容量控制方法如下：限制水盐摄入、保护残余肾功能，有尿患者可适量应用袢利尿剂等。增加腹膜透析水分清除的步骤与方法如下：评估导管功能：排除导管机械性原因导致的超滤功能下降，如导管堵塞、移位、扭曲等。评价超滤量及PET：如使用4.25%葡萄糖透析液留腹4h后超滤量低于400ml可诊断为超滤衰竭。缩短腹膜透析液的留腹时间：缩短留腹时间可以增加超滤量，但在缩短留腹时间的过程中需兼顾溶质清除的充分性，许多溶质特别是中分子溶质的清除与腹膜透析液的留腹时间呈正比。增加腹膜透析交换次数。增加高渗透析液或艾考糊精透析液的应用：需注意尽量避免增加高浓度葡萄糖的使用，以减少其对患者的腹膜、代谢、体重和心血管疾病的不利影响。对于高转运的腹膜透析患者，可以改用APD治疗。第11章腹膜透析操作将一定量腹膜透析液灌入腹腔内，停留一段时间后，又部分或全部引流出腹腔的过程，称为一个腹膜透析周期。每个腹膜透析周期包括入液（流入）期、停留弥散（留腹）期和引流（流出）期。入液期为腹膜透析液经过透析管路系统进入腹腔的时间，一般1～2L透析液的灌入时间仅需5～10min；如灌入时间延长，很可能是透析导管出现故障。停留弥散期是腹膜透析液在腹腔内停留时期。引流期指透析液经过透析导管从腹腔内引流出来的时间，一般1～2L透析液引流完毕需10～15min。如果引流期延长，应检查引流管路是否通畅，透析导管是否移位或其他障碍。治疗模式的选择与指征腹膜透析治疗模式ambulatoryperitonealdialysis，CAPD）；间歇性腹膜透析（intermittentperitonealdialysis，IPD）；夜间间歇性腹膜透析（nocturnalintermittentperitonealdialysis，NIPD）；持续循环腹膜透析（continuouscyclingperitonealdialysis，CCPD）和潮式腹膜透析（tidalperitonealdialysis，TPD）等。由自动循环式腹膜透析机操作时，又称为自动腹膜透析（automatedperitonealdialysis，APD）。腹膜透析治疗模式的选择与指征目前强调根据患者的腹膜转运特性、尿素Kt/V及肌酐清除率、营养状态和残余肾功能等选择不同的透析模式。1．持续非卧床腹膜透析（CAPD）定义：一般常规CAPD每天交换透析液3～5次，每次使用透析液1.5～2L，透析液白天在腹腔内留置4～6h，晚上留置10～12h。白天，患者只在更换透析液的短暂时间内不能自由活动，而其他时间患者可自由活动或从事日常工作，在一天24h内，患者腹腔内基本上都留有透析液，持续进行溶质交换。选择指征：CAPD在近30年来已作为终末期肾脏疾病（ESRD）腹膜透析患者的长期维持治疗模式。①可以调节透析液渗透剂浓度，满足超滤的需要。②透析剂量个体化。③尽可能少用高渗腹膜透析液，以保护腹膜功能。④CAPD对各种分子量的物质清除率优于传统IPD。2．间歇性腹膜透析（IPD）定义：标准的IPD方式是指每次腹腔内灌入1～2L透析液，腹腔内停留30～45min，每个透析日透析8～10h；每星期4～5个透析日。在透析间歇期，患者腹腔内一般不留置腹膜透析液。选择指征：目前此透析模式已基本不用于长期维持治疗，在特殊情况下，IPD可用于以下情况：①患者仍有残余肾功能，仅需偶尔行腹膜透析治疗。②新入腹膜透析患者，术后7～12d进行小剂量IPD，有利于置管处切口的愈合。③腹膜高转运者，常规CAPD治疗不能达到超滤要求。④规律CAPD患者，出现明显腰背痛不能耐受、并发腹疝或透析导管周围漏液者，可暂时改做IPD。⑤急性肾衰竭及某些药物急性中毒，宜采用IPD。⑥严重水钠潴留、水中毒、充血性心力衰竭，可采用IPD治疗。注意事项及评价①一般仰卧位进行透析，减少疝及透析液渗漏的发生。②由于透析时间较短，特别在患者残余肾功能进行性丧失时，易出现透析不充分。③由于透析液在腹腔停留时间短，对钠的清除较差，易导致水钠潴留。④透析液频繁进出腹腔，患者一般须卧床休息，活动受限。3．夜间间歇性腹膜透析（NIPD）、持续循环腹膜透析（CCPD）、潮式腹膜透析（TPD）等，详见第15章。持续非卧床腹膜透析操作CAPD方案经典的CAPD方案，是每个透析周期灌入适宜渗透剂浓度的透析液2L，留置一定每周透析7天。例如，每天更换透析液的时间一般可安排在早上7～8时，中午12～13时，下午16～17时，晚上20时或睡觉前，具体时间可灵活调整以适应患者的生活方式。近年经典CAPD方案产生了一些变化，主要是每天交换次数的变化。总之，CAPD方案需个体化，以保证患者充分透析。具体操作流程（以双连袋可弃式“Y”形管路系统为例）1．组成与连接双连袋可弃式“Y”形管路系统的基本特征为：“Y”形管路系统中的两个分支分别与新透析液袋和引流袋以无接头形式相连接，“Y”型管的主干以接头形式与外接短管上的接头相连接。2．换液操作流程（图11-1）物品准备移出外接短管连接“Y”形管主干与外接短管引流腹腔内的液体入引流袋灌入前冲冼新透析液灌入腹腔分离“Y”形管与外接短管观察引流液，称重弃去图11-1换液操作流程3．换液具体操作步骤剪去多余指甲，戴好口罩，常规六步法洗手。清洁工作台面，准备所需物品，如夹子、口罩，碘伏帽等，从恒温箱中取出加温37℃的腹膜透析液，并检查物品的外包装及有效期、透析液袋上浓度、容量标识、观察液体是否清澈、有无渗漏等。将连接腹膜透析导管的外接短管移出，确认外接短管上的旋钮已关紧。移去主干接头上的防护罩，打开外接短管接头上的小帽，将“Y”形管主干与外接短管连接。门杆。打开外接短管上的开关，引流患者腹腔内的液体进入引流袋，引流完毕后关闭外接短管上的开关，打开与新透析液袋相连的“Y”型管分支上的管夹，进行灌入前冲洗，冲洗时间约为5秒，冲洗液30～50ml被引入引流液袋。关闭与引流袋相连的“Y”形管分支上的管夹，打开外接短管上的开关，使新的透析液灌入患者腹腔，待灌入完毕后关紧外接短管上的开关同时夹闭与新透析袋连接的“Y”型管分支。“Y”形管主干末端接头与外接短管接头分离，将碘伏帽拧在外接短管接头上。观察引流袋内引流液情况，称重并记录后弃去。4．注意事项及评价更换透析液时，要注意环境清洁、光线充足，交换透析液的场所要定期打扫卫生并定期空气消毒。应注意检查透析导管与外接短管之间的紧密连接，避免脱落及腹腔外管路扭曲。每次操作前需仔细检查管路有无破损，一经发现应立即更换。注意腹膜透析导管保护，进行腹膜透析操作时应避免牵拉摆动腹膜透析导管。操作时不可接触剪刀等锐利物品。在进行接头连接时应注意无菌操作，避免接头污染。碘伏帽一次性使用。每6个月应更换一次外接短管，如有破损或开关失灵应立即更换。日间非卧床腹膜透析日间非卧床腹膜透析（daytimeambulatoryperitonealdialysis，DAPD）：透析剂量同CAPD，但透析只在白天进行，夜间排空腹腔。适合于腹膜高转运及超滤不良患者。具体操作流程详见CAPD操作。第12章腹膜透析随访内容和监测频度对腹膜透析患者的院外治疗进行科学、专业、便捷的随访和指导，是提高腹膜透析患者生活质量及长期生存率的重要保障。随访由腹膜透析专职医生和护士共同完成，随访频度根据患者病情和治疗需要而定，一般新入患者出院后2周至1个月后返回医院完成首次随访；病情稳定患者每1～3个月随访1次，病情不稳定患者随时随访或住院治疗。随访内容腹膜透析患者随访流程见图12-1。腹膜透析护士检查患者每日透析记录情况；询问临床症状、腹膜透析相关情况（换液操作、管路、透析处方执行情况及心率、体重；填写随访表格；如有专职营养师，由营养师作营养评估并登记（若无可由腹透护士负责）。如有条件可对患者进行心理健康及生存质量评估。腹膜透析导管出口检查腹膜透析导管出口检查包括有无分泌物及性质，有无结痂，有无肉芽组织形成，有无红肿、疼痛，隧道有无压痛；询问平时换药情况，是否使用莫匹罗星等预防感染等，并做好检查记录。留取血、尿和腹透液标本按腹膜平衡试验（PET）和检测Kt/V的操作流程留取患者血、尿和腹透液标本送检。询问患者一般情况和进行体格检查腹膜透析导管出口检查更换外接短管（每6个月）留取检测Kt/V、Ccr所需腹透液标本（按需）留取PET所需腹透液标本（按需）开检查单，留取血、尿等标本（按需）根据检验结果，计算Kt/V、Ccr、PET处方调整，饮食指导，开药预约下次复诊时间图12-1腹膜透析患者随访流程辅助检查根据患者随访内容，由腹透医生开具检查单，进行相应实验室及辅助检查。更换外接短管每6个月更换外接短管，并做登记。检查结果回馈腹透护士实时收集检查结果，进行准确记录，并完成PET、Kt/V、CCr计算。如有特殊情况及时报告腹透主管医生进行处理。处方调整及饮食指导根据随访检查结果，由腹膜透析医生做处方调整及开药，营养师做饮食指导。并及时将调整方案反馈给患者或其家属。预约下次复诊时间由腹透护士预约下次复诊时间。监测频度对腹膜透析患者进行定期检查，评估患者状况和治疗效果，是腹膜透析治疗的重要部分，也是保障医疗质量和安全、提高腹膜透析患者生存质量的保障。各种检查的频度见表12-1。表12-1腹膜透析患者随访检测指标及频度检测指标 频度血常规、肝、肾功能、血电解质 血糖、血脂、糖化血红蛋白（糖尿病患者） 血红蛋白、红细胞及网织红细胞计数 血清铁、总铁结合力、转铁蛋白、铁蛋白等 血钙、血磷、钙磷乘积 全段甲状旁腺激素 白蛋白、前白蛋白等 体重指数、SGA评分 高敏C-反应蛋白 血清β2微球蛋白 血清四项传染病标志物 心电图、胸片、心脏及血管超声等 腹膜平衡试验透析充分性评估 残余肾功能评估（Kt/V、CCr）开始透析6个月内，每月1次；6个常规检查血常规、肝、肾功能、血电解质（钾、钠、氯等），建议每月检测1次，达到目标值且病情稳定后，应至少3个月检测1次。代谢相关指标代谢相关指标包括血糖和血脂，可3个月检测1次。若为糖尿病患者，根据血糖控制情况调整血糖检测频率，并检测糖化血红蛋白（HbA1c应<7%），建议每月检测1次；贫血指标血红蛋白、红细胞计数和网织红细胞计数。建议每月检测1次，达到目标值且病情铁参数铁参数包括血清铁、总铁结合力、转铁蛋白饱和度和铁蛋白等。接受静脉铁治疗初始阶段每1个月检测1次，直至血红蛋白水平达标；达标后建议每3个月检测1次。如果一次性静脉铁剂量超过1000mg，上述指标应在停用铁剂2周后测定；如果一次性静脉铁剂量200mg～500mg，在停用铁剂7天后测定。骨矿物质代谢骨矿物质代谢包括校正血清钙、磷、钙磷乘积、全段甲状旁腺激素（iPTH）。建议血清钙、磷水平每1～3个月检测1次，并计算钙磷乘积；iPTH水平每3～6个月检测1次。有条件者可6～12个月检测1次活性维生素D3。营养评估指标血清学指标包括白蛋白、前白蛋白，建议每6个月评估1次；BMI以及SGA等指标可每6个月评估1次。必要时评估nPCR。炎症状态评估检测高敏CRP，建议每3个月检测1次。中分子毒素传染病学指标建议每12个月检测1次血清学标志（乙肝、丙肝、HIV以及梅毒等标志物）。对于血清学标志阳性的患者，如出现不能解释的肝功能异常应及时进行HBV-DNA和HCV-RNA定量检测。心肺检查心肺检查包括普通心电图、心脏彩超、外周血管彩超、胸片等检查，建议每12个月腹膜平衡试验（PET）出现超滤异常疑为腹膜功能改变或腹膜炎控制1个月以后，建议进行1次腹膜平衡试验。透析充分性评估残余肾功能残余肾功能包括Kt/V和CCr。建议透析开始6个月每月1次，之后每2个月检测1次，直至残肾Kt/V<0.1。腹膜透析导管出口第13章腹膜透析患者的管理与培训患者的管理定期随访1．定期随访随访对患者的透析质量及长期生存有重大的影响，故术后应按照随访规范定期进行随访（包括患者来院随访、电话随访及家访）。随访需要腹膜透析专职医师、专职护士的参加。建议有条件的医院有营养师的定期加入。2．随访内容患者的一般情况、临床症状、体征、腹膜透析相关情况（换液操作情矿物质、骨代谢、营养指标、PET、Kt/V、CCr、eGFR、生化指标、传染病指标、心肺功能、用药情况、生活质量、心理状况、回归社会情况等，并做出个体化透析方案调整。3．随访频率治疗初期2周至1个月随访1次，稳定期1～3个月随访1次（包括4．随访相关检查见第12章。资料登记腹膜透析中心对随访患者应进行常规记录（包括纸质档案和电子档案）。记录内容包括基本资料、临床表现、辅助检查、腹膜透析相关并发症和转归资料等。及时完善的资料收集及登记对中心质量提高和科研至关重要（资料登记具体内容见附录四）腹膜透析中心质量评估应定期对腹膜透析中心质量进行评价，评价指标包括：1．腹膜炎发生率、感染率（计算所有的感染和各种微生物导致的感染）每年发作次数（次数/年）：一段时间内微生物感染次数除以中心患者总透析年腹膜炎发生率应低于30透析病人月1次。2．住院率为每年腹膜透析患者住院人数所占百分比。3．患者生存率单位时间内存活的腹膜透析患者占同期腹膜透析患者总人数的百分比。以死亡为终点事件。4．技术生存率单位时间内能继续腹膜透析治疗的患者占同期腹膜透析患者总人数的百分比。以转为其他肾脏替代治疗（如血液透析、肾移植）或死亡作为终点事件。1年技术生存率应≥85%。5．腹膜透析退出患者的腹膜透析治疗时间计算公式为：退出患者透析病人月总和除以患者人数，以“月”为单位。如果某中心退出患者的腹膜透析时间长，则表明该中心腹膜透析技术生存率较高。6．生活质量可以用生活质量量表评价，如SF-36量表。实施持续性质量改进措施腹膜透析中心的质量提高有利于患者的生存及中心的资料总结等，需要医护人员的通力合作，医务人员应定期对临床出现的问题进行总结，并分析原因，进一步提出改进方案。1．管理规范人员配备：腹膜透析护士在中心占有举足轻重的地位，经验丰富、耐心、亲和力强、对腹膜透析工作充满热情的护士是必需的，因涉及患者培训、电话随访、家庭随访指导、门诊随访、资料分析等工作，人员配备上应尽可能达到病员：护士为30～50∶1。规范中心的管理：制定并严格执行相关的临床规范，如透析患者的评估、围手术期的处理、腹膜炎的处理、透析充分性评估、患者的随访及培训等。定期的报表：如腹膜炎发生率、住院率、生存率等指标报告及相关分析，结合中心的具体问题，总结、分析原因及提出解决措施。定期的疑难病案讨论制度：病案讨论可提高对疾病的认识及处理水平。定期的患者教育及再培训：减少不良事件的发生，提高患者的透析质量。2．持续质量改进（ContinuousQualityImprovement，CQI）是腹膜透析中心提高治疗质量非常实用的质量改进工具。CQI是一个不断发现问题，找到改进机会，制定改进行动方案，评估结果的循环过程。针对中心存在的管理质量问题，通过运用CQI的PDCA四步法，即设计（plan）——实施（do）——检验（check）——应用（act），从而有效提高中心管理质量。施或替代方案；检验（check）：检测改进前后的指标变化；腹膜透析中心应定期测定有关腹膜透析中心质量控制的关键指标（keyperformance从中发现问题，制定并实施CQI。质量改进不是一朝一夕可以实现的，但可利用CQI的管理体系，不断发现问题，解决问题，通过持续不断的方式逐步改善质量。目前国内外多个中心腹膜透析管理过程中常规实施CQI用于降低腹膜透析相关性腹膜炎的发生率、减少掉队率、增加临床指标达标率以及提高患者生存率和技术生存率等，使腹透中心质量不断提高。透前宣教透前宣教是根据患者病情、心理状况、家庭环境等，向患者介绍腹膜透析基本原理开始治疗的培训与宣教开始腹膜透析治疗的宣教是对拟行置管手术的病人介绍手术相关注意事项，并在术长期随访中的宣教与再培训患者在透析过程中应定期进行再培训，其内容包括：问题解答、发放理论考核表、操作考核等。如在随访过程中发现问题，应随时对患者进行再培训。培训对象根据患者的具体情况，定期培训宣教。对象通常为患者本人、家属或者保姆等相关人员。培训周期通常应每3个月随访宣教1次。对于反复腹膜炎发作、顽固性高血压或水肿、严重肾性贫血、骨病、透析不充分或营养不良等患者要加强随访宣教及再培训。培训内容1．反复强调清洁与无菌的概念和重要性让接受培训人员意识到遵守无菌原则是预防腹膜透析相关感染的重要措施。2．更换腹膜透析液的操作培训让患者现场操作，考察是否符合操作规范。如患者的腹膜透析治疗是由家属来完成，必须确定该家属是否在中心接受过培训且合格的人员。3．导管出口处的护理导管制动，避免过度牵拉。注意淋浴事项，不要进行盆浴或游泳；淋浴时，应保持出口处干燥，淋浴完毕要对出口处进行护理。家庭腹膜透析的常见问题及紧急问题处理：导管出口处感染、腹膜炎，灌注困难、引流困难，短管脱落、腹膜透析导管破裂，透析导管卷曲、打折，流出液异常等。出现上述问题应及时返院处理。4．饮食CAPD患者每日蛋白质的摄入量一般为1.0～1.2g/kg，其中一半以上应是优质蛋白，同时避免高磷饮食。保证充足的热卡，食物应富含维生素和纤维素。饮食教育最好能结合常见食物的模具进行，使患者及家属比较直观地理解。适当控制饮水，量出为入。按尿量和腹膜透析超滤量确定每日液体入量。~0~慢跑、打太极拳等。但不要从事剧烈的、增加腹压的、竞技性的、搏斗性的项目。注意在进行体育锻炼前要妥善固定好透析导管。6．腹膜透析记录指导患者监测并记录腹膜透析有关的重要指标：干体重、血压、超滤量、24h尿量、饮水量等，随访时应将记录本带到腹膜透析中心。7．心理辅导长期腹膜透析患者常出现心理问题。医护人员应尽可能多地与患者交谈，找出原因，进行正确的心理疏导。第14章腹膜透析液腹膜透析液是腹膜透析的重要组成部分，主要由三部分构成：渗透剂、缓冲液、电解质。腹膜透析液应符合以下基本要求：1．电解质成分与正常人血浆成分相近。2．缓冲液（如醋酸盐、乳酸盐、碳酸氢盐）用于纠正机体的酸中毒。3．无菌、无毒、无致热源。4．生物相容性良好。5．允许加入适当的药物以满足不同病情的需要。理想的腹膜透析液还应该满足以下要求：pH在生理范围附近；等渗透压；渗透剂不易吸收；以碳酸氢盐为缓冲剂；可提供部分营养物质；葡萄糖降解产物少。目前临床常用的腹膜透析液组成成分见表14-1。表中所列均为普通钙浓度腹膜透析液，生理钙腹膜透析液的钙离子浓度为1.25mmol/L。表14-1目前临床常用的腹膜透析液组成成分 低GDPsNa（mmol/L）Cl（mmol/L）Ca（mmol/L）Mg（mmol/L）乳酸盐（mmol/L）碳酸氢盐（mmol/L）pH渗透压（mOsm/L）GDPs含量1.5%132961.750.2540-5.2346+2.5%132961.750.2540-5.2396++4.25%132961.750.2540-5.2485+++腹膜透析液132961.750.2540-5.2284+碳酸氢盐腹透液132961.750.2515257.3346～485很低注：GDPs．葡萄糖降解产物葡萄糖腹膜透析液组成特点葡萄糖是目前临床最常用的渗透剂，以葡萄糖为渗透剂，浓度分为1.5%、2.5%、4.25%三种，渗透压在346～485mOsm/L，pH5.2。临床应用1．可用于各种腹膜透析治疗模式。2．有残余肾功能者，首选1.5%葡萄糖腹膜透析液。3．尽量减少高浓度（2.5%及4.25%）葡萄糖腹膜透析液的使用。4．水负荷过重需要加强超滤时，可以逐渐增加高浓度葡萄糖腹膜透析液的使用。5．4.25%葡萄糖腹膜透析液一般用于长留腹。6．因机械因素导致引流不畅时（如手术因素、导管移位、网膜包裹等），不能以增加高渗腹膜透析液来加强超滤。7．合理调整透析处方，注意透析液留腹时间对超滤的影响。避免高渗腹膜透析液的不合理使用。注意事项1．葡萄糖的腹膜吸收腹膜透析液中的葡萄糖可经腹膜吸收。使用1.5%、2.5%、4.25%腹膜透析液时，每袋腹透液葡萄糖的吸收量分别为15～22g、25～40g、45～60g。CAPD患者每日葡萄糖总吸收量为100～200g。使用4.25%葡萄糖腹膜透析液可显著升高患者的血糖、甘油三酯、胰岛素水平。2．腹膜透析液的生物相容性高渗透压、低pH值的腹膜透析液可导致腹膜固有细胞损伤。高浓度葡萄糖（特别是4.25%高糖腹膜透析液）对腹膜间皮细胞具有直接毒性作用，葡萄糖降解产物（GDPs）和糖基化终末产物（AGEs）的增加，也可引起腹膜纤维化。对于糖尿病、肥胖、代谢综合征、冠心病的腹膜透析患者，葡萄糖透析液不是理想的腹膜透析液。新型腹膜透析液艾考糊精腹膜透析液为渗透压为284mOsm/L，超滤作用靠胶体渗透压获得。2．临床应用建议每日1次，用于长留腹，如CAPD夜间留腹，APD日间留腹。通常用于下列情况：腹膜超滤衰竭患者。高转运或高平均转运者。糖尿病患者。容量负荷过多而超滤不足者。3．注意事项可能干扰某些血糖检测结果（使用葡萄糖脱氢酶技术者）。引起麦芽糖和麦芽三糖在体内堆积。麦芽糖或异麦芽糖不耐受者不宜使用。可能引起过敏，少见皮肤剥脱。明确对淀粉衍生物/艾考糊精过敏者不宜使用。糖原累积病患者不宜使用。严重乳酸酸中毒者不宜使用。未解决的腹膜透析导管机械并发症者不宜使用。糖尿病患者腹膜透析时常需增加额外的胰岛素，从葡萄糖腹膜透析液转换为艾考糊精腹膜透析液时需要重新调整胰岛素用量。氨基酸腹膜透析液1．组成特点以氨基酸替代葡萄糖作为渗透剂。目前常用1.1%的氨基酸腹膜透析液。pH为6.6，渗透压365mOsm/L。2．临床应用营养不良的维持性腹膜透析患者（血清白蛋白＜35g/L）。糖尿病患者可酌情考虑使用，以减少葡萄糖的吸收。3．注意事项由于氨基酸腹膜透析液维持正超滤时间短，不能用于长时间留腹。因氨基酸腹膜透析液可加重代谢性酸中毒，增加血尿素氮水平，未纠正的酸中毒、严重肝衰竭、高血氨症等情况慎用。对某（几）种氨基酸成分过敏者不宜使用。氨基酸腹膜透析液可能抑制食欲。碳酸氢盐腹膜透析液1．组成特点以碳酸氢盐代替乳酸盐作为缓冲剂。pH为7.4，生物相容性良好。已上市的碳酸氢盐腹膜透析液Physioneal（Baxter®）的缓冲剂总量为35mmol/L或40mmol/L，由乳酸盐（10mmol/L或15mmol/L）和碳酸氢盐（25mmol/L）共同组成，渗透剂仍为葡萄糖。2．临床应用适用于使用酸性腹膜透析液时有灌注痛和不适的患者。有条件者也可作为常规腹膜透析液使用。3．注意事项使用时注意按照双袋系统的产品操作说明进行液体混合。碳酸氢盐不稳定，混合后的腹膜透析液应于24h内使用。第15章自动化腹膜透析第15章自动化腹膜透析概述自动化腹膜透析（automatedperitonealdialysis，APD）是一项近年来飞速发展的腹膜透析技术，其操作过程由一台全自动腹膜透析机完成。它的优点是方便、容易操作且能使患者生活质量提高。APD可以帮助腹膜透析患者解决长期治疗上的技术问题，特别是针对某些特殊患者，如残余肾功能进行性下降时，可以采用加大透析剂量，实现充分透析和改善生活质量。由于APD利用患者整晚的休息时间自动进行腹膜透析，故白天，患者及助手均可不受任何约束地安排日常活动或参加力所能及的工作，使患者重返社会，为社会、家庭创造价值。适应证与透析模式的选择适应证1．常规行CAPD无法获得充分的超滤量和溶质清除率的患者。2．不能耐受过高的腹腔内压力的患者。3．经济条件许可的CAPD患者。透析模式选择根据腹膜透析操作执行的方法不同，APD分为间歇性腹膜透析（IPD）、持续循环腹膜透析（CCPD）、夜间间歇性腹膜透析（NIPD）和潮式腹膜透析（TPD）等，各种透析模式均有各自适应的患者。2．持续循环腹膜透析（CCPD）CCPD是自动化腹膜透析的主要形式。其方法是患者在夜间入睡前与腹膜透析机连接，先将腹腔内透析液引流干净，然后进行透析液交换，并与机器脱离。白天透析液一般在腹腔内留置14～16h，并可根据患者容量情况，调整透析液留置时间和交换次数；日间可自由活动，夜间再与腹膜透析机连接。先将腹腔内液体全部引流后，再开始新一天的治疗。适用于需他人帮助的腹膜透析患者（如儿童、盲人、老人）或需白天工作者，以及因操作不当导致反复发生腹膜炎的CAPD患者可行CCPD以减少腹膜炎的发生。另外，腹膜溶质转运功能轻度低下，进行CAPD不能达到充分透析的患者，可考虑改做CCPD。3．夜间间歇性腹膜透析（NIPD）NIPD是在夜间进行的一种IPD腹膜透析模式，通常每次灌液量1～2L，每次1～2h，整个治疗过程持续8～12h，每周透析7天，透析液量及透析周期均根据患者的腹膜转运特性制定。适于行CAPD伴有腹内压升高、出现腰背痛、疝气、腹膜透析管周渗漏以及腹膜高转运者。由于透析时间较短，故对大、中分子物质的清除较差。4．潮式腹膜透析（TPD）是指在透析开始时向患者腹腔内灌入一定容量的透析液后，每个透析周期只引流出腹腔内部分透析液，并用新鲜透析液替换，这样使得腹腔内腹膜组织始终与大部分透析液接触，直到透析治疗结束后再将腹腔内所有的液体尽可能引流出来。通常白天进行，先灌入3L左右腹膜透析液（或患者能耐受的最大灌入量），然后每20min放出与灌入1.5L液体，共10h，然后保持干腹至次日再次行TPD。TPD亦可夜间进行，称为NTPD。对于腹膜高转运患者，为使透析充分及达到合适的超滤量，可选择TPD。操作（图15-1至图15-6，参照具体腹膜透析机说明书）机器放在与身体同等的高度上放置APD设备准备治疗所需物品检查透析液降低引流速度可将机器放高约20cm增加引流速度将机器放低约20cm透析液卡匣式管组引流袋或引流延长管（引流桶）白色迷你帽口罩透析液透明澄清葡萄糖浓度正确容量正确没有超过有效期限没有渗漏情形拉环及注射孔处完整放置透析液在加温槽上，透析液需盖过温度感测钮图15-1透析前准备连接电源线，打开按钮开关开启腹膜透析机置管按绿色键执行装置流程打开卡匣门，置入卡匣机器显示启动标准模式字样按绿色键开始执行