三级综合医院评审护理指导手册

第一章病区管理一． 护理工作模式 4二． 科室质量改进项目要求 4三． 分层培训计划 4四． 护士档案管理 4五．各级护士职责 4六． 冰箱管理 14七． 药品管理 14八． 化疗药物防护流程 18九． 化疗药物外渗处理流程 19十．有害物质管理、危化品泄露、化疗药物溢出处理流程.................20十一．抢救车管理...................................................21十二．设备、仪器保管使用制度 25十三．应急预案-火灾、停电、停水、仪器故障 25十四.药品不良反应 27十五.不良事件 28第二章患者管理一. 30二. 患者隐私保护 31三. 患者转运 32四.危急值管理...................................................33五. 输血管理 36六. 输液管理 39七.跌倒/坠床管理................................................46八.压疮评估及管理...............................................48九. 疼痛管理 52十. 患者出院随访 58第三章制度管理与专科知识一. 58二. 59三. 62四. 64五 65六. 66七. 67八. 糖尿病专科知识 67第四章院感与个人防护一. 标准预防...........................................71二. 手卫生.............................................71三. 个人防护用品.......................................71四.耐药菌的处置.................................................71五.患者处于隔离状态了解途径.....................................73六.隔离蓝色三角形的内字母意义...................................73七.医疗废物分类收集管理.........................................73第五章护理单元评审要求.............................................75第六章等级医院评审须知 77第一章病区管理一．护理工作模式你们实行什么样的护理工作模式?以“患者为中心”的责任制整体护理工作模式，为患者提供连续全程的护理。全院开展优质护理病区，优质护理病区覆盖率100%。二．科室质量改进项目要求上下半年有科室质量改进项目，每年一项品管圈，说出项目名称。知晓自己在科室质量改进项目中承担的任务。保存项目的原始数据。改进成效有维持。三．分层培训计划要求疾病查房次数（每月一次）、三级查房次数（两周一次）、业务学习（每月一次）及晨会提问次数（每周二次）。举例问题：你是哪个层级护士，你做过哪些培训，内容是什么？上月三级三级查房内容是什么？上月疾病查房内容是什么？上月的业务学习内容是什么？你对目前的教育计划满意吗？四．护士档案管理1)每个护士建立职业发展档案，资料记录连续、完整，护士执照、各类证书复印件等纸质版科室存档，护士档案跟人走；目前正在完善电子文档，护士会通过护理管理系统查询个人信息。2)6项急救技能2年一次考核并颁发合格证书。3)新入职护士知晓岗前培训内容（包括医院和科室），单独上岗前有评估和考核。4)每月一次绩效考核。5)牢记自身岗位职责，熟记工作流程。五．护士职责四级护士职责工作概要指通过竞争上岗的总带教老师、责任组长、专职专科护士，独立完成临床及护理管理工作。自觉遵守医院及部门规章制度和操作规程；掌握全科理理论及各项临床护理操作，严格按照护理标准，熟练应用护理程序为病人提供优质安全的全人护理；如期完成分阶段培训计划并通过考核，掌握本部门本专业领域的理论知识；参与科室讨论和部门的质量改进工作，能为科室发展提出建设性的意见和建议；有较强的带教能力，为新同事及实习、进修人员提供咨询。专业技能病人护理及时采集病史，规范进行专科体检，根据主客观资料判断护理问题按分级护理原则，巡视病人，根据病人的需要，提供安全、舒适的护理措施，正确及时执行治疗医嘱。及时、准确、客观记录病情，记录内容能反映病情变化及治疗护理要点。适时评估并记录护理效果。能预见与解决病人的疑难问题。做好危、急、重症患者护理及应急处理。组织、指导抢救工作。统筹安排本组工作，指导、督促下级护士、护生做好各项护理与记录。护理操作严格按规章制度和操作规程进行操作。熟练使用科室内的仪器、设备，并指导下级护士、护生操作。掌握本部门常用药物的作用和副作用，发现问题及时报告。向病人和家属解释操作规程，护理过程中与病人及家属保持良好的沟通。协助医生进行各项操作，了解相关操作注意事项。操作过程中善于观察，对操作及程序有疑问及时提问。咨询教育使用通俗易懂的语言，向病人及家属进行健康宣教及相关知识教育。熟悉科室的宣传资料，并根据病人需要及时发放给病人及家属。能编制宣传与健康教育资料。评判性思维结合病例，不断学习相关专科的理论知识。能将理论知识与临床实际相结合，培养评判性思维能力。定期主持护理四级查房。能识别病人存在的问题，及时解决问题。工作细心，及时澄清医嘱、病人的疑问。参加本组病人的医疗查房，疑难病例、死亡病例讨论，了解病情、治疗方案和护理需要。发生任何不良事件，立即向护士长汇报，并及时完成网络报告，分析事件原因，寻找对策。工作安排认真覆行岗位职责，遵守上下班工作制度，工作时间不做与工作无关的事。培养时间管理能力，有序的安排工作，合理的利用时间，按时完成班内工作。帮助下级护士完成班内工作。做好交接班前的准备工作，交接班认真、清楚，有疑问及时澄清。给病人创造良好的环境，保持所护理病人病室和床单位的整洁；自觉保持办公区域的整洁。病人费用统计合理。乐于接受科室安排的额外工作。.专业素质1）工作态度热爱本职工作，具有积极的工作态度，服从工作安排和调配。主动分担科内管理与培训工作。关爱病人，了解病人的需求，并尽力帮助解决。尊重病人和家属，保护病人隐私。遵循伦理法律原则，自觉维护科室和医院的形象。2)仪表语言佩戴胸牌，穿着整齐、清洁，着装、发型符合要求。表情温和，面带微笑，体现护士职业形象。以主人翁的姿态，热情接待病人/家属与来访者。礼貌待人，仔细倾听；有较好的交流技巧。3)团队协作关心同事、善于激励护士，促进护理队伍的团结与发展。情绪稳定，维护自身形象，能为他人考虑（换位思考）。以身作职，做好传、帮、带工作。引导年轻护士热爱专业工作。协助护士长制定工作计划与质量改进方案。专业发展完成本阶段培训项目，并通过考核。组织本单元业务学习，护理三级查房。有较强的带教下级护士、护生、进修生的能力。获得相关专业合格证书，并保持其有效性，如CRP、简易呼吸囊、除颤仪应用能力证书。获得规定的继续教育一类与二类学分。关心医院及科室的发展，积极参与医院和科室的各项活动，不断进取。（5）阅读周会、护士长、科室会议记录本和其他要求掌握的内容，了解科室及医院信息，并按要求签名。明确自己的学习方向，通过各种渠道不断学习新知识、新技术。完成论文、新技术、新项目指标。三级护士职责工作概要：指工作7年以上，通过竞争上岗的主管护师、副主任护师，在很少的监督下独立完成工作。遵守医院及部门规章制度和操作规程；掌握全科理理论及各项临床护理操作，严格按照护理标准，熟练应用护理程序为病人提供优质安全的全人护理；如期完成分阶段培训计划并通过考核，掌握本部门专科理论知识，在临床工作中不断提高技能；参与科室讨论和部门的质量改进工作，能为科室发展提出建设性的意见和建议；有较强的带教能力，为新同事及实习、进修人员提供咨询。专业技能病人护理及时采集病史，规范进行专科体检，根据主客观资料判断护理问题。按分级护理原则，巡视病人，根据病人的需要，提供安全、舒适的护理措施，正确及时执行治疗医嘱。及时、准确、客观记录病情，记录内容能反映病情变化及治疗护理要点。适时评估并记录护理效果。能预见与解决病人的疑难问题。做好危、急、重症患者护理及应急处理。组织、指导抢救工作。统筹安排本组工作，指导、督促下级护士、护生做好各项护理与记录。.护理操作严格按规章制度和操作规程进行操作。熟练使用科室内的仪器、设备，并指导下级护士、护生操作。掌握本部门常用药物的作用和副作用，发现问题及时报告。向病人和家属解释操作规程，护理过程中与病人及家属保持良好的沟通。协助医生进行各项操作，了解相关操作注意事项。操作过程中善于观察，对操作及程序有疑问时提出并澄清。.咨询教育使用通俗易懂的语言，向病人及家属进行健康宣教及相关知识教育。熟悉科室的宣传资料，并根据病人需要及时发放给病人及家属。能编制宣传与健康教育资料。.评判性思维结合病例，不断学习相关专科的理论知识。能较好地将理论知识与临床实际相结合，具备较强的评判性思维能力。定期主持护理三级查房。能识别病人存在的问题，及时解决问题。工作细心，及时澄清医嘱及病人的疑问。参加本组病人的医疗查房，疑难病例例讨论，了解病情、治疗方案和护理需要。发生任何不良事件，立即向护士长汇报，并及时完成网络报告，分析事件原因，寻找对策。工作安排认真覆行岗位职责，遵守上下班工作制度，工作时间不做与工作无关的事。培养时间管理能力，有序的安排工作，合理的利用时间，按时完成班内工作。指导、帮助下级护士完成班内工作。做好交接班前的准备工作，交接班认真、清楚，有疑问及时澄清。给病人创造良好的环境，保持所护理病人病室和床单位的整洁；自觉保持办公区域的整洁。病人费用统计合理。乐于接受科室安排的额外工作。专业素质工作态度热爱本职工作，具有积极的工作态度，服从工作安排和调配。主动分担科内管理与培训工作。关爱病人，了解病人的需求，并尽力帮助解决。尊重病人和家属，保护病人隐私。遵循伦理法律原则，自觉维护科室和医院的形象。仪表语言佩戴胸牌，穿着整齐、清洁，着装、发型符合要求。表情温和，面带微笑，体现护士职业形象。以主人翁的姿态，热情接待病人/家属与来访者。礼貌待人，仔细倾听；有较好的交流技巧。团队协作关心同事、善于激励护士，促进护理队伍的团结与发展。情绪稳定，维护自身形象，能为他人考虑（换位思考）。以身作职，做好传、帮、带工作，引导年轻护士热爱专业工作。协助护士长制定工作计划与质量改进方案。专业发展完成本阶段培训项目，并通过考核。组织本单元业务学习、护理三级查房。有较强的带教下级护士、实习护士、进修护士的能力。获得相关专业合格证书，并保持其有效性，如CRP、简易呼吸囊、除颤仪应用能力证书，按要求获得规定的继续教育Ⅰ类与Ⅱ类学分。关心医院及科室的发展，积极参与医院和科室的各项活动，不断进取。阅读院周会、护士长会议、科室会议记录本和其他要求掌握的内容，了解科室及医院信息，并按要求签名。明确自己的学习方向，通过各种渠道不断学习新知识、新技术。完成论文、新技术、新项目指标。二级护士工作概要：指工作4-6年的护师、主管护师，在较少的监督下完成工作，仍需在高年资上级护士的指导下进行工作，必要时寻求帮助。遵守医院及部门规章制度和操作规程；严格按照护理标准，应用护理程序为病人提供优质护理；如期完成本阶段培训计划并通过考核，在临床工作中不断提高技能；参与科室讨论和部门的质量改进工作。专业技能病人护理及时采集病史，进行必要的体检，根据主客观资料判断护理问题。按分级护理原则，巡视病人，根据病人的需要，提供安全、舒适的护理措施，正确及时执行治疗医嘱。及时、准确、客观记录病情，记录内容能反映病情变化及治疗护理要点。适时评估并记录护理效果。能预见与解决病人的问题。做好危、急、重症患者护理及应急处理。指导、督促下级护士、护生做好各项护理工作。护理操作严格按规章制度和操作规程进行操作熟练使用科室内的仪器、设备，并指导下级护士、护生操作。掌握常用药物的作用和副作用，发现问题及时报告。向病人和家属解释操作规程，护理过程中与病人及家属保持良好的沟通。协助医生进行各项操作，了解相关操作注意事项。操作过程中善于观察，对操作及程序有疑问时提出并澄清。3)咨询教育使用通俗易懂的语言，向病人及家属进行健康宣教及相关知识教育。熟悉科室的宣传资料，并根据病人需要及时发放给病人及家属。能参与编制宣传与健康教育资料。4)评判性思维结合病例，不断学习相关专科的理论知识。能将理论知识与临床实际相结合，培养评判性思维能力。根据护士长安排主持护理三级查房。能识别病人存在的问题，积极寻求帮助，及时解决问题。工作细心，及时澄清医嘱及病人的疑问。酌情参加本组病人的医疗查房，疑难病例例讨论，了解病情、治疗方案和护理需要，病情变化时能及时报告组长/护士长和医生，并实施措施。发生任何不良事件，立即向护士长汇报，并及时完成网络报告，分析事件原因，寻找对策。5)工作安排认真覆行岗位职责，遵守上下班工作制度，工作时间不做与工作无关的事。培养时间管理能力，有序的安排工作，合理的利用时间，按时完成班内工作。帮助下级护士完成班内工作。做好交接班前的准备工作，交接班认真、清楚，有疑问及时澄清。给病人创造良好的环境，保持所护理病人病室和床单位的整洁；自觉保持办公区域的整洁。病人费用统计合理。乐于接受科室安排的额外工作。专业素质工作态度热爱本专业，工作态度积极，服从工作安排和调配。关爱病人，了解病人的需求，并尽力帮助解决。尊重病人和家属，保护病人隐私。遵循伦理法律原则，自觉维护科室和医院的形象。仪表语言佩戴胸牌，穿着整齐、清洁，着装、发型符合要求。表情温和，面带微笑，体现护士职业形象。以主人翁的姿态，热情接待病人/家属与来访者。礼貌待人，仔细倾听；有较好的沟通能力。团队协作关心同事、善于激励护士，促进护理队伍的团结与发展。情绪稳定，维护自身形象，能为他人考虑（换位思考）。虚心接受同事的建议和反馈，并及时改进。主动参与科室讨论与质量改进活动，献计献策。专业发展完成本阶段培训项目，并通过考核。带教下级护士、护生。获得相关专业合格证书，并保持其有效性，如CRP、简易呼吸囊、除颤仪应用能力证书，按要求获得Ⅰ类、Ⅱ类学分指标。关心医院及科室的发展，积极参与医院和科室的各项活动和继续教育课程。阅读院周会、护士长会议、科室会议记录本和其他要求掌握的内容，了解科室及医院信息，并按要求签名。明确自己的学习方向，虚心好学，通过各种渠道不断学习新知识、新技术。参与科室讨论和质量改进活动，在各种学习讨论会上有自己的见解和主张。一级护士职责工作概要：指工作3年以内的护士、低年资护师，在高年资护士的指导下进行工作，并随时寻求帮助；学习、了解医院及部门规章制度和操作规程；严格按照护理标准，应用护理程序为病人提供优质护理；如期完成岗前培训及本阶段其它培训项目并通过考核；在临床工作中不断提高技能。专业技能病人护理及时采集病史，根据主客观资料判断护理问题。根据病人的需要，提供安全可靠的身心护理，及时落实护理措施与治疗。及时、准确、客观记录病情，记录内容能反映病情变化及治疗和护理要点，适时评估并记录护理效果。参与病人的抢救工作，紧急抢救时，在上级护士或医生监督下实施抢救工作，遇到不熟悉或不能解决的业务问题，虚心请教责任组长或上级护士。护理操作严格按规章制度和操作规程进行操作。正确使用科室内的仪器、设备。了解常用药物的作用和副作用，发现问题及时报告。向病人和家属解释操作规程，护理过程中与病人及家属保持良好的沟通。协助医生进行各项操作，了解相关操作注意事项操作过程中善于观察，对操作及程序有疑问及时提问。咨询教育使用通俗易懂的语言，向病人及家属进行健康宣教及相关知识教育。熟悉科室的宣传资料，并根据病人需要及时发放给病人及家属。4)评判性思维结合病例，不断学习相关的理论知识，写出本单元1-2例个案护理。能将理论知识与临床实际相结合，培养评判性思维能力。能发现、分析病人存在的问题，积极寻求帮助，及时解决问题。工作细心，及时澄清医嘱、病人的疑问。参加所护理病人的查房，了解病情、治疗方案和护理需要，病情变化时能及时报告责任组长和医生，并实施措施。发生任何不良事件，立即向护士长汇报，并及时完成网络报告。5)工作安排认真覆行岗位职责，遵守上下班工作制度，工作时间不做与工作无关的事。培养时间管理能力，有序的安排工作，合理的利用时间，尽量按时完成班内工作。做好交接班前的准备工作，交接班认真、清楚，有疑问及时澄清。给病人创造良好的环境，保持所护理病人病室和床单位的整洁；自觉保持办公区域的整洁。病人费用统计合理。乐于接受科室安排的额外工作。专业素质1)工作态度热爱本专业，具有积极的态度，服从工作安排和调配。关爱病人，了解病人的需求，并尽力帮助解决。尊重病人和家属，保护病人隐私。遵循伦理法律原则，自觉维护科室和医院的形象。2)仪表语言佩戴胸牌，穿着整齐、清洁，着装、发型符合要求。表情温和，面带微笑，体现护士职业形象。以主人翁的姿态，热情接待病人/家属与来访者。礼貌待人，仔细倾听；有较好的沟通能力。3)团队协作关心同事、相互激励，促进护理队伍的团结与发展。情绪稳定，维护自身形象，能为他人考虑（换位思考）。虚心接受同事的建议和反馈，并及时改进。参与科室讨论和质量改进活动。（3)专业发展完成岗前培训及本阶段培训项目，并通过考核。保持相关专业合格证书的有效性，如CRP、简易呼吸囊、除颤仪应用能力证书。获得二类继续教育学分25分以上。关心医院及科室的发展，积极参与医院和科室的各项活动和继续教育课程。阅读院周会、护士长会议、科室会议记录本和其他要求掌握的内容，了解科室及医院信息，并按要求签名。明确自己在本部门工作的学习方向，虚心好学，通过各种渠道不断学习知识。六．冰箱管理冰箱清洁无杂物，冰箱温度控制在2-8℃，特殊药物根据药品储存需要调整。冰箱温度异常处理流程：温度异常＞8℃、＜2℃时排除人为的设置问题外，仍存在异常时应立即报告，联系维修人员。立即将存放在冰箱内的药品转移至另一个正常的冰箱。排除冰箱的异常状况，恢复时间的记载。追踪异常原因说明，及维修结果。温度记录表及异常通报记录表资料存档。冰箱每月至少除霜1次有记录。科室备用冷藏药物有“科室备用”标识；如为患者使用的冷藏药物需标识床号、姓名、住院号、使用时间、使用方法。七．药品管理备用药效期管理备用针剂：离有效期≥3个月，≤6个月的针剂药品，每季度至药学部进行更换；离有效期＜3个月的针剂药品，药学部在统一检查时收回后登记并销毁；非针剂药品：一季度重新领用一次（季度末的那一周）患者自带药品管理有特殊情况的使用患者自带药品：凡住院患者治疗需要的药品均由药学部门供应，一般不得使用患者自带药品，确保使用应符合规定。同时落实患者用药宣教（患者有药物使用知情权）高风险药品管理高危药品目录序号种类药品通用名静脉用肾上腺素激动肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、去氧肾上腺素、间羟胺、多巴胺、多巴酚丁胺静脉用肾上腺素拮抗艾司洛尔、乌拉地尔、酚妥拉明吸入或静脉全身麻醉丙泊酚、七氟烷、氯胺酮、依托咪酯静脉用抗心律失常药胺碘酮、普罗帕酮、维拉帕米肝素、低分子肝素、华法林、替罗非班、依诺肝素注射用化疗药物甲氨喋呤、氟尿嘧啶、阿糖胞苷、吉西他滨、氟脲苷、柔红霉素、多柔比星、表柔比星、吡柔比星、放线菌素D、长春新碱、长春地辛、长春瑞滨、紫杉醇、多西他赛、羟喜树碱、高三尖杉酯碱、伊立替康、依托泊苷、替尼泊苷、顺铂、卡铂、奥沙利铂、奈达铂、环磷酰胺、异环磷酰胺、达卡巴嗪、白消安、卡氮芥、尼莫司汀、卡莫司汀、丝裂霉素、平阳霉素、博莱霉素、培美曲塞二钠、亚砷酸、亚叶酸钙浓度大于等于20%的高渗葡萄糖注射液50%葡萄糖硬膜外或鞘内注射药罗哌卡因、普鲁卡因、（左）布比卡因、丁卡因静脉用改变心肌力药去乙酰毛花苷、米力农胰岛素类重组人胰岛素、混合胰岛素、门冬胰岛素、甘精胰岛素、赖脯胰岛素、地特胰岛素静脉用中度镇静药物咪达唑仑儿童用口服中度镇静药物水合氯醛注射用阿片类镇痛药吗啡、布桂嗪、哌替啶、芬太尼、瑞芬太尼非胃肠营养药（TPN）TPN、脂肪乳氨基酸葡萄糖针静脉用造影剂复方泛影葡胺、碘普罗胺、碘海醇、钆喷酸葡胺灭菌注射用水、吸入剂和体积大于100毫升的冲洗剂灭菌注射用水500ml高浓度电解质类10%氯化钾、10%氯化钠、25%硫酸镁其他类硝普钠针、异丙嗪针、缩宫素针高风险药品的保管与使用科室高危药物账务相符（登记本、标签标注数目、实际备存相符），班班交接。备用高危药物不得与其他药品混合存放，应有单独存放区域。胰岛素药物单独分类存放冰箱，外贴高危药物+相似药物标识，麻醉药物存放在保险柜（盐酸哌替啶及盐酸布桂嗪）外贴高危药物标标识。高危药物标识正确，以醒目红色标识警示，标识落实到每盒药物。存放要求正确，正确落实温度、湿度、避光等要求。护士能说出药物高危药物标识的意义。加强高危药品的效期管理，做到“先进先出”，“近效期先用”，确保药品质量。使用高危药物时正确落实双人（双重）核对，严格执行5R原则，即病人、药物、剂量、给药时间、给药途径正确，确保给药安全准确。特殊高危药物双签名的规定要求：护士在执行风险特别高的特殊高危药物医嘱时，除按照医院的《高风险药品使用管理制度》执行外，需要双人（双重）核对执行，临时医嘱双人（双重）核对执行并双签名，夜间一人值班应当1人双重核对，签二次名。双签名适用的特殊高危药物静脉用肝素静脉用胰岛素注射用化疗药：甲氨喋呤、氟尿嘧啶、阿糖胞苷、吉西他滨、氟脲苷、柔红霉素、多柔比星、表柔比星、吡柔比星、放线菌素D、长春新碱、长春地辛、长春瑞滨、紫杉醇、多西他赛、羟喜树碱、高三尖杉酯碱、伊立替康、依托泊苷、替尼泊苷、顺铂、卡铂、奥沙利铂、奈达铂、环磷酰胺、异环磷酰胺、达卡巴嗪、白消安、卡氮芥、尼莫司汀、卡莫司汀、丝裂霉素、平阳霉素、博莱霉素、培美曲塞二钠、亚砷酸、亚叶酸钙麻醉药、第一类精神药品：吗啡、哌替啶、布桂嗪、丙泊酚、氯胺酮、芬太尼、美施康定、奥施康定、可待因高浓度电解质：10%氯化钾、10%氯化钠、25%硫酸镁高风险药品的监管护理单元原则上不常备高危药品（抢救药除外），如确有需要，可少量存放,严格管理。加强高危药品的不良反应监测。药剂科定期对高危药品目录进行更新，并将新引进高危药品信息及时告知相关科室和护理单元。定期对高危药品管理及使用情况进行督导检查，对检查中发现的问题及时分析、反馈、整改。麻药保管、取用及残余量处理流程“五专”：专柜存放、专柜加锁、专人保管、专册登记、专用处方；使用后保留空安瓿或废贴，随同专用处方交给药房，并向药房领回药物，并作记录。患者不再使用麻药时，医院应当要求患者将剩余的药品无偿交还，由医院按规定销毁处理。销毁管理：对过期、损坏、患者交回的麻药进行销毁时，应当向杭州市卫生局提出申请，在其监督下进行销毁，填写“医院麻药销毁记录表”；收回的麻药的空安瓿、废贴由专人负责计数、监督销毁，并记录。八．化疗药物防护流程1.设立专门的配置室，单独配置防护2.配备生物安全柜或其他净化措施如抽排风装置、通风等3.桌面铺设一次性防水单防护1.操作前洗手2.戴双层口罩，园帽，防护眼罩，手套两双，工作服外套防渗透的防护服，防护垫防护1.安瓿割剧前轻弹颈部，垫无菌纱布打开，溶媒应沿瓶壁缓慢注入，待药粉浸透后再行摇动2.抽吸药液时以不超注射器容量的3/4为宜3.确保用药剂量准确，避免震荡防护1.口服给药应单独发药，手不直接接触，保持胶囊完整2.静脉给药正确选择血管通路，尽量选深静脉，采用密闭式输液3.根据药物性质合理安排顺序，不同药物之间需用生理盐水冲洗，加强巡视，防止药物外渗。后处理1.一切废弃物统一放于污物专用袋中集中封闭处理2.化疗用后安瓿、针筒应放在带盖防漏容器中，并有明显标记3.操作完毕脱掉手套后用肥皂及流动水彻底洗手。4.病人的排泄物处理宣教1.心理指导，保持愉快心情2.饮食指导，进清淡易消化饮食，少量多餐，多饮水。3.注意休息，避免外出，防止交叉感染4.化疗毒副反应预防指导九．化疗药物外渗处理流程输液处理1.了解外渗药物的性质2.局部评估：评估外渗的范围3.通知医生，确定局封药物及局封方法。1.用物准备：治疗盘，5ml注射器、20ml注射器，7号针头，局封药物，解毒剂。2.自身准备：洗手，戴好帽子、口罩1.立即停止输液。2.原位保留注射针头，用5ml注射器回抽局部外渗的药液3~5ml，清除残留药液，保持静脉通路。3.沿血管走行观察和了解血管情况消毒外渗部位，用20ml注射器抽封闭液，封闭药物为2%的利多卡因5ml+生理盐水5ml+地塞米5mg环形或扇形封闭，必要时根据外渗药物，选用适当的解毒剂静脉及皮下注射。1.48小时内抬高患肢，避免受压2.24小时内局部冷敷，及时更换3.24小时后用50%硫酸镁湿热敷可外敷美宝软膏、喜疗妥（用于冷敷）、扶他林、氢化考的松软膏或如意金黄散、土豆片等。1.详细记录外渗药物的名称、浓记录度、外渗量、输注部位，外渗后的处理方法。2.观察局部皮肤情况，加强交班。十．有害物质管理、、危化品泄露、化疗药物溢出处理流程有害物质：危险化学品、精麻药品、放射性元素、增压容器、尖锐物品及有害的化学废弃物、有害的药物废弃物（其中包括残药、过期药）、传染性废弃物、放射性废弃物、病理性和解剖性废弃物、基因毒性/细胞毒性废弃物（化疗药物）、含有大量重金属废弃物。危险化学品管理注意事项有哪些？训练安全使用、存储及废弃危险物质：使用危化品专用存储柜。实行“双人双锁”管理。废弃物由后勤服务中心统一回收处理。备有危化品技术说明书MSDS。在容器外表标明警示标志。备好有害物质溢出处理箱内物品。危化品发生泄露、泼洒或暴露时，员工如何处置？明确溢出物品的名称和性质。拨打医院紧急报警电话：33119当人体暴露于危化品时，立即使用洗眼器/淋浴器冲洗污染部位。立即清空周围物品，防止被溢出物污染，无关人员立即撤离现场，应急处理人员穿戴好应急防护物品。化疗药物溢出处理流程？每个科室均配备有有害物质溢出处理箱。化疗药品意外溢出时，遵照以下流程处理：人员受污染的处理：受污染人员撤出溢出区域，脱去受污染的衣物，放入垃圾袋内密封，注意避免对周围人员、环境造成二次污染。皮肤受污染：用自来水至少冲洗5分钟，用洗手液和自来水清洁污染部位3遍。眼睛受污染：用自来水连续冲洗至少15分钟，并寻求眼科治疗。必要时到急诊室就诊。环境污染的处置：打开有害物质溢出处理箱,沿受污染区域放置警示隔离带和警示牌。穿好一次性隔离服，戴2副乳胶手套，如果空气中有液体或粉末还需戴上呼吸面罩、防护眼罩。穿上鞋套（大量时）。如有碎玻璃，先用小刷子和小畚箕扫除，将碎玻璃放入锐器盒。用干毛巾覆盖于溢出物上，吸收溢出物，如为粉末则用湿毛巾快速清理粉末，从外向里，直至中心；将毛巾及其他受污染的物料放入第一个医用垃圾袋中。用清洁剂至少清洁溢出区3次，然后进行常规清洗。将所有用于清洗的物品放入第一个医用垃圾袋中，并密封放入第二个医用垃圾中。脱去保护装置放入第二个医用垃圾袋中，密封后由工人送到专门的地方处理。用洗涤剂清洗可重复使用的物品，并用水冲洗。尽快重新补充有害物质溢出处理箱物品。患者床单被化疗液体或48小时内接受化疗药品患者的血液、呕吐物和排泄物等污染时，病房护士应将污染床单卷入干的床单里面，放入黄色塑料袋（双层）内密封，并标上“注意：首先应化疗药品”。十一．抢救车管理抢救车使用和管理(1)抢救车放置在每个护理单元的护士站，或由护理部指定的其它地方。(2)由护理部统一配置抢救车内的物品、药品，放在车内指定的位置。(3)使用后/每月清点抢救车内物品、药品，每天测试除颤仪，并做好记录。(4)抢救车内的物品、药品仅供抢救时使用；抢救结束后，责任护士应及时在本班内补齐。(5)抢救车内的物品、药品有效期至少在一个月以上。(6)抢救车未使用时用一次性塑料锁扣锁紧。抢救药物肾上腺素针 规格：1ml：1mg作用与机理：激动α和β受体，产生较强的α型和β型作用，能加强心肌收缩力，加速传导，加快心率，提高心肌兴奋性，舒张支气管平滑肌等作用。临床上用于心脏骤停、过敏性休克、支气管哮喘、局麻等。推荐皮下或肌注：0.25～0.5mg/次；极量：1mg/次；也可用静脉推注0.1～0.5mg（以0.9%氯化钠注射液稀释到10ml；如疗效不好，可改用4-8mg静滴（溶于5%葡萄糖液500-1000ml用于过敏性休克）。常见不良反应：心悸、头痛、血压升高、震颤、无力、眩晕、呕吐、四肢发凉。禁用于：高血压、器质性心脏病、冠状动脉疾病、糖尿病、甲状腺功能亢进、洋地黄中毒、外伤性及出血性休克、心源性哮喘等患者。去乙酰毛花苷（西地兰）针规格2ml：0.4mg作用与机理：洋地黄类强心药。正性肌力、减慢心率。用于急慢性心衰、房颤。常用量：5%GS稀释后缓慢注射，首剂0.4-0.6mg以后每2-4h可再给0.2-0.4mg，总量1-1.6mg。常见不良反应：过量时可有心动过缓、房室传导阻滞、心律失常、黄视等。禁用于：任何强心甙制剂中毒；室性心动过速、心室颤动；梗阻性肥厚型心肌病（若伴收缩功能不全或心房颤动仍可考虑）；预激综合征伴心房颤动或扑动。阿托品针规格1ml：0.5mg1）作用与机理：与M胆碱受体结合后竞争性地拮抗Ach或胆碱受体激动药对M受体的激动作用。临床用于解除平滑肌痉挛，抑制腺体分泌，治疗迷走神经过度兴奋所致房室传导阻滞，抗休克，解除有机磷中毒等。皮下、肌注或静注：一般用药，0.3～0.5mg/次，一日0.5～3mg。极量：2mg/次。（2）常见不良反应：口干、视物模糊、心率加快、瞳孔扩大、皮肤潮红、排尿困难、胃肠动力低下、胃食管反流。禁用于：青光眼、前列腺肥大、高热者。利多卡因针规格5ml：0.1g作用与机理：主要作用于希-浦系统，降低心脏自律性，提高心室致颤阈，对心房无作用。临床用于治疗心律失常（室性快速性心律失常）。抗心律失常常用量：静脉注射1～1.5mg/kg（一般用50-100mg）作首次负荷量静注2～3分钟，必要时每5分钟后重复静脉注射1～2次，1h之内总量不得超过300mg。静脉滴注：一般以5%葡萄糖注射液配成1-4mg/ml药液滴注或用输液泵给药。极量：静脉注射1小时内最大负荷量4.5mg/kg（或300mg），最大维持量为每分钟4mg。常见不良反应：主要有神经系统症状，早期表现为催眠、嗜睡、眩晕、寒颤；严重者肌肉颤动，惊厥；眼震颤是中毒的早期信号；极严重者有心肌收缩显著抑制，可导致心动过缓、房室传导阻滞或心搏骤停。禁用于：对利多卡因过敏史、Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞、有癫痫大发作史、肝功能严重不全及休克病人禁用。多巴胺针规格2ml：20mg作用与机理：主要激动α、β和多巴胺受体。小剂量（0.5～2ug/kg/min）：激动多巴胺受体，扩张肾及肠系膜血管。中剂量（2～10ug/kg/min）：激动β1受体，增加心排、收缩压升高。大剂量（大于10ug/kg/min）：激动α受体，收缩血管，升压升高。（肾血管收缩，尿量减少）临床用于各种休克。静脉注射：开始1-5μg/kg/min，10分钟内以1-4μg/kg/min速度递增，以达到最大疗效。如危重病例，开始5μg/kg/min滴注，然后以5-10μg/kg/min递增至20-50μg/kg/min速度递增，以达到最大疗效；或本品20mg加入5%GS200-300ml中静滴，开始时按75-100μg/min滴入，以后根据血压情况，可加快速度和加大浓度，但最大剂量不超过500μg/min。常见不良反应：剂量过大或滴注太快，可致心动过速、心率失常、呼吸困难嗜铬细胞瘤不宜使用。间羟胺针规格1ml：10mg作用与机理：直接激动α受体，对β1体作用较弱，可引起血管收缩，升高血压，对心率影响不明显。临床用于出血、药物过敏、手术并发症及脑外伤或脑肿瘤合并休克而发生的低血压，本品可用于辅助性对症治疗。静脉滴注：10～20mg+5%GS或氯化钠注射液500ml，极量：100mg/次（每分钟0.3～0.4mg）静脉注射：初量0.5-5mg，继而静滴。不良反应：心律失常；升压反应过快过猛可致急性肺水肿、心律失常、心跳停顿。胺碘酮针（可达龙） 规格3ml：0.15g1)作用与机理：为广谱抗心律失常药物。临床治疗心房扑动、心房纤颤和室上性心动过速效果好，对预激综合征引起者效果更佳。适用于对传统药物治疗无效的室上性心律失常。对室性心动过速、室性期前收缩亦有效。静滴：仅用5%GS配制，500ml中少于2安瓿注射液的浓度不宜使用（＜0.6mg/ml）,但浓度超过3mg/ml时，会增加静脉炎的危险。2)不良反应：一般反应有消化道不适及头晕、头痛、失眠等；还可见房室传导阻滞、偶可导致快速型心律失常甚至室颤。(8)去甲肾上腺素针 规格：1ml：2mg作用与机理：对α受体有强大激动作用，对β1受体作用弱，主要使小动脉、小静脉收缩，血压升高，增加心肌收缩力，心率加快。临床上用于治疗休克、药物中毒性低血压、上消化道出血。静滴：溶于5％GS或氯化钠注射液中，开始时以每分钟8-12μg速度滴注，维持量为每分钟2-4μg，根据疾病情况调整剂量及滴速。不良反应：静滴外漏可致局部组织缺血坏死，剂量过大或时间过长，可引起急性肾衰。禁用于：高血压、动脉硬化症、少尿、无尿等。(9)硝酸甘油针 规格1ml：5mg1)作用与机理：基本作用是松弛平滑肌，对血管平滑肌最明显，能舒张全身静脉和动脉。临床用于治疗心绞痛。静滴：溶于5％GS或氯化钠注射液中，根据疾病情况调整剂量及滴速。2)不良反应：面部皮肤血管扩张后引起皮肤发红，搏动性头痛、低血压。连续用药可出现耐药。(10)异丙基肾上腺素针 规格：2ml：1mg作用与机理：对β受体有很强激动作用，对α受体无作用，能加快心率，加速传导，扩张骨骼肌血管和冠脉，舒张支气管。临床用于治疗房室传导阻滞、支气管哮喘、心脏骤停。静脉滴注：0.5～1mg加入5%GS200-300ml缓慢静滴。不良反应：心悸、头晕禁用于：冠心病、心肌炎、甲亢。(11)地塞米松针 规格1ml：5mg作用与机理：非特异性抗炎作用；免疫抑制作用；抗毒素作用；大剂量时抗休克作用；刺激骨髓造血；提高中枢神经系统的兴奋性；对代谢的影响：使血糖升高，促进肝外蛋白质分解并抑制其合成；促进脂肪分解并抑制其合成，具有水钠潴留及排钾、排钙作用。临床用于治疗严重感染，如重症肺结核、败血症等；治疗自身免疫性疾病和过敏性疾病；抗休克；替代疗法等。肌注或静注：每次2～20mg。对长期用药者，应逐渐减量、停药。不良反应：长期大量用药可引起：类肾上腺皮质功能亢进症；诱发或加重感染、溃疡；可引起骨质疏松及延缓伤口愈合。(12)呋塞米（速尿）针 规格2ml：20mg作用与机理：强效利尿剂。可使大量Na+、Cl-、K+、Ca2+、Mg2+和水排出体外，用于充血性心衰、肝硬化腹水、肾功能衰竭等水肿疾病，与其他药物合用用于急性肺水肿和急性脑水肿等，也可用于高血压、高钾血症、急性药物中毒及预防急性肾衰。不良反应：可致低血压、脱水、低钾低钠低钙血症等，还可引起高尿酸血症、胃肠道紊乱、胃肠道出血、变态反应及血糖升高等。大量静注可引起暂时性耳聋，可加重特发性水肿。低钾血症、肝昏迷患者、超剂量使用洋地黄患者禁用。十二．设备、仪器保管使用制度设备仪器应执行“五定”制度，即：定数量、定位放置、定人负责、定期消毒、定期检查维修。各科应设仪器保管员一名，每周负责检查仪器设备的性能、数量、定点位置、使用维修、清洁消毒等情况，并记录在册。每天有运行检查及记录，处于完好备用状态。性能不良应有警示标识。科室需建立仪器使用登记本，记录仪器每日使用情况。各科应建立仪器资料档案本，其内容：原始的使用说明书及有关资料。原始操作方法的依据。操作程序。记录使用中情况（重要仪器）。记录每周检查情况。记录维修维护情况。使用者必须了解仪器的性能，严格按操作程序进行操作，不熟悉机器性能者，不许随便操纵仪器。如需教育、练习等，须经护士长同意，并在带教老师指导下方可使用。重要仪器设备做到班班清点，保持清洁、干燥、性能良好。需要维修的仪器有标识并及时送修，做好交接班，准备替代品。各科成员应掌握仪器设备故障时的报告步骤及紧急处理方案。十三.应急预案-火灾、停电、停水、仪器故障部分应急预案-火灾发生处理流程报警预案：正常上班时间发现火警，值班人员立即报告医院消控中心（33119），同时通知科主任、护士长和科内上班人员，遇夜班或节假日期间，立即报告院总值班。切断火灾现场的氧气设备及电源开关，集中现有没火器材和科室人员积极扑灭。消控中心接到火警后马上亲临现场查看火情，发现火警有蔓延之势，无法扑灭，立即打“119”报警，必须讲清以下内容（发生火灾的详细地址-浙江省人民医院、上塘路158号、几号楼几层；火灾概况-起火时间、场所和部位、燃烧物的性质、火灾的类型、火势的大小、是否有人员被困、有无爆炸和毒气泄漏等；报警人的基本信息-姓名、联系电话号码等）。由院总指挥确定通知各科人员到岗待命，如情况危急或认为有必要疏散人员时，由院总指挥启动人员疏散方案。病人疏散预案：由科主任、护士长负责指挥，按先人员后物资，先病人后职工的原则，有序疏散。安抚病原及其家属，保持镇静，维持秩序。工作人员分组负责疏散，进行明确分工。尽可能搬出易燃易爆物品和抢救贵重仪器设备及科技资料。若大火已封锁出口时，应退守房间，用敷料、被子等物堵塞门缝，并泼水降温，等待消防队员前来营救。疏散结束，各小组组长清点病人和员工数目，向现场指挥报告。停氧气、停电、停水，仪器故障处理流程供氧中断处理流程：评估病人需氧情况，若使用呼吸机的患者接瓶装氧气给氧或采用转运呼吸机，必要时使用简易呼吸囊。若鼻导管给氧的患者采用备用氧气瓶，转运用钢瓶或氧气枕给氧。维持秩序，组织人力，保证患者的医疗安全，并向家属做好解释工作。加强巡视，密切观察病情，安慰病人，做好解释工作，随时观察是否恢复供氧。记录停氧时间、病人病情。供氧恢复。检查各呼吸机的氧气压力，各参数情况，检查氧气表流量情况，确保运转。停电处理流程：启用人工照明（应急灯、手电筒、蜡烛）。报告护士长或科主任，电话联系电工间（33723），总务科（33030），护理部（33028），医务科（33025）或行政总值班（660068，启用急诊科紧急情况人力调配预案。检查使用中仪器运转情况，必要时人工维持，如呼吸囊，血压计、脚踏吸引器，微泵用药改成静滴。关闭所有正在使用的仪器、电器的电源开关。安慰病人，维持次序。加强巡视，密切观察病情，配合医生做好抢救工作。电力恢复后检测使用中的仪器，确保运转正常。记录停电过程，时间及病人情况。停水处理流程：1)计划性停水：告知病人停水时间。尽量多备使用水和饮用水。病房锅炉烧好热水备用。2)突发性停水：白天：与总务科联系，汇报情况，查询原因，尽快维修，做好病人的解释工作。夜间：与院总值班联系，汇报停水情况，拨打总务维修电话，查询原因，尽快维修。仪器故障处理流程：急救仪器性能不稳或损坏。立即停止使用，接呼吸囊简易呼吸，监护仪、除颤仪、微泵等调用科内同类急救仪器代替（呼吸机者亦可用便携式呼吸机暂时替代）。如科内无同类急救仪器可用，应立即报告医务科、设备科，调用院内其他科室同类急救仪器。且立即启用人工动力设备，心电监护者可酌情使用经皮氧饱和度仪或手工测量生命体征，机械通气者继续呼吸囊简易呼吸，微泵推注的药物改为静滴。十四．药品不良反应定义与说明（1）是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。药品不良事件是指病人或临床试验受试者接受一种药品后出现的不良医学事件，但并不一定与治疗有因果关系。新的药品不良反应：是指药品说明书中未载明的不良反应。药品严重不良反应：是指因使用药品引起以下损害情形之一的反应：引起死亡；致癌、致畸、致出生缺陷；对生命有危险并能够导致人体永久的或显著的伤残；对器官功能产生永久损伤；导致住院或住院时间延长。药品不良反应/事件的发现与处理各科室必须指定人员负责本部门药品不良反应报告和监测工作。医护人员发现可能与用药有关的不良反应记录在《药物不良反应/事件登记本》或通过《药品不良事件报告信息平台》上报，必要时联系药学部临床药学室。临床药师定期进入各科室或通过《药品不良事件报告信息平台》，采集《药物不良反/事件登记本》信息，填写《药品不良事件登记本汇总表》与《药品不良反应/事件报告表》，按规定进行网上上报，纸质报表留底备查。医护人员发现紧急、严重或群发的不良事件需要立即报告药学部临床药室（夜间或节假日通知总值班），相关人员接到报告后尽快到达现场进行调查，初步判断原因并提出处理意见（对现场无法提出处理意见的，经查阅资料后48小时内提出处理意见）：疑为药品质量问题的，与药库调剂部门乃至药品供货方协调解决。因用法原因（品种选择、剂量、用法、配伍等）的，与相关人员协调解决。对疑为药物不良反应的，组织填写不良反应报表并上报。对疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果而导致纠纷的，由医务部牵头，组织相关部门协调解决。医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验。医务部取得检验报告后，原件存档，复印3份，复印件分别发病人、相关临床科室和药学部。医护人员树立药品不良反应观念，学习相关知识，结合病情和药物特点（遵照说明书），慎重选用药物。用药前告知病人，药物治疗有风险，发现不适及时告知医护人员。发现不良事件后，及时处理，进行有效严谨的沟通，对于紧急、严重或群发的不良事件及时报告处理，防止事态扩大。药学部临床药学室定期或不定期公布药物不良反应/事件的相关信息。十五．不良事件（病区护理人员不良事件报告知晓率100%，知道如何上报，会演示）护理不良事件的定义：是指在护理过程中发生的、不在计划内的跌倒、坠床、压疮、用药错误、管道滑脱、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的非正常的护理意外事件。不良事件分类及定义(1)警讯事件SentinelEvent:非预期的死亡或非自然病程中永久性的功能丧失。(2)不良事件AdverseEvent:指在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。(3)无伤害事件Noharmevent：虽然有发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。(4)近似错误NearMiss：如果在某些环节中确实出现错误或异常，但是由于有意或无意的及时介入，错误并未真正发生于病人身上。警讯事件、不良事件、近似错误如何报告？警讯事件：立即（30分钟内）电话报告科室负责人，科室负责人报告相关职能科室或行政总值班。12小时内院内网登陆不良事件呈报系统填报信息。其他不良事件与近似错误：24小时内院内登陆不良事件呈报系统填报信息。上报方法：院内网登陆“不良事件呈报系统”选择对应的类别填报事件信息。本院员工输入工号和密码登录。护理不良事件报告形式及流程(1)口头报告：发生不良事件后，当事人立即向护士长汇报，如造成患者死亡、极重度、重度伤害、给药错误、发生医疗纠纷、危害医院声誉时，各级主管立即逐级口头报告。(2)书面报告。(3)网络报告：登陆护理管理系统后，点击“病区事务管理”进入“病区事务管理”界面后，点击“病区异常事件及改进”，选择下拉框中的“异常事件上报（护士）”项，点击进入；进入异常事件上报呈现界面，点击“增加”按钮；进入具体事件上报界面，输入相应上报内容；在填报“发生了什么事件”项，“护理隐患（未发生）”项，包括“其他”和“可疑医疗器械”；在“护理不良事件（已发生）”项内包括“给药错误”、“针刺伤”、“烫伤”、“院内压疮”、“坠床”、“跌倒”、“管道滑脱”等事件；上报“压疮”事件时，“最后转归时间”和“压疮病人转归”栏目暂时不填写，在患者“压疮”最后结果呈现时再填写（由护士长层级填写）。如该患者为“转科”，请继续完成勾选“转科病区”。具体内容填完整后，点击最下方的“保存”按钮作为草稿保存在列表中，或直接点击最下方的“提交”按钮，直接提交至护士长层面。注：对SAC1、2级事件，护士需在12小时内完成提交，其他不良事件与近似错误在24小时内完成提交；对于护士已完成提交的不良事件，护士长应在2个工作日内完成审核，对SAC1、2级事件12小时内完成审核。不良事件结果分级Ⅰ级：无伤害，事件发生并已执行，但未造成任何的伤害。Ⅱ级：轻度伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。Ⅴ级：极重度伤害,永久性残疾或功能丧失。Ⅵ级：死亡。如何推进安全文化？遵从中国医师协会患者十大安全目标。建立有医务人员主动报告的激励机制，鼓励不良事件上报。科室定期开展质量安全会议，讨论不良事件。护士长会议及时分享护理不良事件，护士长及时向护士传达和学习。设立护理安全文化推行奖。第二章.患者管理一．患者身份确认定义：身份确认是指医务人员在医疗活动中对病人的身份进行查对、核实，以确保正确的治疗用于正确的病人的过程。病人身份的准确辨认是保证医疗护理安全的前提，正确的病人身份识别是医疗安全的保障。患者身份确认制度为了医疗安全，必须采集患者身份的真实信息。来院就诊的每位患者必须如实填写门诊病历的身份信息。住院患者须如实填写入院通知单上的信息。急诊身份不明的患者在床头牌、手腕带上写上“无名”、日期、性别、病历号等，在身份确认后凭身份证和入院证给予改名。门诊护士在对患者进行评估时需核对患者姓名、病历号、年龄、性别等基本信息，发现不符，及时纠正。住院患者由住院处工作人员核对患者姓名、病历号、年龄、性别、身份证号、家庭住址和医保类别，并打印条码身份腕带。每位入院患者到达病区时，责任护士应核对住院病历首页上的患者姓名、病历号、性别、诊断等信息是否与患者住院证、条码身份腕带上的信息相符，如有不符及时纠正，确保患者与病历首页、住院证信息相符。佩戴腕带前，应仔细核对患者病历。要求患者陈述自己的姓名。对无法沟通的患者，应请在场的家属陈述患者的身份。有住院患者必须佩戴条码身份腕带，如有遗失或损坏，须立即补上新腕带。身份腕带一般应佩戴在患者手腕上，如病情禁忌，则佩戴在脚踝上。在对患者实施任何检查、操作前或转运患者前应让患者自己陈述姓名，并使用二种以上方法确认患者身份（患者姓名、病历号/条码识别）。标识手腕带使用规范住院患者都应佩戴手腕带，作为各项诊疗操作前识别身份的一种方法。佩戴手腕带前，应仔细核对后再给予佩戴。核对时要求患者自己陈述姓名。对无法沟通的患者，应请在场的家属陈述患者的身份。统一将手腕带佩戴在患者手腕，特殊情况下可佩戴于脚踝部，佩戴时松紧适宜，以可以垫入一指为宜，加强腕带佩戴部位的观察，防止脱落和血液循坏障碍等意外事件发生，有脱落或自行摘除的应及时重新佩戴。手腕带上应标明患者姓名、性别、年龄、病历号等，要求内容清晰，项目规范。在使用过程中护士应向患者和家属做好宣教工作，佩戴的手腕带不可自行解除，在病人出院后，由科室护士负责解除。二．患者隐私保护不与无关人员谈论病情。与病人或家属进行知情同意谈话时，到示教室或医生办公室。不在有其他人在场情况下谈话，（电梯内有相关告示）。及时锁定护士电脑界面，避免信息外泄。一人一诊室及时使用围帘运行病历妥善保管，病历柜上锁患者的各种检查报告单及时保管门诊、特殊检查科室患者的叫号系统隐去患者部分名字三．患者转运危重患者转运.危重患者要按本规定进行转运生命体征不稳定。昏迷、躁动。抽搐。气管内插管。使用镇静药后有意识抑制等改变。带有有创压力监测管。静脉使用调节血压、心律及呼吸方面药物。医生应评估患者病情，以判断患者是否可以转运。在下列情况发生时，禁止转运：心跳、呼吸停止。有紧急插管指征，但未插管。血液动力学极其不稳定，但未使用药物。是否必须转运，是否需要该转运程序，如需要，则将医嘱书写在病历上。转运患者前按需要做好以下准备氧气枕。开通留置的静脉通路；对于大出血患者，应保持两路以上的静脉通路心率、血压监测仪器，检查并确保仪器充电足够。血氧饱和度监测仪。使用血管活性药物者有明显标记，应用带蓄电功能的注射泵，以保证给药的连续性。型号合适的人工呼吸器及供氧装置。头颈外伤患者检查、固定好颈托。转运方在转运前，应通知接收部门，以确保接收部门获知病情，做好准备工作。由医生、护士共同负责陪同转运，负责转运的医生、护士必须具备CPR能力。转运过程或患者做检查时，医务人员应留在患者身边，根据需要观察和记录患者生命体征及病情变化，并完成所需的治疗和护理工作。一般患者转运制度患者转运由卫事中心工人或其他指定的工人通过平车、轮椅或病床（危重病人）将患者转运到指定部门。所有转运患者应由责任护士/主管医生评估后决定合适的转运方式，需要用轮椅或平车/病床者护士在检查单上加以注明。除责任护士以外的其他工作人员负责转运患者前，须先通知责任护士。患者去其它科室检查，卫事中心工人必须向该科室了解是否将患者送回原部门，检查科室在检查过程中和运送人员到来之前负责该患者的安全。院外转运需在获得患者/家属同意以及主管医生的医嘱后方可进行。四.危急值管理危急值项目检验科检验项目危急低值危急高值血糖2.2mmol/L22.2mmol/L血钾2.8mmol/L6.2mmol/L血钠120mmol/L160mmol/L血钙1.5mmol/L3.5mmol/L血肌酐（肾内科除外）530µmmol/L胆红素（新生儿28天内）229µmmol/L血气分析PH:7.257.55PCO2:20mmHg80mmHgPO2:45mmHg───白细胞（血液科）0.5×109/L40×109/L白细胞（其他科）1.0×109/L40×109/L血小板（血液科）20×109/L───血小板（其他科）50×109/L───血红蛋白50g/L───凝血时间───＞30秒活化部分凝血活酶时间───70秒纤维蛋白原1.0g/L───3P试验───阳性肌钙蛋白Ⅰ───1.0g/L霍乱───阳性超声室①心包填塞、大量心包积液；②主动脉及外周动脉瘤（包括夹层动脉瘤）；③急性瓣膜腱索断裂伴心功能不全；④心脏人工瓣膜急性故障（卡瓣）或严重瓣周漏；⑤中等量以上胸腔出血、腹腔脏器破裂出血；⑥晚期妊娠胎盘早剥、前置胎盘伴出血、脐带绕颈2周以上；宫外孕、黄体破裂内出血估计在1000ml以上，孕36周后，两人以上检查发现羊水指数<3；⑦脐动脉舒张期血流为0和（或）血流逆向；⑧睾丸扭转；⑨血管完全栓塞（动脉或静脉栓塞）。心电图室①急性心肌梗死；②持续性、多源性、尖端扭转性的室性心动过速；③室颤；④严重窦房、房室传导阻滞；⑤心室停搏>3秒；⑥房颤合并极快心室率。放射科①急性脑干出血、脑疝；②脊柱爆裂骨折、脱位；③张力性气胸；④复合伤（肝、脾、肾破裂）；⑤绞窄性肠梗阻；⑥消化道穿孔；⑦急性主动脉夹层动脉瘤；⑧急性肺动脉栓塞；⑨气管异物、损伤引起呼吸困难；⑩术后意外异物残留；植入物严重移位、断裂。病理科当术后大体标本病理结果与术中冰冻结果不符者。危急值接获流程医技人员接获人员主管/值班医生责任护士发现危急医务人员5分钟内未网上确认须电话通知立即点击电脑确认立即通知主管/值班医生/析和评估危急值是否符合病是应措施做好患者告知告知病人/家属提供五．输血管理受血者血样采集和送检确定输血后，医护人员持输血申请单、贴好与申请单条码号相同的试管，当面核对患者姓名、住院号、性别、年龄、病案/门急诊、床号、血型和临床诊断，采集血样。采集血液时不准直接从输液管或正在输液的一侧肢体采集血液，以免血液稀释，降低抗体效价引起配血错误。采集血液后注意拔下针头后再将血液注入试管，以防溶血。对于正在输注高糖或蛋白等药物不得马上采血，以免影响输血前检验结果和交叉配血。再次申请输血时须重新采集血样，送输血科备血。受血者配血实验的血标本必须是在输血前3天之内采集，以免污染及免疫活性改变。超过3天的必须重新采集。血液采集后，核对配血标本和医嘱正确无误后，由临床运送中心医护人员、门急诊医护人员或经培训工作人员核对申请单及标本信息（申请单还需检查填写完整性，对不完整者交临床医师重新申请），准确无误后将受血者血样、输血申请单送至输血科，双方进行逐项核对签收。血液入库、核对、贮存医院临床用血（除自体血外）包括使用全血及各种成份血，由与我院签订供血协议的中心血站供给，不得私自组织血源、采集血液及单采血浆，科研用血由省级卫生行政部门负责批准，并配合血站建立血液库存动态预警机制，保障临床用血需求和正常医疗秩序。输血科要认真做好血液出入库、核对、领发的登记，全血、血液成分入库前要认真核对验收。按A、B、O、AB血型将全血、血液成分分别贮存于血库专用贮血冰箱不同层内或不同专用冰箱内，并有明显的标识。交叉配血受血者配血实验的血标本必须是输血前3天之内（包括当天）采集，超过3天必须重新采集。输血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常规检查患者Rh（D）血型，正确无误后方可进行交叉配血。凡输注全血、红细胞均应进行交叉配血。所有血液成分应遵循同型或相容输注原则。取血配血合格后，由各科室医护人员凭病历本到输血科取血，病人家属不得取血。取血与发血的双方必须查对患者姓名、性别、病案号、病房（门急诊）、床号、血型、有效期及配血实验结果，以及保存血的外观质量等，准确无误后，双方共同签字方可发出。血液装入专用血液运输箱运送，运送过程中防止剧烈振荡及途中人员变更。凡血袋有下列情形之一的，一律不发血：标签破损、字迹不清；血袋有破损、漏血；血液中有明显凝块；血浆呈乳糜状或暗灰色；血浆有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2—6℃冰箱，至少7天，以便对输血不良反应追查原因。血液发出后不得退回。因患者的特殊情况没有输注而送回血库的，作报废处理，并做好相关记录。报废处理的血制品，按《废弃物处理制度》处理。输血输血前有2名护士或医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液外观质量是否异常，准确无误方可输血。输血时，由两个医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，严格按无菌操作技术，用符合标准的输血器进行输血。按医嘱取回的血液应尽快输注，除手术室、急诊室、ICU外原则上逐袋领取；全血、红细胞应在取回后30分钟内开始输注，一袋血2小时输注完毕，最长时间不超过4小时（如果室温高于25℃，则须在更短的时间内结束）；新鲜冰冻血浆融化应立即输注。血小板取血后应立即输注，以病人耐受的最快速度输入，不得在室温放置时间过长或自行储存；冷沉淀融化后尽快用于患者。严禁将出库血放入非血液保存冰箱内保存，领回的血液因特殊原因未能输用，应及时（30分钟内）送回输血科储血冰箱寄存，对于已融化的血浆和洗涤红细胞可在4℃储血冰箱暂时保存，但不能超过24h；血小板可在22℃血小板专用保存箱内保存（血小板有效期5天）。血液在输注前不得随意加温，大量输血如需加温时，应用具有温控报警装置加温设备，加温的血液控制在32℃，不得超过35℃。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡，血液内不得加入其他药物或高、低渗液体。如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋继续输注。输血过程中要遵循先慢后快的原则，随时观察受血者情况。输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，临床医师应对输血疗效作出评估，并在病程记录中体现；护理人员应完善输血护理记录。对有输血反应的应逐项填写输血不良反应回报单，记入病历并返还输血科保存。如发现可疑的输血不良反应，医护人员必须立即报告主管医生，迅速采取措施，停输血液及进行相应治疗处理，填写《输血不良反应反馈单》，将《输血不良反应反馈单》及留有残余血液的血袋送到血库进行调查，血库每月将输血不良反应情况统计上报医务部。出现异常情况应及时处理：立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路；立即报告值班医师和输血科值班人员，及时查找原因、积极治疗抢救，并做好记录。疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，立即报告值班医师和输血科值班人员，并及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做好以下核对检查：核对用血申请单、血袋标签、交叉配血实验记录；核对受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型、不规则抗体筛查及交叉配血实验（包括盐水相和非盐水相实验），用保存于冰箱中的受血者与供血者标本、新采集的受血者标本、血袋中的血标本重测ABO血型、Rh（D）血型、不规则抗体及交叉配血实验。立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白实验及检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白含量；必要时，溶血反应发生后5—7小时测血清胆红素含量。输血不良反应处理流程为：立即停止输血、更换输液管、改换生理盐水、报告医生、遵医嘱给药、严密观察并做好记录、填写有输血不良反应报告单、上报输血科、怀疑严重反应时、保留血袋、抽取患者血样、送输血科。血液输注完毕后，其血袋必须送回输血科回收处理。送回血袋和输血科进行交接，登记。已回收的血袋在冰箱中保存一天，如无输血不良反应，由输血科交废弃物收集人员送医疗废物处理中心，按《废弃物处理规定》毁型消毒处理，过程做好交接记录。输血后效果监测。输血后需对临床表现及输血指标进行效价监测评价，输注红细胞、血小板监测血常规；输注血浆，监测凝血功能。输血前监测及效果评价内容归入病历。六.静脉输液1.过敏反应的应急预案(1)原因是外界某些抗原性物质进入已致敏的机体后，通过免疫制剂在短时间内发生的一种强烈的多脏器累及症群。过敏性休克的表现与程度，依机体反应性、抗原进入量及途径等而有很大差别。通常都突然发生，且很强烈，若不及时处理，常可危及生命。(2)临床症状过敏性休克属于I型变态反应，主要表现有：1）呼吸系统症状：患者出现胸闷、气促、哮喘、呼吸困难伴濒危感。2）循环系统症状：患者出现面色苍白、发绀、脉细弱、血压下降等循环衰竭症状。3）中枢神经系统症状：表现为头晕眼花、意识丧失、抽搐、大小便失禁等。血清病型反应属于III型变态反应，表现为发热、关节肿痛、皮肤发痒、荨麻疹、全身淋巴结肿大、腹痛等。各器官或组织的过敏反应:皮肤过敏反应：主要有瘙痒、荨麻疹，严重者发生剥脱性皮炎。呼吸道过敏反应：引起哮喘或促发原有哮喘发作。消化系统过敏反应：引起过敏性紫癜，以腹痛和便血为主要症状。(3)应急预案发生过敏反应，立即停药，保留输液通道，更换输液器，报告医生，患者出现过敏性休克就地平卧，进行抢救。立即皮下注射0.1％盐酸肾上腺素0.5－1mg（小儿酌减）。如症状不缓解，可间隔30分钟皮下或静脉注射该药0.5ml，直至脱离危险。给予氧气吸入，必要时行气管插管或气管切开及人工呼吸。迅速建立静脉双通道，补充血容量，遵嘱应用升压药、呼吸兴奋剂、抗阻胺及皮质激素类药物以维持血压、呼吸，解除支气管痉挛。5)发生心脏骤停，立即进行CPR等抢救措施。6)密切观察患者的意识、体温、脉搏、呼吸、血压、尿量及病情变化，做好抢救记录。(4)处理流程静脉输液致急性肺水肿的应急预案(1)原因输液速度过快，短时间内输入过多液体患者有心肺功能不良，尤多见于急性心功能不全者(2)临床症状患者突然出现呼吸困难、胸闷、咳嗽，咳粉红色泡沫样痰，严重时痰液从口、鼻涌出；患者烦躁不安，口唇发绀，大汗淋漓。听诊肺部布满湿罗音及哮鸣音，心率快且节律不齐。(3)应急预案出现症状，立即停止输液并通知医生，进行紧急处理。予高流量（6－8L／min）吸氧，并用酒精20％－30％湿化，以提高肺泡内氧分压，减小肺泡张力，改善低氧血症。严重缺氧者可用面罩加压给氧，如PaO2低于60mmHg或PaC02进行性升高，可采用气管内插管和机械通气。严密监测生命体征输液过程中密切观察患者情况，老人、儿童、心肺功能不良的患者尤其要注意滴速和输液量。减轻心脏负荷病情允许时使患者取端坐位，双腿下垂，必要时进行四肢轮扎。遵嘱给予镇静剂，平喘、强心、利尿和扩血管药物。镇静：临床常用吗啡或哌替啶。有呼吸抑制、休克者或原有慢性阻塞性肺病的肺水肿患者禁用，神经性肺水肿者应慎用。平喘：使用肾上腺皮质激素改善心肌细胞代谢，减轻非毛细血管的通透性，从而达到抗休克、解毒、抗炎及促进症状缓解的目的。强心：近期未用过洋地黄药物者，可静脉注射快速作用的洋地黄制剂，如毛花苷C、毒毛花苷K等。利尿：呋塞米是首选的利尿剂。通过利尿可以减少血容量，使毛细血管楔压下降，从而使肺水肿症状改变。血管扩张剂：静脉滴注硝普钠或酚妥拉明以降低肺循环压力，但应监测血压，也可舌下含服硝酸甘油或二硝酸异山梨醇降低肺循环静脉压。安慰患者，解除患者的紧张情绪。认真记录病情变化及抢救经过。(4)处理流程静脉输液致静脉炎(1)原因由于长期输注高浓度、刺激性较强的药液，破坏了细胞的渗透平衡，影响血管内膜的正常代谢功能，使静脉壁的通透性增高，组织细胞严重脱水、坏死等导致静脉炎发生；静脉内放置刺激性大的导管时间过长或长时间在同一部位输液，引起局部静脉壁发生化学炎性反应；输液过程中无菌技术不严，导致局部静脉感染。(2)临床症状沿静脉走向出现条索状红线，局部组织发红、疼痛、灼热、肢体肿胀、有时伴有畏寒、发热等全身症状。(3)应急预案严格无菌操作，对血管有刺激性的药物应充分稀释后再应用，并防止药物溢出血管外。同时要经常更换注射部位，以保护静脉。发生静脉炎时局部停止输液，抬高患肢，局部50%硫酸镁纱布湿热敷，每日2次，每次20min；喜了妥软膏、中药等外敷；超短波理疗，每日1次，每次10－20分钟。(4)处理流程静脉输液致空气栓塞的应急预案(1)原因1)输液导管内空气未排尽2)导管连接不紧，有漏气3)加压输液时无人守护，液体输完未及时更换药液或拔针4)墨菲滴管内液面过低或墨菲滴管倒转(2)临床症状病情的严重程度应视空气进入的量而定，少量气体进入可无任何临床表现。空气大量进入可致心力衰竭。临床表现为患者突然出现烦躁不安，胸部异常不适或疼痛，随即发生呼吸困难、发绀，严重时可发生心跳骤停，甚至突然死亡。听诊心前区闻及嘀嗒声，甚至典型的收缩期粗糙磨轮样杂音，心电图呈现心肌缺血和肺源性心脏病的改变。(2)应急预案1)输液前认真检查输液器的质量，排尽输液导管内的空气。2)输液过程中加强巡视，及时更换输液瓶；输液完毕及时拔针；加压输液时应有专人守护。3)发现输液器内出现气体或患者出现空气栓塞症状时，立即停止输液，更换输液器或排出输液器残余空气。4)发生栓塞立即让患者头低脚高卧位，通知医生进行抢救。予高流量吸氧，纠正缺氧状态。遵嘱用药，严密观察患者病情变化。认真记录病情变化及抢救经过。(3)处理流程七．跌倒/坠床管理定义跌倒是患者突发的、不自主的或非故意的体位改变，倒于地面或比初始位置更低的地方。按照国际疾病分类（ICD-10）对跌倒的分类，跌倒包括以下两类：从一个平面至另一个平面的跌落；同一个平面的跌落。坠床是身体非故意的从床上坠落，掉于地面或其它物体上。坠床是一种特殊类型的跌倒。跌倒危险因素：(1)患者因素（高危人群）：1)年龄：年龄≥65周岁患者。2)疾病：患有心、脑血管疾病、意识障碍、视力障碍（单盲、双盲、弱视、白内障、青光眼、眼底病、复视）、活动障碍、肢体偏瘫、体能虚弱（生活部分自理，白天过半时间要卧床或坐椅）、头晕、眩晕、体位性低血压。药物因素：散瞳剂、镇静安眠剂、降压利尿剂、镇挛抗癫剂、麻醉止痛剂等影响意识或活动的药物可能造成患者跌倒。4)跌倒史：最近一年曾有不明原因跌倒经历。5）陪护：住院中无家人或其他人员陪同。环境因素：光线：电灯开关不接近、照明灯光线不足、光线太强。地面：杂物凌乱、走路地方受到限制、地面湿