中医治疗“下消”医案41例

中医治疗“下消”医案41例中医在治疗疾病方面有见效快、副作用小、经济等优势。本文提供中医治疗下消医案41例，以供大家参详。1陈某某男，65岁。病历号：61、3、26由二十余岁即有口干，多饮，尿频，善饥诸症，四十年来求治各地，均诊断为糖尿病，时好时重，迄未根除，近年来血压增高，又患白内障，视物不清，大便秘结，空腹尿糖（＋＋＋）。脉象弦沉，舌质暗辨证立法：糖尿病久，多有血压增高，是属阴亏于下，阳亢于上，下元愈虚，血压愈增，肝肾阴亏，久则及目，脉现弦沉，本元虚损已显，病久年高，宜用丸方图治，拟宣明黄芪汤加味。处方：紫河车60克五味子30克台党参60克淡苁蓉60克何首乌60克生地黄60克火麻仁60克绵黄芪30克寸麦冬30克晚蚕砂60克白蒺藜60克天门冬30克郁李仁30克谷精草30克川牛膝30克磁朱丸30克炒枳壳30克杭菊花60克干石斛60克东白薇30克杭白芍60克野於术30克上药共研细末，蜜丸重10克，早晚各服1丸，白开水送服。二诊：前药连服三个月，屡检尿糖，均为阴性。血压已趋正常，惟视物常觉模糊。再用丸方治之。处方：鹿胎膏30克甘枸杞60克干石60克谷精草60克紫河车60克大生地60克白蒺藜60克决明子60克杭菊花30克淡苁蓉60克磁朱丸30克杭白芍30克生黄芪60克寸麦冬30克葳蕤仁60克全当归30克上药共研细末，蜜丸重10克，早晚各服1丸，白开水送服。（《施今墨临床经验集》）按：糖尿病常兼有高血压症，病机多为阴亏于下，阳亢于上。本例糖尿病病史极长，下元虚损至极，故血压高，便秘，视力模糊诸症均现。施氏以丸药滋肾养肝以潜浮阳，服药三个月，不但糖尿消失，大便通畅，血压亦平。再进丸药三个月，以竟全功。中医之特点在于辨证，本案颇为典型。刘渡舟李某某男，56岁。患乙型肝炎一年，近日自觉口渴喜饮，小便色白频数量多。尿愈多而渴愈甚，大有饮一溲一之势，腰膝痠软，手足心热，畏寒怕冷，大便干燥，二日一行。经检查血糖210mg％，尿糖（＋＋＋）。舌红，脉沉细无力。辨为消渴病之“下消”证，为肾中阴阳两虚，气化无权津液不化之证。治以补肾温阳化气为法。附子4克桂枝4克熟地30克山萸肉15克山药15克丹皮10克茯苓10克泽泻10克党参10克医嘱：控制饮食及糖类食品。服药七剂，小便次数明显减少，照原方加减又进三十余剂，则渴止，小便正常，诸症随之而愈。查血糖100mg％，尿糖（-），转方调治肝病。按：肾寓元阴、元阳，为水火之宅。消渴一证，本为阴虚，然阴阳相互维系，依存互根，病程一久，可阴虚及阳。本案患者肝炎一年，继而并发消渴，有肾阳虚之象。既不能蒸津液以上腾，又不能行气化以摄州都，故上为消渴不止，下为小便频多，以致形成饮一升，小便亦一升的情况。《景岳全书·三消干渴》说：“又有阳不化气，则水精不布，水不得火，则有降无升，所以直入膀胱而饮一溲二，以致泉源不滋，天壤枯涸者，是皆真阳不足，火亏于下之消证也”说明消渴与阳虚不能蒸腾津液亦甚为密切。水液偏渗于小肠，故大便反见干燥。治疗当于水中温阳，以蒸津化气为本。《金匮要略》指出：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之”本方在熟地，山萸肉、山药等滋补肾阴的基础上加上桂枝、附子温养之品，意在微微温补少火以生肾气，其配伍方法属“阴中求阳”之义，正如张景岳说：“善补阳者，必于阴中求阳，阳得阴助则生化无穷”待阳生阴盈，肾气充盛，则蒸化封藏之功自复。故口渴、溲频之症随之而愈。（《刘渡舟临证验案精选》）施今墨2朱。渴饮消水，日夜无度，自夏历冬，阅所服方，寒热互进，毫不一效。今饮一泄一，渴则饥嘈，明系肾阴竭于下，虚阳灼于上，脉转沉迟。沉为脏阴受病，迟则热极反有寒象也。思壮火销铄肾阴，肾液既涸，必饮水自救。症成下消，急滋化源，只则难挽，仿易简地黄饮子加减，生地、熟地、人参、麦冬、石斛、花粉、阿胶、甘草，服之效。又令服六味丸加猪脊髓、龟胶、女贞子、杞子、五味，去泽泻、茯苓，得安。林佩琴3一老人冬月口舌生疮作渴，心脉洪大而实，尺脉大而虚，此消症也。患在肾，须加减八味丸补之，否则后发疽难疗。不信，乃服三黄等药降火，次年夏，果发疽而殁。东垣曰：膈消者，以白虎加人参汤治之。中消者，善食而瘦，自汗，大便硬，小便数。《脉诀》云：干渴饮水，多食亦饥，虚成消中者，调胃承气汤、三黄丸治之。下消者，烦躁引饮，耳轮焦干，小便如膏脂。又云：焦烦水易亏，此肾消也，六味地黄丸治之。《总录》所谓未传能食者，必发脑疽背疮，不能食，必传中满鼓胀，皆谓不治之症。洁古老人分而治之，能食而渴者，白虎加人参汤，不能食而渴者，钱氏白术散，倍加葛根治之。土中既平，不复传下消矣。前人用药，厥有旨哉。或曰未传疮疽者何也？此火邪盛也，其疮痛甚而不溃，或赤水者是也。经云：有形而不痛，阳之类也，急攻其阳，无攻其阴，治在下焦。元气得强者生，失强者死。薛己4毕某某，男，26岁。患糖尿病二年，形体渐瘦，小便频多，口渴思饮，消谷善饥，牙龈时肿出血，甚至化脓，自觉手足心及周身烦热不适。舌瘦无苔舌质暗红，脉象沉微。辨证立法：上消则口渴恣饮，中消则消谷善饥，下消则小便频多，三消俱现，消耗过多，遂致形体渐瘦，阴虚血热，牙龈时肿出血。热甚渴亦甚，手足心及周身均感烦热，是为阴血虚之征象。热郁于内，不能发泄于外，故症状虽现阴虚而脉无阳亢之象。热郁则沉，血虚则微，未可以脉象沉微遂认为寒证也。拟清热滋阴，活血化瘀法，舍脉从症治之。处方：粉丹皮10克生熟地各12克，酒炒金石斛10克紫丹参10克生石膏18克，打，先煎鲜石斛10克瓜蒌根12克白蒺藜10克瓜蒌子12克沙蒺藜10克怀山药60克五味子10克绿豆衣12克二诊：前方连服四剂，诸证均有所感，但不能劳累。齿龈未再出血，烦热亦未现，惟大便稍燥，拟用前法，略改药味常服。处方：金石斛6克白蒺藜6克瓜蒌根10克鲜石斛6克沙蒺藜6克瓜蒌子10克生黄芪30克生熟地各10克怀山药30克晚蚕砂10克，炒皂角子10克同布包五味子5克野党参12克生石膏18克，打，先煎施今墨5王某某，男，69岁。体态素丰，精力充沛，近两月来，消瘦甚速，疲乏无力，烦渴多饮，半夜干渴致醒，饮后才能再睡，尿量极多，稍一行动即觉出汗，纳少无食欲。苔白而糙，脉象虚数。辨证立法：饮一溲二是属下消，脾阳虚则易汗，津伤则恣饮。胃主卫，卫气不固，胃弱不食，以致日渐消瘦，体倦无力，脉象虚数，证属气阴两伤，法当补中，生津，兼助消化法。年近古稀，行动不便，本方可作常服。处方：生黄芪30克鸡内金10克，焙谷麦芽各10克天花粉12克黑元参10克野於术6克生石膏18克西党参10克佩兰叶10克绿豆衣12克金石斛6克鲜石斛6克生白果12枚，连皮打施今墨6吴左九月九日唇绛口燥，消渴，脉数，别无他病，当是消证。鲜生地9克，淡芩2.4克，竹叶15片，元参3克，海蛤壳30克。二诊九月十一日脉洪，唇绛，口燥引饮无度，溲多。据色脉，不甚妥当。如其溲量多于饮量，则属不救，试注意考察。海蛤壳30克，天冬9克，鲜生地9克，淡芩2.4克，竹叶10片，地骨皮9克，钗斛9克。三诊九月十三日见证属消渴，脉与舌色无恙，规矩权衡不合，虽饮量与溲量等，亦属肾消，难治。人参须3克，竹叶15片，生草1.8克，生石膏9克，知母3克，秫米一撮。【按】本案证属消渴，故治疗清其胃，兼滋其肾。于二诊时其病更重，故加重滋肾清热之品。《素问·气厥论》指出：“心移热于肺，肺消，肺消者，饮一溲二，死不治。此上下俱寒，上寒则少饮，下寒则多溲。饮一溲二，是精溺之各半也，是以必死”故二诊指出，“如其溲量多于饮量，则属不救”，其原因在于气血津液亡失过多，而病情危殆。本案经治疗，虽病情暂时稳定，然其病与深入下焦，属下消范畴，治疗仍然困难。恽铁樵7李。稚龄阳亢阴亏，一水不能胜五火之气，燔灼而成三消，上渴，中饥，下则溲多。形体消削，身常发热。法当壮水以制亢阳。大生地川连麦冬知母五味子茯苓生甘草生石膏牡蛎花粉又：夫三消，火病也。火能消水，一身津液皆干。惟水可以胜火，大养其阴，大清其火，乃治本之图。病由远行受热，肾水内乏，当救生水之源。大生地沙参五味子麦冬牡蛎西洋参桑白皮蛤壳天冬侯。脾胃虚而有火，故善饥而能食；肝气盛，故又腹胀也。甘寒益胃，甘温扶脾，苦辛酸以泄肝，兼而行之。玉竹川石斛麦冬党参冬术白芍吴萸炒川连茯苓乌梅橘饼渊按：深得古人制方之意，而又心灵手敏。查。脉沉细数而涩，血虚气郁，经事不来。夫五志郁极，皆从火化。饥而善食，小溲如脓，三消之渐。然胸痛吐酸水，肝郁无疑。川连麦冬蛤壳鲜楝树根皮一两，洗建兰叶又：服药后，大便之坚难者化溏粪而出，原苦泄之功也。然脉仍数涩，郁热日盛，脏阴日消。舌红而碎，口渴消饮，血日干而火日炽。头眩、目花、带下、皆阴虚阳亢之征。当寓清泄于补正之中。川连淡芩黑山枳大生地当归阿胶川芎白芍建兰叶大黄虫丸，早晚各服五丸。渊按：建兰叶不香无用，徐灵胎论之矣。又：诸恙皆减。内热未退，带下未止，经事未通。仍从前法。川连当归洋参白芍女贞子茯苓麦冬丹参沙苑子大生地又：经曰：二阳之病发心脾，女子不月，其传为风消。风消者，火盛而生风，渴饮而消水也。先辈谓三消为火疾，久必发痈疽。屡用凉血清火药为此。自六七月间足跗生疽之后，消症稍重。其阴愈伤，其阳愈炽。今胸中如燔，牙痛齿落，阳明之火为剧。考阳明气血两燔者，叶氏每用玉女煎，姑仿之。鲜生地石膏知母元参牛膝大生地天冬川连麦冬茯苓生甘草枇杷叶钱。古称三消为火病，火有余，由水不足也。十余年来常服滋阴降火，虽不加甚，终莫能除。然年逾六旬，得久延已幸。今就舌苔黄腻而论，中焦必有湿热。近加手足麻木，气血不能灌溉四末，暗藏类中之机。拟疏一方培养气血之虚，另立一法以化湿热之气。标本兼顾，希冀弋获。大生地当归山萸肉麦冬洋参怀山药龟板建莲肉猪肚丸三钱，另服，开水下。朱。脉左寸关搏数，心肝之火极炽。口干，小溲频数而浑浊，此下消症也。久有脚气，湿热蕴于下焦。拟清心肝之火，而化肾与膀胱之湿。大生地川连盐水炒牡蛎黄芪茅术麦冬赤苓黄柏盐水炒蛤粉升麻猪肚丸，每朝三钱，开水送。庞。胃热移胆，善食而瘦，谓之食。大便常坚结而不通者，胃移热于大肠也。胆移热于心，故又心跳，头昏。今拟清胃凉胆为主，安神润肠佐之。鲜石斛淡芩郁李仁火麻仁枳壳枣仁瓜蒌皮龙胆草茯神猪胆汁另更衣丸一钱，淡盐花汤送下。此病服此方五、六剂后，用滋阴如二地、二冬、沙洋参等煎胶，常服可愈。渊按：此似消非消之证。胆腑郁热移胃，传所不胜，故用苦寒直泻胆火。方。脾阴虚而善饥；肾阴虚而溲数。肝气不舒，则腹中耕痛；胃气不降，则脘中痞窒。此二有余二不足也。然有余不可泻，不足则宜补；肾充则肝自平，脾升则胃自降耳。党参怀山药五味子茯神麦冬冬术大熟地枸杞子陈皮红枣王旭高8消渴（糖尿病）周××，女，54岁，干部。1981年6月9日初诊。主诉多食、多水、多尿3年余。病史该患8年前自觉胸闷，头晕，饥饿感，四肢无力，汗多，查血糖8.32mmol/L（150mg％），尿糖（＋＋＋＋），当时没有用胰岛素类药物治疗，病情逐渐加重，故来求治。现食量每日300～350g，单单饮水量每日3000ml，尿量2000ml，尿次数9次，小便黄色，口渴、口干，饥饿感，便秘，皮肤瘙痒，四肢痠痛，麻木，疲乏无力，记忆力减退，恶心，头痛，腰痛，多汗。检查体重120斤，血压14.6/9.3kPa（110/70mmHg），脉弦，每分钟66次，舌质红，苔淡白而薄。×光透视：心肺正常。心电图正常，超声波析查为脾（－），胆囊（－），肝剑突下2cm，较密集波。视力：左眼0.6，右眼0.7。眼晶体透明较差。血糖8.6mmol/L（155mg％），尿糖（＋＋），血红蛋白105g/L（10.5g％），红细胞3.75×1012/L（375万/mm3），白细胞：4.0×109/L（4000/mm3），中性0.67（67％），淋巴0.27（27％），嗜酸0.04（4％）。单核0.02（2％）。尿蛋白（－），上皮细胞0～10个/Hp，总胆固醇6.5mmol/L（250mg/dl）甘油三脂0.77mmol/L（70mg/dl），α脂蛋白0.33（33％），β脂蛋自0.67（67％），麝絮（－），锌浊7个单位，谷丙转氨酶（－）。诊断消渴病（糖尿病），上、中、下消。治疗清心调胃，滋补肝肾。取穴：①足三里、内关、中脘。②命门、身柱、脾俞。③鱼际、气海、关门。④脊中、肾俞。⑤华盖、梁门。⑨大椎、肝俞。⑦行间、中极、腹哀。⑧肺俞、膈俞、肾俞。操作：八组穴位轮换使用，每次灸10～30壮，艾炷底直径1cm，隔日灸1次。共计治疗48次，时间100天，口渴口干无，夜尿1次，饥饿感无，皮肤瘙痒无，四肢痠痛无，恶心无，无力疲乏改善，多汗与麻木无改变。其中口渴和饥饿感消失最快，灸治6～7次消失。血糖64％，尿糖（－）。随访，1982年2月1日，停灸后4个月饮食量不控制，每日进食约600g，情况良好，尿糖（一）。按语糖尿病是一种比较常见的内分泌疾病，主要以“三多一少”为特征。该病属祖国医学“消渴”范畴，其因有五志过极、嗜食肥甘、恣情纵欲等。根据其表现又分为上、中、下三消，上消以烦渴多饮为主，中消以消谷善饥为主，下消以溲频量多为主。观其该例，三消俱兼，治疗确为困难。但作者以上、中、下消同治之法，既取手太阴及上焦部位腧穴，又取中、下焦部腧穴，且用重灸之法，即可收清心肺，补肺阴，引心火外越；调脾胃，滋津液，散胃热，滋补肝肾之效。针灸治疗消渴，古代文献记载较多，但后世应用较少，近年来，国内外学者，开始对它进行研究。研究方法有按上、中、下三消分证论治者，有从脾胃论治者，有单纯针刺者，有单用灸法者，均取得满意疗效。蔺云桂9袁左十二月二十三日舌苔干黑糙，饮多溲多，是消；肢体常感不仁，是风，先治消。海蛤壳18克，淡竹叶10片，覆盆子9克，生石膏4.5克，鲜生地9克，怀山药18克。【按】消渴病总以阴虚为主，燥热为标，两者互为因果，常因病程长短及病情轻重的不同，而阴虚和燥热之表现各有侧重。一般初病多以燥热为主，病程较长者则阴虚与燥热互见，日久则以阴虚为主。进而由于阴损及阳，可见气阴两虚，并可导致阴阳俱虚之证。临床有上消、中消与下消之分。本案患者饮多、溲多，舌苔干黑糙，当属中消，易累及肾。其治疗原则为“治中消者，宜清其胃，兼滋其肾”，治以玉女煎，方中以生石膏、淡竹叶、海蛤壳清心胃之热，生地黄、怀山药、覆盆子滋肝胃之阴。恽铁樵10孙男。善饥为中消，善饮为上消，小水淋沥如粉碱为下消。三消并见者少。是以甫经半月，即肉削神疲，入夜两足筋搐作痛，痰多白沫，舌苔滑腻，脉细滑小数。肾虚胃热，湿火煎熬津液也。延非所宜。大生地五钱川黄柏一钱五分，盐水炒大麦冬二钱肥知母一钱五分玄参心四钱川石斛四钱南花粉四钱北沙参四钱云苓三钱泽泻一钱五分淮牛膝一钱五分淡竹叶二十片二诊：善饥善饮俱退减，淋沥带浊如碱亦折，两足筋搐亦已，惟神疲形瘦如故，口腻不清，舌苔白腐。高年肺肾之阴久亏，肠胃湿火煎熬，水谷之精华不归正化。此三消并见而挟湿热之候，最虑再增枝节。原方去元参心、淮牛膝、淡竹叶，加萆薢四钱、淡秋石八分。三诊：善饥善饮、溲后澄浊俱减，舌苔腐白亦化，惟仍神迷嗜卧。肾亏于下，肺燥于上，湿热又蕴于中也。原法更进。原方去生地、知母，加茵陈三钱、净萸肉一钱五分盐水炒、炒白术二钱。四诊：前述已退之症未见反复，惟舌苔仍腐腻满布。积湿积痰，久结阳明，欲从燥化而不果，古人之六味滋水，白虎清金，皆非所宜，仿甘露饮立法。原方去北沙参、萸肉，加藿香一钱五分、南沙参四钱、麻仁丸四钱另下。五诊：经治来，上消之渴饮大减，中消之善饥亦折，下消之溲浊如盐霜者，少而复多，口腻就减，舌苔尚腐腻，沉迷嗜卧，大腑八日不通，切脉仍沉细带滑，两关小数。阳明湿火初退，肠胃之湿浊未能下趋。姑以通阳化浊为事。干薤白四钱杵郁李仁四钱瓜蒌子五钱打炒白术二钱泽泻二钱川石斛四钱云苓三钱炒苡仁五钱陈橘皮一钱川萆薢四钱淡秋石八分六诊：昨为通阳化浊，大腑畅通，饥渴俱减，小溲亦渐少，但仍澄浊如盐霜状，神疲嗜卧，口腻未清，舌苔化为腐白，脉沉细缓滑。湿化之火已退，肠胃余湿与痰浊未清，此乃三消中之变象也。刻当化湿调中，以挫陈腐。南沙参三钱藿香一钱五分大砂仁八分炒白术二钱泽泻一钱五分法半夏一钱五分陈橘皮一钱干薤白四钱，杵全瓜蒌王钱炒苡仁五钱云苓三钱冬瓜子四钱七诊：大腑畅通之后，渴饮虽减，而又饥嘈多食，小水甚多，澄浊如盐霜，口腻齿粘，沉迷嗜卧，切脉仍缓细滑，舌苔腐白日化。可见火邪已解，余湿及痰浊尚毗薄未清，诚属三消中之变象也。守原意更增辛宣苦导。炒茅术一钱五分上川连五分，酒炒藿香一钱五分新会皮一钱云苓三钱西茵陈三钱川黄柏一钱五分佩兰叶二钱炒建曲四钱法半夏一钱五分生熟苡仁各四钱改方：加知母、干荷叶，因腑气畅通故。八诊：经治来，三消并见之大势已退，腑阳畅通，小溲澄浊如盐霜者益少，惟饥渴复甚，脉亦较数，舌苔腐白。余湿又将化火之象，以原方更增古人白茯苓丸一法。上川连五分，酒炒川萆薢四钱白茯苓四钱乌元参四钱北沙参四钱川石斛四钱肥知母一钱五分陈橘皮一钱泽泻二钱川黄柏一钱五分，盐水炒鸡内金一钱五分九诊：三消初退，阳明湿火未清，偶复上升，又复饥渴，小水勤短且多，澄浊仍如盐霜，大腑又数日不通，舌苔糙白如刺，脉浮分较数，久取仍细滑。积湿又从热化，水不上承，液不下达也。古人以此症非传中胀满，即发脑疽痈疮者是也。原方去元参、北沙参、泽泻、鸡内金，加枳壳一钱五分、麦冬三钱、生竹茹一钱五分、甘蔗一两。十诊：饥渴复减，小水勤短且多，澄浊仍如盐霜，大便坚结，沉迷嗜卧，舌苔腐白已化，右畔尚浊。原方增芳香化浊之品。上川连五分佩兰二钱炒茅术一钱五分肥知母一钱五分川黄柏一钱五分新会皮一钱云苓三钱藿香一钱五分大生地五钱西茵陈三钱生熟苡仁各四钱十一诊：三消并发，经治以来，饥渴俱减，小水仍多，澄浊如盐霜，大便艰结，口齿仍腻，神疲嗜卧，脉细数而滑。积湿积热俱有化机，顾肾胃之阴，已为湿热所耗，又当滋肾养胃，兼清湿热。大熟地五钱川石斛四钱大麦冬三钱肥知母一钱五分川黄柏一钱五分，盐水炒川萆薢四钱北沙参四钱青蛤粉四钱淡秋石八分莲子七粒十二诊：改进滋肾养胃，兼清湿热，上消之渴、中消之饥，俱复大减，而下消如故，溲多白沫，仍起盐霜，神疲嗜卧，幸口齿之甜腻步退，脉转沉细小滑，舌起白苔。阴中之火亦虚，阳不化湿，水精不布也。立法又当温肾，取水火同居一窟意。大熟地五钱淮山药四钱，烽净萸肉一钱五分云苓三钱川石斛四钱大麦冬二钱五味子五分远志苗一钱五分泽泻二钱淡苁蓉四钱金匮肾气丸五钱，包煎十三诊：经治来，饥渴大退，而溲后仍澄浊如盐霜，神疲嗜卧，大便又六日不通，切脉沉滑中又见数象，舌苔砂白复化。此三消已久，津液耗灼，加以阳不化气，阴中之火亦虚，与阳结之消，又复不同，立法最难。淡苁蓉四钱川石斛四钱五味子五分大麦冬二钱西洋参一钱五分大熟地五钱净萸肉一钱五分，盐水炒云苓三钱泽泻二钱远志肉一钱五分莲子七粒，连心另：更衣丸三钱，开水另下。另：西洋参一钱五分，大麦冬三钱，五味子五分，煎以代茶。十四诊：日来腑气迭通，三消之饥渴已减，神疲渐振，脉之数象复平，惟小水勤短，澄浊仍如盐霜。耗灼之津液初复，肾阴尚亏，阳不化气，气不化精也，不宜再增枝节。西洋参一钱五分大熟地五钱大麦冬二钱五味子五分煅牡蛎五钱，先煎云苓三钱净萸肉一钱五分，盐水炒泽泻二钱肥知母一钱五分乌元参四钱淡苁蓉四钱淡秋石八分另：五倍子三钱，炙存性煅龙骨五钱黄占一钱益智仁三钱，盐水炒共为末，用童女津调糊为丸，纳入脐中。十五诊：经治以来，三消之饥渴日退，口齿之甜腻步清，神疲亦渐振，，左脉数象亦转静，右手尚虚数，下消溲后如盐霜未少。此肺胃之邪火初平，肾阴未复，下元湿火未清，阳不化气，气不化精，分泌失职也。大熟地五钱淡苁蓉四钱净萸肉一钱五分，盐水炒肥知母一钱五分西洋参一钱五分大麦冬三钱五味子五分云苓三钱川黄柏一钱五分，盐水炒泽泻二钱淡秋石八分连心莲子七粒后服方：俟上中二消之饥渴全退，再服此方。益肾滋水，汰浊留清，使气能化精，分泌有力，则下消之溲盐霜自止矣。大熟地五钱菟丝子四钱西洋参一钱五分煅牡蛎五钱，先煎淡苁蓉四钱净萸肉一钱五分，盐水炒川黄柏一钱五分，盐水炒潼沙苑四钱，盐水炒甘杞子二钱盐水炒云苓三钱淡秋石八分膏方：大熟地五两淡苁蓉四两菟丝子四两，盐水炒淮山药四两淮牛膝两五钱煅牡蛎五两西洋参二两净萸肉一两五钱，盐水炒川黄柏二两，盐水炒甘杞子三钱，盐水炒莲子五两泽泻二两潼沙苑四两，盐水炒五味子五钱云苓三两川石斛四两肥知母二两巴戟肉二两川杜仲四两如法煎取汁，用白蜜二斤收膏。十六诊：历治以来，上中二消之饥渴先退，日来下消之沥浊如盐霜者，亦日见少，下元之分泌有权，即是气能化精之佳兆，舌苔前畔已化，惟脉尚细滑少力，足见肾之阴气未复。守原意增补摄下元可也。大熟地五钱泽泻二钱盐水炒大麦冬三钱淡苁蓉四钱北沙参四钱菟丝子四钱，盐水炒云苓三钱川石斛四钱净萸肉一钱五分，盐水炒五味子五分淡秋石八分连心莲子七粒十七诊：历治以还，上中二消之饥渴次第见退，下消沥浊如盐霜继少；舌苔反形浮白满布，舌心尚干燥，间或作渴喜欢，脉濡滑少力；肺胃之火日清，肾之阴气未复，故便难。当仿地黄饮子用意。大熟地五钱，盐水炒淡苁蓉四钱五味子五分净萸肉一钱五分，盐水炒川石斛四钱潼沙苑四钱，盐水炒大麦冬二钱云苓三钱陈橘白一钱泽泻二钱淡秋石八分连心莲子七粒丸方：大熟地二两川黄柏一两五钱，盐水炒云苓二两净萸肉一两煅牡蛎五两淡苁蓉二两泽泻一两五钱甘杞子一两五钱女贞子二两潼沙苑二两五味子三钱淮山药二两淮牛膝一两五钱，盐水炒菟丝子二两，盐水炒肥知母一两五钱大麦冬一两五钱如法研取细末，蜜水法丸。十八诊：三消延久，经治以来，口渴善饥已退，溲后如盐霜溅出者，转为腐浊成条，澄底如糊，口腻，耳听不聪，舌心滑白，脉沉细濡滑，便结不润。种种合参，肺胃之热已退，湿火未清，分泌失职，清浊不分也。先当清阴化浊。川石斛四钱天麦冬各二钱北沙参四钱黑料豆四钱泽泻二钱云苓三钱炒苡仁五钱川黄柏一钱五分，盐水炒白知母一钱五分大生地五钱知柏地黄丸五钱，包煎十九诊：三消历治以来，枝节互有出入，日来增舌本自觉厚胀，入夜呛咳痰黄，舌苔腐白。原方加减。原方去黑料豆、天冬、生地、知柏地黄丸，加黄连五分酒炒、蔓荆子三钱、建兰叶二钱先煎代水、枇杷叶三钱去毛炙。二十诊：由饮食不节而致水泄如注，改从清养和胃为法。原方去连、麦、知母等苦降、滋清之品，加西洋参、白术、扁豆、煨葛、青荷叶等扶脾胃、生津、升清之品。廿一诊：水泄止后，饥渴减，而舌端倍大如故。改用清心益肾、淘汰湿浊。原方以知柏地黄为主，加菟丝子、萆薢、莲须等。廿二诊：饥、渴、溲等均有好转，唯舌端倍大如故。原方加别直须一钱五分、巴戟肉一钱五分、九节蒲五分。廿三诊：自觉舌端倍大已减。前方既合，旧章再进。大熟地五钱净萸肉一钱五分，盐水炒菟丝子四钱，盐水炒五味子五分大麦冬二钱别直须一钱五分潼沙苑四钱，盐水炒云苓三钱川黄柏一钱五分，盐水炒泽泻一钱五分巴戟肉一钱五分九节蒲五分莲子七粒，连心皮廿四诊：口舌更觉干槁，舌尖绛赤，舌端倍大。下焦湿火未清，温摄难进，再以清润分化。知柏地黄为主，更增西洋参一钱五分、麦冬二钱、五味子五分。廿五诊：三消兼患已久，经治以来，更迭多方，偶进温摄，屡屡不易受；刻下溲时溅浊如盐霜渐少，而饥渴复甚，舌本觉大，舌苔亦化，脉复细数。肾胃之火内炽，销铄真阴，煎熬不已。拟古人玉女煎出入。大熟地五钱生石膏五钱大麦冬二钱云苓三钱肥知母一钱五分川黄柏一钱五分北沙参四钱川石斛四钱五味子五分泽泻一钱五分藕二两，切片廿六诊、廿七诊，两进玉女煎加味（廿七诊加更衣丸三钱开水下），三消之饥渴随减，舌端倍大已觉束小，舌苔亦化。廿八诊：三进玉女煎加更衣丸为法，饥渴日减，溲时溅浊如盐霜亦少，口腻亦步清，舌端倍大亦觉束小，舌苔亦化，惟小溲仍勤急，甚则不禁。阳明湿热虽化，肾气之亏折未复。仍守原意略参清摄之品。西洋参一钱五分乌元参四钱大麦冬二钱天花粉四钱大熟地五钱五味子五分川石斛四钱炙甘草八分肥知母一钱五分云苓三钱泽泻一钱五分，盐水炒黑料豆四钱，盐水炒廿九诊：用玉女煎，更增滋水清金，三消俱获效机，饥渴先减，溲时溅浊如盐屑亦步少，口舌秽腻亦折，舌端倍大亦小，惟仍干槁少津，舌白而糙，脉转沉细小数。上焦积热未清，下元真水未复，以原方日增滋水为事，《内经》所谓“阴平阳秘，精神乃治”者是也。西洋参一钱五分泽泻一钱五分川黄柏一钱五分乌元参四钱五味子五分大麦冬二钱云苓三钱大熟地五钱川石斛四钱肥知母一钱五分净萸肉一钱五分膏方：三消俱退，当再滋水清金，以泽胃土之燥。用立膏方，期收全功。西洋参二两北沙参四两大熟地五两肥知母二两泽泻一两五钱净萸肉一两五钱，盐水炒天麦冬各二两南花粉四两甘杞子二两，盐水炒乌元参四两川石斛四两云苓三两五味子五钱杭菊花二两如法煎取浓汁，文火熬糊，入白蜜一斤收膏。贺季衡11徐某，女，46岁。初诊：1976年1月6日。主诉及病史：多饮、多尿、多食善饥已10余年。腰酸乏力，脘腹作痛。诊查：脉弦细，苔薄腻。尿糖（＋＋＋），空腹血糖280mg%。辨证：证属消渴。治法：治宜滋肾养胃，益气生津。处方：熟地12g蚕茧6g葛根30g天花粉30g黄芪12g党参12g白术9g生山楂12g7剂。嘱每日主食量应控制在6两以内。二诊：药后尿糖（＋＋），腰酸乏力、脘腹痛减轻；大便干燥；脉弦细，苔白腻；小溲量多，饮一溲一。肾虚摄纳不固，约束无权，当滋阴固肾。处方：熟地15g玄参9g天麦冬各9g鲜石斛12g黄精9g玉竹9g女贞子12g金樱子9g蚕茧6g桑螵蛸6g益智仁9g青宁丸6g（吞）14剂。仍嘱控制饮食，每日主食量在6两以内。三诊：尿糖微量，空腹血糖186mg%，小溲量有减少；头昏乏力，夜睡不佳，偶有心悸；脘腹痛已消失；脉弦细带数，苔薄尖红。心肾失调，治拟兼顾。处方：熟地15g沙参12g石斛9g白芍9g黄精12g玉竹9g川连0.9g肉桂0.3g五味子9g酸枣仁9g女贞子9g墨旱莲9g知母9g黄柏6g蚕茧3g14剂饮食仍控制如前。服药后尿糖阴性，空腹血糖正常，余症均有明显改善。按语：消渴病在《内经》上已有记载，所谓“二阳结谓之消”，“五脏皆柔弱者，善病消瘅”，“胃热则消谷，谷消则善饥”等。以后历代文献对本病论述颇多，如《卫生宝鉴》说：“夫消渴者……小便频数，其色如浓油，上有浮膜，味甘甜如蜜”。此时已认识到消渴病的主症是糖尿症。后世各家又将消渴分为上、中、下三消，以口渴引饮为上消，多食善饥为中消，多尿如脂者为下消。本例患者则三消症均具。历来治消渴者，有投竹叶石膏或白虎汤者，有投缩泉丸之类者，多忽略“五脏柔弱”尤其肾元衰惫才有肺胃之热之理。以滋肾养胃法为主，注意节制膏粱厚味，才可收到疗效。张老秉承前贤之意，佐以益气生津之品，不用寒凉之剂，使消渴症即，血糖正常，病情得以控制。张志雄12安某，男，15岁，中学生。初诊：1980年9月1日。主诉及病史：多尿多饮2个月。缘于1980年7月中旬发现小便显著增多，数日后口渴饮水增多，一昼夜尿量达8000～10000ml，饮水达到7000～8000ml，逐渐消瘦，1个月之中体重减少4kg。曾在某院检尿糖阴性，比重1.000～1.006，印象肾性尿崩症，服噻嗪类药治疗1个月无效。患者病前1周曾有足趾外伤经治痊愈。诊查：舌红而干少苔，脉细数而两尺脉洪大。检尿糖阻吐，比重1.002，×光片颅骨正常。辨证：肾阴不足，相火妄动，耗伤气阴。治法：益气生津，滋阴降火。处方：生黄芪30g何首乌30g熟地黄24g山药30g山茱萸30g牡丹皮10g五味子10g麦门冬10g盐知母10g盐黄柏10g生龙骨18g生牡蛎18g生龟甲18g水煎1000ml频服。二诊：9月16日。上方连服15剂，口渴减轻，尿也减少，入量4500ml，出量6000ml，舌红渐润，脉来细数，但两尺未平。继服前方15剂，服法同前。三诊：10月3日。口渴再减，尿量也少，皮肤润泽，舌红润，脉细数，两尺脉已平。原方加芡实15g，覆盆子15g，服法同前。四诊：11月2日。前方连服30剂，口渴基本消失，尿也明显减少，白天不尿，夜仅1次，入量3500ml，出量3000ml，体重增加2kg，面色红润，舌红有津苔薄，脉来细缓，尿比重1.04。以原方加枸杞子、鹿角胶，益智仁配丸药，常服以巩固疗效，随访半年无复发。按语：本案多饮多尿，而以多尿为先，故证属下消，治疗上肺肾同治、气阴并固，而清降命门浮游之火剂贯穿始终，其着眼点两尺脉洪大浮动。程钟龄云：“治下消者，宜滋其肾，兼补其肺……滋上源以生水也。三消之治不必专执本经，而滋其化源，则病易痊矣”此诚阅历之谈。以往治疗此证，先贤有用潜纳固摄之药而取效，有用益气养阴之品而收功。令各取其长合而投之，故能取得良好疗效。黄文政13杨××男49岁辨证：下消。病因：肾水下泄。症候：口渴烦躁引饮，溲如膏淋，形瘦纳少，恙经十年余。脉细两尺无力。舌质红，苔微黄。治法：补肾固元。处方：扁豆衣12克败龟板9克生熟地各6克砂仁3克黑豆皮12克炙鳖甲6克山药9克绿豆衣12克黄柏6克焦鸡内金9克知母6克盐牛膝6克方解：扁豆衣通利三焦，降浊升清。黑豆皮补肾，利水下气。绿豆衣利小便，止消渴。焦鸡内金消水谷，除烦热，通小肠膀胱。生熟地泻小肠火，入心肾，滋阴生血补水。山药益肾强阴。败龟板，炙鳖甲补阴益肾，滋阴凉血。知母、黄柏润燥滋阴，补肾水，除湿清热。盐牛膝引药下行，益肝肾强筋骨。【按语】此症为肾水下泄之候，乃消之属于下消者，由于心肾不交，肾水下泄，心火上炎，溺如膏淋，烦躁引饮，肢瘦胫软。故宜补肾固元法。陆观虎14王贡生协中，体素肥，饮啖俱健。乙丑病肿，延予往视，时治疗已月余矣。病甚剧，足不能履，腿不能步，身不能俯，臂不能曲，皆肿致也。兼之月真胀喘促，两目俱赤。诊其脉，洪缓而近数，盖湿盛挟热之症。检视前方，或治湿而助热，或治热而增湿，或理气以消胀，或竟养阴以清热。时予将有曲阜之行，忧其误治，而又不便明言。乃议曰：此症因湿作肿，人人皆知，湿中挟热，亦人人所知。然病以人殊，药随症变，其中治法，亦有数戒，犯之则病益增重，决无生理矣。盖凡诸湿肿胀，多起脾胃之虚弱。而此病之起，偏于脾弱而胃强，惟胃气强旺，酒肉过进，积而生湿，脾始受伤，而健运之职弱也。脾弱不运，胃强独纳，由是饮食尽化痰涎，上填胸膈，肺金之治节不行；下壅膀胱，卅都之气化不利、此湿瘀热郁，肿胀之所由起也。设使治此症者，治湿而不知清热，则必恣用燥药，夫燥药性阳，祛湿而亦能生热者也。热而益之以热，痰涎之流动者，势将日燥日结，渐成不解之患矣，此其不可一也；又或治之症者，清热而不急于去湿，则必恣用凉药，夫凉药性阴，清热而实能助湿。湿得湿助，痰延之充盛者，势将聚而更INC上而泛，为吐为呕，在所不免，此其不可二也；又或湿热不攘，先图消胀，以缓目前之急，则必从事理气，夫痰涎阻隔，气道方便，纵使理之而气行，则未知其所行之气，遂能斩关夺隘、直辟蚕丛乎，抑犹有格而不通者乎？若果格而不通，则攻冲扰长。反以助其月真也，此其不可三也；又或湿热不尽，预谋培根以为后日之图，则必兼事乎养阴。夫痰涎充斥，阴邪方盛，纵使养之而阴生，未知所生者，肾中无形之真气乎，抑肠胃中有形之浊痰乎？使其生者，为浊痰，则旁流漫溢，愈以增其肿矣，此其不可四也。具其四戒，此病胡可易言？依愚所见，总以利小便为正治，其次莫如汗。经云：开鬼门，洁净腑。此不易之良规也。特喘促方甚，汗恐有害，而此时之小便，又万万不能遽利，以痰涎锢蔽，气化难通故也。夫病之起也，因痰而后聚水，痰水聚而肿胀以成，则病之去也，逐水必先利痰，痰水去而肿胀自消，何事他求？案出，时有老医在坐，曰：痰水何以能去？去之得勿犯戒乎？予曰：前言四戒，惟养阴一法，适与病反，断乎不可。其余三戒，酌轻重而兼用之，全不为害。盖专用之则有弊，兼用之则无弊故也。前言为防偏执，不得不然，若因噎废食，岂通人之见哉？乃订方：主以白术、茯苓；臣以半夏、橘、枳；佐以苓、连，恐燥热之上犯；使以萆薢，引浊湿以下达；而又用泽泻、猪苓为向导，重逾十两，日尽一剂。老医又曰：萆薢性过热。予不答。于方外开大黄一两，而谓其子文学曰：尊公湿热虽盛，痰多水少，水可由小便导去，痰不能也。此方间四、五剂，必用大黄一次，从大便泻下其痰，痰下，小便愈利，病乃可为矣。予遂赴曲阜，逾两月返，王公肿已全消，饮食健进。惟自膝下消未尽耳，盖前方已尽五十余剂矣。予乃为更定一方，服之，病良已。日行场圃，能去杖矣。以前病时祷神，许演戏酬敬，亲友毕贺，三日之内，不胜勤劳，腿足腹肿。而予又赴曲，乃专心候予，月余，病复如前。比予至诊之，脉已散漫无神，不可为矣。乃郎谆恳再治，予曰：病虽剧，胃气尚健，能传药力，周流上下，是以渐次就痊。及病退之后，胃气已弱，培补未施，困以油腻，旧病复作，耗损弥甚，今虽再用前药，亦不效矣。书方与之，遂辞归。后十余日，竟以此病殁。孔继菼15糖尿病属于中医消渴证一部分，原因是燥热伤阴，胃中津液不足，肺受燔灼，肾不纳气，而症见多渴善饥，皮毛不泽，消瘦乏力，小便频数，尿有脂液。根据症状特点可分上、中、下消。上消又称膈消，多饮而少食，大便如常，小便清利；中消又称胃消，多渴喜饮且能食，小便黄，病为热中；下消又名肾消，病在下焦，尿如膏油状，病久则面色黧黑，形瘦如枯，小便浊而有脂。三消症不能截然分开，治疗主要壮水之主以制阳光，方选玉泉丸加减：花粉12克葛根10克麦冬15克人参6克茯苓10克乌梅6克生草6克生芍6克生熟黄芪各15克再加用煅牡蜗、山萸肉、何首乌、枸杞，效果更好。方中人参、白芍、生熟黄芪温阳益气固阴；花粉、乌梅、葛根、麦冬生津止渴，输布津液；茯苓、生草，利湿清热。赵心波16初诊：上中下三消症具，肌削色黄，左脉弦细，右浮濡。营气两亏，恐其加剧。潞党三钱山药三钱金石斛三钱大熟地五钱炙五味三分橘红七分生绵芪三钱麦冬二钱云苓三钱乌梅肉一钱胡桃肉三钱湘莲肉十粒二诊：上下消症差减，咳甚痰稠。金烁已极，内伏郁火，脉弦细而促。滋养金脏，兼泄离火之用，以火乘金位之下也。生地四钱麦冬一钱知母一钱熟地三钱元参一钱半橘白八分生绵芪二钱山栀一钱半稆豆三钱灯芯一扎何炫17严君丙寅年七十六岁。素来肝旺性急。己未春忿怒火中，夏患下消，冬患足背红肿，足指腐烂。泻其少阴湿火，并敷药而愈。嗣后七年，冬春严寒，足痛右甚。夏令如忿火发，则足底注痛如锥刺。重则大趾动跃，红肿如流火。膏滋中一派清养肝肾之药，温性如当归、杜仲，亦不用也，而痛仍举发。忆去冬剧甚时，以竹茹钱半、丹皮三钱、鲜生地一两、忍冬藤七钱、没药三钱、白毛夏枯草三钱、青蛤散八钱、紫草九分、钩勾五钱、络石藤三钱、丝瓜络三钱、川黄柏三钱、生甘草梢八分，并以清火活血之敷药而减。今春举发，不肯服苦药。仅外敷末药，内服德药凡拉蒙，大痛不作。讵意交冬严寒，寒暑表廿余度。严君惩于冷安热扰，日间不穿袜者旬余。外寒逼内火遏伏，痛剧如锥刺，日轻夜重，通宵失眠。既而足背紫肿罩黑，大趾溃如豆汁，而血脉瘀矣。言及中药，畏苦拒绝。招西医张君诊，注射木防己精。谓非真性痛风，系受寒则火内伏，血行障碍，紫暗欲烂，恐成坏疽。注射后，予西药内服，而痛仍剧作。慈萱谓如腐烂，痛必愈甚。且服苦药时间为短，约定十剂，如不效，即止服。拟将苦味药制入丸内。愚思此症，因肝火卒中，转消渴减，火溜于足不得越，天寒外遏则痛甚。仍以清肝坚肾、通血宣络为方。络石藤一两、蛤粉八钱、丹参三钱、黑豆衣一两、忍冬藤一两、海桐皮三钱、生玉竹五钱、生龟版六钱、怀牛膝三钱、丹皮二钱、生甘草梢一钱、丝瓜络三钱、没药三钱、滋肾丸三钱，以清阴中伏火。四剂，痛势减，夜可安卧。敷药则黄柏、没药、乳香、血竭、湘军、木鳖子、马勃，研末，薄荷精、蚕豆叶打汁调药，凉血活血，兼治冻瘃也。又制丸药，如黄柏四两、知母八钱、防己一两、炙没药、乳香各二两、生鹿角一两生（取其散血消肿），共研末，桑椹子膏糊丸。又六剂后，去滋肾丸，接服此丸。宗张寿甫君左阳右阴，虎骨治左，鹿角治右法。敷药后，紫黑之肿转红活。十剂而足痛已减，又拒绝续服苦剂云。周小农18冯。口渴善饮，小便如油，能食善饥，此消证也。火不归元所致。《金匮》肾气汤去车前子加麦冬苁蓉二诊：《金匮》云饮水一斗，小便亦一斗，肾气丸主之。仍师其意。前方去泽泻车前子肉桂加苁蓉枣仁麦冬三诊：进《金匮》法渴饮略减，再从其意。原方去枣仁加葛根益元散四诊：病退甚缓，诚以下消之症不易治耳。药与病合，仍宗前意。枸杞子菟丝子巴戟附子炒熟地枣仁肉桂牛膝紫石英五味子山药茯神覆盆子方耕霞19王某，女，65岁，已婚。初诊：1996年8月16日。主诉及病史：去岁以来，口干喜饮，3个月来，症较前剧，烦渴喜饮，饮一溲二，尿多泡沫，体重减轻，神疲乏力，午后自觉发热，腰膝酸软，耳鸣重听，肢端麻刺，大便于结。多次测空腹血糖于11.2～13.4mmol/L之间。诊查：舌暗有瘀斑，苔薄黄干，脉细数。辨证：肾阴不足，虚热血瘀。治法：养肾阴，除虚热，化血瘀。处方：知柏各10g生地30g山萸20g丹皮20g茯苓15g泽泻10g怀山药15g桃仁15g赤芍10g太子参30g葛根30g天花粉20g7剂并嘱配合饮食控制。二诊：8月23日。口干烦渴、肢端麻木感及大便干结已略好转，空腹血糖9.8mmol/L，但仍腰膝酸软，耳鸣重听，舌脉基本同前。效不更方，续前方7剂。三诊：8月30日。口渴症状继续减轻，饮水及尿量明显减少，已无午后低热，肢端麻刺感，仍乏力，腰酸，重听耳鸣，大便一日一行，舌暗有瘀斑，苔薄黄，脉细。处方：太子参30g葛根30g天花粉20g黄芪30g麦冬15g枸杞子15g生地30g山萸20g丹皮20g茯苓15g泽泻10g怀山药15g赤芍10g7剂此后续上药加减治疗3个多月，诸症好转，唯余耳鸣重听。多次复查空腹血糖均在7.07.8mmol/L之间，后改服中成药继续维持。按语：中医消渴一症有上消、中消、下消之分。上消以多饮烦渴为主，中消以消食易饥为主，下消以多尿为主。实际临床上多饮、多尿是互相关联的，实难以此作为分型要点，而是常以兼症来帮助分型。但无论何种，均不离肾虚，诚如《重订严氏济生方》所云：“消渴之痰，皆起于肾，盛壮之时，不自保养，快情纵欲，饮酒无度，喜食脯炙醯醢，或服丹石，遂使肾水枯竭，心火燔炽，三焦猛烈，五脏干燥，由是消渴生焉”陈老治疗消渴，亦重视补肾水阴寒之虚，泻心火阳热之实，除燥热之盛，济津液之衰。正因为消渴病中，不离肾阴虚损，故陈老临床喜用六味地黄汤、知柏地黄汤加减，以达效验。此例患者一派阴虚内热夹有血瘀之象，故以知柏地黄汤加减，滋肾清肺，泻火除烦，清退虚热。治疗之初，以知柏地黄汤偏于治标，此后待虚热渐消，而更侧重于养阴益气，偏于治本。另，陈老在治疗中除以养肾阴之外，还注意到虚热日久，热凝血瘀，以致气血不通，不通则经脉失养，症见肢麻，舌暗，有瘀斑，血络不通，瘀阻于内，易致心脑血管疾患，其在治疗中常加活血之品，如桃仁、赤芍、丹皮等，使津液生而不枯，气血利而不涩，对于防治消渴病的各种远期并发症有积极的临床意义。陈炳焜20朱脉左寸关搏数，心肝之火极炽。口干，小溲频数而浑浊，此下消症也。久有脚气，湿热蕴于下焦。拟清心肝之火，而化肾与膀胱之湿。大生地川连盐水炒牡蛎黄芪茅术麦冬赤苓黄柏盐水炒蛤粉升麻猪肚丸每朝三钱，开水送。王旭高21熊右溲溺如乳，为日已久。消谷善饥。腰酸口干。躯丰渐瘦。此名下消，防生腰疽。北沙参黄芪生地黄山药丹皮苓神建泻枸杞菟丝子车前子五味子怀膝炭另滋肾丸加桂三分入煎。张简斋22消渴陈石金，年46岁。始患伤寒未瘥，旋又伤食吐泻，自恃体健，未曾医治。迨剧乃延邹君诊治，服葛根桂枝汤加神曲、楂肉之类，表虽解而吐泻未已。又处不换金正气散温中止呕，宽胀消食，而吐泻得止。又转口渴尿多，次数频仍，改进人参白虎汤、甘露饮、六味地黄汤等，半月无进步，渐次面削肌瘦，神疲纳少，偃卧床笫，不能起行。乃舅王君志远去秋患疟痢，吾为数日治愈，特来介治其甥，同舟往视。患者枯瘦脱形，目炯炯有神光，面唇无华，舌胖润白，脉微无力，渴尿无次，已至饮一尿一，小便清长，尿上层无油脂。盖病始由伤寒吐泻而起，营卫已损，阴液复亏，吐泻伤脾，中焦失运，循至肺气不能下降，制约关门，肾火不能上升，蒸发津液，阴阳阻隔，上下失交，故消渴之证成。前医认为内热津干，选用凉润，此治标不知治本也。本则脾肺肾三脏也，因脾喜燥而恶湿，肺恶冷而喜降，肾得温而水升，气化得全，斯则无病。今三脏失职，水津不上输而惟下泄，其主要关键，乃不在肺之宣、肾之蒸实则脾失升降，不能制水也。倘脾能健运，输布津液，则肺肾功能亦随之恢复，自无消渴之患。本证虽先属湿热，但因病已日久，正气渐衰，内脏不足，又一变而为虚寒，此病情阴阳转化之常规，不足异者，古人于此已有精切之论述。陈修园曰：“水不自生，一由气化，黄芪六一汤取气化为水之义也；崔氏肾气丸取火能致水之义也；七味白术散方中有藿香之辛燥，而《金匮冀》谓其能大生津液；理中汤方中有干姜之辛热，而侣山堂谓其能上升水液，若以滋润甘寒为生津养液之源而速其死也”由此可知气化传变与药宜温不宜凉之精义。本证如宜凉而不宜温，何以服白虎汤、甘露饮等而病至剧变，其误显然。今据前说用理中汤温脾止渴，证以程郊倩理论，更属置信。其谓：“参、术、炙草所以固中州，干姜守中，必假之釜焰而腾阳气，是以谷入于阴，长气于阳，上输华盖，下摄州都，五脏六腑皆以受气矣，此理中之旨也”此因中焦之运，而使上下升降得宜，肺布津液，肾司蒸发，何至上渴下消，陈修园执中央运四旁之说，亦叩理中之旨也。于是书与理中汤：党参六钱白术五钱干姜二钱炙草二钱首剂效不显，五剂病始好转，口略知味，精神微振，可能缓步。又进原方五剂，渴尿大减，接近正常。终因病过虚损，尚须大补，改与养荣汤培补气血，历时兼旬始健。夫消渴而用肾气丸者屡矣！至治以理中汤则属伊始，因知辨证论治之亟当讲求也。赵守真23龚五四频渴易饥，肌肉消瘦，小便淋沥，此属下消大病。熟地四钱山药二钱茯苓二钱萸肉二钱牛膝二钱泽泻一钱丹皮一钱五分车前一钱五分也是山人24江汝洁治介塘程濋，六脉举指俱弦长，重指俱大而略实，二尺盛于寸关。(脉若沉细必死）经曰：弦者阳也，长者阳也，实大皆阳也。又曰：下坚上虚病在脾，则知阳胜而阴虚，足阳明(胃)、太阴(脾)俱有火邪，是以土得火则燥，亏生发之源，失转运之机，上焦不行，下脘不通，浊气下流，肌肉销灼，日久失疗，渐成下消之候，良医弗为也。治须滋足阳明、太阴之营气，兼发散土中之火邪，俾得以行乾健之运，则阴阳升降，气血调和也。以甘草六分，白芍二钱，人参三钱，(补脾血）升麻、干葛各一钱半，(散阴火）水煎服，数剂而安。江汝洁25熊右下消症。连服六味滋肾加减，腰酸口干稍减，余仍如前。下肢略肿。治再托化。人参黄芪甘草生地黄山药苓神丹皮建泻寸冬附片穞豆衣霍斛菟丝枸杞覆盆子滋肾丸另加清水桂（研细拌入合用，包煎）。复诊：服药二剂时，溲溺转正。今日又如牛乳，腰酸见减。口干而不欲饮。下肢浮肿。病人自述午前诸症较平。脉小。确是下气不足，蒸化无力，不化精微而为糟粕。仍拟原意，侧重培下。人参黄芪生地黄淮山药山茱萸云苓蒸菟丝子覆盆子枸杞子北五味川斛熟附片另上桂末冲泡，不煎。按：此为下消症，类似当今所谓晚期糖尿病，简老治是症之法于此可见一斑。张简斋26阳明胃火上炎，多食易饥，近乎中消之候。以益气降火法治之。西潞党生石膏川石斛焦白芍生苡仁炙甘草麦冬肉炒山栀白茯苓白芦根奇渴思饮，贪纳易饥，溲多而浑。上中下三消兼证也。难治。大生地麦冬肉生牡蛎淮山药白芦根生石膏肥知母淮牛膝天花粉旱莲草病后阴虚内热，舌滑口渴，能食易饥，多饮便数。此三消之候也。治之不易取效。原生地牡丹皮肥知母淮山药白茯苓炙龟板麦冬肉炒黄柏生牡蛎建泽泻年高，阴渴火炎，而致消渴。不易治也。台人参肥知母大熟地煅牡蛎淮牛膝生石膏麦门冬牡丹皮淮山药料豆衣天花粉蔗浆带下不止，阴虚消渴，多饮多溲。年逾五旬，尤不易治。原生地特丹皮肥知母淮山药生牡蛎炙龟板阿胶珠麦冬肉白茯苓南芡实阴虚下消，溺白而浑，精液竭矣。难治。大熟地潼蒺藜牡丹皮淮山药南芡实炙龟板炙五味白茯神生牡蛎麦冬肉何书田27赵姑娘下消症。口渴饮。小溲频数，解后作痛，底浑浊，夹有红白丝状。脉小数。先天肝肾不足，湿热下注，延恐发生腰疽。六味地黄加怀膝车前穞豆衣知母川柏另清水桂冲泡按：此为引火归元意。张简斋28走泄频频，精关不固，俗日漏精，经日下消。阴精上蒸者寿，阳气下陷者危，虚阳无根，真元失守，血不化精，精不化气，阴无阳敛，浮火时升。人身之阴，难成而易亏，补阴不易，补阳尤难。天地造化之机，无非静养。《文选》云：“石温玉而山辉，水含珠而川媚”悟得保精之道，亦可却病延年。三才封髓、水陆二仙，皆是好方。树根草皮，无非领袖补偏救弊之意。全服补气，未必尽善，未尝无补。益水之源，固肾之闭，亦是良方。三才封髓合水陆二仙加人参、海螵蛸、洋参、生地、猪溺器【秦伯未《清代名医医案精华》《王九峰医案》】按：本案频频遗泄，已成漏精，故应采取心理静养和药物治疗相结合的方法，所谓“神摇于上，则精遗于下”欲要固精，先须回心。再以三才封髓、水陆二仙益肾固精，这样相得益彰，而收全功。29冯。口渴善饮，小便如油，能食善饥，此消证也。火不归元所致。《金匮》肾气汤去车前子加麦冬苁蓉二诊：《金匮》云饮水一斗，小便亦一斗，肾气丸主之。仍师其意。前方去泽泻车前子肉桂加苁蓉枣仁麦冬三诊：进《金匮》法渴饮略减，再从其意。原方去枣仁加葛根益元散四诊：病退甚缓，诚以下消之症不易治耳。药与病合，仍宗前意。枸杞子莵丝子巴戟附子炒熟地枣仁肉桂牛膝紫石英五味子山药茯神覆盆子丁。渴饮溺浑，三消已得其二。脉浮弱，姑治肺胃。大生地萸肉山药茯苓知母鲜沙参丹皮泽泻黄芪麦冬二诊：原消渴症之由于气化之不能上滋其肺耳。仲景故以肾气汤养水中之火，以助化气之源。姑遵其法。肾气汤加麦冬枸杞子三诊：进肾气汤养水中之火，使其气化上腾。略臻小效，且仍其法。附子肉桂山药茯苓杞子麦冬熟地萸肉丹皮牛膝泽泻知母方耕霞30薛廉夫子，强中下消，饮一溲二，因新娶继室，真阴灼烁，虚阳用事，强阳不倒，恣肆益甚，乃至气急不续，精滑不收，背曲肩垂，腰胯疼软，足膝痿弱，寸步艰难，糜粥到口即厌，惟喜膏粱方物。其脉或数大少力，或弦细数疾，此阴阳离决，中空不能主持，而随火辄内辄外也。峻与八味肾气、保元、独参，调补经年，更与六味地黄，久服而愈。【张山雷评】所述症情，全是亢阳无阴，大剂纯阴滋润，灌溉灵根，犹恐杯水车薪，不足以苏涸鲋，而乃曰峻与八味，岂非为《金匮》所误？即善后而用六味，亦步薛立斋之后尘耳。（《古今医案平议》）张路玉31安××，女，28岁，市民。1968年9月16日初诊。患者28岁，已生6子，肾精耗损已久，近3月以来，腰膝酸痛，咽喉干燥，饮水偏多，喝水与日俱增，近来竟日饮百杯而渴不止。小便清长，有时心悸。自服牛黄上清丸、六味地黄丸不效，而来求诊。脉象细数，舌苔白薄，边尖红赤。辨证治疗：劳欲过度，肾精耗损，相火旺盛，上熏肺胃，津液受其灼烁，因而烦渴多饮，促成肾虚、胃热、肺燥，发病消渴。治宗润肺、清胃、滋肾三法。方用石斛饮加味。处方：石斛30克，麦冬25克，元参18克，生地30克，生龙骨18克，生牡蛎15克，生甘草6克，山茱萸18克，五味子6克，砂仁、肉桂各3克。水煎服。9月19日二诊：上方以石斛饮加砂仁、肉桂之辛，取“辛以润之”之意，温暖肾气。服药3剂，津液渐复，饮水减少。效不更方，再进3剂，以观后效。9月26日三至四诊：上方连服6剂，渴饮已止，心悸亦安，腰膝酸痛减轻，脉转冲和，惟舌质尚红。阴血久虚之体，宜缓治本。处方：石斛18克，麦冬15克，生熟地各12克，生龙牡各9克，元参、山萸肉各12克，五味子6克，生甘草3克，砂仁6克。水煎服。【按语】《内经·阴阳别论》云：“二阳结，为之消”林佩琴解释为：“手阳明大肠主津，足阳明胃主液，二经燥结失润，故为消”按消渴一症，实为津液不足之症，故古人皆列为燥症。先严据此道理，自拟“石斛饮”一方，治在阳明，滋其化源。方用石斛、麦冬、生地、元参、龙骨，牡蛎、甘草大队滋阴润燥之品，以养五脏六腑之阴，反佐砂仁之辛香，投入群阴药中，醒脾调胃，即“所以助气化，使津液得升也”津液升腾，何消渴之有。至于临床加减，上消应用石斛饮，当重佐知母、石膏以养肺津，肺受津润，其渴自止。下消应用石斛饮，当重佐萸肉、五味以摄纳肾阴，肾阴得摄渴亦自止。若命门火衰不能化气，气虚不能化液者，当少佐桂附，以俾“少火生气”，气升津升，故渴亦自止。笔者于临床治疗消渴一症，亦常喜用此方加减，无不应手奏效。读者当细心揣摩，勿以其方药之简而轻视之。孙鲁川32杨某某，男，49岁。辨证：下消。病因：肾水下泄。症候：口渴烦躁引饮，溲如膏淋，形瘦纳少，恙经十年余。脉细两尺无力。舌质红，苔微黄。治法：补肾固元。处方：扁豆衣12克败龟板9克生熟地各6克砂仁3克黑豆皮12克炙鳖甲6克山药9克绿豆衣12克黄柏6克焦鸡内金9克知母6克盐牛膝6克方解：扁豆衣通利三焦，降浊升清。黑豆皮补肾，利水下气。绿豆衣利小便，止消渴。焦鸡内金消水谷，除烦热，通小肠膀胱。生熟地泻小肠火，入心肾，滋阴生血补水。山药益肾强阴。败龟板、炙鳖甲补阴益肾，滋阴凉血。知母、黄柏润燥滋阴，败龟板、炙鳖甲补阴益肾，滋阴凉血。知母、黄柏润燥滋阴，补肾水，除湿清热。盐牛膝引药下行，益肝肾强筋骨。陆观虎33两尺软弱，根本不固；小便浑浊，病在肾脏；久久不愈，则成下消。六味丸加天冬麦冬杞子五味子诒按：方法稳切。邓评：小便浑浊，绝不犯分利治法，惟凭之于脉耳。孙评：此症必小便频而且数。34李光南，口渴善饥，食已又饥，尿黄浊如膏，便尿时尿桶堆泡一二寸，臊腥不堪闻，四肢疲软，头低少神，年逾七旬。诸医皆云年老虚弱，投芪、术补药，病反剧，诊脉洪大，舌色如新瓦，余曰：此实火病也，病名三消，上消消渴，中消消谷，下消消肾。脉洪者，火盛之脉也；舌灰黑者，火盛成炭之象也，四肢疲软及头低者，火盛则筋软也；少神者，热盛神昏也。前进补药实大误矣，急宜泻南补北，或可挽回，乃用麦冬、石膏、石斛、生地、玄参之类。服三剂，尿略清，腥臊减，惟舌色未转，病者即欲更服补药，不思因前误补致伏火内炎。余曰清凉已效，何即更方，必待舌转红润，可进滋阴补肾之药，今舌未转红，乃火势尚未退，若弃清凉而用甘温，必致坏事。病者多疑少信，服至七八剂，舌亦略转红润，方才见效。适逢某医至，云此病大虚，病者信之，即用熟地、枣皮、附、桂等药，服数剂而剧，复用余方始安。任贤斗35高玉傅，余良友也。形肥嗜酒，患肾消三年，屡以八味地黄丸加减及白茯苓丸、燕窝之类，已获小愈。然每值冬腊烦劳忧煎，至春二三月必复发，发时头顶巅痛，形容憔悴，善饥脚软，年甚一年。余以病发于阴，是肾之真水不足，是以前方果效。惜愈后不慎调理，乙卯冬，复来就医。见其肌肉消削，深为骇虑，及诊其脉，洪数无伦，势成不治之证。勉宗《内经》热淫所胜，治以咸寒，佐以苦甘之旨，用参须、石膏、石斛、黄连、知母、麦冬、甘草等味，并告以此番病发于阳。发于阳者，非石膏、黄连、知母无以折其狂妄之火，非参、麦、石斛、甘草无以扶其元气而生津止渴，方虽寒凉，而其中仍有维持之力，仅可多服，无庸疑虑。服至二四十剂后，或觉太凉，则以五味、地黄易石膏，黄连，必臻其效。次年丙辰春，遭兵变，余避乱回里，居山三载，复出浒湾，知玉傅已死。晤其子兆魁，备述服君所定之方，幸延年两载，讵丁巳夏间病发，遍求良方，并无灵验。父在病中，日望公来，且尝疾呼：公来救我。临终时犹言：李某不来，吾命合休矣。呜呼！承公相信之笃，怀旧之深，乃不及一面而永诀，殊可伤也。窃思下消之病，本属难治，余为三十载良友，研究病情，识其病发于阴，滋阴以抑阳，病发于阳，抑阳以滋阴，用药虽殊，用意则一耳。且同一证也，阴阳相反，如同水炭，如治不得法，能保其六年之久乎？人之寿算虽由数定，而病已轻重，业医者可不究心欤？按：古人谓入水无物不长，入火无物不化，河间每以滋肾水制心火，除肠胃激烈之燥，滋肾中津液之枯，是一大法门。李