冠心病人非心脏手术麻醉临床路径

冠心病人非心脏手术麻醉临床路径一、适用对象患者诊断为冠心病（CAD），需行非心脏手术的麻醉。二、选择麻醉方案的依据（一）根据全国高等院校教材《临床麻醉学》，徐启明主编，人民卫生出版社，第2版。（二）根据2007年《ACC/AHA非心脏手术患者围术期心血管评估与治疗指南》3.2009年欧心脏病学会（ESC）和欧洲麻醉学会（ESA）的《非心脏病手术术学心脏风险评估和围手期心脏处理指南》。三、临床路径标准阶段分为麻醉前访视与评估、麻醉实施、手术麻醉后随访3个阶段。四、进入路径标准（一）诊断为冠心病（CAD）。（二）年龄不限。（三）无明显并发症（高血压，糖尿病），肺肝肾功能不全，肺动脉高压，瓣膜功能不全等。（四）需要非心脏手术的麻醉。（五）当患者同时具有其他疾病诊断时，但在麻醉期间不需特殊处理也不影响第一诊断手术麻醉的临床路径流程实施时，可以进入路径。五、麻醉前访视与评估术前第1天所必需的检查项目。（一）病史复习和相关体检及实验室检查。（二）病情评估和拟定麻醉、监测及术后镇痛方案。（三）与患者家属或法定代理人沟通，签署《麻醉与监测知情同意书》；六、麻醉实施手术日。麻醉前准备。麻醉诱导。麻醉维持。麻醉处理ICU七、麻醉后随访术后24小时内。观察和处理麻醉相关并发症。评估术后镇痛效果。八、有无变异及原因分析因手术延期。因诊断、手术方案和病情变化致使麻醉及监测治疗方案变化。麻醉相关因素。患者因素。冠心病人非心脏手术麻醉临床路径表单（麻醉医师版）适用对象：诊断为冠心病（CAD），需行非心脏手术的麻醉一、麻醉病史采集（）体格检查（）实验室检查（（）心脏科医师会诊前访视与评估访视（术前1天）姓名 性别 年龄 住院号 病区 床号一、麻醉病史采集（）体格检查（）实验室检查（（）心脏科医师会诊前访视与评估访视（术前1天）（（）一、麻醉前访视与评估（术前1天）病情评估围术期一般的评估：病史采集（估的重点）心脏危险性分层（）手术危险性分层（）体能状态评估（（）评估结论（指南）是否有经皮冠脉血管血运重建（PCI）适应证（）围术期心血管意外的发病率和死亡率是否会增加？是否需要进一步的诊断？应采取何种措施降低其心血管风险？是否需要改变手术方式？是否推迟手术或是取消手术？拟定麻醉监测术后镇痛方案麻醉前用药（）麻醉与监测方案（）术后镇痛方案备血低分子量肝素抗凝（）沟通与患者家属或法定代理人沟通签署《麻醉与监测知情同意书》二、麻醉前准备（手术日）检查设备中心供氧与备用氧气麻醉机喉镜吸引器多功能监护仪除颤仪呼气末二氧化碳监护注射泵麻醉深度监测仪/血气分析仪起搏器经食管超声心动图（TEE）心排血量监护仪ACT仪遥控床（（）二、麻醉前准备（手术日）药物准备急救药品（须贴好标签！）硝酸甘油去氧肾上腺素去甲肾上腺素利多卡因肾上腺素麻黄碱阿托品硫酸镁地塞米松肝素鱼精蛋白氯化钙艾司洛尔R/平衡液胶体液多巴胺多巴酚丁胺硝酸甘油尼卡地平地尔硫卓米力农硝酸甘油气雾剂沙丁胺醇气雾剂准备麻醉药品咪达唑仑舒芬太尼芬太尼瑞芬太尼罗库溴铵维库溴铵顺式阿曲库铵丙泊酚七氟醚准备常规耗材气管导管管芯面罩螺纹管吸痰管口咽和鼻咽通气道胃管负压盒（（）二、麻醉前准备（手术日）准备常规耗材留置针延长管三通注射器CVP穿刺包有创压力传感器准备特殊耗材肺动脉导管（CCO2（等高危患者及预计术中大量液体出入手术应考虑放置）FloTrac唯捷流（CO）麻醉深度监测仪电极ACT试管三、麻醉实施（手术日）病人核对核对病人信息（）手术部位诱导前准备检测麻醉机回路，调节呼吸机参数标准监测：心电图（、无创血压、血氧饱和度（SpO2）外周静脉通路（18G）有创动脉血压监测（脉）呼气末二氧化碳分压（PETCO2）体温（//膀胱）尿量麻醉诱导按照体重个体化给药面罩给氧/异氟烷吸入气管内插管，判断气管导管位置与深度，控制呼吸气管插管后给抗生素穿刺与监测中心静脉压监测（脉）麻醉深度监测体温监测1h复查血气（）肺动脉压力监测肺动脉导管置入（）TEE监测连续心排血量监测（CCO/SVO2）（（）三、麻醉实施（手术日）麻醉维持（合）//地氟烷//哌库溴铵//芬太尼如选择硬膜外阻滞联合全麻，间断给以0.185%丁哌卡因或罗哌卡因（）四、麻醉期管理（手术日）心肌保护调节麻醉深度，有效的镇痛心肌氧供需平衡，降低心肌氧耗维持血流动力学稳定CO2蓄积防治心律失常电解质酸碱平衡维持体温和防止寒战容量治疗β-受体阻断剂2-受体激动剂原则上手术日没必要应用他汀类药物钙通道阻滞剂硝酸甘油血糖的控制术中心血管并发症的处理血压升高：加深麻醉、血管扩张药物、β-阻滞剂心率增快：加深麻醉、β-阻滞剂、可行电解质、贫血、呼吸参数、容量调整PCWPCVP增高：血管扩张药物、控制液体、利尿、正性肌力药血压降低：麻醉是否过深（正性肌力药（、升压药（、停止手术操作同的心律失常处理用钙通道阻滞剂等处理转运回病区或ICU配制镇痛泵，常用药（）氧气与呼吸辅助设备/ICU联系单》麻醉后医嘱完成麻醉记录单搬动患者到转运床，保留有创动脉压监测运送患者途中监护仪有创动脉压、SPO2监测/ICU/ICU医师交班（（）五、术后术后麻醉随访观察和协助处理相关并发症评估术后镇痛效果认真填写麻醉单中术后随访记录随访（72小时内）围术期心脏事件严重的心律失常不稳定性心绞痛心肌梗死（MI）充血性心力衰竭（CHF）心搏骤停六、路径变异□无 □具体原因：1.2.七、麻醉医师冠心病人非心脏手术麻醉临床路径（附表，麻醉医师版）附表所示：病史复习病史复习□心肌梗死史□心绞痛史□CHF史□过去住院治疗及诊断性检查的细节□安装心脏起搏器或心脏除颤器□现在的生活方式□运动耐受力：活动量、运动极限□心律失常的症状□术前心功能□现在和过去的用药情况□现在的病情变化：体格检查体格检查颈部颈静脉怒张颈动脉杂音胸部干啰音、湿啰音、哮鸣音渗出体征心脏心前区隆起震颤杂音摩擦音奔马律腹部搏动性肿块腹部杂音肝脏搏动肝肿大和（）肝颈静脉回流征阳性四肢肢端和周围血管搏动测量双上肢血压发绀杵状指（）水肿附表所示：实验室检查实验室检查（根据患者情况及手术需要而定）□心电图ray□超声心动图□血红蛋白□BUN、Cr□肝功能□电解质（特别钾、镁、钙离子）□血气分析□运动负荷试验□心导管检查（冠状动脉造影）□放射核素检查□药理学应激试验：血管扩张剂/肾上腺素能激动剂：心脏危险性分层分层危险因素高危不稳定型冠状动脉综合征不稳定型或严重的心绞痛（CCAorⅣ级）急性心梗（）或近期心梗（）血的危险因素失代偿的心力衰竭显著的心律失常高位房室传导阻滞II型房室传导阻滞III度房室传导阻滞有症状的室性心律失常室上性心律失常（（100bpm）有症状的心动过缓新出现的室性心动过速□严重的瓣膜疾病AS（40mmHg1.02或有明显的临床症状）MS（）中危心脏病史代偿的或以前出现过心衰史脑血管疾病史糖尿病肾功能不全低危（70岁）异常心电图（TT改变）非窦性心律（）低运动耐量（<4METS）中风史未控制的高血压（SBP180mmHg、DBP110mmHg）附表所示：手术危险性分层分层手术类型血管手术（心脏的风险大于5%）主动脉或其他大血管的手术外周血管的手术□腹部或胸腔的手术中危□颈动脉内膜剥离术（1%-□头颈部手术5%）□矫形外科手术□前列腺手术（续表）□内镜手术低危（心脏的风险小于1%）浅表部位的手术白内障手术乳房手术□门诊手术附表所示：体能状态评估（杜克活动状态指数）代谢当量活动状态代谢当量活动状态1MET□照顾自己4METs□上楼或爬山□吃饭、穿衣或上厕所□在平地上以4mph的速度行走□在屋内或房屋周围散步□短距离的奔跑□在平地上以2－3mph的速度步行1～2个街区□在屋内做一些重体力的活，如擦地板，或搬动家居4MET□在屋内干一些轻体力的活，如打扫卫生或洗碗□参加中等强度的娱乐活动，如高尔夫，保龄球，跳舞，打网球，或打棒球>10METs□参加剧烈的体育运动，如游泳，壁球，踢足球，打篮球或滑冰等附表所示：采用经皮冠脉血管血运重建（PCI）适应证PCI适应证□对存在明显的左冠状动脉主干狭窄的患者，如果其伴随稳定型心绞痛□对患有稳定型心绞痛的患者，如