中医治疗“风寒湿痹”医案33例

中医治疗“风寒湿痹”医案33例中医在治疗疾病方面有见效快、副作用小、经济等优势。本文提供中医治疗风寒湿痹医案33例，以供大家参详。1刘××，男，45岁。辽宁省抚顺市某局干部。〔病史〕1975年2月，参加抗震救灾工作。当时气温降至零下20度，在雪地临时架设帐篷办公和食宿。2月17日深夜，起床接长途电话，衣着单薄，持续约20分钟，后感下肢冷麻。翌日，遂不能站立。经医疗队以抗风湿治疗无效，第五日即四肢瘫痪。2月24日送回抚顺，××职工医院外科诊断为“筋肌纤维质炎”。又转××医院治疗，当时膝关节红肿，诊断为“急性风湿症”。此后三年内，时好时坏，反复发作。多次住院，有一次长达200多天。1979年1月9日瘫痪复发后，病情加重，每日反复发病，大腿肌肉呈阵发性游走疼痛，轻则起立困难，重则卧床不起。经辽宁省某中医医院内科，先后诊断为：“痹证”、“痿证”、“痿痹兼证”、“风痱”。沈阳××医院内科、神经内科会诊，诊断为“发作性瘫痪待诊”，并建议转北京诊治。在北京××医学院附院确诊为：“周期性麻痹”。1979年4月13日前来就诊。〔初诊〕由专人陪伴来诊，步履困难。周期性下肢瘫痪每日发作，轻时蹲下后即不能起立，重则四肢皆瘫；发作时间约半小时到1小时，有时长达8小时以上。不服药也可以暂行缓解，次日又突然发作。受凉或疲乏后较易引发。两腿肌肉游走疼痛，并有凉麻感，四肢关节及腰部亦时觉痛胀。头晕痛，口干，无汗。舌质稍红，根部薄黄苔，脉浮紧。此为太阳证风寒湿痹，外邪郁闭，阻滞经络，长期凝聚不解。法宜解表开闭，散寒除湿，以麻黄汤加减主之。处方：麻黄10克杏仁12克苏叶10克防风10克法夏12克甘草15克因稍有热象，去桂枝，重用甘草；为加强祛风散寒除湿之力，加苏叶、防风、半夏以佐之。从4月13日至5月18日，月余内，每日一剂，基本以此方加减。犯病程度逐渐减轻，时间缩短，能独立自由行动。〔辨证〕患者病情复杂，周期性麻痹缠绵不愈，迁延数年，日益沉重。《素问·痹论篇》云：“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也”本例病发于严冬，风寒湿邪，互相交织。肌肉关节疼痛，游走不定，为风痹之象；下肢时觉冷痛，遇寒加重，乃寒痹之候；肢体关节，尤其是双腿重着疼痛，又为湿痹之征。从主证来看，风寒湿痹，兼而有之。《素问·痹论篇》还指出：“痹，或痛，或不痛，或不仁，或寒，或热，或燥，或湿”，“痛者，寒气多也，有寒，故痛也。其不痛、不仁者，病久入深，荣卫之行濇，经络时疏，故不通，皮肤不营，故为不仁”。本例患者时痛、时不痛，时麻木不仁，或寒、或热、或湿，虽证候纷纭，错综复杂，但其为太阳痹证则一也。从病因病机分析，此证仍从太阳伤寒传变而来。初诊证候，尚具头痛、肢体关节痛、无汗、脉浮紧，表明太阳伤寒表邪郁滞未解。不论病程长短，证候如何复杂，仍遵仲景“外证未解”，“当先解表”之旨。虽然本例表里相兼，亦应先解表而后治里，以期获“表解里自和”、或表轻里亦减之效。〔二诊〕近日来问隔二、三日发作一次。未出现四肢瘫痪，仅下肢突然不能抬起，或蹲下不能站立，持续约2至3小时缓解。两腿肌肉串痛，凉麻较甚，只上半身出汗。邪中血脉，气血凝滞之象仍重。法宜活血通络，温经散寒，以当归四逆汤加味主之。处方：当归12克桂枝10克白芍10克辽细辛3克木通10克炙甘草6克大枣20克生姜10克苏叶10克防风10克牛膝10克木瓜10克〔三诊〕从5月22日至6月13日，以上方随证加减治之。发病间隔延长至五至七天，发作时间缩短，仅感四肢痿软无力，疼痛与凉麻亦减轻。为增强疗效，改投桂枝附子汤，进一步温其经脉，逐其风寒。并配服针砂丸荡涤湿邪。处方一：桂枝10克制附片20克（久煎）生姜20克炙甘草10克大枣30克茯苓18克白术15克处方二：针砂硼砂绿矾白矾神曲麦芽木通广香甘草各30克研末为丸，每日一次，每次约5克。服上方后，疼痛减，近日来仅有轻度发病。又间以麻黄汤、桂枝汤加减，散寒开闭，通阳解肌，并收通经络，开痹阻之效。〔四诊〕7月14日。发病时，下肢疼痛痿弱进一步减轻，可自行站立；发病时间缩短至1小时左右。7月11日犯病时，只觉左腿沉重，行步困难，半小时后即缓解。病现向愈之佳兆，以五通散加味，舒筋通络为治。处方：血通12克木通10克通草6克桂枝10克茯苓20克法夏20克苏叶10克防风10克牛膝12克木瓜12克苡仁15克甘草3克伸筋草15克五加皮15克丝瓜络10克上方加减连服27剂，30余日未犯病；其后，曾交替服用当归四逆汤、桂枝附子汤及五通散加减。共25日未发病。〔五诊〕9月以后。遇有外感或劳累，仅间有发病。平时下肢肌肉略有凉麻疼痛之感，腰微痛。10月中旬，病已显著好转，要求回单位工作。行前嘱其避风寒，忌生冷，注意调养，并拟五通散加味，令其缓服以资巩固。处方：血通10克木通10克通草6克桂枝6克白芍10克灵仙15克牛膝10克木瓜10克钩藤10克防风10克乳香10克没药10克茯苓20克法夏20克甘草5克生姜20克〔按语〕本例周期性麻痹，前医曾众说纷纭。从中医临证看，主要分歧，在于或痹或痿，或痹痿相兼？一般说来，“痹”与“痿”应属两类病变：痹属寒与实；痿属热与虚。患者虽有肢体痿弱之象，乃由痹病痛久而废用，并非“五脏因肺热叶焦，发为痿躄”（《素问·痿论篇》）。当然，致痿的原因甚多，但其主因为五脏，如肺脏之热。而本案主要为“风、寒、湿三气杂至，合而为痹”（《素问·痹论篇》），属太阳证。故坚持温通之法为治。范中林2张子和治一税官，病风寒湿痹，腰脚沉重浮肿，夜则痛甚，两足恶寒，经五六月间，犹棉缠靴足。腰膝皮肤，少有跣露，则冷风袭之，流入经络，其痛转剧，走注上下，往来无定，其痛极处，便拥急而肿起，肉色不变，腠理间如虫行。每遇风冷，病必转增，饮食转减，肢体瘦乏，须人扶掖，犹能行立。所服者，乌、附、姜、桂，种种燥热，燔针著灸，莫知其数，前后三年不愈。一日命张脉之，其两手皆沉滑有力。先以导水丸、通经散各一服，是夜泻二十余行，痛减过半。渐服赤茯苓汤、川芎汤、防风汤。此三方在《宣明论》中，治痹方是也。日三服，煎七八钱，漐漐然汗出，又作玲珑灶法熏蒸。若热病反剧，诸汗法古方亦多有之，惟以吐发汗者，世罕知之。故尝曰：吐法兼汗，良以此夫。张子和3缪某，男，37岁。初诊：1998年5月11日主诉及病史：左上臂局限性硬皮病二年余，已在多家医院诊治，效不明显。平素背部恶寒。诊查：左上臂椭圆形斑块，呈象牙白色，表面干燥平滑，轻微凹陷萎缩。舌质淡，苔薄白，脉沉缓。辨证：肾阳不足，风寒痹阻。治法：温经散寒，养血通脉。处方：当归10g桂枝6g白芍12g细辛2g怀牛膝6g炮附子3g独活9g桑枝20g10剂二诊：5月22日。服药后觉皮损较前变软有毛囊出现。治以上方加羌活6g。治疗月余，基本痊愈。按语：师云：皮痹病，寒湿入络，气血凝滞，是为病机，治疗重在祛风散寒，活血通脉，结合辫证兼以补益肝肾、益气活血等法。本例患者平素背部恶寒，舌质淡，苔薄白，脉沉缓。此为肾阳不足，风寒湿痹阻经络所致，故投以当归、桂枝、白芍、细辛、桑枝温经散寒、养血通脉；怀牛膝、炮附子温肾助阳；独活、羌活祛风湿。药后月余，寒湿尽除，皮痹治愈。张友仁4痹证（红斑性肢痛症）崔××，男，35岁，工人。1978年6月25日初诊。主诉两足脚趾及脚底火烧样疼痛10天。病史患者当年6月3日至5日在建筑工地赤脚下水，每天2小时左右，6日上午两足麻并伴有刺痛样感觉，而后调换工作，症状仍未减轻而且逐渐加重，疼痛时两足发热变红，夜不能入睡。曾在蚌埠市某医院诊治，口服麻黄素、盐酸氯丙嗪及冷敷等仍未好转，故到我院求医。检查两足脚趾及脚底疼痛灼热、拒按，局部有红斑，得热则剧，得冷则舒，局部红赤。舌苔黄，脉滑数。经络检查：循右足阳明经及足太阳经，膝关节以下分别出现3个、4个压痛阳性反应点，其深部可扪及条索状节（阳性反应物）反应点之痛阈前者为323.5±55.83（30点次均值±标准差，单位g／mm3。下同）后者为317.50±48.62。循左足阳明经及足太阳经于膝关节以下分别出现2个、4个阳性反应点及反应物，反应点之痛阈前者为295.3±40.23，后者为301.40±43.56。两足底皮温测定：右侧33.50±1.25℃，左侧32.70±1.55℃。诊断热痹（原发性红斑性肢痛症），实热型。治疗清热通络，疏导气血。取穴：足三里（双）、解溪（双）、昆仑（双）、承山（双）、商丘（双）。配穴：阳性反应点。操作：患者坐位两腿下垂，针刺得气后，用泻法，但其强度循序增加，5分钟后，接自制Zm－1型电脉冲治疗仪。频率12～15周/秒，峰值电压2.65±1.20（30穴均值±称标准差，伏），波型，头脉冲波，每日2次每次20分钟。治疗第1疗程结束后，患者只觉患部热胀及刺痛。第2疗程结束后，患者已无刺痛样感觉，局部仍感热胀。第3疗程结束后，患者症状消失。继之，第4疗程以巩固其疗效。第4疗程结束后，两侧足阳明经、足太阳经小腿原阳性反应物明显变小或消失，右足阳明经、足太阳经阳性反应点之痛阈，前者为432.70±45.73，后者为452.33±43.65，与治疗前相比有明显差别。左足阳明经，足太阳经阳性反应点之痛阈，前者为387.50±54.20，后者为417.86±42.55，与治疗前相比也有明显差异。患者患部皮肤温度：右足30.33±1.75，左足29.50±1.25，与治疗前相比明显不同。病人痊愈。随访1年8个月未见复发。按语红斑性肢痛症有原发性和继发性之分，继发性红斑性肢痛症可见于真性红细胞增多症，糖尿病等。原发性属中医痹证范畴，该证多由卫气不固，腠理疏松，或劳累之后，汗出当风，涉水冒寒，久卧湿地等，而致风寒湿邪乘虚侵入，经络闭阻，发为风寒湿痹，若郁久化热，而成热痹。该例患者素体阳气偏盛，内有蕴热，感受寒湿之邪，外邪入里化热，流注于经络关节而成热痹，治以清热利湿，疏导经络气血为主。循足阳明之脉，足太阳之脉，扪触及反应点、物、乃经脉病理之反应。穴选足三里、解溪、昆仑、承山、商丘，配以经脉反应点，针刺治疗时根据不同疗程之需要而酌加减。足三里、解溪、昆仑有除湿清热之功；商丘、承山及反应点可协助疏导经络气血。针刺手法，根据中医治疗“虚则补之，实则泻之，虚实相兼，补泻并施”的理论，该病例采用泻法，快速进针，先深后浅，轻插重提，多次大幅度捻转。接低频脉冲电治疗仪，其强度，针刺治疗后缓慢出针。由于辨证诊断准确，主穴配穴合理，手法运用得当，致使患者，疏通经络，调畅气血，调和营卫，消除积滞，风寒湿三邪无所依附，故而痹证得除。原存信5徐工部宜人，先两膝后至遍身骨节皆痛，脉迟缓。投羌活胜湿汤及荆防败毒散，加渗湿药不应。次以附子八物汤，一剂悉退，再剂而愈。若脉洪数而痛者，宜服人参败毒散。张子和治一税官病风寒湿痹，腰脚沉重浮肿，夜则痛甚而恶寒。经五六月间，犹绵胫靴足，腰膝皮肤少有跣露，则冷风袭之，流入经络，其痛转剧，走注上下，往来无定。其痛极处便臃急而肿起，肉色不变，腠理间如虫行。每遇风冷，病必转增，饮食转减，肢体瘦乏，须人失掖，犹能行立。所服者乌、附、姜、桂，种种燥热。燔针著灸，莫知其数。前后三十年不愈。一日命张脉之，其两手皆沉滑有力，先以导水丸、通经散各一服。是夜泻二十余行，痛减过半。渐服赤茯苓汤、川芎汤、防风汤。此三方在《宣明论》中，治痹方是也。日三服，煎七八钱，漐漐然汗出。又作玲珑灶法熏蒸，若血热病反剧。诸汗法古方亦多有之，惟以吐发汗者，世罕知之。故尝曰：吐法无汗，良以此矣。常仲明病湿痹五七年矣。张令上涌之后，可泻五七次。其药则舟车、浚川、通经神佑益肾自春及秋，必十余次，方能愈。公之疾不必针灸，与令嗣皆宜涌。但腊月非其时也，欲俟春时。恐余东迈，今姑屏病之大势。至春和时，人气在上，可再涌之，以去其根。卒如所论而愈。立斋6痹证（风湿性关节炎）吴××，女，24岁，工人。1984年8月26日初诊。主诉双膝关节疼痛半个月。病史患者半个月前因双下肢感受风寒而致膝关节疼痛、发凉，经服中西药物效果不显，关节疼痛加剧，屈伸不利，步履艰难，遇凉转剧，故来针灸治疗。检查发育正常，营养中等，膝关节微肿，按之凉感，屈伸不利，活动受限。抗“O”800单位，血沉20mm／小时，类风湿因子试验（－）。舌质淡苔白，脉沉紧。诊断痹证（风湿性关节炎）。治疗温经散寒，活络止痛。取穴：血海、犊鼻、阳陵泉。操作：针用泻法后烧针尾，每穴5壮，每日1次。经灸3次后疼痛减轻，针15次后，诸证消失而愈。8个月后随访无复发。按语该病多由风寒湿邪侵袭经络，血脉闭阻不畅导致筋骨、肌肉关节痠痛，麻木，甚致屈伸不利，活动功能受限。温针疗法首见《伤寒论》，后世医家多有阐述。艾叶苦辛，通经络理气血，逐寒湿，灸之能透诸经除百病（《本草从新》）。经气得艾温可通畅，经络得温灸自通达，血得热则行，寒湿遇温灸自可祛散，故用本法治疗风寒湿痹疗效颇著。从治疗结果看，发病部位与疗效无明显差异；病程短者疗效高，病程长者疗效低。纪青山7夏某，男，48岁。主诉及病史：酒后卧床，醒来突感左半身麻木不仁，难以行动，语言欠清。辨证、治法：醉卧腠理空疏，风邪乘客，经络失运，病属偏风中络。《灵枢经》曰：“偏风身偏不用，病在分腠之间”拟疏邪宣络。处方：防风己各6g独活9g秦艽9g炒桑枝9g干菖蒲9g生牛膝9g红花3g磁石9g丝瓜络3g3剂二诊：语言已清，麻木亦有好转，略可移步。药已有效，原方加减再进。处方：原方去菖蒲，加太子参9g、橘络1.5g。3剂按语：偏风邪从外来，治宜仍从外出。防风，治大风、风行周身，独活治风寒所击。菖蒲治风寒湿痹、通九窍。防己，《别录》谓其治中风，通腠理，利九窍。秦艽治风无问久新。磁石通关节，桑枝去风气。牛膝、丝瓜络通经达络。红花，《金匮要略》云其治62种风。诸药合用，共奏祛风宣络之效。但邪之所凑，其气必虚，故再诊去菖蒲，加太子参、橘络以补气通络。吴考槃8马某女，36岁，干部。1988年1月14日诊。全身关节疼痛3月，加重1月。缘于3个月前因受凉后致全身关节痛，经某医院给予服用“消炎痛”、“阿斯匹林”等药物治疗，未见明显好转。1月前全身关节痛加重伴发双手指关节疼痛，晨僵，活动不灵，曾在某医院门诊查血沉60mm/小时，类风湿因子阳性，诊断为：“类风湿性关节炎”，经门诊中西药物治疗，效果不佳，遂请高师诊治。证见面苍白，精神不佳，右手中指，无名指关节肿大变形，自诉疼痛难忍。舌淡，苔薄白，脉弦滑。辨为风寒湿痹。治拟祛风散寒宣痹，佐以扶正。药用生芪10克，白术10克，防风8克，桂枝8克，白芍10克，知母8克，防已10克，桑杖15克，炙草5克，木瓜8克，苡仁15克，生姜3片，大枣5枚。连服上方15剂后，周身疼痛明显减轻，手指关节痛亦缓解，食纳尚可，舌淡苔白，脉细弦。原方去木瓜，加芥穗8克，羌活10克。又进药14剂，全身及手指小关节痛消失，复查血沉15mm/小时，类风湿因子转阴性。然口干欲饮，舌质红，苔薄黄，脉细数。药用沙参10克，天冬10克，生地10克，砂仁6克，黄柏10克，炙草5克，莲心5克，骨碎补8克，葛根10克，焦楂10克，桑枝10克，地骨皮10克。服6剂，诸证皆除，故停药观察。按：类风湿性关节炎，属于中医“痹证”范畴。《素问·痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹”。《济生方》亦云“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿三气而成痹也”文献是古人对痹证的病因病机及病候明确认识，给后人启示本病正确治疗法则。本案患者素体虚弱，因受冷而致病。证全身及手指关节疼痛，晨僵，活动不灵，舌淡苔白等症，显系风寒湿邪乘虚侵袭人体，合而之为痹。故高师用祛风，散寒，宣痹，佐以扶正之法，使邪之所入侵者，仍由其原路而祛除之，故能收效甚速，终以清热滋阴通络调理善后。高辉远9陈某，女，５９岁初诊（１９７７年３月２２日）持续发热３８～３９℃，已二月余，形寒怕冷，纳少乏力，腰腿骨节疼痛，转侧不利。外院诊断为急性扁桃体炎，以抗生素、激素、抗风湿灵等治疗无效，拟诊“发热待查”。脉象濡细，舌淡红苔薄润。此为风寒湿痹，治以温经通阳，桂枝附子汤加减主之。附片６克茯苓１２克川草乌各４．５克桂枝４．５克生白术９克生姜３片白芍９克仙茅９克威灵仙９克四剂二诊（３月２６日）热度已退，骨节疼痛亦和，纳食尚少，便结四日，睡眠欠安，脉细形寒，舌转淡白。骨节寒痹初解，表里阳气未和。拟甘草附子汤加味。附片４．５克桂枝４．５克白芍９克生白术９克生姜３片清甘草３克茯苓１２克川草乌各３克五剂三诊（４月２日）体温正常，腰腿不痛，胃纳初动，便下间隔，形体尚寒，头昏汗多，脉微细，舌淡白。仍属表里阳虚，原方出入可也。炙甘草４．５克附片４．５克桂枝３克焦白术９克茯苓９克当归６克白芍９克川芎４．５克四剂四诊（４月５日）一般均和，胃纳亦可，关节微痛，两足软弱，脉沉微细，舌淡白。还须温经和阳以治其本，甘草附子汤加味。附片４．５克桂枝３克炙甘草４．５克茯苓９克川草乌各４．５克焦白术９克赤白芍各６克五剂即以本方继续调理而安。【按】本例之见症为久热不退，形寒怕冷，骨关节疼痛而转侧不利，乃属风湿相搏之证。初方即予桂枝附子汤加减，以温肌表、散风湿，去草、枣因胃纳不佳；加术、苓、芍、二乌、仙茅、仙灵脾以通经去寒、利湿和营。药后热退痛减，纳食尚可，然其证候为表里阳气俱虚，宜予甘草附子汤，大能温经扶阳，加生姜、二乌散寒去湿，白芍、茯苓和里祛湿。此后即以本方主之，诸症向愈而安。其中大便间隔之症，为风湿病中的“大便坚”者（见《伤寒论》１７４条），不可误认为热而妄行通下；三诊时所见的头昏汗多，在风湿病用白术附子汤类时可能出现，“其人如冒状，勿怪，即是术附并走皮中，通水气”（见论中白术附子汤后文字），不可误以药症不当而易他方。临床实践证明，仲师这些记载是十分真切的；运用之下，果得预期疗效。董廷瑶10李某，男，69岁，退休。2009年5月12日因“左侧膝关节活动不利2年，加重1周”就诊。缘患者2年来左侧膝关节酸痛无力，不能下蹲，步行及下楼困难，天气变化症状加重，自行给予外敷（具体不祥）效果不佳，经人介绍来我院传统疗法中心就诊，时有头痛头晕，胃纳欠佳，眠差，二便调，舌红苔腻脉弦。体检：神清，精神差，心肺无异常，左侧膝关节外形无明显红肿，局部无热感，髌周散在压痛，内膝眼压痛明显（++）关节屈伸度度正常，浮髌试验阴性，抽屉试验阴性，研磨试验阴性，“4”字试验阴性。无高血压、糖尿病等病史。【诊断】中医：膝痹（风寒湿痹）；西医：膝骨性关节炎。【治则与处方】温经散寒，通络止痛。处方：膝八针为基础加用热敏点的温灸：梁丘、血海、膝阳关、膝阴关、犊鼻、内膝眼、阳陵泉、阴陵泉、阿是穴。操作方法：血海、梁丘向上斜刺1～1.5寸，膝阳关、膝阴关向膝后透刺1～1.5寸，犊鼻、内膝眼成45°角斜向关节腔透刺1～1.5寸，阴陵泉、阳陵泉相对透刺1～1.5寸。阿是穴直刺1～1.5寸，除阿是穴用泻法，余穴用平补平泻手法。同时在膝周用艾条寻找热敏点，本例患者热敏点出现在髌下缘及阿是穴，遂用温灸盒温灸热敏点至患者热感不显为止。隔日1次。【治疗效果】患者经2次针灸疼痛明显好转。共熏灸8次，患者症状消失。【按语】膝骨性关节炎与中医的痹病、骨痹等症状相似。发病原因，以内因为主，为本虚标实之证。《张氏医通》云：“膝为筋之府，膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿气袭之”可见，当机体正气不足，防御功能下降时，最易为风寒邪外侵，阻于经络，留于关节，使气血痹阻，不通则痛。治则上应补肝肾，益气血，祛风除湿，活血通络。方中内膝眼配足太阴脾经之血海穴，可疏通局部气血，通调气血以治其标；阳陵泉为足少阳胆经之合穴，可强壮筋骨，舒筋活络。诸穴配合应用，达到了扶正祛邪，疏经活络止痛之功效。并通过患者的局部自灸治疗，随访6月，患者自述膝关节情况良好。（余安胜医案，黄童郁整理）余安胜11李某，男，35岁。初诊：1986年11月7日。主诉及病史：自诉两膝关节疼痛已八年多，从西北高原赴湘进修学习，到湘后因气候潮湿，饮食水土不宜，于1986年11月2日突然全身关节游走性刺痛，尤以手、趾小关节为剧，屈伸不利，身重伴发热汗出，神疲力乏，心烦少寐，腰膝酸软疼痛，脘腹闷胀，食少便溏。试验室检查：血细胞沉降率50mm/1h，类风湿因子乳胶凝集试验阳性。诊查：面白少华。舌质淡边有齿痕，舌苔薄白，脉弦细。辨证：脾胃虚弱，气虚湿阻。治法：健脾益气，祛湿通络。处方：党参15g白术12g土茯苓15g甘草5g黄芪20g防己8g白芍12g附片5g青风藤15g五加皮5g狗脊10g淫羊藿15g晚蚕砂12g鸡血藤10g炒桑枝15g14剂二诊：服上方药后关节疼痛明显减轻，热退汗止，腹胀减轻，饮食增加。效不更方，继服上方药14剂。三诊：服药后关节疼痛基本消失，精神好转，饮食明显增加，腹胀消失，大便正常，但自觉口干，余无不适。舌质淡红，舌苔薄微黄脉弦细。处方：原方去党参、附片，加养阴清补之太子参15g，继服14剂。四诊：诸症消失，复查类风湿因子阴性，血沉恢复正常，追访两年未复发。按语：类风湿关节炎属风寒湿痹范畴，前人按三气轻重辨证施治。然病程久，顽痹多，常由脾胃虚弱，气血不荣，寒湿乘虚侵袭，痹阻经络，风胜则动，寒胜则痛，湿胜则肿。本例虽出现痹证的特点，且见面白少华、纳差便溏、腹胀怠倦等脾胃虚弱的症状，故其治法亦应因人制宜，而采用四君子汤加黄芪健脾益气，辅以防己、青风藤、五加皮、狗脊、淫羊藿、桑枝祛湿通络、强筋健骨，佐以鸡血藤、白芍、附片舒全身之经络，晚蚕砂祛内外之湿邪，标本兼顾，药中病机而获显效。可见治病必须治人，乃是中医特点。刘炳凡12顾某，男，28岁。初诊2009年2月26日。主诉：颈腰背疼痛僵直半年，加重1周。素有颈胸腰脊疼痛，近1周疼痛加重。活动受限，僵直，天气改变病情变化不大。体检：骶髂关节压痛，颈压痛。外院CT示：双侧骶髂关节模糊不清，轻度破坏。血检：白细胞抗原B27阳性。形体肥胖，胃纳尚可，口干溲赤便少。苔薄，边有齿痕，脉细滑。中医诊断：痹病。西医诊断：强直性脊柱炎。辨证：气血失畅，痰瘀内结，蕴而化热。治法及方药：清热祛湿，化瘀止痛。赤芍12g川芎12g生地9g炙黄芪9g柴胡9g当归9g党参12g苦参12g苍术9g白术9g升麻9g防风12g羌活12g葛根9g知母9g猪苓12g茵陈12g黄芩9g泽泻9g炙甘草6g露蜂房15g炙虫9g制天南星12g石菖蒲18g炙僵蚕9g香谷芽12g制香附12g大红枣9g14剂每次加麝香保心丸2粒吞服。二诊（2009年3月5日）颈腰疼痛已缓，胃纳二便尚可。实验室检查：抗“O”、C反应蛋白略高，血沉正常。苔薄脉细，再前法。原方去石菖蒲，加生薏苡仁15g、山楂曲（各）15g、鸡血藤12g。14剂。三诊（2009年3月19日）诸症已缓，胃纳二便夜寐正常，苔薄脉细，再前法。赤芍12g川芎12g生地9g炙黄芪9g柴胡9g当归9g党参12g苦参12g苍术9g白术9g升麻9g防风12g羌活12g葛根9g知母9g猪苓12g茵陈12g黄芩9g泽泻9g炙甘草6g炙全蝎3g大蜈蚣3g制川乌9g香谷芽12g伸筋草12g14剂随访1个月后患者诸症已除，颈腰活动自如，正常工作。嘱做“十二字”养身功，避风寒。【按语】强直性脊柱炎早期主要表现为腰脊疼痛，屈伸困难。其病机为气血失和，风寒入侵，湿邪化热。治当清热祛湿，化瘀止痛。本案施氏治以圣愈汤合当归拈痛汤加减。《医学启源》言：“当归拈痛汤……治湿热相搏，肢节烦痛，肩背沉重，或遍身疼痛”方中羌活透关节，防风散风湿；升麻、葛根味薄引而上行，苦以发之；白术甘温和平，苍术辛温雄壮，健脾燥湿；苦参、黄芩、知母、茵陈苦寒以泄之；当归辛温以散之；党参、甘草甘温，补养正气，使苦寒不伤脾胃；猪苓、泽泻甘淡咸平，导其留饮。以清利湿热之剂化关节之湿热，配圣愈汤以益气养血，气血运行则风湿之邪何存。因露蜂房能散肿止痛、温阳益肾，故加入以治“历节肿出”；加炙地鳖以活血化瘀止痛；加制天南星、石菖蒲、炙僵蚕以化痰止痛；以香谷芽、制香附、大红枣调和脾胃、顾护胃气。同时继承石氏伤科常以麝香能化阳通腠理，能引药透达的治疗经验，服时配以麝香保心丸以活血通经，消肿止痛。二诊时患者疼痛已缓，故去石菖蒲以防伤阴。三诊时患者诸症已缓，湿热已除，余症亦缓。谨守原法，搜风祛湿，舒筋活血，巩固疗效。加炙全蝎、大蜈蚣以祛风散寒，除湿消肿，舒筋活血；加伸筋草以散风祛湿，温经止痛；加制川乌而治风寒湿痹，历节风痛。本病早发现，早治疗，对防止病情发展极其重要。施杞13覃某，女，12岁。初诊：1978年6月13日。主诉及病史：患儿于数日前外感，右腕关节肿痛。一个月后疼痛加重，继而左手腕关节也肿大疼痛，且全身其他关节呈游走性窜痛。初在某医院就诊，化验：血沉88mm/1h，胸透：心影向两侧扩大。听诊：心尖部可闻及2级收缩期杂音，诊为“风湿热”收住院。曾用青霉素、阿司匹林、激素等治疗四个月，症状未见明显缓解，且两踝、腕、指、趾关节肿大畸形，疼痛加剧。复查：血沉25mm/1h，类风湿因子弱阳性，血浆脂蛋白0.89/L。疑为“类风湿性关节炎”，转请中医治疗。诊查：舌胖嫩，苔薄白，脉弦结。辨证：属“历节风”。治法：疏风散寒胜湿，益气活血。处方：当归补血汤合三痹汤加减。当归8g黄芪15g丹参15g牛膝15g桂枝6g羌活6g防风9g秦艽9g白蒺藜9g伸筋草9g木瓜9g水煎服，6剂。二诊：1978年6月18日。四肢关节疼痛稍缓，仍肿大畸形，低烧37.2℃左右。舌质红，苔薄白，脉弦细。风寒湿邪郁留阴分，久则化热。治宜祛风清热、敛阴养血。处方：白虎汤合大秦艽汤加减。生石膏12g知母6g苍术6g赤芍药9g秦艽9g当归9g威灵仙15g木瓜9g薏苡仁15g鸡血藤20g水煎服，3剂。三诊：1978年7月20日。服上方药6剂后肿痛减轻，热退。守方续服药月余，至症消除。治宜滋阴清热，益气补血，健脾利湿。处方：秦艽鳖甲汤合防己黄芪汤加减。银柴胡12g地骨皮12g防己12g生黄芪12g左秦艽15g威灵仙15g白茅根15g鸡血藤24g千年健9g赤白芍各9g苍白术各9g水煎服，6剂。另：金鸡虎丸一瓶，按说明服用。半年后随访，药后完全恢复。按语：对本例患者的辨证论治，首先突出疏风必活血的特点，除选用秦艽、羌活、防风、桂枝、木瓜、威灵仙等疏风胜湿、散寒通痹之药外，还重用了黄芪、当归、丹参、赤白芍、鸡血藤等益气养血、活血柔筋之品。这是遵“治风先治血，血行风自灭”之旨而运用的。其次，根据儿童生机勃勃，阳气偏盛，诸邪极易化热化火的生理、病理特征，以及风寒湿痹郁久化热的转机，随证选配了生石膏、知母、银柴胡、地骨皮以清热祛邪、滋阴固本。另方中还加用了薏苡仁、苍白术，以取其健脾利湿之功，故药后能较迅速获效。谢海洲14沈某，男，32岁，住院号4376。初诊：１９59年10月20日。主诉：游走性关节肿痛一月，伴发热。病史：自1959年9月16日起，发热，多汗，同时出现左踝关节肿痛，后来膝、肘等多处关节红肿热痛。红细胞沉降率101mm/h，抗“Ｏ”６５２。来我院门诊后，应用桂枝、当归尾、赤芍、桃仁、黄芪、防风、防己、羌活、独活等药，于10月8日，住我院内科病房。改用荆芥、薄荷、钻地风、海风藤、川桂枝、赤白芍等药，但疗效不著。诊断：风湿热、风湿性关节炎。医案：风寒湿相搏为患，风则行，寒则痛，湿则肿，风寒湿郁而为热则红，诸证乃成。脉数，苔薄。方以祛风散寒、利湿清热为治。川桂枝４．５克净麻黄3克防风４．５克制川乌6克(先煎)肥知母9克当归9克生甘草6克赤芍9克丝瓜络9克生白术9克疗效：上药服后，热退，痛解，肿消，症情逐渐好转。其后即以上方加减，调治到1960年1月2日出院，症状全部消失。红细胞沉降率1mm／h，抗“Ｏ”１２５。【按语】本案以《金匮要略》之桂枝芍药知母汤加减。其中附子改用了乌头，以加强散寒止痛的作用；桂枝温通血脉，加用了当归则作用更强。本例的辨证要点，主要是风寒湿痹郁而化热，有热象而风寒湿之证尚很明显，故不能全用清热药，必须在祛风散寒利湿的基础上，加用清热药，这是一种标本同治的方法。如果热象明显，而风寒湿之见症很少，则应苍术白虎汤为主，再适当地加用祛风散寒利湿的药物。乌头一药在风湿性关节炎、类风湿关节炎中，比较常用。乌头有毒，在服用时必须先煎，同时应配合甘草。在《金匮要略》中，乌头配合白蜜应用，如乌头汤。白蜜既可以治疗关节痛，同时又有解乌头毒的作用，亦有临床报道。张羹梅15一税官病风寒湿痹，腰脚沉重，浮肿，夜则痛甚，两足恶寒，值五六月间，犹绵胫靴，足膝皮肤少有跣露，则冷风袭之，流入经络，其病转剧，走注上下，往来无定，其痛极处，便挛急而肿起，肉色不变，腠理如虫行，每遇风冷，病必转增，饮食减，肌体瘦乏，须人扶稍能行立。所服者，乌、附、姜、桂种种燥热，燔针艾灸莫知其数。前后三年不愈。一日予脉之，其两手皆沉滑有力，先以导水丸、通经散各一服，是夜泻三十余行，痛减半；渐服赤茯苓汤、川芎汤、防风汤。此三方在《宣明论》中，治痹方是也。日三服，煎七八钱，然汗出。余又作玲珑灶法薰蒸，血热必增剧。诸汗法古方多有之，惟以吐发汗者，世罕知之。故予尝曰：吐法兼汗，良以此夫！（《儒门事亲》）按：痛肿为痰，脉滑亦为痰，走注亦为痰，泻水即是逐饮，发汗即能祛湿，故能疗痰饮痹痛。此案治法及吐法兼汗论，是子和独到见解。张子和16赵某，女，55岁，农民。初诊：1969年11月23日。主诉及病史：右大腿臀部痛，不能站立，亦不能向外展转动，行走靠拐杖支撑，痛已3个多月，吃止痛片，只能暂时止痛，不能根治。诊查：舌苔、脉象无异常，怕冷，喜热饮。辨证：风寒湿痹痛。治法：益气祛风除湿止痛，以《金匮要略》防己黄芪汤加减治之。处方：寻骨风50g延胡索10g姜黄10g黄芪40g防己30g当归50g嘱将诸药烘干，共研细末，过筛，每日早晚各服6g，服半个月。二诊：12月18日。服药后，疼痛逐渐好转，现已能行，不需拐杖支撑。处方：用原方再做2剂。嘱服药时，遇感冒发热应停药。按语：痹痛以寻骨风散风寒湿为主，病已3个月，兼扶正养血活血，重用黄芪、当归补血，以姜黄、延胡索活血止痛。本中医原理，治风先治血，血行风自灭。尚志钧17段春木，秋杪患发热，而腰痛、腿痛如刀割。孟英视之，略不红肿，脉至细数，苔色黑燥，溺赤便黑。予：西洋参麦冬生地犀角银花楝实石斛知母甘草竹沥蔗汁，为大剂。投之，热渐退，痛渐已。惟舌绛无津，故仍与甘凉濡润为方，数日后，忽舌绛倍加，燥及咽膈，水饮不能下咽。孟英曰：真阴涸竭，药难奏绩矣。然窃疑其何以小愈之后，骤尔真阴涸竭，或者背余而服别药乎？继其契友来询云：段死而舌出，此易故欤？孟英闻之，爽然大悟。因撷（读×Ie音协，作采摘解）《伤寒》（差后）女劳复之文示之。其人顿足云：良然。彼于小愈后，曾宿于外，次日归，即转剧。苟直陈不讳，或尚可活乎？孟英曰：未必然也。烧裩散*、鼠矢汤*，皆从足少阴以逐邪。彼不过热邪袭入此经，所谓“阴阳易”是也。今少腹无绞痛之苦，原非他人之病易于我。真是女劳之复，以致真阴枯涸，更将何药以骤复其真阴哉？然而从此“女劳复”与“阴阳易”，一虚一实有定论，不致混同而治矣。按：此病发热而腰腿痛如刀割，颇疑风寒湿痹之证。但细绎“如刀割”之痛，不类风寒湿之痛，唯痈疽疔疖初起者有之。故又疑是外科脓毒之候。及进而诊视痛处，略不红肿，且脉至细数，舌苔黑燥，溺赤便黑，然后乃知其发热为秋燥，而真阴枯涸，火极似水（黑为水色）。故王氏决定以养阴清热，凉营解毒蠲痰之法。用大剂犀角、银花、竹沥、生地、西洋参等投之，果然病有起色。惜病者不自珍摄，丧其精，以致“龙雷”奋发，终成不救。王氏于段之契友诘询中，得知病者殁后“舌出”一事，推而悟出“阴阳易”与“女劳复”原系两种疾病，析难决疑，指出二者虚实不同，启惠后世实属不浅。王孟英18黄某女20岁初诊1971年10月6日患者周期高热约2年，1969年10月开始，每次发热7～10日，间歇3周左右，热度最高40℃。伴有游走性关节酸痛，盗汗。1970年2月因高热、关节痛、血沉快，疑诊风湿热，用阿司匹林加强的松而好转。1970年8月份，又不规则发热、关节酸痛，以后有胸痛心慌。近1个多月，入夜发高热39℃，胸痛咳嗽心跳，关节酸痛，不能起床，大便干结，小溲频数，腰酸。有反复发扁桃体炎史。查体：体温38.6℃，脉率120次/分，呼吸22次/分，血压90/60毫米汞柱。咽峡充血，两颈淋巴结肿大，心尖区Ⅱ级收缩期杂音。实验室检查心电图：心肌损伤。血沉132。抗“O”625单位。肝功能：硫酸锌浊度20单位。蛋白电泳：γ34.2%。发热头痛，胸闷，腕、肘、踝、膝、关节疼痛，游走不定，屈伸不利。苔薄腻，脉细数。乃风寒湿邪客于经络、筋脉、关节，以致气血运行不畅，故见疼痛。气血失于濡养，关节屈伸不利。拟祛风活血通络、散寒利湿。桂枝五钱赤芍五钱知母四钱防己四钱独活三钱牛蒡子四钱白薇一两蜜炙川草乌二钱鸡血藤一两络石藤三钱另，阿司匹林1克，每日4次。地塞米松1.5毫克，每日4次。二诊发热已退，关节酸痛也除，唯四肢末端紫绀胀痛。苔薄舌尖红，脉小弦。气血凝滞。桂枝三钱赤芍三钱白芍三钱甘草三钱生姜二片大枣五枚丹参四钱红花二钱鸡血藤五钱鹿角霜三钱麻黄钱半熟地三钱白芥子一钱三诊关节酸楚，指端冷麻而紫。风寒湿痹，气血瘀滞，脉络不通。拟祛风活血而化寒湿。当归三钱黄芪四钱桂枝三钱赤芍五钱红花三钱桃仁三钱独活五钱桑寄生五钱宣木瓜三钱秦艽三钱甘草三钱干地龙钱半四诊稳定。腹痛，月经量少。下方带回。前方去独活、桑寄生，加益母草五钱，仙茅三钱，淫羊藿五钱。住院时开始误诊为风湿热、风湿性心肌炎而用阿司匹林和地塞米松；控制后逐渐减量，出院时地塞米松0.375毫克，每日1次。实验室检查：心肌损害恢复，血沉10，肝功能正常。心率80次/分。诊断：热痹〔系统性红斑狼疮（心肌炎）〕。该患者后转阴虚火旺，近半年来已脾肾阳虚。再后急性发作死亡。顾伯华19肩痹吴××，男，40岁，医生。1981年9月28日初诊。主诉左肩关节疼痛6天。病史6天前微感发热、恶寒，并发现左肩关节稍前方疼痛，局部肌热而未见红肿，前来求治。检查沿患侧手阳明经脉走行，上肩、出髃骨之前廉的肩前区部有疼痛，肌热，未见红肿；患侧手太阴经尺泽穴区、手厥阴经曲泽穴区有络脉瘀滞的症状。诊断肩痹。治疗通络活血，镇痛逐痹。取穴：尺泽（左）、曲泽（左）、曲池（左）。操作：先取三棱针（九针之一）点刺尺泽、曲泽的浮络出血，继取毫针（九针之一）用透天凉刺法，运用泻法行针，使针感从曲池穴循经上传至肩部，伴有吹风样凉感，出针后，观察半小时仍有凉感，肩痛已显著减退以至消失。1982年5月18日随访，经治疗1次后，肩痛症状已完全消失，愈后无复发。按语痹是阻闭不通的意思。风寒湿热之邪，乘虚袭入人体，引起气血运行不畅，经络阻滞；或痰浊瘀血，阻于经隧，深入关节筋脉，皆可以发病。该例肩痹实证是由于风寒湿邪，郁而化热，痹阻经络，而形成经络痼痹的。治宜通络活血、镇痛逐痹。根据《灵枢·九针十二原》指出：“菀陈则除之”的辨证施治原则，肩痹实证有血瘀征象者，必须先用刺络法以除去络脉菀陈之征，来发挥整体性通经络，祛除风寒湿痹邪气的作用。该方先用三棱针刺尺泽、曲泽的浮络出血，然后针泻手阳明经曲池穴，以消除肩痹之症。所以愈后无复发矣。司徒铃20李××，男，46岁。铁道部某厂干部。〔病史〕1974年底，腰臀部痛引双下肢，左侧为甚，行动日益困难。××职工医院诊断为风湿性坐骨神经痛。经针灸、中西药治疗，其效不显。遂发展至下肢难以行动，生活不能自理。于1975年2月底，由工厂派专人护送来成都求治。〔初诊〕患者卧床不起，翻身需由他人协助，腰臀部及下肢麻痛沉重，左下肢尤甚，活动患肢则疼痛加重。恶风寒，头痛，小腹胀满，小便不利，双下肢凹陷性水肿。面黄无泽，舌质淡红，苔白滑厚腻，根部微黄。此证属风寒湿痹，湿邪为胜。急当温阳化气行水，以五苓散加味主之。处方：猪苓10克茯苓20克泽泻10克砂仁10克白术15克桂枝15克上肉桂10克五加皮12克三剂〔二诊〕服上方后，小便量增多，腹部及下肢肿胀减，但疼痛无明显改变。针对主证，以助阳胜湿，散风止痛之甘草附子汤加味主之。处方：炙甘草30克制附片120克（久煎）桂枝15克生白术20克生姜60克云苓30克四剂〔三诊〕服上方后，全身关节疼痛减轻，扶杖可下地缓步而行。宜原法再少佐麻黄、辽细辛，以增强开闭、散寒、行水之力。处方：炙甘草30克制附片120克（久煎）生白术20克桂枝15克生姜60克麻黄10克辽细辛4克云苓20克五剂〔四诊〕头痛，腰臀部及下肢疼痛大减，离杖能行。肢肿基本消失，尚有寒湿凝聚、经络受阻之象，继以活血通络、舒筋散淤之品调理之。处方：桂枝木通红藤威灵仙当归川芎猴骨海马松节牛膝木瓜乳香没药苏木辽细辛羌活独活柴胡前胡血竭伸筋草以上各10克，共为细末，水打丸。每晚睡前用白酒兑服3克。服药20余日后，病愈恢复工作。1979年7月20日追访，至今未复发。〔按语〕本例太阳痹证，以湿为胜。急投五苓散加味，不仅急则治标，同时化气行水，即为治本。前贤曾称“五苓散，逐内外水饮之首剂”而桂枝则为此方之关键，故重用之，以增强通阳化气行水之力。另加上肉桂，补命门真火，助气化，散寒凝；加砂仁醒脾化湿，行气宽中以消胀满，且能纳气归肾以助膀胱之气化；再用五加皮祛风湿之痹痛，疗经络之拘挛，且有利小便、消水肿之效。服药三剂而病获转机。然后抓住风寒湿致疼痛之主证，继用甘草附子汤。白术、附子，顾里胜湿；桂枝、甘草，顾表胜风；重用附子，温里扶阳，除痹止痛。冠以甘草者，意在缓而行之。最终，再用活血通络之法以善其后。范中林21风湿性或类风湿关节炎风寒湿痹：症见关节肌肉肿胀疼痛，麻木重着，或屈伸不利，喜暖怕冷，遇寒加重，或双腕、双踝肿痛明显，口淡不渴，舌淡红，苔白腻，脉沉弦。治宜祛风散寒，除湿通络，方用桂枝芍药知母汤加减。桂枝10—15g，白芍10g，知母10g，麻黄3g，制附子10g，白术10g，防风10g，羌、独活各10g，炙甘草6g。祝谌予22风寒湿痹苏某，女性，31岁，1956年3月间顺产一孩，6月14日初诊。四日前上街遇大雨，当夜无感觉，次日即不能起床，腰部以下如瘫痪状，两腿疼痛不能移动，只能仰卧，不能翻身。经检查，腰骶关节处外部不红不肿，亦无压痛，脉象两关弦虚，两寸尺均无力。依据以上症状，显然由于产后气血虚受风寒，与内湿搏结合而为痹。治拟温经散寒、调和营卫，以黄芪桂枝汤合术附汤加减。处方：黄芪、桑寄生各五钱桂枝、白术、生姜各三钱川附片、炙甘草各二钱炒苡米一两红枣四枚服后腹内觉热，次日即痛。两日后月经来潮，小腹有轻微痛。此为产后第一次行经。三剂后能独自来门诊。切脉弦兼数，方予当归、川芎、秦艽、白术、川牛膝各二钱，白芍、桂枝、生地、桑寄生各三钱，黄芪五钱，杜仲四钱，防风一钱五分，细辛、炙甘草各一钱。调和气血，并祛风湿。连进三服，痛再减，脉象渐趋缓和，基本上已告痊愈。后因素有头晕、耳鸣等肝肾不足症状，继续与天麻丸、虎骨木瓜丸及大活络丹等调理。按：所谓痹，就是闭塞的意思，由于风寒湿三气的混合感受，使人体气血凝涩，闭阻不通，四肢疼痛不遂者，便称为风寒湿痹。本例产后未满百日，受大雨，风寒湿三气同时侵袭，故主以温经散寒、调和营卫之法，三剂即见明显效果。蒲辅周23风湿热痹症见关节红肿、灼热而痛，活动不利，或伴发热、汗出，口干思饮，便结尿黄，舌红苔黄腻，脉弦滑数。治宜清热利湿，宣痹止痛，热重于湿可用白虎加桂枝汤为主。生石膏3050g(先下），知母1015g，炙甘草6g，桂枝10g，苍术10g，生薏苡仁30g，银花藤30g。如纯热无寒，症见高热汗出，关节疼痛嚎叫难忍，可先用紫雪散，每服3g，每日3次，俟热退痛减，再依上法治疗。湿重于热可用三妙丸加味：苍术10g，黄柏10g，牛膝10g，生薏苡仁30g，银花藤30g，萆薢10g，晚蚕砂15g，防己10g，木瓜10g，伸筋草30g。有时也用桂枝芍药知母汤加生石膏治之，这是因为本证多因风寒湿痹化热而来，宜以寒热药物同用为好。祝谌予24俞某，女，32岁。初诊：1996年5月23日。主诉及病史：两膝关节疼痛近2年，1个月来疼痛加剧，右侧更为明显，活动不利，阴雨天且有酸胀，肘、腕关节酸楚，兼有形寒发热，寒多热少，体温37.3～37.6℃，夜间时有微汗，咽微红，口稍渴，大便2日1次，解而不畅，小便量少，色淡黄。诊查：面色少华，两膝关节微肿压痛，皮色不红，舌苔薄白微糙，脉象沉弦带数。血检：血沉56mm/h，抗“O”730U。辨证：风寒湿痹阻，寒邪为胜，寒从热化，热郁化毒，血行不畅，关节经脉受伤，而成本证。治法：清热解毒，祛风寒湿，活血通络。处方：大生地30g生石膏30g忍冬藤30g生苡仁30g晚蚕砂（包）30g川桂枝10g怀牛膝15g炒当归15g生赤芍15g玄参20g乌梢蛇20g制乳香5g生甘草10g7剂二诊：5月30日。服药7剂后，两膝关节疼痛明显减轻，形寒身热已罢，体温37℃，余症均有好转，原方生石膏减至20g，加生白术20g，续服7剂。三诊：6月6日。两膝关节肿胀消退，疼痛近止，咽红、口渴已除，舌苔薄净，脉滑稍数。原方去玄参，加川独活10g，又服7剂。四诊：6月13日。诸关节疼痛已止，活动已利，余症近除，原方去石膏，桂枝减至8g，生赤芍易炒赤白芍各12g，又服7剂。本例共来诊8次，症状全部消除，血检：血沉20mm/h，抗“O”500U以内。五诊时去牛膝、乳香，加鸡血藤30g、白茯苓15g。六诊时生甘草易炙甘草6g。八诊时热毒尽去，风湿甚微，改用四物汤合玉屏风散加独活、桑寄生、茯苓、陈皮、炙甘草，连服15剂，告瘳。按语：痹证之名，始见于《内经》，并有专论。本例似属寒痹，实为热痹，故曾服乌头汤、麻黄加术汤、蠲痹汤等疗效不显著，反而疼痛有增无减。脉证合参，仔细分析，证属风寒湿痹阻，久郁化热酿毒，表寒而里热炽盛，气血阻滞，遂治以清热解毒、活血通络而收效。风寒湿痹阻，血行不畅，故见两膝关节疼痛，活动不利；寒湿属阴，遇阴雨则邪甚，因而阴雨天膝关节酸胀，肘、腕关节酸楚；风寒湿内阻，营卫不和，而为形寒发热，寒多热少，夜间时有微汗；热毒蕴结关节，外寒不散，故见两膝关节微肿压痛，皮色不红；久病体虚，营血不足，则为面色少华；热毒炽盛，津液受伤，因而咽微红，口稍渴，苔微糙，大便较结，小便短黄；外寒内热，肌表失疏，内有郁热，因而舌苔薄白，脉象沉弦带数。治疗方药，以清热解毒、祛风寒湿、活血通络为主，取生地、生石膏、忍冬藤、玄参清热解毒，生津养液，其中忍冬藤又能和血通络；桂枝祛风散寒，配生地、石膏既能解表，又能清里，善除热痹疼痛；当归、赤芍活血通络，“祛风先治血，血行风自灭”；生苡仁、晚蚕砂祛风胜湿，兼能解毒；牛膝善走下焦，强筋骨而活血，且能引诸药下行；乌梢蛇好搜筋骨之风，又有解毒作用；乳香行气活血，善于止痛；生甘草清热解毒，和调诸药。二诊时，两膝关节疼痛明显减轻，形寒身热已除，故原方生石膏减至20g，并加生白术兼顾脾胃，增强化湿之功。三诊时，两膝关节肿胀消退，疼痛近止，咽红、口渴已除，故去玄参，加独活者，以增强疏散筋骨之风湿。四诊时，诸关节疼痛已止，活动已利，原方去石膏，桂枝减至8g，生赤芍易炒赤白芍，取其邪去制减，并增加调和营血之功用。五诊时，去牛膝、乳香，加鸡血藤、茯苓，以增强活血养血，和脾渗湿。六诊时，生甘草易炙甘草，取其益脾胃，和诸药。八诊时，热毒尽去，风湿甚微，故改用四物汤合玉屏风散加味补益气血，固表御邪，以防复发。郑源庞25风寒湿痹康翁德生，经商外地，善于理财，凡利所在，不问寒暑，冒风露以行，是以所积日富。1946年冬往商零陵，中途突发风湿关节病，不利于行，折归，询治于余。翁身沉重，手足拘急，关节痛处微肿，走注疼痛，如虎啮，如针剌，夜间增剧，刻不可忍，有时发寒热，但无汗，脉沉紧，舌苔白润，气短难续。此即《内经》所云“风寒湿痹”之候。稽诸古人叙述痹证最详者，莫如秦景明氏。其谓：“风痹之证，走注疼痛，上下走注，名曰行痹；寒痹之证，疼痛苦楚，手足拘紧，得热稍减，得冷愈甚，名曰痛痹；湿痹之证，或一处麻木不仁，或四肢不举……拘挛作痛，踡缩难伸”又《金匮》更详叙其方证：“诸肢节疼痛，身体尪贏，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之”按翁病虽与秦说三证相符，而尤切《金匮》之所说，自以桂枝芍药知母汤为适应。但其夜痛加剧，则又兼及血分，宜前汤与张锡纯氏活络效灵丹配用，庶能统治诸候而免偏颇。且风湿蕴积日久，寒邪深人筋骨，等闲小剂，殊难胜疏筋活络逐寒祛湿之重任，故大剂猛攻以作犁庭捣穴之计，始可一鼓而奏奇功。桂枝芍药各两半麻黄六钱乌附钱知母四钱防风、当归、丹参各一两乳香、没药各五钱苍、白术各六钱每日一剂，酒水各半煎，分早中晚三次服。夜间汗出遍身，痛楚略减。又续进五剂，兼吞小活络丹，每次钱半。夜间均有微汗，痛逐减轻，脉见缓和，手足能屈伸，关节肿消，尚不能起床。然以其人思虑多，气血虚，乃师前人攻衰其半之旨，改拟攻补兼施之三痹汤，并加防己、蚕砂、海风藤、银花藤等疏络活血药，一日二剂，时历兼旬，遂得步履如常。再用十全大补汤加龟、鹿、虎三胶煎服，逐次复元。因其营养有加，调摄咸宜，数年未发，且无他病云。赵守真26四藤一仙汤组成：鸡血藤30g，海风藤15g，络石藤15g，钩藤10g，威灵仙15g，生黄芪30g，桂枝10g，白芍10g，生姜3片，大枣5枚。用法：每日1剂，水煎服。功用：祛风除湿，散寒通络。主治：风寒湿痹、气血阻滞而症见关节肌肉疼痛、麻木，屈伸不利，行动不便，遇寒加重，近之则痛剧。常见于风湿性或类风湿关节炎、骨质增生、痛风等疾病。风痹加防风、秦艽；寒痹加制附子、细辛；湿痹加防己、生薏仁；热痹加紫血散；痛剧加追地枫、海桐皮；关节变形加僵蚕、大蜈蚣。祝谌予27刘某女，24岁，大学教师。1993年7月5日初诊。今年二月帮同事搬家，因劳累出汗着风寒而致腕、指、膝、趾关节疼痛。经住院治疗，腕、指、趾关节疼痛虽已，而膝关节并跟踺疼痛不已。着凉加重，活动减轻。曾服西药治疗月余乏效，遂来求治。刻下症如上述，又伴膝关节屈曲不利，痛处不红肿。二便正常，月经按期而行，量少色黑，不痛不胀，白带多，末次月经6月20日。舌质暗红，苔白腻，脉弦滑。1989年曾患支气管炎，无药物过敏史。证属风寒湿痹，血亏气虚。治以祛风寒湿，通络止痛，养血益气。药用独活5g，桑寄生30g，萆薢15g，防己12g，生苡仁30g，牛膝12g，千年健12g，桑枝15g，鸡血藤15g，当归15g，炒白芍12g，生黄芪12g。7剂。每日1剂，水煎服。忌食生冷，慎避风寒，免着凉水。二诊，药后关节疼痛和白带多原已减轻，前日不慎着凉，关节痛又加重。且伴恶寒，无汗，喘咳痰多色微黄，大便稍干。月经将至。证除风寒湿痹和血虚气亏外，又新添风寒袭肺客表之证。治以宣肺发表，除痹通络，养血益气。药用炙麻黄4g，苦杏仁10g（打碎），生甘草5g，桂枝6g，炒白芍10g，白前10g，竹茹10g，生苡仁30g，独活5g，桑寄生30g，防风、防己各10g，生黄芪10g，当归15g，桑枝15g。连服14剂，喘咳平，膝关节痛大减，月经量增多，色转红，白带减少。唯蹲下困难。舌红，苔薄白，脉细滑，再投一诊方加秦艽10g，连进10剂。嘱其遵前述禁忌外，还要适当锻炼，以增强体质。按：本案患者始病于阳历二月，是年二月正值孟春之际，此时北京天气寒冷，风寒仍然肆虐；患者平日易感冒，月经量少，乃气虚血亏不能卫外之征；白带多乃体内湿盛之兆；再加劳累出汗，致使风寒夹湿侵袭经络及关节，痹阻血脉，故诸关节疼痛，屈曲不利。动则血脉流畅，故痛减；着凉则邪盛，故痛增。颜师治以补虚与祛邪兼施，投独活、萆薢、防己、生苡仁、桑枝、千年健、牛膝等祛风寒湿，通络止痛；寄生、当归、鸡血藤、炒白芍既补血，又活血通络祛风；生黄芪益气通脉，故收显效。二诊药后痹痛之疾本减，又因新感风寒引发表证和痰浊阻肺之疾，颜师又改法为治，原方去鸡血藤、牛膝、萆薢、千年健，加麻、杏、草、桂、白前、竹茹，既祛风散寒，平喘止咳；又通络止痛，养血益气。三诊咳喘平，表证解，又复用原法，投一诊方加秦艽，以增强祛风湿通经络之力，并连连进剂，遂使诸疾向愈。颜正华28孙某女，55岁，工人。1992年3月12日初诊。全身关节窜痛数年，下肢尤甚，夏轻冬重，天变加重。从去年起明显加重，经多方治疗，效不理想，遂来求治。刻诊除见上证外，又见下肢胀麻微肿，按之微凹，踝关节、膝关节酸沉发热，行走不便，但不红不肿。全身畏寒，面色萎黄，纳佳，二便调。舌暗红，苔薄白，脉细滑。既往无它病，无药物过敏史。证属风寒湿痹夹热。治以散风除湿，通络止痛，兼以清热。药用防风、防己各12g，秦艽12g，威灵仙10g，萆薢15g，生苡仁30g，土茯苓30g，木瓜10g，忍冬藤30g，络石藤15g，生牛膝15g，当归6g，赤芍10g。7剂，每日1剂水煎服。忌食生冷辛辣油腻，忌沾凉水及淋雨着寒。二诊，下肢发热感大减，疼痛略减，余如前，上方加赤小豆30g，续进7剂。三诊，下肢热感基本消失。余症改善不大，上方去络石藤，当归增至10g，加熟附片6g（先下），川芎10g，乌梢蛇30g。续进7剂。四诊，腿胀虽减轻但仍肿，又见手胀，臂痛加重，且仍畏寒，着凉诸症加重。上方将熟附片增至10g，续进7剂。五诊，四肢凉、胀、痛见轻，口不千，汗多，出汗后全身舒服。上方去忍冬藤加桂枝6g，炒白芍10g，海风藤10g，续进10剂。六诊、七诊，以上方去附片、海风藤，加鸡血藤20g，桑寄生30g，桑枝15g，连进20剂，腿胀等又有减轻。八诊至十二诊，以上方加减连进50余剂，诸症渐轻。十三诊，关节酸沉感基本消失，仍多汗，怕冷，改以黄芪桂枝五物汤加减为治，药用生黄芪15g，桂枝10g，赤白芍各10g，川芎10g，当归10g，红花10g，牛膝15g，秦艽10g，防风、防己各12g，木瓜10g，萆薢15g，桑枝15g，桑寄生30g，乌梢蛇30g。连服30剂，诸症基本消失。行走方便，面色红润。按：本案患风湿痹痛数年，久治乏效，当属中医顽痹，治疗颇有难度。颜师抓住根本，守方化裁，连续进剂，终取显效，纵观颜师对本案的治疗，大约可分为三个阶段。初诊、二诊为第一阶段，此时从整体上说，患者虽证属风寒湿痹，但有化热倾向，故下肢局部有热感，颜师用药重在祛风除湿通络止痛，兼以清热。因热势不甚，限于局部，故其清热作用不是通过专加苦寒清泄之品来实现，而是通过在方中选用大量忍冬藤、络石藤、防己、牛膝、赤芍等寒性祛风湿通经络药来兼顾的。三诊至十二诊为第二阶段，此时下肢局部发热感消失，知化热倾向得以控制，颜师即转以祛风寒湿、通络止痛为治，去掉方中药性寒凉的忍冬藤、络石藤，并加辛热散寒除湿通脉的附片、桂枝等，以增强药力。如此连续进剂，终使风寒湿邪渐去，诸症渐轻。此外，方中所用当归、寄生、白芍、木瓜等又有不同程度养血益筋作用，合方中其他诸药，实有扶正祛邪之妙。十三诊至治疗结束为第三阶段，此时风寒湿邪虽大半被除，而正气虚衰未得从根本上纠正，况且久病又必兼瘀。颜师认为此时若仍按单以祛风寒湿，通路止痛之原则为治，实难进步取效，故改为主以益气养血、化瘀通络，兼以祛风寒湿，方以仲景黄芪桂枝五物汤去姜枣加川芎、当归、红花、牛膝、防风、防己、秦艽、寄生、乌梢蛇、萆薢、木瓜、桑枝等。如此扶正祛邪连连进剂，遂使患者气血旺盛，运行有常，风寒湿去，不易再犯，痹证何愁不愈！颜正华29汤××，女，37岁。成都市棕垫生产组工人。〔病史〕1964年自觉经常头晕，乏力，周身关节疼痛。1965年10月30日晚，突觉肢体沉重疼痛，不能转侧，手不能握物，足不能移步，衣食往行均需他人料理。次日急送××医院，诊断为“风湿”。经针灸治疗十余日，效果不显，遂来求诊。按太阳证论治，三个月基本治愈。〔初诊〕由两人搀扶前来就诊。全身关节剧痛似鸡啄，游串不定。头晕，耳鸣，四肢不温，畏寒恶风，口干少津，不欲饮。舌质偏淡，舌体胖大，边缘有齿痕，苔薄白。寸关脉浮虚，尺微沉。此为太阳证，风寒湿邪郁久成痹，法宜温经逐寒，除湿止痛，以甘草附子汤加味主之。处方：炙甘草30克制附片60克（久煎）白术12克桂枝18克生姜30克二剂附片先煎一个半小时，再加其它味药同煎约半小时（以下汤剂中，凡有附片者，均以此法煎煮）；日三服，忌食生冷。〔辨证〕此证风寒湿邪兼而有之，蕴积已久，郁阻成痹。虽有畏寒恶风脉浮之表证，但不可单用发表；虽有头晕耳鸣，四肢不温，口干不欲饮，舌质偏淡而尺脉沉之里证，又不宜径投回逆。参之舌脉诸证，乃为风寒湿相搏，属太阳类似证。《伤寒论》曰：“风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧……甘草附子汤主之”此方用治本例风寒湿痹，颇相吻合。甘草益气和中，附子温经散寒止痛，白术燥湿健脾，桂枝祛风固卫，通阳化气，加生姜以助温散之力。〔复诊〕上方服两剂后，关节疼痛减轻，稍可转侧行动。上方加麻黄、辽细辛，以增强驱风散寒、开闭止痛之效，续进五剂。〔再诊〕自拄拐杖前来就诊。关节疼痛及全身串痛著减。头晕，耳鸣，畏寒，恶风亦明显好转。上方加茯苓以渗湿，续服五剂。〔又诊〕全身活动已较自如，精神好转，但腰腿尚觉疼痛、重着。今虽见初效，毕竟一时难收全功。须培补脾肾，通窍除湿，以清余邪，拟理中丸加味续服。处方：潞党参60克干姜片120克炒白术60克炙甘草60克制附片120克云苓60克上肉桂30克川桂枝15克宁枸杞60克真琥珀60克五剂共研细末，水打丸，如黄豆大。日服二次，每次3克。连服三个月，基本痊愈，恢复正常工作。1979年追访，十余年来，虽关节偶有轻微疼痛，但行动自如，一切较好。〔按语〕甘草附子汤之“骨节疼烦，掣痛不得屈伸”，与桂枝附子汤之“身体疼烦，不能自转侧”，皆为风寒湿相搏之太阳证；其疼痛不能自已者，均为筋胀之故，病理相同。所异者，本例甘草附子证，风湿留于关节，邪深入里；而桂附证，风寒湿留着肌肉，有表无里。故汤证不同。上述两方原义，桂附证因属风湿，留着肌表，当以速去为宜，故附子用量较大；而甘草附子证，已病久入里，减其附子用量者意在缓行。但本例虽属久病入里，又暴发于一旦，且脉沉而细；故兼采两方之义，加大附子并生姜，既速去标，又开筋骨之痹也。范中林30王××，男，29岁。四川省某汽车队职工。〔病史〕1965年，在解放军某部因公负伤，左下肢股骨骨折，送××医疗队急救。整复后用石膏固定。因当时条件所限，石膏不干，曾采取烘烤措施。50余日出院，病未痊愈，又感风寒。患肢筋骨麻木疼痛，步行约100米则难以坚持。1966年，××医院诊为“坐骨神经痛”。1968年转业到地方。经多方治疗疼痛有缓解，遇天气变化，病又加剧。1971年6月来诊。〔诊治〕患者跛行，左下肢筋骨沿后侧呈放射性疼痛近六年，时有刺痛感。左足凉麻甚。舌质淡红稍暗，苔白根部微腻。询其数年来诊治情况，均按一般风湿论治，舒筋活血，散寒除湿等品所用颇多。范老反复思考：此例虽属风寒湿痹，但骨折后未痊愈又受风寒，其入侵部位已深入下肢筋骨，参之疼痛、麻木、肢凉等，病属厥阴骨痹。以当归四逆汤并五通散合为一方，养血通络，温经散寒，祛风除湿，活血化淤，并用酒醴以行药势。再以自制不二丹配合服之。一，酒醴处方：当归桂枝赤芍木通辽细辛通草淮通血通香通干姜牛膝木